Prenatal and Obstetric Parameters of Late Terminations: A Retrospective Analysis.

Background In Germany, the highly sensitive issue of late terminations of pregnancy and feticide is regulated in Sec. 218a para. 2 of the German Penal Code (medical indication). This study aimed to investigate the prenatal obstetric approach after feticide and the rate of maternal complications. Material and Methods All feticides of singleton pregnancies carried out at Leipzig University Hospital (n = 164) in the period between 01/2016 and 12/2019 were retrospectively analyzed. Selective feticides of multiple pregnancies were excluded from the study. Target indicators for the prenatal obstetric approach were sonographic accuracy of estimation, method used to induce feticide, time between feticide and delivery, and whether curettage was required. The rate of maternal complications was defined as blood loss of ≥ 500 ml. Results The number of feticides as a percentage of the total number of births during the investigation period was 1.6%. None of the terminations were performed primarily because of a serious risk to the mother's physical health; all of the indications to terminate the pregnancy were based on the psychosocial burden and the risk to the mother's mental health as outlined in Sec. 218a StGB (German Penal Code). The most common fetal diagnoses in the context of a maternal psychosocial emergency were central nervous system abnormalities (29.3%), numerical chromosomal aberrations (29.3%) and structural chromosomal aberrations/syndromes (21.3%). Sonographic measurements were used to estimate fetal weight and the weight of around half of the fetuses was underestimated (- 121.8 ± 155.8 g). The margin of estimation error increased with increasing gestational age (p < 0.001). Misoprostol was the most common drug administered to induce labor. No significant association was found between the method chosen for induction, parity, fetal birth position, fetal anomaly, fetal gender, birth mode or the number of previous cesarean sections and Δdelivery . However, a significantly higher loss of blood was observed with longer Δdelivery (p = 0.02). The likelihood of requiring curettage increased with increasing loss of blood. The number of maternal complications as a percentage of the total patient population was 10.4%. Only 11% of patients agreed to a postmortem examination. Conclusion Late terminations of pregnancy carried out in accordance with Sec. 218a para. 2 StGB are a reality and must be understood and accepted as a possible consequence of modern prenatal medicine. The complication rate after feticide and the subsequent obstetric procedure was 10% for the above-defined maternal complication. Late terminations and their obstetric management should be carried out in specialized perinatal centers which offer interprofessional expertise. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

cytomegalovirus

central nervous system

weeks of gestation

status post

Strafgesetzbuch = German Penal Code

versus

Introduction

Almost no other prenatal obstetric topic is as polarized and discussed so controversially and emotionally as feticide, which is defined as the targeted killing of one or more fetuses in the womb 1 . From a gestational age of ≥ 20 – 22 weeks of gestation (GW) or with the start of the fetusʼ viability 2 , feticide is one of the options for late termination of a pregnancy to avoid the birth of an infant requiring high levels of medical care 3 . An intracardiac injection of potassium chloride is administered under sonographic control to induce fetal circulatory arrest.

As in many other countries, parental requests to terminate a pregnancy and feticide are highly sensitive topics in Germany. Hospitals do not hold uniform views on this issue, and this can be an additional psychological burden for affected patients.

The percentage of feticides of singleton pregnancies out of the overall number of pregnancy terminations has remained constant for several years at 0.6%. In 2018, a total of 641 feticides were carried out 4 . Legally, carrying out feticide in Germany is regulated in Sec. 218a para. 2 of the German Penal Code (medical indication). It states: “A termination which is performed by a physician with the consent of the pregnant woman is not unlawful if, considering the pregnant womanʼs present and future circumstances, the termination of the pregnancy is medically necessary to avert a danger to the life or the danger of a serious impairment to the pregnant womanʼs physical or mental health, and the danger cannot be averted by other means that would be reasonable for her to accept.” 5 . The most common causes cited in the literature for this type of psychosocial emergency experienced by pregnant women are very severe fetal abnormalities and/or genetic findings (e.g., trisomies). The most common abnormalities are chromosomal aberrations, structural CNS abnormalities, structural heart defects, and multiple malformations 6 ,  7 . The Austrian Society of Pre- and Perinatal Medicine therefore describes feticide as a humanitarian, ethical, medical and legal form of late termination of pregnancy 8 . The statement by the German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) on the termination of pregnancy additionally states that the “danger to the life and health of the pregnant woman, as well as to her social and psychological health, [can] be a justification for assisting in a termination of pregnancy, […] as no embryo or fetus can be saved in opposition to the mother” 9 .

Couples who are confronted with a diagnosis of severe fetal abnormalities detected at a late gestational age usually face a moral and ethical dilemma and are under extreme psychological pressure. The problem is compounded by the fact that, in many places, hospitals are opposed to carrying out feticide, describing the procedure as a violation of medical ethics 10 , as “autogenocide” 11 or “early euthanasia” 12 .

Prenatal medical examinations, which are available across all of Germany, are important in any discussion of feticide. As the author A. Braun aptly states in her article, patients wishing to have a prenatal diagnostic workup should be aware already prior to any prenatal examinations what the consequences of potentially detecting fetal abnormalities could be for them 12 . This is a question that physicians providing prenatal care should also ask themselves, as the physicianʼs responsibility is not limited to the prenatal diagnostic workup (ultrasound, invasive, non-invasive examinations) but also covers the consequences, which may potentially mean, after extensive neutral counseling about the findings, that the parents request that the pregnancy be terminated or feticide carried out.

The data and number of available studies on this topic are limited. In clinical practice, we have often observed that the clinical management after feticide, the time to the stillbirth, postpartum complications such as increased bleeding, as well as the time spent in hospital are matters which particularly interest patients. The aim of this study was therefore to provide affected women with better advice about prenatal obstetric approaches and possible complications by evaluating data from the last five years.

Methods

Study design

A total of 164 feticides of singleton pregnancies were carried out at Leipzig University Hospital in the investigation period between 01/2016 and 12/2019 and were retrospectively analyzed. Selective feticides (n = 1) were excluded because of the independently increased risk of maternal bleeding in multiple pregnancies. In addition, one patient with an abnormally invasive placenta (s/p cesarean section), in whom the fetus and placenta were delivered after six weeks following a two-stage approach with preservation of the uterus, was also excluded from the study.

The data on the target criteria for the prenatal obstetric approach (accuracy of sonographic estimation, initial method used to induce labor, time between feticide and delivery, time spent in hospital, and if curettage was necessary) were retrospectively collected from electronic patient files. Additional data including gravidity, parity, maternal age, gestational age at delivery, birth weight and fetal diagnosis underpinning the motherʼs psychosocial emergency were recorded.

The delivered fetuses were categorized into stillbirths (weighing ≥ 500 g or < 500 g but aged ≥ 23.0 GW) and miscarriages (< 500 g) in accordance with Sec. 31 of the German Civil Status Ordinance (PStV) 13 .

Accuracy of sonographic estimation was defined as the difference between the estimated fetal weight (using the Hadlock I formula 14 , with the ultrasound measurement carried out a maximum of seven days previously, GE E8/E10 type ultrasound device, Logiq Book [GE Healthcare, Little Chalfon, United Kingdom]) and the actual birth weight. To categorize the accuracy of estimation, deviations from the actual birth weight ± 100 g were defined as “accurate”, estimations which deviated by more than + 100 g as “overestimation” and estimations which deviated by more than − 100 g as “underestimation”. The sonographic estimation was carried out by an experienced physician with an ultrasound expertise of at least DEGUM II.

The time between feticide and delivery is referred to hereinafter as Δdelivery . The rate of maternal complications was defined as a blood loss of ≥ 500 ml. Whether the patient additionally required curettage for incompletely delivered placenta or following manual removal of a retained placenta was also recorded.

Multiprofessional management and procedure used for late termination

In Central Germany (Saxony, Saxony-Anhalt and Thuringia), the majority of feticides carried out in accordance with Sec. 218a para. 2 of the German Penal Code are carried out in the Obstetric Department of Leipzig University Hospital.

If severe fetal abnormalities are detected during the prenatal diagnostic workup, the parents are offered multidisciplinary, open-ended, neutral counseling about treatment options, available support and alternatives. This includes counseling by a neonatologist, often also by a pediatric surgeon and a psychologist and, in cases with CNS malformations, by a neurosurgeon or pediatric neurologist. The prenatal diagnostic findings are supplemented by a fetal MRI to confirm the detected pathologies and obtain a better assessment of the severity of the abnormality. The mother also receives genetic counseling. The decision to carry out feticide must be supported both by the parents and by the physicians carrying out the procedure.

Feticide is carried out from week 21.0 of gestation when the fetal weight should be > 500 g; if the gestational age is not clear or the fetus appears more mature on ultrasound imaging, the procedure may be carried out earlier. After prior administration of a weight-adapted fetal anesthesia consisting of midazolam, fentanyl, thiopental or mivacurium chloride, fetal circulatory arrest is induced by administration of an intracardiac, or in rare cases intravasal, injection of potassium chloride and recorded on camera (Viewpoint, GE Healthcare).

A medical autopsy is carried out postmortem in each case; in some cases, the dead infant is additionally examined by a medical doctor. A death certificate (cause of death: non-natural) must be issued for stillborn children (≥ 500 g). The entire procedure is reviewed by the public prosecutorʼs office. A medical autopsy is always recommended but the final decision whether to have an autopsy or not lies with the parents. A babygram, i.e., a full-body radiological survey of the fetus, is proposed in cases with skeletal dysplasia. Although miscarriages (< 500 g), at least in Saxony and the neighboring German federal states of Thuringia, Saxony-Anhalt and Bavaria, are not subject to German burial law 15 , these infants, often referred to as “butterfly babies” are often buried in cemeteries 16 .

Parents are given psychological support and care during the entire time spent in hospital (prepartum and postpartum). This also includes the option of post-hospital outpatient talking therapy and information about psychological drop-in centers and support groups located near the parentʼs place of residence, including parent-led support groups and postnatal groups for parents whose children died.

