Sra. Editora:

En abril de 2020 se describió un síndrome inflamatorio sistémico en población pediátrica, con rasgos comunes con la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico y el síndrome de activación macrofágica. Este nuevo síndrome se vinculó rápidamente al SARS-CoV-2, ya que la mayoría de pacientes presentaban una serología positiva y/o clínica compatible con haber padecido COVID-19 de 2 a 6 semanas antes.

Uno de los hallazgos clínicos más frecuentes es la presencia de síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos y diarrea), que en ocasiones sugieren un abdomen agudo. En este sentido, se empieza a postular una posible asociación entre SIM-PedS, SARS-CoV-2 y apendicitis aguda2, 3, 4.

Exponemos tres casos de niños, sin antecedentes de interés, que presentaron una apendicitis aguda en el transcurso de un SIM-PedS. Las características clínicas y analíticas se resumen en la tabla 1 .

Tabla 1

Características clínicas, analíticas, pruebas de imagen y tratamiento de pacientes con SIM-PedS (criterios del Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos [CDC]) y apendicitis aguda

Caso	1	2	3
Edad, años	12	2	2
Sexo	Varón	Varón	Mujer
Diagnóstico
Fecha	Mayo 2020	Febrero 2021	Febrero 2021
Días desde el + frente a SARS-CoV-2 hasta el inicio de síntomas de SIM-PedS	Desconocido, madre + 21 días antes. No se hizo PCR al niño en ese momento. PCR− al ingreso	PCR+ 26 días antes	PCR+ 33 días antes
Serología	Test rápido de Ac totales +	IgM+IgG+	IgM+IgG+
Signos y síntomas
Días de síntomas hasta el diagnóstico de SIM-PedS	6	3	3
Días de síntomas hasta el diagnóstico de apendicitis aguda	8	6	3
Fiebre	+	+	+
Exantema o rash	+	+	+
Hiperemia conjuntival	+	+	+
Labios agrietados y/o afectación de mucosa oral	−	+	+
Adenopatías cervicales > 1,5 cm	−	−	−
Afectación de manos o pies (edema o descamación)	−	−	−
Dolor abdominal	+	+	+
Vómitos	+	−	−
Diarrea	+	+	−
Taquicardia	−	+	+
Hipotensión	−	−	−
Shock	−	−	−
Hallazgos de laboratorio e imagen
PCR (mg/dl)	38,8	13,5	17,3
Procalcitonina (ng/ml)	10,4	8,2	0,2
Albúmina (g/dl)	2,9	2,7	4
Ferritina (ng/ml)	221	213	210
GOT (U/l)	19	48	23
GPT (U/l)	11	30	14
Dímero D (μg/ml)	5,3	4,2	3,9
BNP (pg/ml)	159	82	14
Troponina (pg/ml)	1	7	1
Leucocitos (103/mm3)	14,82	12,94	18,11
Linfocitos (103/mm3)	0,75	1,69	2,09
Hemocultivo	Negativo	Negativo	Negativo
Radiografía de tórax	Normal	Normal	Normal
Ecocardiograma al ingreso	Normal	Normal	Normal
Ecografía abdominal / TC abdominal	Ecografía: líquido libre moderado con apéndice normal sin visualizar punta. Ileítis terminalTC: apendicitis perforada, con abscesos abdominales	Ecografía: líquido libre, adenitis mesentérica y apéndice cecal con calibre de 7 mm y pérdida de patrón intestinal en la punta	Ecografía: plastrón en fosa iliaca derecha posiblemente apendicular
Ecocardiograma a las 6-8 semanas	Normal	Normal	Normal
Tratamiento médico
Corticoides i.v. (2 mg/kg/día 5 días)	−	+	−
Inmunoglobulinas i.v. (2 g/kg)	+	+	−
Ácido acetilsalicílico (50 mg/kg/día)	−	+	−
Antibioterapia i.v.	+	+	+
Actitud quirúrgica	Drenaje percutáneo de abscesos y apendicectomía diferida	Apendicectomía laparoscópica	Apendicectomía laparoscópica
Hallazgos quirúrgicos	Apéndice desestructurado con cambios granulomatosos	Apéndice congestivo con fibrina en la punta, líquido libre abdominal	Apendicitis perforada con plastrón
Anatomía patológica	Apéndice congestivo con reacción granulomatosa de células gigantes en área perforada	Apendicitis flemonosa	Apendicitis gangrenosa
Días de ingreso	18	9	8

