Cardiorenal syndrome: classification, pathophysiology, diagnosis and management. Literature review

The cardiorenal syndrome is a complex entity in which a primary heart dysfunction causes kidney injury (Types 1 and 2) and vice versa (Types 3 and 4), being either acute or chronic events, or maybe the result of a systemic disease that involves both organs (Type 5). Approximately 49% of heart failure cases present some grade of kidney dysfunction, significantly increasing morbidity and mortality rates. Its pathogenesis involves a variety of hemodynamic, hormonal and immunological factors that in the majority of cases produce fluid overload; the diagnosis and treatment of such constitutes the disease’s management basis. Currently, a clinical based diagnosis is insufficient and the use of biochemical markers, such as natriuretic peptides, or lung and heart ultrasound is required. These tools, along with urinary sodium levels, allow the evaluation of therapy effectiveness. The preferred initial decongestive strategy is based on a continuous infusion of a loop diuretic with a step-up dosing regimen, aiming for a minimal daily urine volume of 3 liters, with the possibility to sequentially add potassium sparing diuretics, thiazide diuretics and carbonic anhydrase inhibitors to reach the diuresis goal, leaving ultrafiltration as a last resource due to its higher rate of complications. Finally, evidence-based therapy should be given to improve quality of life, decrease mortality, and delay the deterioration of kidney and heart function over the long term.

Introducción

La disfunción conjunta de los sistemas renal y cardíaco se conoce como síndrome cardiorrenal (SCR). Esta revisión de las publicaciones médicas se enfoca en los fundamentos que subyacen a su clasificación, su efecto epidemiológico y los principales mecanismos de interacción, además de analizar las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Definición y clasificación

El SCR se define como un trastorno fisiopatológico en el cual la disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir disfunción del otro1 y se clasifica en cinco tipos. En la Tabla 1 se resumen sus características.

Tabla 1

Clasificación y características del síndrome cardiorrenal

Tipo	Mecanismo	Marcadores	Desencadenantes
SCR1	Cardiorrenal agudo: disfunción cardíaca aguda que provoca lesión renal aguda	BNP /NT-pro-BNP Líneas B en USP USC NGAL Cistatina C	IA Arritmias Choque cardiogénico Taponamiento cardíaco
SCR2	Cardiorrenal crónico: disfunción cardíaca crónica que provoca enfermedad renal crónica	BNP/NT-pro-BNP FEVI <40% Disfunción diastólica ACR	Enfermedad coronaria Miocardiopatía dilatada Valvulopatía
SCR3	Renocardíaco agudo: lesión renal aguda que provoca IC aguda	Cilindros granulosos Acantocitos en orina NGAL USC	Sobrecarga hídrica Glomerulonefritis primaria HT renovascular
SCR4	Renocardíaco crónico: ERC que provoca IC crónica	BNP /NT-pro-BNP Creatinina ACR USC	ERC (uremia, sobrecarga hídrica, hipertensión)
SCR5	Afección sistémica que causa disfunción renal y cardíaca aguda o crónica	Específicos de cada enfermedad	Sepsis Cirrosis hepática DM Amiloidosis

ACR: cociente albúmina/creatinina; BNP: péptido natriurético tipo B; DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; HT: hipertensión; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: insuficiencia cardíaca; NGAL: lipocalina relacionada con la gelatinasa de neutrófilos; NT-pro-BNP: prohormona N-terminal del péptido natriurético tipo B; SCR: síndrome cardiorrenal; USC: ultrasonido cardíaco; USP: ultrasonido pulmonar.

SCR tipo 1: deterioro agudo de la función cardíaca que conduce a una lesión renal aguda (LRA). Se presenta en un tercio de los hospitalizados por insuficiencia cardíaca (IC) aguda2 y puede ocurrir en el contexto de enfermedad crónica de uno o ambos órganos. La LRA se define por los criterios KDIGO 2012 (elevación de creatinina sérica [CS] ≥ 0.3 mg/dl dentro de 48 h o ≥ 50% del valor inicial dentro de siete días)3. También debe conocerse el término “empeoramiento de la función renal” (EFR) definido la mayor parte de las veces como un aumento de la CS al alta hospitalaria de al menos 0.3 mg/dl o 25% en relación con las cifras al ingreso, dado que se usa en casi todos los estudios como un desenlace subrogado de mal pronóstico4.