Induction of labor

Internationally, the drugs and methods used to induce labor are vary greatly 17 . The drug usually used at Leipzig University Hospital to induce late terminations is misoprostol (Cytotec ® ), applied vaginally at a dose of 800 µg (first dose), followed by oral administration of 400 µg every 4 hours thereafter. Lower oral doses of 25 – 50 µg are used when the gestational age of the fetus is more advanced or the fetus is older than 30 weeks of gestation. However, the administration of a synthetic prostaglandin E1 derivative such as misoprostol is completely contraindicated in women who are status post cesarean section because of the higher risk of rupture 18 . The treatment for these patients therefore consists of the application of 1 mg gemeprost (Cergem ® ) in the form of a vaginal suppository with repeated administration every 4 hours. Mechanical methods such as double-balloon catheter which can be filled either in the uterus or the vagina with up to 80 ml of saline solution are also used and left up to 24 hours in situ 17 . Mechanical methods alone are often insufficient to induce labor and need to be complemented by the addition of other methods during the procedure. For example, by the addition of 0.5 mg dinoprostone (Prepidil ® ), which is applied every 6 hours in the form of an intracervical gel. Alternatively, 1 mg of the prostaglandin E2 derivative Cervidil ® (active agent dinoprostone ) can be administered every 4 hours up to the maximum daily dose.

Statistical data analysis

Statistical analysis was carried out using the IBM Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS V.24). Standardized statistical methods were used for analysis. The level of significance for all tests was 5% (α = 0.05). Non-normally distributed means and ordinal data were compared using the Mann-Whitney U test and the Kruskal-Wallis test. The relationship between variables was examined using Pearson χ 2 -test and correlation analysis.

Ethics

Written consent for the scientific use of anonymized data is obtained from every patient as a standard practice at our institution. All procedures complied with the ethical standards of the committee responsible for human experiments (institutional and national) and the current version of the Declaration of Helsinki (1975). The study was approved by the ethics committee of Leipzig University Hospital (IRB00001750; reg. no. 310/20-ek).

Results

Description of the study population

A total of 164 cases with fetuses aged between week 21.5 and 36.2 of gestation were included in the analysis. The mean gestational age of the total fetal cohort at the time of delivery was 26.1 GW. The latest feticide was carried out in week 36.2 of gestation in a mother giving birth to her third child. A severe cerebral malformation with agenesis of the corpus callosum, interhemispheric cysts, and pronounced migration and gyration disorders was detected in the fetus at a very late stage of pregnancy (diagnosis: 35.2 GW), which was only detected very late on neuroimaging.

The number of feticides carried out at Leipzig University Hospital doubled during the investigation period from 26 (in 2016) to 53 (in 2019), which in the final year amounted to 2.0% of the overall birth rate ( Table 1 ). Only around half of the patients (n = 89) were resident in the federal state of Saxony (54.3%); 40 of them (45.0%) came from Leipzig or the surrounding area. The majority of other patients came from the federal states of Saxony-Anhalt (n = 55; 33.5%) and Thuringia (n = 15; 9.1%) ( Fig. 1 ).

Table 1  Description of the study population (n = 164) based on different categorical features. The number of feticides in the investigation period doubled because of the increased demand by patients living in Central Germany (above all, from Saxony-Anhalt).

	(%)	n
* Percentage of feticides out of the total number of births in the respective calendar year.
Calendar year
2016	15.9/1.0*	26
2017	21.3/1.3*	35
2018	30.5/1.8*	50
2019	32.3/2.0*	53
Amniocentesis	82.9	136
Fetal gender
female	45.7	75
male	53.0	87
unknown	1.2	2
S/p cesarean section
no	86.0	141
s/p cesarean section	12.2	20
≥ s/p repeat cesarean section	1.8	3
S/p cesarean section and initial method of induction
balloon catheter	21.7	5
Cergem (1 g)	43.5	10
Cervidil (1 g)	34.8	8
Parity
0	42.7	70
1	40.2	66
2	8.5	14
≥ 3	8.5	14
Delivery method
spontaneous	98.2	161
vaginal-surgical	1.2	2
selective abdominal delivery	0.6	1
Blood loss (ml)
< 500	84.1	138
500 – 1000	7.3	12
> 1000	3.1	5
unknown	5.5	9
Curettage
total	18.3	30
≥ 500 ml blood loss	82.4	14
Autopsy	11.0	18

Fig. 1

 Description of the study population grouped according to the gestational age of the fetus. A total of 166 feticides as defined in Sec. 218a para. 2 of the German Penal Code were carried out during the investigation period (01/2016 – 12/2019).

Table 1 describes the composition of the total study population. Around 83% (136/164) of the pregnant women asked for an invasive prenatal diagnostic workup by amniocentesis for a genetic investigation of potential abnormalities. Only 11% (18/164) agreed to a medically recommended autopsy ( Table 1 ). Table 2 shows the categorical features of the study population grouped according to gestational age (< 24.0 GW n = 60; 24.0 – 28.0 GW n = 65; > 28.0 GW n = 39). The mean birth weight was 941 g (± 558). On average, even fetuses aged < 24.0 GW weighed more than 500 g (555 ± 118 g) ( Table 3 ).

Table 2  Description of the study population based on different categorical features. The table shows the results for the total study population (n = 164) as well as for the individual groups grouped according to gestational age (< 24.0 GW n = 60; 24.0 – 28.0 GW n = 65; > 28.0 GW n = 39).

	Total, % (n)	< 24.0 GW, % (n)	24.0 – 28.0 GW, % (n)	> 28.0 GW, % (n)
Fetal anomalies
CNS	29.3 (48)	33.3 (20)	16.9 (11)	43.6 (17)
heart defect	11.0 (18)	6.7 (4)	18.5 (12)	5.1 (2)
numerical chromosomal aberrations	29.3 (48)	28.3 (17)	32.3 (21)	25.6 (10)
structural chromosomal aberrations	21.3 (35)	20.0 (12)	24.6 (16)	17.9 (7)
skeletal dysplasia	4.3 (7)	5.0 (3)	3.1 (2)	5.1 (2)
other	4.9 (8)	6.7 (4)	4.6 (3)	2.6 (1)
Sonographically estimated fetal weight
correct (< ± 100 g)	47.6 (78)	61.7 (37)	50.8 (33)	20.5 (8)
underestimated (> − 100 g)	47.6 (78)	35.0 (21)	44.6 (29)	71.8 (28)
overestimated (> + 100 g)	3.0 (5)	1.7 (1)	4.6 (3)	2.6 (1)
not specified	1.8 (3)	1.7 (1)		5.1 (2)
Initial induction method
misoprostol	82.3 (135)	81.7 (49)	86.2 (56)	76.9 (30)
balloon catheter	4.3 (7)	0	4.6 (3)	10.3 (4)
Cergem	6.1 (10)	8.3 (5)	4.6 (3)	5.1 (2)
Cervidil	5.5 (9)	10.0 (6)	4.6 (3)	0
Prepidil	1.8 (3)	0	0	7.7 (3)
Fetal position at delivery
cephalic presentation	62.2 (102)	56.7 (34)	56.9 (37)	79.5 (31)
breech presentation	37.8 (62)	43.3 (26)	43.1 (28)	20.5 (8)

Table 3  Analysis of variance using the Kruskal-Wallis test for different features grouped by gestational age. The p-value is only shown if the difference is significant (p < 0.05) and refers to the variance to the next categorical group.

	Mean	SD	Min.	Max.	95% CI	z-value	p
SD: standard deviation, Min.: minimum, Max.: maximum, 95% CI: 95% confidence interval, g: grams, d: days, h: hours, ml: milliliters * When the value for Δdelivery was ≥ 5 days, a raw value of 120 hours was used for the calculation to qualify the impact of extreme values. This approach was used for three patients (respective times: 5 days, 6.5 days and 27 days).
Maternal age (years)	31.4	5.7	17.0	46.0
Gestational age at delivery (GW)	26.1	3.3	21.5	36.2
Estimation error (g)	− 121.8	155.8	− 758.0	199.0
< 24.0 GW (n = 60)	− 75.4	86.7	− 285.0	192.0	− 97.8; − 52.6
24.0 – 28.0 GW (n = 65)	− 100.6	138.9	− 491.0	197.0	− 135.0; − 66.1	3.94	< 0.001
> 28.0 GW (n = 39)	− 233.7	210.5	− 758.0	199.0	− 303.9; − 163.5	4.76	< 0.001
Neonatal birth weight (g)	940.6	558.2	260.0	3170.0
< 24.0 GW	554.8	117.5	370.0	990.0	524.5; 585.2	− 5.73	< 0.001
24.0 – 28.0 GW	834.0	249.9	260.0	1520.0	772.1; 896.0	− 5.58	< 0.001
> 28.0 GW	1711.5	587.7	860.0	3170.0	1521.0; 1902.0	− 10.48	< 0.001
Time between diagnosis and feticide (d)	20.1	13.7	5.0	70.0
< 24.0 GW	14.0	9.4	5.0	55.0	11.6; 16.4	− 4.81	< 0.001
24.0 – 28.0 GW	23.0	12.2	6.0	55.0	20.0; 26.1
> 28.0 GW	24.5	18.2	7.0	70.0	18.6; 30.4	− 4.54	0.001
Time between feticide and delivery (h)	24.6	17.8	5.0	120*
< 24.0 GW	21.5	16.4	7.0	120*	17.2; 25.7
24.0 – 28.0 GW	25.6	19.6	5.0	120*	20.7; 30.5
> 28.0 GW	27.6	16.4	6.0	72.0	22.3; 32.9	− 2.56	0.03
Blood loss (ml)	326.3	290.8	100.0	2000.0
< 24.0 GW	323.2	280.8	100.0	1500.0	245.6; 400.6
24.0 – 28.0 GW	312.7	290.4	100.0	2000.0	239.6; 385.8
> 28.0 GW	352.6	310.1	150.0	1600.0	252.0; 453.1
Time spent in hospital (d)	2.5	1.2	1	11
< 24.0 GW	2.3	1.1	1	9	2.0; 2.6
24.0 – 28.0 GW	2.4	1.4	1.0	11.0	2.1; 2.8
> 28.0 GW	2.8	1.0	1.0	6.0	2.4; 3.1	− 2.41	0.048

Fetal malformations and time between diagnosis and feticide

The most common fetal anomalies were CNS abnormalities (29.3%), numerical chromosomal aberrations (29.3%), and structural chromosomal aberrations/syndromes (21.3%). The most common CNS abnormalities were complex cerebral malformations, agenesis of the corpus callosum, severe hydrocephalus, spina bifida, and congenital infections with CNS manifestation (toxoplasmosis, CMV). Numerical chromosomal aberrations consisted of trisomy 21 (56.3%), trisomy 18 (14/48; 29.2%), trisomy 13 (3/48; 6.2%) and “others” (4/48; 8,3%). Cardiac malformations (hypoplastic left or right heart syndrome, transposition of the great arteries, complex cardiac defects) were found in 11.0% of fetuses ( Table 2 ). Fig. 1 shows the percentage distribution of fetal anomalies grouped according to gestational age. The most common causes of the motherʼs psychosocial emergency were CNS abnormalities detected at an advanced gestational age (> 28.0 GW). There was no significant association between the percentage distribution of fetal anomalies and gestational age (p = 0.97).

