Adverse events following immunization in pregnant women from Minas Gerais.

OBJECTIVE: To analyze the distribution of adverse events following immunization (AEFI) in pregnant women in the state of Minas Gerais, between 2015 and 2019.
METHODS: This is an epidemiological, descriptive study conducted with AEFI data from 2015 to 2019, recorded in the Adverse Events Surveillance Information System, in the state of Minas Gerais (MG), Brazil. A total of 670 AEFI were analyzed in pregnant women. The estimates were presented in proportions, according to the year of occurrence, health macro-region of Minas Gerais and immunobiological administered.
RESULTS: The year in which there were the most records was 2017 (36.8%). Among the 14 macro-regions, the ones with the lowest and highest number of records were the Vale do Jequitinhonha (0.5%) and Center (31.8%), respectively. The vaccines contraindicated during pregnancy represented 27.6% of the total notifications. The total of 69.5% of the cases were considered immunization errors. In 75.9% of the records, the variable of medical care was ignored, and in 73.7% of the cases no information on the evolution was presented.
CONCLUSION: This study shows the need for continuing education for the multidisciplinary team, in order to reduce cases of AEFI and ensure the adequate completion of notifications by health professionals.

INTRODUCTION

Vaccination is a priority, effective and strategic action of Primary Health Care (PHC). Immunization programs contribute to improving quality and increasing global life expectancy by reducing, controlling or eradicating preventable immunopreventable diseases. The Brazilian Immunization Program (PNI), created in 1973, is recognized worldwide for providing free access to vaccination for the entire population and for its degree of complexity, since the number of immunobiologicals offered is high, and vaccination regimens are diversified.

Initially, the main target of PNI were children, and over the years IR contributed to improve the average vaccination coverage of children under 1 year of age. Throughout its trajectory to this day, the program has undergone several modifications in the vaccination schedule. Currently, the PNI covers all age groups and life cycles, such as adolescents, older adults and pregnant women.

In the context of the health of Brazilian pregnant women, the vaccination schedule has been improved. Pregnant women are at risk of higher complications due to immunopreventable and potentially fatal diseases, because during the gestational period, women undergo changes in the immune and physiological system that can increase susceptibility to infectious diseases,.

Vaccination during pregnancy is a vital preventive measure in routine obstetric care, serving to protect the mother, fetus and baby. Vaccines are administered according to specific vaccination schedule, based on a vaccine schedule proven effective for pregnant women. In view of the increase in the number of immunobiologicals offered and the complex management situation provided by the PNI, the occurrence of adverse events following immunization (AEFI) has also increased.

AEFI are severe, undesirable or unexpected signs or symptoms manifested in the individual who has received any type of immunobiological. Such events can be caused by several factors related to immunobiological components, the vaccination process or the vaccine itself,. The AEFI are classified according to their extent — local or systemic — and intensity — mild (when there is no need for complementary tests or medical treatment); moderate (when there is a need for medical evaluation and complementary examinations or medical treatment); and severe (when it triggers hospitalization for at least 24 hours, significant or persistent dysfunction or disability, that is, sequelae, which results in a congenital anomaly or requires immediate intervention to prevent death.

In 1991, the World Health Organization (WHO) recommended that surveillance of adverse events be established after vaccination. In Brazil, in 2000, the Ministry of Health, through the PNI, implemented the Information System for Surveillance of Adverse Events Following Immunization (IS-AEFI), with the objective of controlling these events through surveillance, notification, monitoring and investigation of the cases that occurred, offering subsidies to identify predictors and risk groups.

A study on the influenza vaccination campaign in Cuba evaluated the occurrences and severity of AEFI in pregnant women. Only 0.8% of the research participants had AEFI, and most events were classified as mild. Another study analyzed the registration of AEFI in hepatitis B vaccines in pregnant women and their perinatal repercussions in the United States between 1990 and 2016. Common AEFI stood out in relation to local reactions; there was no record of maternal death and no cases of administration error were recorded.