Caso 1. Varón de 12 años que acude a urgencias en mayo de 2020 por fiebre de 3 días de evolución, dolor abdominal, vómitos y diarrea, junto con un exantema asalmonado evanescente. En la analítica presentaba gran elevación de reactantes de fase aguda (RFA), con PCR a SARS-CoV-2 negativa. En la ecografía inicial se observaba ileítis terminal, apéndice normal y leve cantidad de líquido libre abdominal. Se inicia tratamiento antibiótico, con persistencia de la fiebre. Con el antecedente de infección reciente en la madre y test rápido de anticuerpos totales de SARS-CoV-2 positivo se sospecha SIM-PedS. Se administran inmunoglobulina intravenosa (IGIV), con desaparición de la fiebre pero empeoramiento del dolor abdominal, con signos de abdomen agudo; se realiza tomografía computarizada (TC) abdominal, que muestra apendicitis perforada con varios abscesos abdominales. Se drenaron los abscesos por vía percutánea, presentando evolución favorable desde ese momento. Se realizó apendicectomía diferida a los 3 meses, sin incidencias.

Caso 2. Varón de 2 años que consulta por fiebre de 48 h, decaimiento, dolor abdominal, diarrea, exantema y labios fisurados (fig. 1A). Antecedente de COVID-19 paucisontomático 4 semanas antes. Presenta elevación de RFA, incluyendo ferritina, y dímero D. Dadas las características clínicas y analíticas se sospecha SIM-PedS y se inicia tratamiento con corticoides e IGIV. Se queda afebril durante 24 h con reaparición posterior de la fiebre y empeoramiento del dolor abdominal, que focaliza en la fosa iliaca derecha. En la ecografía se sospecha apendicitis aguda al observar la punta apendicular engrosada, con afectación de la grasa adyacente y moderada cantidad de líquido libre junto con un aumento de tamaño de las adenopatías adyacentes. Se realiza apendicetomía laparoscópica, que confirma los hallazgos ecográficos. Tras intervención quirúrgica presenta evolución favorable.

Figura 1

A) Caso 2: exantema en tronco y palmas e hiperemia conjuntival. B) Caso 3: exantema en cara y tronco, y labios agrietados.

Caso 3. Mujer de 2 años que presenta dolor abdominal desde hace 2 días, fiebre de 24 h de evolución, exantema y labios fisurados (fig. 1B). Antecedentes de COVID-19 leve 5 semanas antes. En la exploración presenta signos de irritación peritoneal, confirmando mediante ecografía abdominal la presencia de un plastrón en la fosa iliaca derecha. En la analítica se observó aumento de RFA, incluyendo ferritina, y dímero D. Se realizó apendicectomía laparoscópica con resolución de la fiebre a las 24 h de la intervención y desaparición del exantema y la afectación bucal los días siguientes; dada la resolución de los síntomas y la ausencia de alteraciones cardiacas no se administró tratamiento con corticoides ni IGIV.

En los tres casos se confirmó la apendicitis aguda en la anatomía patológica.

Es conocida la asociación entre apendicitis aguda y otros síndromes inflamatorios pediátricos, como la enfermedad de Kawasaki, si bien, el mecanismo fisiopatológico no está aclarado. En el caso del SIM-PedS se sospecha que los cambios inflamatorios que ocasionan la oclusión de la luz apendicular, y consecuentemente la apendicitis aguda, puedan ser secundarios a la hiperplasia linfoide reactiva a la invasión viral intestinal (secundaria a la abundante presencia de receptores ACE-2 en intestino) y/o a la vasculitis que se produce en el SIM-PedS, que ocasiona fenómenos de isquemia-reperfusión y que podría afectar a la arteria apendicular2, 3.

Independientemente de la fisiopatología, ante la sospecha de un cuadro de SIM-PedS o infección reciente por SARS-CoV-2 que presenta síntomas abdominales hay que tener presente la posibilidad de complicarse con un abdomen agudo secundario a una apendicitis aguda, aunque sea a una edad atípica (en esta serie dos pacientes tenían solo 2 años). Por ello, en estos niños se debe tener una vigilancia activa y solicitar de forma precoz pruebas de imagen abdominal ante evoluciones tórpidas. Si la ecografía abdominal no es concluyente y la exploración es sugestiva de abdomen agudo, se debe realizar una TC abdominal como apoyo diagnóstico.

Si bien existe controversia sobre la actitud inicial en apendicitis no complicadas, abogando algunos autores por el tratamiento conservador con antibioterapia sin apendicectomía, el tratamiento quirúrgico en nuestros casos fue fundamental, presentando todos los pacientes mejoría tras el mismo.

Financiación

No se ha recibido financiación para la elaboración del trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.