The intervals between the time when the fetal abnormality was diagnosed and the time when feticide was carried out differed significantly. The interval for the gestational age < 24.0 GW differed significantly both from the grouped gestational age of 24.0 – 28.0 GW (p < 0.001) and from the gestational age > 28.0 GW (p = 0.001) ( Table 3 ).

Errors of sonographic weight estimation

In around half of the fetuses, the sonographically estimated weight of the fetus was underestimated. It was correctly estimated in approximately 50% of cases. Fetal weight was only overestimated in 5/164 fetuses ( Table 2 ). The mean error of estimation was − 121.8 g (± 155.8). 99.1% (114/115) of fetuses estimated to weigh ≥ 500 g did indeed weigh ≥ 500 g at birth; 50% (23/46) of fetuses estimated to weigh < 500 g ultimately weighed more than ≥ 500 g and thus, by law, had to be buried in a cemetery. The percentage of stillbirths in the total study cohort was 88.4%.

The weight of 75% of fetuses aged > 28.0 weeks of gestation was underestimated ( Table 2 ). The estimation error increased significantly with increasing gestational age (p < 0.001) ( Table 3 ). No correlation was found between accuracy of estimation and the type of fetal anomaly (p = 0.25). In three cases, no fetal weight estimation data was found retrospectively.

Induction of labor and time between feticide and delivery (Δdelivery)

The percentage distribution of the methods initially used to induce labor after feticide, grouped according to gestational age, is shown in Table 2 . The most commonly used drug was misoprostol which was used in more than 82% of cases. Cergem was used most often in women who were s/p cesarean section ( Table 1 ). Compared to Cervidil, Prepidil (24.0 vs. 34.3 GW, p = 0.01) and double-balloon catheters (24.0 vs. 29.0 GW, p = 0.02) were used significantly more often in the later weeks of pregnancy ( Table 4 ). The method chosen to induce labor had no significant impact on Δdelivery (p = 0.1; Fig. 3 ) or the duration of hospital stay (p = 0.16).

Table 4  Correlations between two (independent) variables according to the Mann-Whitney U-test and Kruskal-Wallis test. p-values were only shown when the difference was significant (p < 0.05) and refer to the variance to the next categorical subgroup.

Correlation between two variables	Characteristics	Mean	SD	Min./Max.	p
SD: standard deviation, Min.: minimum, Max.: maximum, g: grams, d: days, ml: milliliters
Blood loss (ml) – curettage	no curettage (n = 134)	240.7	131.6	100/1200	< 0.001
	curettage (n = 30)	698.3	460.0	200/2000	< 0.001
	curettage + blood loss ≥ 500 ml (n = 14)	1046.4	441.4	600/2000
Δdelivery (h) – blood loss	500 – 1000 ml (n = 12)	18.9	10.5	8/47	0.02
	> 1000 ml (n = 5)	54.6	41.8	21/120
Duration of hospital stay (d) – blood loss	< 500 ml (n = 138)	2.4	1.1	1/11	0.04
	> 1000 ml (n = 5)	4.8	2.7	3/9
Birth weight (g) – Δdelivery	< 24 hours (n = 111)	873	537.1	260/3170
	24 – 48 hours (n = 41)	1038.5	550.8	400/2590
	> 48 hours (n = 12)	1226.7	676.8	480/2490
Gestational age at delivery (GW) – Δdelivery	< 24 hours (n = 111)	25.4	3.1	21.5/36.2
	24 – 48 hours (n = 41)	26.6	3.6	21.6/35.5
	> 48 hours (n = 12)	28.0	3.6	23.3/35.0	0.03
Gestational age at delivery (GW) – initial induction method	misoprostol (n = 135)	26.0	3.2	21.5/35.5
	Cergem (n = 10)	25.0	2.3	22.6/28.4
	Prepidil (n = 3)	34.3	3.2	30.6/36.2	0.01
	Cervidil (n = 9)	24.0	0.8	22.3/25.1	0.02
	balloon catheter (n = 7)	29.0	2.8	25.6/33.1

Fig. 3

 Box plot of the time between feticide and delivery (Δdelivery) according to the initial method used for induction. In a few cases (n = 12), the methods initially chosen to induce labor were supplemented by other methods during the procedure (e.g., double-balloon catheter and Prepidil). ° outliers, * extreme values.

The interval between feticide and delivery is shown in Table 3 , grouped according to gestational age. For the total study population Δdelivery was 24.6 hours (± 17.8). For three patients, Δdelivery was ≥ 5 days (5 days, 6.5 days and 27 days, respectively). To keep the impact of the three extreme values as low as possible but still include them in the data analysis, a value of 120 hours was used for each of these three women. One patient refused to have labor induced after feticide and presented to hospital 27 days later with spontaneous start of labor. A secunda gravida who was s/p cesarean section required a minor abdominal c-section in week 26.2 of gestation after 5 days of unsuccessful attempts to induce labor.

No significant correlation was found between parity (p = 0.69), fetal position at delivery (cephalic presentation/breech presentation) (p = 0.61), fetal anomaly (p = 0.88), neonatal gender (p = 0.78), mode of delivery (p = 0.1) or number of cesarean sections (p = 0.60) and Δdelivery . A higher neonatal birth weight (r 2  = 0.18; p = 0.03) or gestational age (r 2  = 0.20; p = 0.01) was found to be correlated with a significantly a longer Δdelivery ( Table 4 ,  Fig. 2 ). Mean values for neonatal birth weights and gestational ages grouped for Δdelivery are shown in Table 4 , although after categorization the only significant difference correlated with gestational age was Δdelivery < 24 hours vs. > 48 hours.

Fig. 2

 Box plot of the most clinically relevant correlations for blood loss (ml) and time between feticide and delivery (h) for the group (n = 164). ° outliers, * extreme values.

Maternal complications

The percentage of maternal complications (blood loss ≥ 500 ml) was 10.4% (17/164). The mean loss of blood for the total study population was 326.3 ml (± 291) and ranged from 100 ml to 2000 ml. 89% (138/164) of patients had a blood loss of < 500 ml. 7.7% (12/164) of patients had a blood loss of 500 – 1000 ml, and 3.2% (5/164) had a blood loss of > 1000 ml ( Table 1 ). No data on the amount of blood lost were available for 9 patients. It can be assumed that, given the lack of data on this point in these women, their blood loss was negligible. No significant differences in the amount of blood lost were found between the three subgroups grouped according to gestational age (χ 2  = 1.75; p = 0.42) ( Table 3 ). Blood loss was also found not to be correlated with parity (p = 0.97) or the method used to induce labor (p = 0.97). However, it was found that a longer induction of labor (time between feticide and delivery) resulted in a in significantly higher loss of blood (z = − 2.65; p = 0.02). The mean hospital stay after a loss of blood of > 1000 ml was 4.8 days (± 2.7) and was therefore significantly longer than that of patients with a blood loss of < 500 ml (2.4 ± 1.1 days) ( Table 4 ,  Fig. 2 ). None of the patients received a blood transfusion.

82.4% (14/17) of patients with a blood loss of > 500 ml required curettage (mean: 1046.4 ± 441 ml). The mean loss of blood in the cohort which did not have curettage was 240.7 ml (± 131.6) and thus significantly lower (p < 0.001) than for patients who required curettage (698.3 ± 460 ml) ( Table 4 ). Gestational age had no impact on whether curettage was required (χ 2  = 0.26; p = 0.61).

No maternal childbirth injury requiring surgical care was recorded for any of the patients.

Discussion

Overall, there are only a few studies on obstetric management after feticide. There is no comprehensive study on this topic or this patient population or on maternal complications for Germany.

A late termination is carried out regularly (at least once a week) at Leipzig University Hospital, and this means that not only do the affected families face both emotional and organizational challenges, but the entire medical obstetric team does as well. According to figures obtained from the German Federal Statistical Office for 2018, 75% (51/68) of all feticides carried out in Central Germany (Saxony, Saxony-Anhalt, Thuringia) were carried out in Leipzig University Hospital 4 . In 2017, the percentage of patients resident in Saxony-Anhalt was well above the percentage of patients who lived in Saxony (45.7 vs. 31.4%). What affected pregnant women and families require is an infrastructure with nationwide provision of advisory and healthcare services which are available in appropriately identified centers. These centers should offer top-level prenatal diagnostic examinations and open-ended counseling of pregnant women, which would include explanations of all possible outcomes and their consequences (e.g., carrying the fetus to term followed by palliative care of the infant, maximum medical treatment of abnormalities diagnosed prenatally, or termination of the pregnancy).

When sonography is used to estimate fetal weight, an estimation error of ± 10 – 15% is considered acceptable, although the Hadlock I formula we used is considered more precise compared to other formulas 19 ,  20 . Based on the mean birth weight (941 g) and the mean error of estimation (− 122 g), the accuracy of estimation for the investigated population was − 13%. The accuracy of estimation is important for mothers of fetuses with an estimated fetal weight of around 500 g, as deceased infants with a birth weight of > 500 g must be buried in accordance with German burial law 14 . Visiting the grave can be an important part of coping with bereavement; other parents feel that by crossing the 500 g threshold, they face extreme organizational and financial challenges. Many couples want to know in advance which other developments they can expect to cope with after delivery, meaning that a change of category from miscarriage to stillbirth or the other way around places additional burdens on parents. In the end, 99% of fetuses estimated as weighing > 500 g, were, in fact, stillbirths.