Despite international studies–, in the Brazilian literature, studies on AEFI are still incipient. Considering the importance of these events in decision-making in health services and the magnitude of their occurrence among pregnant women, this study aimed to analyze the distribution of AEFI in pregnant women in the state of Minas Gerais, between 2015 and 2019.

METHODS

This is an epidemiological, descriptive study conducted with data from the PNI Information System of the state of Minas Gerais (MG), Brazil, from January 1, 2015 to December 31, 2019. We analyzed all records of this period related to pregnant women, i.e., 670 AEFI. The selection flowchart of the AEFI sample in pregnant women can be observed in Figure 1.

Figure 1

Sample selection flowchart.

The state of Minas Gerais consists of 853 municipalities, distributed in a territory of 586,522,122 km2, with a population of 21,168,791 inhabitants in 2019,. The state was divided into 14 health macro-regions, considered as a territorial basis for health care planning due to their demographic, socioeconomic, geographic, sanitary, epidemiological, service provision and relationships among municipalities. Namely: South; South Central; Center; Jequitinhonha; West; East; Southeast; North; Northwest; South East; Northeast; Southern Triangle; Northern Triangle; and Vale do Aço.

In this study, we analyzed the cases of AEFI with and without closure occurred in the defined period. The following variables were analyzed for the cases of AEFI: year of occurrence of the event; macro-region of health of occurrence; administered immunobiological; type of event (non-severe, severe, immunization error, immunization error with adverse event); medical care (yes, no, ignored); and evolution of the case (cure without sequelae, cure with sequelae, under follow-up, is not AEFI, death, others).

AEFI notifications were also analyzed based on the national vaccination schedule recommended for pregnant women, with immunobiologicals divided into recommended vaccines during pregnancy, vaccines recommended in special situations during pregnancy and vaccines contraindicated during pregnancy. These vaccines are recommended during pregnancy: the adult-type acellular triple bacterial – diphtheria, tetanus and pertussis – (dTpa); the adult duo – diphtheria and tetanus – (dT); hepatitis B; and influenza. They are vaccines recommended in special situations during pregnancy (application is made through careful analysis of the health service, which will judge the relevance of vaccination): hepatitis A and B; pneumococcal; meningococcal ACWY/C conjugated; meningococcal B; and yellow fever. And, finally, they are vaccines contraindicated in pregnancy: triple viral (measles, mumps and rubella); human papillomavirus (HPV); chickenpox (chickenpox) and dengue.

The yellow fever vaccine is contraindicated for pregnant women, however, in the impossibility of postponing vaccination, such as in epidemiological emergencies, outbreaks or epidemics, the health service should assess the relevance of vaccination. In the state of Minas Gerais, in 2017 and 2018, there were epidemiological outbreaks of yellow fever, and unvaccinated pregnant women living in areas with active transmission of the disease received a dose of the vaccine (in any gestational period). For this reason, this immunobiological was considered as recommended in special situations during pregnancy.

The incidence rate (IR) of adverse events per 100,000 doses applied was also estimated. For the estimation of IR, the number of AEFI in pregnant women was considered in the numerator and, as denominator, the number of doses administered in pregnant women in the period, by health macro-region. The number of doses was obtained on the website of the Ministry of Health (pni.datasus.gov.br). In the search, the filter available for age group (10 to 49 years) was used, considering only the application in pregnant women.

For data analysis, the Statistical Software for Professional (Stata) program, version 14.0, was used. The estimates of the AEFI were presented in proportions (%), with their respective confidence intervals (95%CI) according to the year of occurrence, health macro-region and immunobiological administered. It is emphasized that the number of immunobiologicals administered is different from the number of pregnant women, because a single pregnant woman may have received more than one immunobiological in the gestational period. For the age of the pregnant women, due to the asymmetry in the evaluation by the Shapiro-Wilk test, the data were presented by means of median and interquartile range (IQR).

The research, under the title “Vaccination of pregnant women: evaluation of epidemiological and clinical aspects in the city of Belo Horizonte,” was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Minas Gerais, under the protocol CAAE 53843716.0.0000.5149.

