Mitral Regurgitation and Transcatheter Aortic Valve Replacement: Are There Any Other Prognostic Implications?

Há uma prevalência variável de regurgitação mitral moderada a grave (13 a 74%) em pacientes com estenose aórtica degenerativa grave. [1 - 6] Em pacientes idosos e frágeis, essa associação pode gerar dilemas clínicos na prática cardiológica: devo submeter meu paciente a cirurgia valvar combinada, com exposição a maior morbimortalidade, ou contemplar apenas a estenose aórtica grave com um tratamento menos agressivo representado pela troca valvar aórtica transcateter (TAVR, do inglês transcatheter aortic valve replacement )? Os graus variáveis de gravidade, aliados à etiologia comumente funcional (até 80%) da regurgitação mitral associada, colocam a estenose da válvula aórtica em uma posição de destaque nesta hierarquia clínica com uma predileção resultante para realização da TAVR nesses cenários. De fato, alguns estudos apresentaram melhora na gravidade da regurgitação mitral após a TAVR, principalmente em pacientes com etiologia funcional e sem hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial. [5 - 7]

O impacto da regurgitação mitral basal em pacientes submetidos a TAVR ainda é controverso. Toggweiler et al., [7] descobriram que a regurgitação mitral basal moderada a grave em pacientes submetidos a TAVR estava associada a taxas mais altas de mortalidade precoce (primeiros 30 dias), sem diferença na mortalidade tardia. [7] Pelo contrário, Barbanti et al., [8] utilizando dados da coorte A do estudo randomizado Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER), descobriram que a regurgitação mitral basal moderada a grave estava associada a mortalidade tardia mais alta apenas no grupo de substituição cirúrgica da válvula aórtica, sem implicação prognóstica no grupo TAVR. [8]

Um aspecto muito relevante e ainda pouco explorado é o valor prognóstico das alterações no grau de gravidade da regurgitação mitral após a TAVR. Nesse contexto, o presente estudo conduzido por Cunha et al. [9] consolida o papel da regurgitação mitral como marcador prognóstico após a TAVR, enfatizando que a piora prospectiva da regurgitação mitral é um preditor independente de mortalidade no período pós-TAVR. [9] Ao utilizar o registro brasileiro de TAVR, os autores tiveram acesso a dados de 22 centros nacionais, permitindo a inclusão de 795 pacientes para análise. Dentre os selecionados, 19,3% apresentavam insuficiência mitral basal moderada a grave associada a estenose aórtica grave. Os preditores independentes relatados de mortalidade tardia (seguimento médio de 16,6 meses) foram: doença vascular periférica, valvuloplastia aórtica por balão anterior e insuficiência mitral basal moderada a grave, como demonstrado em estudos anteriores.

Houve melhora da regurgitação mitral em quase 50% dos pacientes com refluxo moderado a grave, enquanto uma pequena parcela dos pacientes apresentou piora da regurgitação mitral (8,7%). Esse achado, assim como as evidências anteriores, reforça que a TAVR, ao reduzir as pressões de enchimento ventricular e restaurar um fluxo adequado na via de saída do ventrículo esquerdo, pode determinar uma redução no volume regurgitante mitral. [6 - 8] Curiosamente, os autores descobriram que os pacientes com melhora na regurgitação mitral no período pós-TAVR apresentaram uma fração de ejeção basal mais baixa. Nesses casos, a influência da TAVR na redução do volume diastólico final e na remodelação ventricular reversa pode favorecer a geometria do anel valvar mitral, principalmente nas etiologias funcionais. Infelizmente, não foi possível determinar a etiologia da regurgitação mitral na população estudada. Além disso, um dos achados mais reveladores do presente estudo foi o impacto negativo da piora da gravidade da insuficiência mitral no seguimento tardio desses pacientes, levando à maior mortalidade representada pelas curvas específicas de Kaplan-Meier.