In our study population, the mean time between the diagnosis and feticide was 20 days. In a review article from Gießen (n = 118) the reported interval between diagnosis and feticide was 17 days 21 , which is comparable with our data. However, the mean age of gestation at Leipzig University Hospital was two weeks older (26.1 vs. 23.4 GW). This difference could be because our hospitalʼs catchment area included more than one federal state. As, for various reasons, not all hospitals perform feticide 22 , affected patients are forced to find a hospital which will do so; for organizational and diagnostic reasons this leads to a delay in carrying out the procedure, which places another unnecessary psychological burden on patients.

Most studies on late terminations focus on the methods used to induce labor. In our study, just as in the other studies, misoprostol was the most commonly used drug.

Our data did not show that misoprostol was superior to other drugs in terms of the time between inducing labor and delivery 3 ,  23 ,  24 . However, the regimens used by individual hospitals to induce labor vary greatly in terms of the dosages, mode of application (vaginal or oral) and intervals between application, making direct comparisons difficult. In general, administration of misoprostol resulted in delivery of the dead fetus within 17 – 24 hours, which corresponds to the results of our study (mean Δdelivery using misoprostol was 23.9 hours) 24 ,  25 ,  26 . The review article from Gießen reported a mean time between the start of induction and delivery of 2.6 days, although this was after prior cervical priming with prostaglandin 21 . Use of the drug mifepristone for cervical ripening, which increases endogenous production of and sensitivity to prostaglandin, can lead to a significant reduction in the administered doses of misoprostol and ultimately to a reduction of the time between the induction of labor and the birth 3 ,  27 . After the oral administration of mifepristone, patients are discharged home for 24 – 48 hours. As the catchment area of the patients who attend Leipzig University Hospital is very big and some patients have to drive for several hours to reach the hospital, this way of managing cervical ripening is difficult and is therefore not used at our hospital. Inpatient priming with mifepristone (24 – 48 hours) would hugely exceed the mean time to delivery after induction with misoprostol.

In general, the data showed that with regard to maternal health, late terminations are associated with low rates of maternal complications. Nevertheless, requests to Leipzig University Hospital to carry out the feticide on an individual basis with the mother subsequently giving birth at another site are rejected, as the focus at our hospital is to provide patients with integrated care and the actual feticide injection must not be viewed and carried out in isolation. Even though only 10% of patients lost ≥ 500 ml of blood (five cases lost between 1000 – 2000 ml of blood) and no other serious complications were observed, delivery should take place in specialized perinatal centers which have the necessary expertise (in particular, midwives assisting at the birth), psychological support and medical resources. In our study population, every 5th patient required curettage after delivery of the fetus. The main causes of blood loss were bleeding, although the analysis did not differentiate between atonic bleeding and bleeding caused by retained placental fragments. The reported rates of curettage in other studies on late terminations in the second and third trimesters of pregnancy ranged from 2.5% to 55% 27 ,  29 ,  30 , although this difference can be ascribed to differences in obstetric management as, in other hospitals, curettage in the second trimester of pregnancy is the standard procedure.

The fact that ultimately only 11% of patients agreed to an autopsy was a surprising and not very satisfactory outcome, as autopsies are medically recommended. As the prenatal diagnosis was already definitive and any findings during the postmortem would have no impact on the decision for or against feticide, many patients who are already psychologically stressed 28 refuse to have an autopsy to spare their infant (and themselves) from going through this procedure. Nevertheless, autopsies are an important instrument and should be preferred, as they serve as means of quality assurance for diagnostic examination and, in some cases, may be useful to detect additional issues and diagnoses which could have an impact on genetic counseling and the risk of recurrence 31 ,  32 .

In its press release on terminations of pregnancy, the German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) stated pertinently that “termination of a pregnancy […] [is] unfortunately in some cases a necessary solution for an existing pregnancy conflict [which] […] must be understood as a means of providing help to women in distress […] and […] must not be viewed as a social flaw. The medical profession is a mirror of our society, also with regard to personal attitudes towards terminations of pregnancy” 9 . This discussion underlines the importance and responsibility of prenatal medicine, because prenatal diagnostic workups should not just fulfil the “social desire for a perfect and ‘healthy’ child” 12 but are also required to obtain a diagnosis and provide a basis for treatment, which means that feticide could be considered a potential consequence of carrying out prenatal diagnostic examinations. Nevertheless, termination of a pregnancy, irrespective of the age of gestation, “will never be anything other than one of several bad options.” 9 .

Finally, it should be noted that this study only examined feticide and its management. A late termination is only one of several options after detecting severe fetal abnormalities. Another alternative is to carry the infant to term, and the infant then receiving highly competent, neonatal palliative care. This alternative is also discussed with parents at Leipzig University Hospital and is one of the available options. In every case, the loss of the child is an enormous emotional and psychological burden for affected couples, irrespective of what path (late termination vs. palliative care) they ultimately choose.

Conclusion

Late terminations and feticides as defined in Sec. 218a para. 2 of the German Penal Code are part of the practical reality of obstetrics and should be understood and accepted as a potential consequence of modern prenatal medicine. Carrying out a late termination of feticide must take account of the legal requirements, ethical and moral concerns, and the pregnant womanʼs and the doctorʼs right of self-determination. Comprehensive nationwide counseling and care services are necessary to provide the best possible support to couples in this extremely difficult situation and to forestall avoidable organizational problems (delay until the correct diagnosis is obtained). The data presented here should serve as a basis when counseling affected couples, as the data show that feticide and the subsequent obstetric procedure is associated with low maternal complication rates if the procedure is carried out in a specialized perinatal center. The preconditions for this are an interdisciplinary team with the relevant expertise and resources.

Schwangerschaftswoche

Strafgesetzbuch

Verdacht auf

versus

Zustand nach

zentrales Nervensystem

Einleitung

Kaum ein pränatal-geburtsmedizinisches Thema polarisiert und wird so kontrovers sowie emotional diskutiert wie der Fetozid, der als das gezielte Töten eines oder mehrerer Feten im Mutterleib definiert ist 1 . Ab einem Gestationsalter ≥ 20 – 22 Schwangerschaftswochen (SSW) bzw. mit Beginn der Lebensfähigkeit 2 wird bei einem Spätabbruch die Durchführung eines Fetozids als eine mögliche Option angeboten, um einer Situation vorzubeugen, den vital geborenen Feten medizinisch versorgen zu müssen 3 . Unter sonografischer Kontrolle wird durch intravasale oder intrakardiale Kaliumchlorid-Injektion der fetale Kreislaufstillstand herbeigeführt.

Wie in vielen anderen Ländern sind der elterliche Wunsch auf Abbruch der Schwangerschaft und die Praxis des Fetozids auch in Deutschland hochsensible Themen. Auch die Einstellung der Kliniken zu dieser Thematik ist nicht homogen, was für die betroffenen Patientinnen eine zusätzliche psychische Belastung darstellen kann.

Seit mehreren Jahren liegt der prozentuale Anteil der Fetozide bei Einlingsschwangerschaften an der Gesamtzahl der Schwangerschaftsabbrüche konstant bei 0,6%, was im Jahr 2018 einer Zahl von 641 Eingriffen entsprach 4 . Gesetzlich ist die Durchführung des Fetozids in Deutschland durch § 218a Abs. 2 StGB (Medizinische Indikation) geregelt. Dieser besagt: „Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.“ 5 . Die häufigsten in der Literatur genannten Ursachen für diese beschriebene psychosoziale Notsituation der Frau sind schwerste fetale Auffälligkeiten und/oder genetische Befunde (z. B. Trisomien). Führend sind chromosomale Aberrationen, strukturelle Anomalien des ZNS und Herzen sowie multiple Malformationen 6 ,  7 . Die Österreichische Gesellschaft für Prä- und Perinatalmedizin bezeichnet den Fetozid daher als humanitäre, ethische, medizinische und rechtliche Form des Spätabbruchs 8 . In der Stellungnahme des German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) zum Thema Schwangerschaftsabbruch heißt es ergänzend, dass die „Gefahr für Leben und Gesundheit der Schwangeren, auch für die soziale und psychische Gesundheit, eine Rechtfertigung sein [kann] an einen Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken, […] da kein Embryo oder Fetus gegen die Mutter gerettet werden kann“ 9 .

Paare, bei denen im fortgeschrittenen Schwangerschaftsalter schwerwiegende fetale Anomalien detektiert werden, stehen meist vor einem moralischen sowie ethischen Dilemma und sind psychisch enorm belastet. Erschwerend kommt hinzu, dass Kliniken vielerorts die Durchführung eines Fetozids ablehnen und den Eingriff als Verstoß gegen das ärztliche Berufsethos 10 , „Auto-Genozid“ 11 und „Früheuthanasie“ 12 bezeichnen.

In der Diskussion um den Fetozid sind die flächendeckend angebotenen, pränatalmedizinischen Untersuchungen von Bedeutung. Wie die Autorin Braun A. in ihrem Artikel treffend beschreibt, sollten sich Patientinnen mit Wunsch nach Pränataldiagnostik bereits vor den Untersuchungen im Klaren sein, welche Konsequenz eine Detektion möglicher Auffälligkeiten beim Kind für sie hat 12 . Eben diese Frage sollten sich aber auch praktizierende Pränatalmediziner stellen, da die Verantwortung des Arztes nicht nur in der pränatalen Diagnostik (sonografisch, invasiv, noninvasiv) sondern auch in der Konsequenz liegt, was möglicherweise, nach neutraler und umfangreicher Beratung über die Befunde, den elterlichen Wunsch nach Terminierung der Schwangerschaft bzw. Fetozid bedeuten kann.

Die Daten- und Studienlage zu dieser Thematik ist begrenzt. In der klinischen Praxis beobachten wir häufig, dass gerade das klinische Management nach dem Fetozid, das Intervall zur stillen Geburt, postpartale Komplikationen wie vermehrte Blutungen oder aber auch die Hospitalisierungsdauer von besonderem Interesse für die Patientinnen sind. Ziel dieser Untersuchung ist es daher, durch Aufarbeitung der Daten der letzten 5 Jahre den betroffenen Frauen eine bessere Beratungsgrundlage hinsichtlich des pränatal-geburtsmedizinischen Vorgehens und möglicher Komplikationen bieten zu können.