SCR tipo 2: es una IC crónica que conduce a enfermedad renal crónica (ERC). Se identifica en 42% de los pacientes y aumenta al doble la mortalidad5. No se ha encontrado correlación entre la función renal basal y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI), lo que sugiere que esta interacción es más compleja que la mera reducción de la capacidad de la bomba cardíaca6.

SCR tipo 3: LRA primaria que lleva al daño cardíaco agudo, como isquemia, arritmias o IC aguda. Los mecanismos son múltipes1,7. Las toxinas urémicas deprimen la capacidad contráctil y causan pericarditis, aunque las sustancias específicas causantes no se han identificado del todo8. La sobrecarga de volumen provoca edema pulmonar, que se agrava por vasoconstricción de los vasos pulmonares secundaria a la acidosis metabólica que ocasiona a su vez arritmias junto con la hiperpotasemia1. El proceso inflamatorio que acompaña a una LRA también deprime la función miocárdica7.

SCR tipo 4: la ERC que contribuye a la afección cardíaca mediante hipertrofia ventricular, disfunción diastólica e incremento de episodios cardiovasculares (ECV)1. La mortalidad y los ECV aumentan conforme empeora la función renal o se acentúa la albuminuria. En un metaanálisis de 1,024,977 pacientes, la probabilidad de muerte cardiovascular tuvo un cociente de riesgos (HR, hazard ratio) de 1.24 para pacientes con tasa de filtración glomerular calculada (TFGc) de 74 a 60 ml/min/1.73 m2 en comparación con un HR de 19.9 en pacientes con TFGc <15 ml/min/1.73 m2. Es muy interesante que la hiperfiltración (TFGc > 105 ml/min/1.73 m2) también se vinculó con una mayor mortalidad cuando se acompañaba de un cociente albúmina/creatinina en orina de al menos 10 mg/g9.

SCR tipo 5: es la alteración simultánea de la función renal y cardíaca consecutiva a un trastorno sistémico agudo o crónico, como sepsis, lupus eritematoso sistémico, diabetes, hipertensión, sarcoidosis, amiloidosis, entre otros1.

Epidemiología y factores de riesgo

Hasta 40% de los pacientes con IC descompensada presenta SCR 12. El estudio ADHERE en pacientes hospitalizados por IC aguda encontró que sólo 9% tenía una función renal normal10. Se ha notificado que la prevalencia de ERC en pacientes con IC es de 49%5. En general, la ERC en pacientes con IC se relaciona con un aumento de más del doble de la mortalidad por cualquier causa5. Los pacientes con SCR agudo tienen tres veces más riesgo de morir, en comparación con los que tenían IC o ERC aislada, y en aquéllos con SCR de tipo 4 se observa un incremento del 49%11. El efecto que tiene la ERC en la mortalidad a mediano y largo plazos es independiente incluso de la fase clínica según la clasificación de la NYHA12. En la IC, el incremento de CS tiene un efecto directamente proporcional: por cada 1 mg/dl de aumento de la CS, el riesgo de muerte se eleva 7% y por cada 10 ml/min/1.73 m2 que disminuye la TFGc el incremento es de 23%10,13. Los enfermos con SCR 2 y 4 presentaron una forma aguda en un 16% y 20%, respectivamente. Por otro lado, los pacientes cuya primera presentación fue aguda, de los tipos 1 y 3, desarrollaron el tipo crónico en un 5% y 10%, respectivamente13. La mayor parte de los estudios que evalúan factores de riesgo para desarrollar SCR se han enfocado en la incidencia de EFR en pacientes con SCR 1 y los encontrados con más frecuencia son diabetes, hipertensión, edad avanzada y ERC de base2,5,11.