RESULTS

From 2015 to 2019, 17,355 AEFI were registered in the state of Minas Gerais; among them, 670 (3.8%) occurred in pregnant women. The median age of pregnant women who presented such events was 28.18 years (IQR: 22.56–33.18). Regarding self-reported skin color, 42.7% of the notifications did not bring this information. Among the 384 (57.3%) pregnant women who had self-reported skin color, 54.9% were yellow/brown, 34.4% white, and 10.7% black.

During the period from 2015 to 2016, the number of cases of AEFI in pregnant women fluctuated from 7.4% (95%CI: 5.6%–9.7%) (50 cases) in 2016, at 36.8% (95%CI: 33.2%–40.5%) (247 cases) in 2017 (Figure 2).

Figure 2

Adverse events following immunization in pregnant women (%) and 95%CI, second year of occurrence (Minas Gerais, Brazil, 2015 to 2019).

The data presented in Table 1 show the AEFI by the health macro-regions. The Center macro-region, with the highest number of pregnant women in the state from 2015 to 2019 (32.9% of the total), recorded the highest proportion (31.8%) AEFI. The macro-region with the lowest proportion was Jequitinhonha, with 0.5%.

Table 1

Incidence rate of adverse event following immunization in pregnant women per 100,000 doses applied, according to health macro-regions (Minas Gerais, Brazil, 2015 to 2019).

Health macro-regions	Population of pregnant womena	%b of the total population of pregnant women in the state	Doses applied in pregnant womenc	nd	TIe	%b of total AEFIf
Center	320,536	32.9	293,977	213	72.5	31.8
South-Central	32,952	3.4	25,937	9	34.7	1.3
Jequitinhonha	18,886	1.9	13,284	3	22.6	0.5
East	32,641	3.3	27,427	8	29.2	1.2
South East	38,132	3.9	25,902	20	77.2	3.0
Northeast	38,973	4.0	30,195	9	29.8	1.3
Northwest	32,687	3.4	26,149	8	30.6	1.2
North	83,558	8.6	75,950	29	38.2	4.3
West	54,872	5.6	46,413	32	68.9	4.8
Southeast	63,465	6.5	70,176	24	34.2	3.6
South	121,403	12.5	95,528	91	95.3	13.6
Northern Triangle	61,911	6.3	64,937	61	93.9	9.1
Southern Triangle	36,556	3.7	30,299	47	155.1	7.0
Vale do Aço	38,495	3.9	44,896	116	258.4	17.3
Total	975,067	100.00	871,070	670	76.9	100.00

%: relative frequency;

population of pregnant women from 2015 to 2019;

relative frequency;

the number of doses was obtained by the Website of the Ministry of Health (pni.datasus.gov.br) and considered only the application in pregnant women;

sample number;

IR: incidence rate of adverse event following immunization in pregnant women per 100,000 doses applied;

AEFI: adverse events following immunization.

The incidence rate of AEFI for pregnant women, by health macro-regions, can also be observed in Table 1. The macro-region with the highest rate of adverse events after vaccination was that of Vale do Aço, where 116 EAFI were reported, an incidence rate of 258.4 cases per 100,000 doses administered in pregnant women. The macro-region with the lowest incidence rate was the Jequitinhonha macro-region, with 22.6 AEFI per 100,000 doses applied.

Data on administered immunobiologicals can be seen in Table 2. We found that the highest proportion (39.9%) recommended vaccines during pregnancy. However, 27.7% of the events related to vaccines contraindicated in the gestational period. The immunobiological with the highest proportion of AEFI (31.9%) in pregnant women it was the yellow fever vaccine, followed by the triple viral (23.6%), contraindicated during pregnancy.

Table 2

An adverse event following immunization in pregnant women, according to the recommendation of the Ministry of Health for the gestational and immunobiological period (Minas Gerais, Brazil, 2015 to 2019).