Studiendesign

Im Untersuchungszeitraum zwischen 01/2016 bis 12/2019 wurden 164 Fetozide bei Einlingsschwangerschaften am Universitätsklinikum Leipzig durchgeführt und retrospektiv analysiert. Selektive Fetozide (n = 1) wurden, aufgrund des unabhängig erhöhten maternalen Blutungsrisikos bei Mehrlingsschwangerschaften, ausgeschlossen. Zudem wurde eine Patientin mit abnorm invasiver Plazenta (Z. n. Sectio) ausgeschlossen, bei welcher nach 2-zeitigem Vorgehen der Fetus und die Plazenta uteruserhaltend nach 6 Wochen geboren wurden.

Die Angaben zu den Zielgrößen des pränatal-geburtshilflichen Vorgehens (sonografische Schätzgenauigkeit, initiale Einleitungsmethode, Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung, Hospitalisierungsdauer sowie Notwendigkeit einer Kürettage) wurden retrospektiv den elektronischen Patientenakten entnommen. Außerdem wurden die Gravidität, Parität, das maternale Alter, Gestationsalter bei Entbindung, Geburtsgewicht sowie die fetale Diagnose der psychosozialen Notsituation der Mutter erfasst.

Die Kategorisierung der geborenen Feten in Totgeburt (≥ 500 g bzw. < 500 g, aber ≥ 23,0 SSW) und Fehlgeburten (< 500 g) wurde gemäß § 31 der deutschen Personenstandsverordnung (PStV) vorgenommen 13 .

Die sonografische Schätzgenauigkeit wurde definiert als die Differenz zwischen dem fetalen Schätzgewicht (nach Hadlock I 14 , maximal 7 Tage zurückliegend im Ultraschall, Gerät vom Typ GE E8/E10, Logiq book [GE Healthcare, Little Chalfon, UK]) und dem tatsächlichen Geburtsgewicht. Für die Differenzierung der Schätzgenauigkeit wurden Abweichungen zum tatsächlichen Geburtsgewicht ± 100 g als „genau“, > + 100 g als „Überschätzung“ und > − 100 g Abweichung als „unterschätzt“ definiert. Die sonografische Schätzung erfolgte durch Ärzte mit einer Ultraschallexpertise entsprechend mindestens einem DEGUM-II-Level.

Das Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung wird im Folgenden als ΔEntbindung bezeichnet. Die maternale Komplikationsrate wurde definiert als ein Blutverlust ≥ 500 ml. Zudem wurde die Notwendigkeit einer Kürettage erfasst, die bei unvollständig erscheinender Plazenta oder nach manueller Plazentalösung durchgeführt wurde.

Multiprofessionelles Management und Ablauf des Spätabbruchs

In Mitteldeutschland (Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen) werden die Fetozide gemäß § 218a Abs. 2 StGB großteils durch die geburtsmedizinische Abteilung des Universitätsklinikums Leipzig gewährleistet.

Werden in der Pränataldiagnostik schwerwiegende Auffälligkeiten beim Feten diagnostiziert, so erfolgt eine multidisziplinäre, ergebnisoffene und neutrale Beratung über die Therapiemöglichkeiten, Unterstützungsangebote und Alternativen. Dies schließt Beratungen durch einen Neonatologen, häufig auch Kinderchirurgen sowie Psychologen und, bei ZNS-Fehlbildungen, einen Neurochirurgen bzw. Neuropädiater ein. Zur Bestätigung der detektierten Pathologien und besseren Beurteilung des Schweregrades wird die pränatale Diagnostik durch ein fetales MRT ergänzt. Die Patientin erhält zudem eine humangenetische Beratung. Die Entscheidung zum Fetozid muss sowohl von den Eltern als auch den durchführenden Ärzten getragen werden.

Die Durchführung des Fetozids erfolgt ab 21,0 SSW, bei einem erwarteten Kindsgewicht > 500 g, bei unklarem Gestationsalter oder im Ultraschall reifer erscheinenden Feten ggf. etwas eher. Nach vorausgegangener, gewichtsadaptierter fetaler Anästhesie mit Midazolam, Fentanyl, Thiopental und Mivacuriumchlorid wird der fetale Kreislaufstillstand durch die intrakardiale, in seltenen Fällen intravasale, Instillation von Kaliumchlorid herbeigeführt und fotodokumentiert (Viewpoint, GE Healthcare).

In jedem Fall erfolgt postmortal eine ärztliche Leichenschau, in einigen Fällen zudem die Sichtung des toten Kindes durch die Humanmediziner. Für Totgeburten (≥ 500 g) wird ein Totenschein (Todesart: nicht natürlicher Tod) ausgestellt. Das gesamte Verfahren wird staatsanwaltschaftlich geprüft. Die Entscheidung zur immer empfohlenen Obduktion obliegt den Eltern. Bei Vorliegen von Skelettdysplasien wird postmortal die Anfertigung eines Babygramms, einer Ganzkörperröntgenaufnahme des Fetus, angestrebt. Fehlgeburten (< 500 g) unterliegen, zumindest in Sachsen sowie den angrenzenden Bundesländern Thüringen, Sachsen-Anhalt und Bayern, nicht dem Bestattungsgesetz 15 und werden häufig als „Schmetterlingskinder“ 16 beigesetzt.

Während des gesamten Klinikaufenthalts (prä- und postpartal) werden die Eltern psychologisch mitbetreut. Dies umfasst auch die Möglichkeit einer poststationären, ambulanten Gesprächsführungstherapie sowie Informationen für wohnortnahe psychologische Anlaufstellen und Angebote z. B. Elterngruppen oder Rückbildungskurse für Eltern mit verstorbenen Kindern.

Weheninduktion

International wird der Einsatz von Medikamenten und Methoden zur Weheninduktion sehr divergent gehandhabt 17 . Am Universitätsklinikum Leipzig wird am häufigsten Misoprostol (Cytotec ® ) in einer Dosierung 800 µg vaginal (Erstgabe), alle weiteren 4 Stunden 400 µg oral, zur Einleitung bei Spätabbrüchen verwendet. Bei fortgeschrittenem Gestationsalter jenseits der 30. SSW werden niedrigere Dosierungen von 25 – 50 µg oral genutzt. Allerdings ist die Verabreichung eines synthetischen Prostaglandin-E1-Derivats wie Misoprostol aufgrund des erhöhten Rupturrisikos bei Zustand nach Sectio absolut kontraindiziert 18 . Daher wird bei diesen Patientinnen die Applikation von Gemeprost 1 mg (Cergem ® ) als Vaginalzäpfchen in wiederholter Gabe alle 4 Stunden angewandt. Zudem werden mechanische Methoden wie der Doppel-Ballon-Katheter eingesetzt, welcher bis zu 24 Stunden belassen und sowohl uterin als auch vaginal mit bis zu 80 ml Kochsalzlösung befüllt werden kann 17 . Zur alleinigen suffizienten Weheninduktion sind mechanische Methoden häufig unzureichend und müssen im Verlauf durch andere Methoden ergänzt werden. So z. B. durch Dinoproston 0,5 mg (Prepidil ® ), welches als Intrazervikal-Gel alle 6 Stunden appliziert wird. Als alternatives Prostaglandin-E2-Derivat kann Cervidil 1 mg alle 4 Stunden, bis zum Erreichen der zugelassenen täglichen Maximaldosis, verabreicht werden.

Statistische Datenanalyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit dem IBM Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS V.24). Es wurden standardisierte statistische Methoden verwendet. Das Signifikanzniveau betrug für alle Tests 5% (α = 0,05). Nicht normalverteilte Mittelwerte und ordinale Daten wurden verglichen unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests und Kruskal-Wallis-Tests. Der Zusammenhang zweier Merkmale wurde mittels Pearson-χ 2 -Test und Korrelationsanalysen untersucht.

Ethik

Die schriftliche Einverständniserklärung zur wissenschaftlichen Verwendung der anonymisierten Daten wurde bei jedem Patienten als institutionelles Standardverfahren eingeholt. Alle Verfahren entsprachen den ethischen Standards des zuständigen Ausschusses für menschliche Experimente (institutionell und national) und der aktuellen Fassung der Deklaration von Helsinki (1975). Die Studie wurde durch die Ethikkommission des Universitätsklinikums Leipzig (IRB00001750) genehmigt: Reg. Nr. 310/20-ek.

Beschreibung der Studienpopulation

Insgesamt wurden 164 Fälle zwischen der 21,5 und 36,2; SSW in die Analyse eingeschlossen. Das mittlere Gestationsalter zum Zeitpunkt der Entbindung im Gesamtkollektiv betrug 26,1 SSW. Der späteste Fetozid erfolgte in der 36,2 SSW bei einer Drittgebärenden. Bei deren Feten wurde erst sehr spät (Diagnosestellung 35,2 SSW) eine schwere Hirnfehlbildung mit Balkenagenesie, interhemisphären Zystenkomplexen sowie einer ausgeprägten Migrations- und Gyrierungsstörung detektiert, welche sich erst spät bildmorphologisch darstellen ließ.

Die Anzahl der am Universitätsklinikum Leipzig durchgeführten Fetozide verdoppelte sich im Untersuchungszeitraum von n = 26 (2016) auf n = 53 (2019) und entsprach somit zuletzt einem Anteil von 2,0% der Gesamtgeburtenrate ( Tab. 1 ). Nur gut die Hälfte der Patientinnen (n = 89) waren wohnhaft im Bundesland Sachsen (54,3%), wovon wiederum n = 40 (45,0%) aus Leipzig und Umgebung stammten. Die anderen Patientinnen kamen hauptsächlich aus den Bundesländern Sachsen-Anhalt (n = 55; 33,5%) und Thüringen (n = 15; 9,1%) ( Abb. 1 ).

Tab. 1  Deskriptive Darstellung der Studienpopulation (n = 164) anhand verschiedener kategorialer Merkmale. Im Untersuchungszeitraum verdoppelte sich die Anzahl der Fetozide aufgrund der steigenden Nachfrage von Patientinnen aus Mitteldeutschland (v. a. Sachsen-Anhalt).