Fisiopatología (Fig. 1)

Los factores hemodinámicos como la hipoperfusión y la congestión venosa son la base del mecanismo del SCR, pese a lo cual la patogenia parece ser bastante más compleja. Aunque algún grado de LRA se presenta hasta en el 50% de los pacientes con choque cardiogénico14, sólo el 3% de los pacientes con SCR muestra presión sistólica <90 mmHg15. No se ha demostrado una relación entre la disminución de la FEVI y la ERC o LRA, e incluso se han registrado peores desenlaces en IC con FEVI conservada4,5,9,16,17. Para que exista un adecuado flujo renal debe mantenerse una diferencia entre la presión de la arteria renal y la presión venosa16. Cuando decrece el flujo sanguíneo y se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) se eleva la presión intraglomerular, lo que hace posible mantener una tasa de filtración glomerular (TFG) estable por aumento de la fracción de filtración glomerular (FFG)18, que se define como el volumen de filtración obtenido a partir de un volumen de plasma que entra al glomérulo (FFG = TFG/flujo plasmático)19. Sin embargo, la sobreactivación del SRAA reduce aún más el flujo glomerular al causar vasoconstricción eferente y aumenta la poscarga miocárdica y la absorción de sodio y agua, lo que empeora la congestión vascular. Estos efectos sobrepasan la capacidad de regulación renal y originan una caída de la TFG16. La activación de mecanorreceptores en respuesta a la reducción del volumen latido induce una cascada neurohormonal y se estimula el sistema nervioso simpático (SNS) con liberación de catecolaminas, tóxicas para las células miocárdicas, de tal modo que se producen apoptosis y remodelamiento, al tiempo que contribuyen al estado congestivo al estimular al SRAA y directamente al túbulo proximal para aumentar la absorción de sodio18. Aunque el principal factor regulador de presentar hormona antidiurética (ADH) es la osmolaridad, en pacientes con insuficiencia cardíaca están elevados sus valores, a pesar de presentar hiponatremia, probablemente debido a la disminución del volumen latido y una alteración de la regulación osmótica20. Por otro lado, la elevación de las presiones de llenado en las cavidades cardíacas incrementa la expresión de los péptidos natriuréticos, dada la notoria resistencia a su efecto en este estado patológico, la elevación de sus valores es un marcador de mal pronóstico21.

Mecanismos fisiopatológicos del síndrome cardiorrenal: tras un episodio inicial primario de daño al corazón o riñón se desencadenan respuestas hemodinámicas (en azul), neurohormonales (en rojo) y proinflamatorias (en verde). AQP2, acuaporina tipo 2; BNP: péptido natriurético tipo B; CPA: célula presentadora de antígenos; ERC: enfermedad renal crónica; FGF23: factor de crecimiento fibroblástico 23; HT: hipertensión; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; IL1: interleucina 1; IL6: interleucina 6; LRA: lesión renal aguda; NKCC2: cotransportador de Na+-K+-2Cl-; ON: óxido nítrico; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; TFG: tasa de filtración glomerular; TNFα: factor de necrosis tumoral alfa.

Las funciones diastólica y sistólica del ventrículo derecho (VD) son factores importantes para la hemodinamia renal. La presión venosa central (PVC) >6 mmHg predice una peor TFGc y mayor mortalidad22. El aumento del grosor de la pared del VD y la reducción del cambio de área fraccional (que son parámetros de funcionalidad) han mostrado buena relación con la pérdida de la función renal23. Otro mecanismo es la elevación de la presión intraabdominal >8 mmHg, dado que al comprimir el parénquima renal decrece su perfusión. Se ha observado que reducirla mejora la TFGc24.

La presencia de ERC o LRA lleva a una mayor expresión de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-a) con efectos cardiodepresores, proapoptóticos y profibróticos, que contribuyen a la progresión de la IC7,16. La distensión del sistema venoso por sobrecarga induce en el endotelio un estado oxidativo e inflamatorio que inhibe la síntesis de óxido nítrico, lo que favorece la vasoconstricción sistémica y el daño vascular25. Los valores de FGF-23, altos en ERC y LRA, se correlacionan con una menor FEVI y un mayor índice de masa ventricular izquierda17. Todos estos mecanismos son la base de los tratamientos actuales y en investigación, por lo que una comprensión más profunda de la génesis del SCR probablemente mejorará las medidas terapéuticas y preventivas.