O agravamento da regurgitação mitral no período pós-TAVR poderia ser outro potencial preditor de desfecho, reforçando a importância da monitoração ecocardiográfica periódica durante o acompanhamento clínico desses pacientes. Essa progressão também sugere que as abordagens complacentes usuais, como as terapias farmacológicas, podem não ser suficientes para evitar desfechos negativos. Possivelmente, o uso de estratégias de correção percutânea para insuficiência mitral grave no período pós-TAVR poderia ser mais explorado, sempre com base em decisões colegiadas por equipes cardíacas institucionais.

There is a variable prevalence of moderate to severe mitral regurgitation (13 to 74%) in patients with severe degenerative aortic stenosis.[1 - 6] In elderly and frail patients, this association can generate clinical dilemmas in cardiological practice: should I submit my patient to combined valve surgery, exposing him to higher morbidity and mortality, or contemplate only the severe aortic stenosis with a less aggressive treatment represented by the transcatheter aortic valve replacement (TAVR)? The variable degrees of severity associated with the commonly functional etiology (up to 80%) of the associated mitral regurgitation, places aortic valve stenosis in a high prominent position at this clinical hierarchy, with a resultant predilection for performing TAVR in these scenarios. In fact, some studies showed an improvement in the mitral regurgitation severity after TAVR, especially in patients with functional etiology and without pulmonary hypertension or atrial fibrillation.[5 - 7]

The impact of baseline mitral regurgitation on patients undergoing TAVR is still controversial. Toggweiler et al.[7] found that moderate to severe baseline mitral regurgitation in patients undergoing TAVR was associated with higher early mortality rates (first 30 days), with no difference in late mortality.[7] Conversely, Barbanti et al.,[8] using data from the randomized Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) trial cohort A, found that moderate to severe baseline mitral regurgitation was associated with higher late mortality only in the surgical aortic valve replacement group, with no prognostic implication in the TAVR group.[8]

A very relevant and still little explored aspect is the prognostic value of changes in the degree of mitral regurgitation severity after TAVR. In this context, the present study conducted by Cunha et al.[9] consolidates the role of mitral regurgitation as a prognostic marker after TAVR, emphasizing that the prospective worsening of mitral regurgitation is an independent mortality predictor in the post-TAVR period.[9] By using the Brazilian TAVR registry, the authors had access to data from 22 national centers, allowing the inclusion of 795 patients for the analysis. Among those selected, 19.3% had moderate to severe baseline mitral regurgitation associated with severe aortic stenosis. The reported independent predictors of late mortality (mean follow-up period of 16.6 months) were: peripheral vascular disease, previous aortic balloon valvuloplasty and moderate to severe baseline mitral regurgitation, as demonstrated in previous studies.

Mitral regurgitation improvement was observed in almost 50% of the patients with moderate to severe reflux, while a small portion of patients showed mitral regurgitation worsening (8.7%). This finding, as well as the previous evidence, reinforces that TAVR, by reducing ventricular filling pressures and restoring an appropriate flow in the left ventricular outflow tract, can determine a reduction in the mitral regurgitant volume.[6 - 8] Interestingly, the authors found that patients with mitral regurgitation improvement in the post-TAVR period had a lower baseline ejection fraction. In these cases, the influence of TAVR in the reduction of the final diastolic volume and in the reverse ventricular remodeling may favor the geometry of the mitral valve annulus, especially in functional etiologies. Unfortunately, it was not possible to determine the mitral regurgitation etiology in the studied population. Furthermore, one of the most revealing findings of the present study was the negative impact of the worsening of the mitral regurgitation severity in the late follow-up of these patients, leading to higher mortality represented by the specific Kaplan-Meier curves.

The mitral regurgitation worsening in the post-TAVR period could be another potential outcome predictor, reinforcing the importance of periodic echocardiographic monitoring during the clinical follow-up of these patients. This progression also suggests that the usual lenient approaches, such as pharmacological therapies, may not be enough to prevent negative outcomes. Possibly, the use of percutaneous correction strategies for severe mitral regurgitation in the post-TAVR period could be further explored, always based on collegial decisions through institutional heart teams.