Immunobiologicals		n (%)a	n (%)b
Violence during pregnancy		317 (39.9)	317(100)
	Adult duo	89 (11.2)	89 (28.1)
	Influenza	43 (5.4)	43 (13.6)
	Hepatitis B	66 (8.3)	66 (20.8)
	Acellular bacterial triple (adult) — dTpa	119 (15.0)	119 (37.5)
Recommended in special situations		257 (32.4)	257 (100)
	Yellow fever	253 (31.9)	253 (98.4)
	Meningococcal conjugated C	2 (0.3)	2 (0.8)
	Rabies in Vero cell culture	2 (0.3)	2 (0.8)
Contraindicated		220 (27.7)	220 (100)
	DTP/HB/Hib	6 (0.8)	6 (2.7)
	Quadrivalent HPV	13 (1.6)	13 (5.9)
	Tetra viral	1 (0.1)	1 (0.5)
	Triple bacterial DTP	13 (1.6)	13 (5.9)
	Triple viral	187 (23.6)	187 (85.0)
Total		794 (100)

%: relative frequency;

% estimated for all immunobiologicals applied;

% estimated in relation to the indication of administration.

Regarding the vaccines recommended for pregnant women, we observed that the acellular bacterial triple (dTpa) was the one that presented the most AEFI (37.5%), followed by the adult duo (dT), with 28.1%. Among the immunobiologicals recommended in special situations, the yellow fever vaccine accounted for 98.4% of all AEFI in this category. As for vaccines contraindicated during pregnancy, the triple viral vaccine presented 85% of the events in this category (Table 2).

Considering the characteristics of the AEFI, we observed that 69.5% of the cases were classified as immunization error (Table 4). There was medical care in 14.6% of the reported cases; however, in 76% of the AEFI records, the completion of this variable was ignored. Of the total of 670 AEFI, 17.3% had cure without sequelae, and the prevalence of records without information on the evolution of the case was 73.7% (Table 3).

Table 3

Characteristics of adverse events following immunization among pregnant women, second year of occurrence (Minas Gerais, Brazil, 2015 to 2019).

Type of event		Year					Total
		2015	2016	2017	2018	2019
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Immunization error		30 (39.9)	25 (50.0)	199 (80.6)	90 (70.9)	122 (72.2)	466 (69.5)
	Immunization error with adverse event	2 (2.6)	3 (6.0)	5 (2.0)	4 (3.2)	4 (2.4)	18 (2.7)
	Severe	1 (1.3)	2 (4.0)	3 (1.2)	–	–	6 (0.9)
	non-severe	44 (57.2)	20 (40.0)	40 (16.2)	33 (25.9)	43 (25.4)	180 (26.9)
Medical care
	Ignored	34 (44.2)	27 (54.0)	210 (85.0)	97 (76.4)	141 (83.4)	509 (76.0)
	No	19 (24.7)	9 (18.0)	14 (5.7)	11 (8.7)	10 (5.9)	63 (9.4)
	Yes	24 (31.1)	14 (28.0)	23 (9.3)	19 (14.9)	18 (10.7)	98 (14.6)
Evolution of the case
	Healing with sequelae	–	–	1 (0.4)	2 (1.6)	–	3 (0.4)
	Healing without sequelae	38 (49.4)	15 (30.0)	23 (9.3)	16 (12.6)	24 (14.2)	116 (17.3)
	Under follow-up	8 (10.4)	7 (14.0)	14 (5.7)	13 (10.2)	4 (2.4)	46 (6.9)
	It is not AEFI	1 (1.3)	1 (2.0)	4 (1.6)	4 (3.2)	–	10 (1.5)
	Lost to follow-up	–	–	–	–	1 (0.6)	1 (0.2)
	No information	30 (38.9)	27 (54.0)	205 (83.0)	92 (72.4)	140 (82.8)	494 (73.7)

%: relative frequency; AEFI: adverse event following immunization.