Diagnóstico

Las formas crónicas y agudas requieren los criterios diagnósticos establecidos por las guías para cada órgano: como KDIGO en nefrología26 o ESC en cardiología27. En ausencia de la CS inicial no se recomienda utilizar las ecuaciones para extrapolar un valor basado en una TFG normal28; por otro lado, la sobrecarga diluye la CS por lo que se sugiere considerar este ajuste29. El rendimiento de la cistatina C para el diagnóstico en este contexto no es superior al de la CS30, pero es mejor marcador pronóstico31. Los marcadores de daño tubular pueden ayudar a distinguir entre una elevación de CS por cambios funcionales. El sedimento urinario es una herramienta ampliamente disponible, barata y sensible para detectar necrosis tubular aguda (NTA)32. El biomarcador más estudiado en el contexto del SCR es la lipocalina relacionada con gelatinasa de neutrófilos (NGAL), que predijo LRA en pacientes sometidos a operación cardíaca con un área bajo la curva de 0.77533.

En cuanto al estado congestivo, la norma de referencia para su determinación es el cateterismo con medición de la presión auricular derecha (PAD > 7 mmHg) y la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP > 18 mmHg)34, pero su uso está limitado a escenarios de choque cardiogénico, hipertensión pulmonar y anomalías valvulares16. Los síntomas y la exploración física son de escasa utilidad; por ejemplo, el edema bilateral de piernas tiene una sensibilidad de 94%, pero una especificidad de tan sólo 10%. El hallazgo con mejor utilidad es el pulso venoso yugular (PVY) > 8 cm29. Los estertores, la S3 y la disnea son de muy poco valor diagnóstico34. La medición del BNP y el N-terminal pro-BNP (NT-pro-BNP) tiene un excelente desempeño para descartar IC aguda, con cortes <100 pg/ml y <300 pg/ml, respectivamente, con sensibilidad de 90% a 99%35; los puntos de corte óptimos de BNP se modifican de manera considerable al tener ERC (<201-225 pg/ml) debido a la disminución de su depuración, y el estado proinflamatorio36. Otro marcador que empieza a ganar relevancia es la medición del CA-125, que muestra un buen desempeño (en ocasiones mejor que los péptidos natriuréticos), sobre todo para establecer congestión vascular renal, si bien se necesitan estudios prospectivos con poder estadístico y desenlaces adecuados para esclarecer su utilidad37.

Dentro de los estudios de imagen, la radiografía de tórax es un estudio común, pero hasta 40% de los pacientes revela una radiografía normal35. El ultrasonido pulmonar (USP) es mejor que la radiografía de tórax para descartar o confirmar edema pulmonar cardiogénico (un subrogado de congestión vascular), y tiene especificidad y sensibilidad de 94.1% y 92.4%, respectivamente, ante la presencia de tres líneas B en más de dos espacios intercostales de manera bilateral38. Algunos parámetros ecocardiográficos pueden ayudar a calcular las presiones de llenado; el más útil para predecir una PAD > 7 mmHg es el diámetro inspiratorio de la vena cava inferior (VCI) < 12 mm; un tiempo de desaceleración mitral < 130 ms tiene capacidad moderada para predecir o descartar una POAP > 18 mmHg, y un cociente de velocidad sistólica/diastólica de la vena pulmonar < 1 posee un desempeño similar34. La bioimpedancia (BIVA) distingue entre pacientes con disnea aguda por causa cardiogénica con un área bajo la curva de la característica operativa del receptor de 0.96. El establecimiento de sobrecarga al ingreso y el alta en pacientes con IC agudizada mediante BIVA se correlaciona con peores desenlaces39,40.