	(%)	n
* Prozentueller Anteil der Fetozide an der Gesamtgeburtenzahl des jeweiligen Kalenderjahrs.
Kalenderjahr
2016	15,9/1,0*	26
2017	21,3/1,3*	35
2018	30,5/1,8*	50
2019	32,3/2,0*	53
Amniozentese	82,9	136
fetales Geschlecht
weiblich	45,7	75
männlich	53,0	87
unbekannt	1,2	2
Z. n. Sectio caesarea
nein	86,0	141
Z. n. Sectio caesarea	12,2	20
≥ Z. n. Re-Sectio	1,8	3
Z. n. Sectio caesarea und initialer Einleitungsmethode
Ballon-Katheter	21,7	5
Cergem (1 g)	43,5	10
Cervidil (1 g)	34,8	8
Parität
0	42,7	70
1	40,2	66
2	8,5	14
≥ 3	8,5	14
Entbindungsmodus
spontan	98,2	161
vaginal-operativ	1,2	2
Sectio parva	0,6	1
Blutverlust (ml)
< 500	84,1	138
500 – 1000	7,3	12
> 1000	3,1	5
unbekannt	5,5	9
Kürettage
total	18,3	30
≥ 500 ml Blutverlust	82,4	14
Obduktion	11,0	18

Abb. 1

 Beschreibung der Studienpopulation anhand des gruppierten Gestationsalters. Im Untersuchungszeitraum (01/2016 – 12/2019) wurden insgesamt 166 Fetozide gemäß § 218a Abs. 2 StGB durchgeführt.

Tab. 1 beschreibt deskriptiv die Zusammensetzung der Gesamtstudienpopulation. Rund 83% (136/164) der Schwangeren wünschten eine invasive Pränataldiagnostik mittels Amniozentese zur genetischen Abklärung etwaiger Auffälligkeiten. Lediglich 11% (18/164) stimmten einer ärztlich empfohlenen Obduktion zu ( Tab. 1 ). Tab. 2 beschreibt anhand kategorialer Merkmale das Studienkollektiv in Anhängigkeit zum gruppierten Gestationsalter (< 24,0 SSW n = 60; 24,0 – 28,0 SSW n = 65; > 28,0 SSW n = 39). Das mittlere Geburtsgewicht betrug 941 g (± 558). Im Durchschnitt wogen auch die Feten < 24,0 SSW über 500 g (555 ± 118 g) ( Tab. 3 ).

Tab. 2  Beschreibung der Studienpopulation anhand verschiedener kategorialer Merkmale. Dargestellt sind die Ergebnisse für das Gesamtkollektiv (n = 164) sowie das gruppierte Gestationsalter (< 24,0 SSW n = 60; 24,0 – 28,0 SSW n = 65; > 28,0 SSW n = 39).

	total, % (n)	< 24,0 SSW, % (n)	24,0 – 28,0 SSW, % (n)	> 28,0 SSW, % (n)
fetale Anomalien
ZNS	29,3 (48)	33,3 (20)	16,9 (11)	43,6 (17)
Herz	11,0 (18)	6,7 (4)	18,5 (12)	5,1 (2)
numerische Chromosomenaberration	29,3 (48)	28,3 (17)	32,3 (21)	25,6 (10)
strukturelle Chromosomenaberration	21,3 (35)	20,0 (12)	24,6 (16)	17,9 (7)
Skelettdysplasie	4,3 (7)	5,0 (3)	3,1 (2)	5,1 (2)
andere	4,9 (8)	6,7 (4)	4,6 (3)	2,6 (1)
sonografische Gewichtsschätzung
korrekt (< ± 100 g)	47,6 (78)	61,7 (37)	50,8 (33)	20,5 (8)
unterschätzt (> − 100 g)	47,6 (78)	35,0 (21)	44,6 (29)	71,8 (28)
überschätzt (> + 100 g)	3,0 (5)	1,7 (1)	4,6 (3)	2,6 (1)
keine Angabe	1,8 (3)	1,7 (1)		5,1 (2)
initiale Einleitungsmethode
Misoprostol	82,3 (135)	81,7 (49)	86,2 (56)	76,9 (30)
Ballon-Katheter	4,3 (7)	0	4,6 (3)	10,3 (4)
Cergem	6,1 (10)	8,3 (5)	4,6 (3)	5,1 (2)
Cervidil	5,5 (9)	10,0 (6)	4,6 (3)	0
Prepidil	1,8 (3)	0	0	7,7 (3)
Entbindungsposition
Schädellage	62,2 (102)	56,7 (34)	56,9 (37)	79,5 (31)
Beckenendlage	37,8 (62)	43,3 (26)	43,1 (28)	20,5 (8)

Tab. 3  Varianzanalyse mittels Kruskal-Wallis-Test für das gruppierte Gestationsalter verschiedener Merkmale. Der p-Wert wird nur für signifikante Unterschiede angezeigt (p < 0,05) und bezieht sich auf die Varianz zur nächsten kategorialen Unterteilung.

	MW	SD	Min.	Max.	95%-KI	z-Wert	p
MW – Mittelwert, SD – Standardfehler, Min. – Minimum, Max. – Maximum, 95%-KI – 95%-Konfidenzintervall, g – Gramm, d – Tage, h – Stunden, ml – Milliliter * Bei Werten für ΔEntbindung ≥ 5 Tage ging ein Rohwert von 120 Stunden in die Berechnung ein, um den Einfluss der Extremwerte zu relativieren. Dieses Vorgehen wurde bei 3 Patientinnen angewandt (Zeitintervalle: 5 Tage, 6,5 Tage und 27 Tage).
maternales Alter (Jahre)	31,4	5,7	17,0	46,0
Gestationsalter bei Entbindung (SSW)	26,1	3,3	21,5	36,2
Schätzfehler (g)	− 121,8	155,8	− 758,0	199,0
< 24,0 SSW (n = 60)	− 75,4	86,7	− 285,0	192,0	− 97,8; − 52,6
24,0 – 28,0 SSW (n = 65)	− 100,6	138,9	− 491,0	197,0	− 135,0; − 66,1	3,94	< 0,001
> 28,0 SSW (n = 39)	− 233,7	210,5	− 758,0	199,0	− 303,9; − 163,5	4,76	< 0,001
neonatales Geburtsgewicht (g)	940,6	558,2	260,0	3170,0
< 24,0 SSW	554,8	117,5	370,0	990,0	524,5; 585,2	− 5,73	< 0,001
24,0 – 28,0 SSW	834,0	249,9	260,0	1520,0	772,1; 896,0	− 5,58	< 0,001
> 28,0 SSW	1711,5	587,7	860,0	3170,0	1521,0; 1902,0	− 10,48	< 0,001
Zeitintervall Diagnosestellung bis Fetozid (d)	20,1	13,7	5,0	70,0
< 24,0 SSW	14,0	9,4	5,0	55,0	11,6; 16,4	− 4,81	< 0,001
24,0 – 28,0 SSW	23,0	12,2	6,0	55,0	20,0; 26,1
> 28,0 SSW	24,5	18,2	7,0	70,0	18,6; 30,4	− 4,54	0,001
Zeitintervall Fetozid bis Entbindung (h)	24,6	17,8	5,0	120*
< 24,0 SSW	21,5	16,4	7,0	120*	17,2; 25,7
24,0 – 28,0 SSW	25,6	19,6	5,0	120*	20,7; 30,5
> 28,0 SSW	27,6	16,4	6,0	72,0	22,3; 32,9	− 2,56	0,03
Blutverlust (ml)	326,3	290,8	100,0	2000,0
< 24,0 SSW	323,2	280,8	100,0	1500,0	245,6; 400,6
24,0 – 28,0 SSW	312,7	290,4	100,0	2000,0	239,6; 385,8
> 28,0 SSW	352,6	310,1	150,0	1600,0	252,0; 453,1
Hospitalisierungsdauer (d)	2,5	1,2	1	11
< 24,0 SSW	2,3	1,1	1	9	2,0; 2,6
24,0 – 28,0 SSW	2,4	1,4	1,0	11,0	2,1; 2,8
> 28,0 SSW	2,8	1,0	1,0	6,0	2,4; 3,1	− 2,41	0,048

Fetale Fehlbildungen und Zeitintervall zwischen Diagnosestellung und Fetozid

Unter den fetalen Anomalien waren ZNS-Auffälligkeiten (29,3%), numerische Chromosomenaberrationen (29,3%) sowie strukturelle Chromosomenaberrationen/Syndrome (21,3%) führend. Zu den häufigsten ZNS-Auffälligkeiten zählten komplexe Hirnfehlbildungen, Corpus-callosum-Agenesien, schwerer Hydrozephalus, Spina bifida und kongenitale Infektionen mit ZNS-Manifestation (Toxoplasmose, CMV). Die numerischen Chromosomenaberrationen setzten sich zusammen aus Trisomie 21 (56,3%), Trisomie 18 (14/48; 29,2%), Trisomie 13 (3/48; 6,2%) und „sonstigen“ (4/48; 8,3%). Kardiale Fehlbildungen (hypoplastisches Links- oder Rechtsherzsyndrom, Transposition der großen Gefäße, komplexe Herzvitien) wiesen 11,0% der Feten auf ( Tab. 2 ). Abb. 1 zeigt die prozentuale Verteilung der fetalen Anomalien für das gruppierte Gestationsalter. Die häufigsten Ursachen für die psychosoziale Notsituation der Mutter stellten im fortgeschrittenen Gestationsalter (> 28,0 SSW) ZNS-Auffälligkeiten dar. Es konnte keine signifikante Assoziation der prozentualen Verteilung der fetalen Anomalien zum Gestationsalter gefunden werden (p = 0,97).

Für das Zeitintervall zwischen der Diagnosestellung einer fetalen Anomalie und dem Zeitpunkt des Fetozids zeigten sich signifikante Unterschiede. So unterschied sich das Intervall des Gestationsalters < 24,0 SSW signifikant sowohl zum gruppierten Gestationsalter von 24,0 – 28,0 SSW (p < 0,001) als auch > 28,0 SSW (p = 0,001) ( Tab. 3 ).