Finally, among the three pregnant women (0.4%) who had a cure with some type of sequelae, we observed that the median age was 33 years (IQR: 24–57). Regarding the immunobiological administered, each pregnant woman received a distinct vaccine: triple viral vaccine, trivalent influenza and dTpa. Two pregnant women required medical attention. She was hospitalized for 2 to 3 days, and one of them, who had received the triple viral, had an abortion.

DISCUSSION

The results of this study showed that the distribution of AEFI in pregnant women in the state of Minas Gerais occurred without a determined trend between the years considered, with a higher incidence in 2017. The macro-region with the highest percentage of AEFI notification was that of the Center, and the macro-region with the highest incidence rate was the Vale do Aço. The vaccines with the highest proportion of AEFI registration were those not recommended in the national immunization calendar, with yellow fever and triple viral being the largest responsible for increasing this number. Immunization error was the most prevalent type of event in the population, and 73.7% of the cases did not have the evolution of the case reported.

Among the years studied, the ones with the lowest incidence of notifications were those of 2015 and 2016, with great disparity in relation to the others. The still recent support to the Online Module of The IS-AEFI, implemented in 2014, may have influenced the low amount of completion of the records. Despite reducing the inconsistencies presented by the offline mode, the change requires adaptation of the vaccinators.

Regarding the number and incidence rate of AEFI in macro-regions, we can infer that there is influence of variation in the structure and prenatal care of primary care between localities, as observed in other studies. Thus, factors closely linked to the occurrence and notification of AEFI can be highlighted, such as availability of materials, work process and provision of guidance to pregnant women and companions. Concomitantly, other factors may be related to this variation, such as low adhering to the recording of these events, lack of information on the importance of notifying them and lack of adequate training of health professionals to perform notifications.

Regarding the type of immunobiological, the yellow fever vaccine was the main responsible for AEFI: 31.78% of cases. In 2017, as already mentioned, there was an outbreak of the disease in Minas Gerais, and therefore the Ministry of Health launched new recommendations for vaccination – which led to the increase in vaccinated pregnant women,. Normally, live virus vaccines are not recommended during pregnancy, only in special cases, when the risk of illness overlaps the theoretical vaccination risk,.

The second immunobiological with the highest proportion of notification was the triple viral, contraindicated during pregnancy. The application may have occurred due to the fact that the woman is not aware of the pregnancy at the time. It is known that this vaccine is indicated in adulthood if the individual has not been immunized in childhood and is an important recommendation for women who wish to become pregnant. In this sense, the high rate of AEFI may be related to a large number of applications of childbearing age, unlike tetra viral vaccines and HPV, which are also contraindicated,. The latter are not offered by the Unified Health System (SUS) in adulthood, although the high pregnancy rates among Brazilian adolescents should be highlighted: 68.4 per 1,000 adolescents, above the global average (46 per 1,000) and Latin America (65.5 per 1,000). DTP/HB/Hib (pentavalent) and triple bacterial vaccines are recommended exclusively in childhood,.

Regarding the type of adverse event, most cases were classified as non-severe, evolving to cure without sequelae or greater harm to patients. The data confirm previous studies, which show that the benefits of the prevention of diseases of the fetus through vaccines outweigh the risks of possible adverse effects,. In addition, a Portuguese study confirmed there were no indications of specific events associated with the application of vaccines contraindicated during pregnancy. However, studies such as this are still limited and cannot give safety to the administration of these vaccines.

Immunization errors accounted for 69.55% of the AEFI recorded, confirming that such errors are the major responsible for AEFI. These can be considered as any preventable event, resulting from failures in the preparation, handling, storage or administration of immunobiologicals, in order to reduce or cancel the expected vaccine effect,. Immunization errors are classified as: error in production (failure to comply with good manufacturing practices that can lead to a deviation of quality, such as power changes and increased reatogenicity); error in the cold network (vaccine transported or stored incorrectly); handling error; and error in administration (non-sterile injection, reconstitution error, injection at the incorrect site, contraindication ignored, vaccine out of date), which occur due to non-compliance with standards and techniques, which may result in an adverse event,.