En fecha reciente se ha propuesto la puntuación VEXUS (Venous Excess Ultrasound Score) para determinar la gravedad de congestión venosa a través del diámetro de la VCI y los patrones Doppler de ondas de la vena hepática, porta e intrarrenales. Esto presupone que el incremento del volumen venoso estresado o cualquier suceso con elevación de la presión auricular derecha hace que la VCI alcance la parte plana de la curva de distensibilidad; con ello, la presión retrógrada dilata el árbol venoso hepático y luego el renal41. En 2020, Bhardwaj, et al. publicaron una cohorte prospectiva de 30 pacientes con SCR en la cual el grado de VEXUS mostró correlación con la resolución de la LRA y el balance acumulado, aunque no hubo correlación con los signos clínicos periféricos de sobrecarga, PVC y función ventricular izquierda o derecha42. Si bien este método es accesible y carece de riesgo, se requiere más evidencia que sustente los beneficios de su empleo.

Por último, es importante realizar una valoración para descartar IC agudizada con choque cardiogénico debido a las diferentes decisiones terapéuticas. El diagnóstico se establece en particular con la presión sistólica < 90 mmHg o un descenso de la presión arterial media > 30 mmHg respecto de la inicial, datos de hipoperfusión y un índice cardíaco < 1.8 L/min/m2. Se debe valorar un síndrome coronario agudo, ya que hasta el 77% de los casos se debe a complicaciones de un infarto agudo al miocardio (IAM)43.

Dadas las limitaciones de cada estudio diagnóstico, se recomienda realizar una valoración integral que incluya exploración física, estudios bioquímicos y de imagen más útiles o disponibles en cada centro.

Tratamiento agudo

Una vez establecida la sobrecarga, el tratamiento debe dirigirse a los siguientes objetivos: lograr la descongestión, asegurar presiones de perfusión y mantener en la medida de lo posible los fármacos para la enfermedad cardíaca o renal basal, ya que pueden ayudar a mantener un estado euvolémico y mejorar el pronóstico34.

Existen dos formas de remover el exceso de líquido: a través del uso intensivo de diuréticos o con ultrafiltración (UF). En el estudio CARRESS-HF en pacientes con SCR 1 y congestión persistente se comparó la recepción de diuréticos escalados con la UF, sin encontrar diferencia en el peso perdido, alivio de síntomas, mortalidad, ni rehospitalización a 60 días, pero sí hubo más incidencia de elevación de CS y efectos adversos graves con el uso de UF44. El estudio AVOID-HF utilizó una conducta flexible de UF, pero publicó hallazgos similares45. Por el momento se prefiere el uso de diuréticos como primera línea y el UF se reserva para pacientes resistentes al tratamiento médico o con algún criterio de urgencia dialítica.