Sonografischer Schätzfehler

Bei etwa der Hälfte der Feten wurde das sonografische Gewicht unter- und in etwa 50% korrekt geschätzt. Nur bei lediglich 5/164 Feten wurde ein größeres Schätzgewicht errechnet ( Tab. 2 ). Der mittlere Schätzfehler betrug − 121,8 g (± 155,8). 99,1% (114/115) der ≥ 500 g geschätzten Feten wiesen ein tatsächliches Geburtsgewicht ≥ 500 g auf, 50% (23/46) der < 500 g geschätzten Feten wogen schlussendlich mehr als ≥ 500 g und fielen somit unter die Bestattungspflicht. Der Anteil an Totgeburten im Gesamtkollektiv betrug 88,4%.

Feten > 28,0 Schwangerschaftswochen wurden zu 75% unterschätzt ( Tab. 2 ). Mit steigendem Gestationsalter nahm auch der Schätzfehler signifikant zu (p < 0,001) ( Tab. 3 ). Ein Zusammenhang zwischen der Schätzgenauigkeit und der Art der fetalen Anomalie konnte nicht gefunden werden (p = 0,25). In 3 Fällen konnten keine Angaben zur fetalen Gewichtsschätzung retrospektiv gefunden werden.

Geburtseinleitung und Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung (ΔEntbindung)

Die prozentuale Verteilung der initial eingesetzten Einleitungsmethoden nach Fetozid ist, in Abhängigkeit zum gruppierten Gestationsalter, in Tab. 2 dargestellt. Mit über 82% war Misoprostol das am häufigsten angewandte Medikament, bei Z. n. Sectio wurde Cergem am häufigsten verwendet ( Tab. 1 ). Gegenüber Cervidil wurden Prepidil (24,0 vs. 34,3 SSW, p = 0,01) und der Doppel-Ballon-Katheter (24,0 vs. 29,0 SSW, p = 0,02) signifikant häufiger in höheren Schwangerschaftswochen angewandt ( Tab. 4 ). Es konnte kein signifikanter Einfluss der gewählten Einleitungsmethode auf ΔEntbindung (p = 0,1; Abb. 3 ) oder die Hospitalisierungsdauer (p = 0,16) gezeigt werden.

Tab. 4  Darstellung des Zusammenhangs zweier (unabhängiger) Variablen unter Verwendung des Mann-Whitney-U-Tests und Kruskal-Wallis-Tests. Die p-Werte werden nur für signifikante Unterschiede angezeigt (p < 0,05) und beziehen sich auf die Varianz zur nächsten kategorialen Unterteilung.

Zusammenhang zweier Variablen	Charakteristika	MW	SD	Min./Max.	p
MW – Mittelwert, SD – Standardfehler, Min. – Minimum, Max. – Maximum, g – Gramm, d – Tage, h – Stunden, ml – Milliliter
Blutverlust (ml) – Kürettage	keine Kürettage (n = 134)	240,7	131,6	100/1200	< 0,001
	Kürettage (n = 30)	698,3	460,0	200/2000	< 0,001
	Kürettage + Blutverlust ≥ 500 ml (n = 14)	1046,4	441,4	600/2000
ΔEntbindung (h) – Blutverlust	500 – 1000 ml (n = 12)	18,9	10,5	8/47	0,02
	> 1000 ml (n = 5)	54,6	41,8	21/120
Hospitalisierungsdauer (d) – Blutverlust	< 500 ml (n = 138)	2,4	1,1	1/11	0,04
	> 1000 ml (n = 5)	4,8	2,7	3/9
Geburtsgewicht (g) – ΔEntbindung	< 24 Stunden (n = 111)	873	537,1	260/3170
	24 – 48 Stunden (n = 41)	1038,5	550,8	400/2590
	> 48 Stunden (n = 12)	1226,7	676,8	480/2490
Gestationsalter bei Entbindung (SSW) – ΔEntbindung	< 24 Stunden (n = 111)	25,4	3,1	21,5/36,2
	24 – 48 Stunden (n = 41)	26,6	3,6	21,6/35,5
	> 48 Stunden (n = 12)	28,0	3,6	23,3/35,0	0,03
Gestationsalter bei Entbindung (SSW) – initiale Einleitungsmethode	Misoprostol (n = 135)	26,0	3,2	21,5/35,5
	Cergem (n = 10)	25,0	2,3	22,6/28,4
	Prepidil (n = 3)	34,3	3,2	30,6/36,2	0,01
	Cervidil (n = 9)	24,0	0,8	22,3/25,1	0,02
	Ballon-Katheter (n = 7)	29,0	2,8	25,6/33,1

Abb. 3

 Darstellung des Zeitintervalls zwischen Fetozid und Entbindung (ΔEntbindung) in Abhängigkeit zur initial verwendeten Einleitungsmethode im Boxplot. In wenigen Fällen (n = 12) wurden die initial gewählten Einleitungsmethoden durch andere im zeitlichen Verlauf ergänzt (z. B. Doppel-Ballon-Katheter mit Prepidil). ° Ausreißerwerte, * Extremwerte.

Das Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung ist, gruppiert für das Gestationsalter, in Tab. 3 dargestellt. Im Gesamtkollektiv betrug ΔEntbindung 24,6 Stunden (± 17,8). Bei 3 Patientinnen war ΔEntbindung ≥ 5 Tage (5 Tage, 6,5 Tage und 27 Tage). Um den Einfluss der 3 Extremwerte möglichst gering zu halten und sie dennoch in der Datenauswertung zu berücksichtigen, wurde für diese 3 Patienten ein Wert von 120 Stunden zugrunde gelegt. Eine Patientin lehnte die Einleitung nach Fetozid ab und stellte sich 27 Tage später mit spontanem Wehenbeginn vor. Bei einer Zweitgebärenden mit Z. n. Sectio musste in der 26,2 SSW nach 5-tägigen frustranem Einleitungsversuch eine Sectio parva durchgeführt werden.

Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Parität (p = 0,69), fetalen Entbindungsposition (Schädellage/Beckenendlage) (p = 0,61), fetalen Anomalie (p = 0,88), dem neonatalen Geschlecht (p = 0,78), Geburtsmodus (p = 0,1) oder der Anzahl der Sectiones caesareae (p = 0,60) und ΔEntbindung gefunden werden. Allerdings korrelierte ein höheres neonatales Geburtsgewicht (r 2  = 0,18; p = 0,03) bzw. Gestationsalter (r 2  = 0,20; p = 0,01) mit einem signifikant längeren ΔEntbindung ( Tab. 4 ,  Abb. 2 ). Die Mittelwerte des neonatalen Geburtsgewichts und Gestationsalters sind für das gruppierte ΔEntbindung in Tab. 4 dargestellt, wobei sich nach Kategorisierung lediglich ein signifikanter Unterschied beim Gestationsalter für ΔEntbindung < 24 Stunden vs. > 48 Stunden zeigte.

Abb. 2

 Darstellung der klinisch relevantesten Zusammenhänge zum Blutverlust (ml) und Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung (h) im Boxplot (n = 164). ° Ausreißerwerte, * Extremwerte.

Maternale Komplikationen

Der Anteil an maternalen Komplikationen (Blutverlust ≥ 500 ml) lag bei 10,4% (17/164). Der mittlere Blutverlust im Untersuchungskollektiv betrug 326,3 ml (± 291) und variierte zwischen 100 ml und 2000 ml. 89% (138/164) wiesen einen Blutverlust < 500 ml auf. Bei 7,7% (12/164) wurde ein Blutverlust von 500 – 1000 ml, in 3,2% (5/164) > 1000 ml beobachtet ( Tab. 1 ). Bei 9 Patientinnen konnten keine Angaben zum Blutverlust gefunden werden. Es ist aber davon auszugehen, dass dieser, aufgrund der fehlenden Dokumentation, sehr geringfügig ausfiel. Es konnte kein signifikanter Unterschied des Blutverlustes zwischen den 3 Gruppen des Gestationsalters gefunden werden (χ 2  = 1,75; p = 0,42) ( Tab. 3 ). Zudem war der Blutverlust nicht mit der Parität (p = 0,97) oder der Art der Einleitungsmethode (p = 0,97) assoziiert. Allerdings zeigte sich, dass mit zunehmender Einleitungsdauer (Zeitintervall zwischen Fetozid und Entbindung) ein signifikant größerer Blutverlust (z = − 2,65; p = 0,02) resultierte. Die Hospitalisierungsdauer betrug nach einem Blutverlust > 1000 ml im Mittel 4,8 Tage (± 2,7) und war somit signifikant länger als bei einem Blutverlust < 500 ml (2,4 ± 1,1 Tage) ( Tab. 4 ,  Abb. 2 ). Keine Patientinnen erhielt eine Bluttransfusion.

82,4% (14/17) der Patientinnen mit einem Blutverlust > 500 ml mussten kürettiert werden (Mittelwert 1046,4 ± 441 ml). Der mittlere Blutverlust im Kollektiv ohne Kürettage betrug 240,7 ml (± 131,6) und war somit signifikant (p < 0,001) geringer als bei Patientinnen, die eine Kürettage erhielten (698,3 ± 460 ml) ( Tab. 4 ). Das Gestationsalter zeigte keinen Einfluss auf die Notwendigkeit einer Kürettage (χ 2  = 0,26; p = 0,61).

Bei keiner der Patientinnen wurde eine Geburtsverletzung registriert, die einer chirurgischen Versorgung bedurfte.

Diskussion

Generell existieren nur wenige Untersuchungen zum geburtsmedizinischen Management nach Fetozid. Aus Deutschland gibt es keine umfassende Studie, die diese Thematik bzw. dieses Patientenkollektiv und die maternalen Komplikationen untersucht.

Regelmäßig (mindestens 1-mal wöchentlich) findet ein Spätabbruch am Universitätsklinikum Leipzig statt und stellt nicht nur die betroffenen Familien, sondern das gesamte geburtsmedizinische Team vor emotionale sowie organisatorische Herausforderungen. Legt man die Zahlen des Statistischen Bundesamtes für 2018 zugrunde, wurden 75% (51/68) aller durchgeführten Fetozide in Mitteldeutschland (Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen) durch das Universitätsklinikum Leipzig gewährleistet 4 . Im Jahr 2017 lag die Zahl der in Sachsen-Anhalt wohnhaften Patientinnen sogar weit über der in Sachsen Ansässigen (45,7 vs. 31,4%). Erforderlich und im Sinne der betroffenen Schwangeren und Familien ist ein flächendeckendes Beratungs- und Versorgungsangebot durch entsprechend ausgewiesene und infrastrukturell aufgestellte Zentren. Dort sollte die pränatale Diagnostik auf höchsten Niveau und mit ergebnisoffener Beratung der Schwangeren, unter Erläuterung aller möglichen Konsequenzen (z. B. Austragung der Schwangerschaft mit anschließend palliativer Versorgung, maximale medizinische Versorgung der pränatal diagnostizierten Auffälligkeiten oder Terminierung der Schwangerschaft), erfolgen.

In der sonografischen Gewichtsschätzung gilt ein Schätzfehler von ± 10 – 15% als vertretbar, wobei die auch hier verwendete Hadlock-I-Formel im Vergleich zu anderen Formeln als die genauere gilt 19 ,  20 . Ausgehend vom mittleren Geburtsgewicht (941 g) sowie Schätzfehler (− 122 g) lag die Schätzgenauigkeit im Untersuchungskollektiv bei − 13%. Für Patientinnen mit einem fetalen Schätzgewicht um die 500 g ist die Schätzgenauigkeit von Bedeutung, da mit einem Geburtsgewicht > 500 g das Kind unter die Bestattungspflicht fällt 14 . Für die Trauerbewältigung kann der Besuch einer Grabstätte wesentlich sein, andere sehen sich durch das Erreichen der 500-g-Grenze vor extreme organisatorische und finanzielle Herausforderungen gestellt. Viele der Paare wollen im Voraus wissen, welchen weiteren Werdegang sie nach der Entbindung zu bewältigen haben, sodass eine Änderung der Kategorisierung von Fehlgeburt in Totgeburt, oder auch andersherum, die Eltern zusätzlich belastet. Letztlich waren 99% der > 500 g geschätzten Feten tatsächlich Totgeburten.

Im Untersuchungskollektiv vergingen im Mittel zwischen Diagnosestellung und Fetozid 20 Tage. In der Übersichtsarbeit aus Gießen (n = 118) betrug dieses Zeitintervall 17 Tage 21 und ist somit mit unserem Ergebnis vergleichbar. Allerdings war das mittlere Gestationsalter am Universitätsklinikum Leipzig 2 Wochen höher (26,1 vs. 23,4 SSW). Dieser Unterschied resultiert möglicherweise aus dem bundeslandübergreifenden Einzugsgebiet. Da aus unterschiedlichen Gründen nicht alle Kliniken 22 den Fetozid durchführen, sind betroffene Patientinnen gezwungen, praktizierende Kliniken zu suchen, was aufgrund organisatorischer und diagnostischer Gründe zu einer zeitlichen Verzögerung des Eingriffs führt und einer unnötigen psychischen Belastung der Patientinnen.

Die meisten Untersuchungen zu Spätabbrüchen thematisieren die Einleitungsmethoden. Vergleichbar mit anderen Studien war Misoprostol das am häufigsten verwendete Medikament.

Dass Misoprostol anderen Medikamenten hinsichtlich des Zeitintervalls zwischen Einleitung bis zur Entbindung überlegen wäre 3 ,  23 ,  24 , konnten unsere Daten nicht zeigen. Allerdings variieren die Einleitungsschemata der einzelnen Kliniken bezüglich der Dosierung, Applikationsform (vaginal oder oral) und Intervalle sehr stark, sodass ein direkter Vergleich schwierig ist. Im Wesentlichen kann aber durch die Verabreichung von Misoprostol eine Geburt des avitalen Feten innerhalb von 17 bis 24 Stunden erreicht werden, was sich mit den Ergebnissen unserer Untersuchung deckt (Mittelwert ΔEntbindung für Misoprostol 23,9 Stunden) 24 ,  25 ,  26 . In der Übersichtsarbeit aus Gießen wurde ein mittleres Zeitintervall bis zur Geburt von 2,6 Tagen gefunden, allerdings nach vorangegangenem Prostaglandin-Zervixpriming 21 . Durch die medikamentöse Zervixreifung mit Mifepriston, das die endogene Prostaglandinproduktion sowie Sensitivität erhöht, kann eine signifikante Verkürzung der Misoprostolgaben und letztlich des Zeitintervalls bis zur Geburt erreicht werden 3 ,  27 . Nach oraler Einnahme von Mifepriston werden die Patientinnen für 24 – 48 Stunden in die Häuslichkeit entlassen. Da das Einzugsgebiet der am Universitätsklinikum Leipzig behandelten Patientinnen sehr groß ist und diese Fahrtwege von mehreren Stunden auf sich nehmen, ist das beschriebene Management der Zervixreifung schwierig und findet daher keine Anwendung. Ein stationäres Priming mit Mifepriston (24 – 48 Stunden) würde das mittlere Zeitintervall einer Entbindung nach Einleitung mit Misoprostol weit überschreiten.

Generell zeigen die Daten, dass der Spätabbruch aus maternaler Sicht mit geringen Komplikationsraten assoziiert ist. Dennoch werden Anfragen für den isolierten Fetozid am Universitätsklinikum Leipzig und anschließend extern geplanter Entbindung abgelehnt, da die ganzheitliche Betreuung der Patientinnen im Vordergrund steht und die eigentliche Fetozidpunktion nicht isoliert betrachtet und durchgeführt werden darf. Wenngleich der Anteil der Patientinnen mit einem Blutverlust ≥ 500 ml bei 10% lag (in 5 Fällen Blutverluste zwischen 1000 – 2000 ml) und auch keine sonstigen, schwerwiegenden Komplikationen beobachtet werden konnten, sollte die Entbindung in spezialisierten Perinatalzentren mit entsprechender Expertise (v. a. der geburtsbegleitenden Hebammen), psychologischer Betreuung und medizinischen Ressourcen erfolgen. Im Untersuchungskollektiv musste rund jede 5. Patientin nach der Entbindung kürettiert werden. Führend waren hierbei Blutungsursachen, wobei keine Differenzierung vorgenommen wurde, ob die Blutung atonisch oder durch Plazentaresiduen bedingt war. In anderen Studien zum Spätabbruch während des 2. und 3. Trimenons variierten die Angaben zur Kürettagerate zwischen 2,5 – 55% 27 ,  29 ,  30 , wobei diese Differenz auf das unterschiedliche geburtshilfliche Management zurückzuführen ist, da in anderen Kliniken Kürettagen im 2. Trimenon standardmäßig vorgenommen werden.

Dass letztlich nur 11% der Patientinnen einer Obduktion zustimmten, war ein überraschendes und nicht zufriedenstellendes Ergebnis, da diese aus ärztlicher Sicht empfohlen wird. Da die pränatale Diagnose bereits feststeht und postmortal festgestellte Befunde keinen Einfluss auf die Entscheidung zum Fetozid haben, lehnen die ohnehin psychisch belasteten Patientinnen 28 die Obduktion oft ab, um dieses Prozedere ihrem Kind (und sich selbst) zu ersparen. Dennoch ist die Obduktion ein wichtiges Instrument und sollte präferiert werden, dient sie doch zum einen der Qualitätssicherung pränataler Diagnostik und zum anderen der Detektion zusätzlicher Befund und Diagnosen in einigen Fällen, welche Konsequenzen auf die genetische Beratung und das Wiederholungsrisiko haben können 31 ,  32 .

In ihrer Pressemitteilung zum Schwangerschaftsabbruch formuliert das German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) treffend, dass „Ein Schwangerschaftsabbruch […] leider in manchen Fällen die nötige Lösungsmöglichkeit für einen bestehenden Schwangerschaftskonflikt [ist, welcher] […] als Hilfe für Frauen in Not verstanden wird […] und […] nicht als gesellschaftlicher Makel gesehen werden darf. Die Ärzteschaft ist ein Spiegelbild der Gesellschaft, auch hinsichtlich der persönlichen Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch“ 9 . In eben dieser Diskussion wird die Bedeutung und Verantwortung der Pränatalmedizin deutlich, denn die qualitative pränatale Diagnostik sollte nicht nur die „gesellschaftlichen Begehrlichkeiten nach dem perfekten und ‚gesunden‘ Kind“ befriedigen 12 , sondern auch der Diagnosestellung und deren Therapie dienen, womit der Fetozid als eine mögliche Konsequenz der Pränataldiagnostik zu werten ist. Dennoch wird der Schwangerschaftsabbruch, unabhängig vom Gestationsalter, „nie etwas anderes sein als eine von mehreren schlechten Optionen“ 9 .

Abschließend sollte angemerkt werden, dass diese Untersuchung ausschließlich den Fetozid und dessen Management untersucht. Der Spätabbruch stellt jedoch nur eine Option bei Feststellung schwerwiegender fetaler Anomalien dar. Das Austragen der Schwangerschaft mit anschließend hochkompetenter, neonataler Palliativversorgung ist eine Alternative, welche ebenfalls am Universitätsklinikum Leipzig mit den Eltern diskutiert und praktiziert wird. In jedem Fall ist der Verlust des Kindes für die betroffenen Paare eine enorme emotionale und psychische Belastung, egal für welchen Werdegang (Spätabbruch vs. Palliativversorgung) sie sich entscheiden.

Fazit

Spätabbrüche und Fetozide gemäß § 218a Abs. 2 StGB gehören zur praktischen Realität der Geburtshilfe und sollten als eine mögliche Konsequenz der modernen Pränatalmedizin, unter Berücksichtigung der rechtlichen Voraussetzungen, der moralisch-ethischen Bewertung und des Selbstbestimmungsrechts der Schwangeren sowie Ärzte, verstanden und akzeptiert werden. Ein flächendeckendes Beratung- und Versorgungsangebot ist notwendig, um Paaren in dieser extrem schwierigen Situation bestmöglich zu helfen und vermeidbaren, organisatorischen Problemen vorzubeugen (Zeitverzug bei der richtigen Diagnosestellung). Die hier erhobenen Daten dienen als Beratungsgrundlage für betroffene Paare und zeigen, dass der Fetozid und das folgende geburtsmedizinische Prozedere bei Durchführung an spezialisierten Perinatalzentren mit einer geringen maternal somatischen Komplikationsrate assoziiert sind. Voraussetzungen sind jedoch ein interdisziplinäres Team mit entsprechender Expertise und Ressourcen.