Los diuréticos de asa son el pilar del tratamiento descongestivo. Hacen posible una potente diuresis al promover la eliminación de sodio y cloro y al mismo tiempo provocan una disminución de la tonicidad en la médula renal, por lo que reducen la capacidad de reabsorción de agua en el túbulo colector, incluso con la posibilidad de contribuir al desarrollo de hipernatremia34,46. Un metaanálisis encontró que la torsemida es mejor que la furosemida debido a su mayor vida media, biodisponibilidad oral y quizá su capacidad para bloquear al SRAA, pero falta confirmar estos beneficios en el contexto de IC agudizada47. La administración de furosemida debe ser intravenosa debido a la baja biodisponibilidad oral. La administración debe adecuarse para mantener la concentración del fármaco por arriba del umbral de natriuresis, dado que entre más tiempo se halle sobre este valor mayor será la natriuresis total48. En este sentido, la infusión continua parecería ser una mejor opción que los bolos. Dos metaanálisis han encontrado beneficio en volumen urinario y pérdida de peso a favor de la infusión sin diferencia en efectos adversos49,50. El estudio DRAIN (no incluido en los metaanálisis previos) demostró que la infusión lograba mayor descongestión y menor fracaso en el tratamiento en pacientes con alto riesgo de resistencia a diuréticos (presión sistólica < 110 mmHg, sodio sérico < 130 meq/L, FEVI <30%)51. La evidencia apoya el uso de dosis altas, definidas como 2 a 2.5 veces la dosis diaria basal en pacientes que no hayan recibido antes el diurético. En el estudio DOSE-HF, las dosis altas tuvieron una tendencia a mejorar los síntomas, cambiaban más rápido a administración oral y tuvieron menos efectos adversos52. Mayores dosis de diuréticos se vincularon con mejor descongestión y mejoría significativa de la mortalidad a 180 días, aun cuando también se relacionó con mayores aumentos de las cifras de CS53. Un régimen escalado tuvo mayor reducción de peso y mayor pérdida neta de líquido comparado con dosis altas fijas54. La conducta consiste en alcanzar un objetivo de > 3 L de orina en 24 horas; si no se cumple, se dobla la dosis y se agrega una tiazida44. Sin embargo, existen formas más rápidas de predecir resistencia al diurético como la medición de una muestra de sodio urinario (UNa), que es sencilla e independiente de la TFGc55. Cifras de UNa < 50-70 meq/L tras dos horas del inicio de un diurético de asa se relacionan con una pobre respuesta al fármaco y mortalidad a 90 días56, por lo que debe aumentarse la dosis o agregar un diurético con diferente mecanismo de acción si no se alcanzan los valores mencionados. Una alternativa es la medición de la diuresis a las seis horas de iniciado el tratamiento, la cual debe ser >100-150 ml/h para predecir una buena respuesta34.

La causa principal de resistencia a los diuréticos de asa es una adaptación del túbulo distal y colector para maximizar la absorción de sodio y cloro57,58. La administración de tiazidas podría mejorar la respuesta al tratamiento, ya que éstos inhiben la absorción de sodio y cloro de manera distal al sitio de acción de los diuréticos de asa. No hay estudios clínicos de calidad que estudien su uso en IC agudizada; no obstante, un estudio de emparejamiento por puntuación de propensión mostró que la metolazona como adyuvante a bajas dosis de diuréticos de asa se vincula con incidencia de hiponatremia, hipopotasemia y un mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR, 1.20; IC95%, 1.04-1.39; p = 0.01) en comparación con dosis altas de furosemida59; hasta que existan estudios prospectivos, se recomienda alcanzar dosis máximas con diuréticos de asa antes de añadir una tiazida. Otro grupo de fármacos son los antagonistas del receptor de mineralocorticoide (ARM), que ejercen su acción diurética en el túbulo colector al inhibir la síntesis y expresión apical del canal ENaC, a la vez que inhiben la excreción de potasio a través de canales ROMK60. En el estudio ATHENA-HF, la espironolactona (25 mg/día) no mostró diferencia en síntomas o diuresis respecto del placebo; sin embargo, el seguimiento fue de tan sólo 96 horas (considérese que los ARM inician su efecto después de 48-72 horas), pero no hubo incidencia de hiperpotasemia a pesar de que el 24% de los pacientes en el brazo de dosis altas tenía ERC61. Hasta el momento no existen protocolos clínicos que prueben el bloqueo secuencial completo de la nefrona y combinen desde el inicio diuréticos de asa, tiazidas y un ARM. Otros fármacos como los antagonistas selectivos del receptor V2 de vasopresina han mostrado un aumento de la pérdida de volumen, pero no han demostrado mejoría consistente en síntomas a corto plazo ni diferencia en mortalidad o rehospitalizaciones en comparación con placebo o al agregarse al tratamiento con furosemida; debido a esto y su alto costo, por ahora no se recomienda su uso como tratamiento descongestivo62-64. La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica que bloquea la absorción proximal de sodio, ha mostrado aumento significativo de natriuresis y pérdida de volumen65, y podría agregarse en caso de resistencia a las tiazidas. La albúmina junto con furosemida, bajo la presuposición de aumentar su biodisponibilidad (la furosemida se une 90% a la albúmina), no ha demostrado efectividad y no se recomienda66. Por último, el uso de dopamina o niseritida tampoco incrementa la descongestión ni mejora la función renal67. El levosimendán podría ser el mejor inotrópico en caso de choque cardiogénico, probablemente debido a su acción vasodilatadora en la arteria renal y el sistema venoso, lo que mejora el flujo renal68.

La decisión de reducir o intensificar el tratamiento es de suma importancia, ya que mantener congestión residual al alta del paciente se acompaña de peores desenlaces69; sin embargo, es difícil determinarlo porque representa los mismos retos mencionados para diagnosticar la sobrecarga. En el contexto del SCR con descongestión, el incremento de CS (0.3 mg/dl en 72 h) se relaciona con mejores desenlaces, incluidas mortalidad y rehospitalización68, y no se vincula con elevación de marcadores de daño tubular70. La combinación de otros marcadores, como el aumento de los valores de albúmina y hematócrito, con el incremento de las cifras de CS, se ha acompañado de disminución de la mortalidad53. Se ha observado que los pacientes que alcanzaban hemoconcentración (aumento de hemoglobina y hematócrito) y elevación de CS tenían mayor pérdida de líquido y 20% menos riesgo de mortalidad en comparación con los que no lo hicieron71, lo que apoyó el concepto de que el grado de descongestión, y no la función renal, es un objetivo relevante en el tratamiento. De acuerdo con la misma hipótesis, la reducción >30% de los valores de NT-pro-BNP durante la hospitalización se vincula con una reducción del 15% de muerte, a pesar de incrementar los valores de CS, por lo que este evento no debe utilizarse para indicar una reducción del tratamiento descongestivo72. El número de líneas B observadas en USP cambia rápidamente a partir de las tres horas del inicio del tratamiento y la observación de más de 15 líneas B al alta se vincula con muerte o rehospitalización73. La combinación de datos clínicos con el valor pronóstico de las pruebas con marcadores bioquímicos, y dinámicas con USP o ecocardiograma ofrecen importante información para guiar el tratamiento en pacientes con SCR.

Tratamiento de largo plazo

El control de la presión arterial es un aspecto importante. Mantener presiones sistólicas (PS) > 130-140 mmHg eleva el riesgo de muerte y episodios cardiorrenales graves74; disminuir la presión arterial no interfiere con el tratamiento descongestivo por lo que puede iniciarse desde el episodio agudo75. Existe una tendencia a reducir el tratamiento de IC (inhibidores del sistema renina-angiotensina [iSRAA] y ß-bloqueadores) cuando existe deterioro de la función renal76; sin embargo, esto es contraproducente porque dos metaanálisis de estudios clínicos evaluaron el uso de iSRAA en pacientes con IC y FEVI baja y hallaron que, a pesar de la mayor incidencia de EFR, reducen la mortalidad77,78, por lo que las elevaciones moderadas de la CS no deben limitar su uso. El papel de los iSRAA tras un SCR agudo no es claro; una cohorte de pacientes con LRA observó que su uso al alta se relacionó con reducir el riesgo de morir y que su interrupción en pacientes con uso anterior a la hospitalización produjo mayor mortalidad79. Incrementar la dosis en pacientes hospitalizados por IC mejoró la diuresis75. Estos datos apuntan a que los cambios en la TFGc y las concentraciones de creatinina observadas son producto de cambios hemodinámicos y no un verdadero daño en el parénquima renal; esta teoría se sustentó en un subgrupo del estudio SPRINT de pacientes con ERC (38% con IC) que demostró que el control intensivo de la presión arterial y el uso de iSRAA no elevan los marcadores de daño tubular o fibrosis a pesar de la disminución de la TFGc80. Se requieren futuros estudios prospectivos para clarificar la mejor conducta y tiempo de inicio o continuación de estos fármacos en pacientes con SCR agudo. Los ß-bloqueadores han demostrado su eficacia en pacientes con SCR 2 y 4. Un metaanálisis mostró que su administración en pacientes con IC de FEVI baja y ERC reduce la mortalidad cardiovascular (RR, 0.66; IC95%, 0.49-0.89; p = 0.006) y por todas las causas (RR, 0.72; IC95% 0.64-0.80; p < 0.001), un efecto que se mantuvo al margen de la presencia de ERC81. En el contexto de IC agudizada, su retiro incrementa la mortalidad por lo que se recomienda mantenerlos siempre que las condiciones hemodinámicas del paciente lo permitan82. Una promisoria alternativa es la inhibición combinada del SRAA y neprilisina. Un metaanálisis de tres protocolos clínicos en pacientes con IC y FEVI reducida encontró una reducción de muerte cardiovascular, hospitalizaciones por IC y menor incidencia de aumento de CS > 0.3mg/dl en comparación con el empleo de un IECA83. También se ha identificado un menor ritmo de pérdida anual de TFGc en comparación con enalaprilo (−1.61 ml/min/1.73 m2 vs. −2.04 ml/min/1.73 m2), y una reducción del riesgo de ERC terminal o pérdida ≥ 50% de la TFGc basal84. Un estudio clínico evaluó el inicio de sacubitrilo/valsartán durante la hospitalización por IC aguda en comparación con enalaprilo y demostró casi el doble de disminución de NT-pro-BNP a ocho semanas85, mientras que un análisis secundario de otro estudio comunicó menor riesgo de muerte cardiovascular y rehospitalización86.

Los inhibidores del canal SGLT2 han demostrado mejorar desenlaces renales y cardíacos. Al inhibir la absorción conjunta de glucosa y sodio en el túbulo proximal se aumenta la carga de sodio que alcanza la mácula densa, lo que disminuye entonces la producción de renina y angiotensina, de tal modo que desciende la presión intraglomerular. Por otro lado, la reducción de volumen y presión arterial podría contribuir a mejorar la función cardíaca87. En cuanto a los efectos renales, un metaanálisis reciente de 48 protocolos clínicos que incluyó a 58,165 pacientes con diabetes demostró una disminución del riesgo de desarrollar ERC terminal, el riesgo de progresión del grado de albuminuria y la evolución de ERC en comparación con placebo y otros fármacos antidiabéticos88. Existe preocupación sobre algunos efectos adversos graves relacionados con estos fármacos; no obstante, algunos metaanálisis de protocolos clínicos y cohortes han demostrado que no existe mayor riesgo de amputación por debajo de la rodilla ni tampoco de fracturas89-91. La mayor preocupación procede del aumento del riesgo de infecciones genitales (y del tracto urinario con dapaglifozina a dosis de 10 mg/día)92, en especial las micóticas93, y de un mayor informe de casos de gangrena de Fournier94, por lo que debe instituirse estrecha vigilancia en este aspecto.

Conclusiones

El SCR es una compleja entidad con un amplio espectro de presentación y múltiples mecanismos, y cuyo mal pronóstico en comparación con la disfunción individual de cada órgano refleja un deterioro profundo de la función vascular. Es por ello que la implementación de adecuados protocolos multidisciplinarios de diagnóstico y tratamiento descongestivo, junto con herramientas que evalúen de manera sensible la eficacia del tratamiento (como el USP y los marcadores bioquímicos) con el posterior inicio de fármacos que modifiquen la evolución natural de la enfermedad, podría ayudar a reducir la morbilidad, mortalidad y costos de esta anomalía. Es importante incluir sobre todo desenlaces renales relevantes (enfermedad renal terminal, inicio de diálisis, muerte renal) en el diseño de futuros estudios clínicos, ya que la sola medición de la elevación de creatinina no refleja de manera adecuada los beneficios o daños, así como definir e incluir de manera más adecuada a la población con IC sintomática con FEVI ≥ 50%, de tal manera que una mayor cantidad de pacientes se beneficie. Por otro lado, existe poca información en pacientes con disfunción renal más grave y en tratamiento de sustitución renal en el contexto de IC debido a que esta población se excluye casi siempre de los estudios clínicos, lo que representa un área de oportunidad para futuras investigaciones.

Financiamiento

Esta investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.