In the high proportion of immunization errors, the work overload of vaccinators can have great influence, the devaluation reported by professionals and, it is assumed, the fact that the woman or professional is not aware of the ongoing pregnancy at the time of immunobiological administration. Therefore, the need for continuing education is emphasized, in order to update the knowledge of the multidisciplinary team about the vaccination schedule for pregnant women recommended by the PNI. This resource is necessary in view of the large number of vaccines offered by SUS and the constant updating of the national vaccination calendar.

Also as a result of this study, it is noteworthy that more than half of the notified events were closed without information, which indicates failures in filling out notifications. These gaps make it difficult to verify the interference of other factors related to AEFI in pregnant women. Greater supervision and monitoring of professionals who fill out the notification in the IS-AEFI could improve the quality of the database.

Like any epidemiological study, ours has some limitations. The research was developed based on data from secondary banks, limited to specific information. Moreover, we point out that some forms were not filled out properly. It is also noteworthy the non-inclusion of AEFI notifications made in the Notification System in Sanitary Surveillance (NOTIVISA), used by private vaccination services.

CONCLUSION

Although most of the cases registered are not severe, the discussion about such records is important to adapt the conduct of multidisciplinary team professionals regarding risk assessment in the immunization process of pregnant women. Thus, professionals can act more safely, also transmitting it to pregnant women, babies and family members.

Another important aspect concerns the need to intensify continuing education for health professionals, especially in order to improve knowledge about the vaccination schedule of pregnant women and so that the possibility of pregnancy is always investigated before the administration of the vaccine. In addition, from the greater use of AEFI records, it is possible to broaden the understanding of pregnant women about the need for vaccination and about possible adverse events, as well as sensitize professionals to greater attention to the adequate and complete filling of the records and greater commitment to notify the adverse event in the IS-AEFI, contributing to patient safety.

INTRODUÇÃO

A vacinação é uma ação prioritária, efetiva e estratégica da Atenção Primária à Saúde (APS). Os programas de imunização contribuem para melhorar a qualidade e aumentar a expectativa de vida mundial, ao reduzir, controlar ou erradicar doenças evitáveis imunopreviníveis. O Programa Nacional de Imunizações (PNI), criado no Brasil em 1973, é reconhecido mundialmente por fornecer acesso gratuito à vacinação para a toda a população e por seu grau de complexidade, uma vez que o número de imunobiológicos ofertados é alto, e os esquemas vacinais são diversificados.

Inicialmente, o PNI tinha como alvo principal as crianças, e com o passar dos anos contribuiu para melhorar a cobertura vacinal média de menores de 1 ano de idade. Ao longo de sua trajetória até os dias atuais, o programa passou por várias modificações no calendário vacinal. Atualmente, o PNI abrange todas as faixas etárias e ciclos de vida, como adolescentes, idosos e gestantes.

No contexto da saúde das gestantes brasileiras, o calendário vacinal vem sendo aprimorado. Gestantes têm risco de complicações mais elevado, devido a doenças imunopreveníveis e potencialmente fatais, pois, durante o período gestacional, as mulheres passam por alterações do sistema imunológico e fisiológico que podem aumentar a suscetibilidade a doenças infecciosas,.

A vacinação durante a gravidez é uma medida preventiva vital nos cuidados obstétricos de rotina, servindo para proteger a mãe, o feto e o bebê. As vacinas são administradas de acordo com calendário de vacinação específico, baseado em um esquema vacinal comprovadamente eficaz para as gestantes. Diante do aumento do número de imunobiológicos ofertado e do quadro complexo de administração disponibilizado pelo PNI, cresceu também a ocorrência de eventos adversos pós-vacinação (EAPV).

Os EAPV são sinais ou sintomas graves, indesejáveis ou inesperados, manifestados no indivíduo que tenha recebido qualquer tipo de imunobiológico. Tais eventos podem ser causados por vários fatores relacionados aos componentes do imunobiológico, ao processo de vacinação ou ao próprio vacinado,. Os EAPV são classificados segundo sua extensão – locais ou sistêmicos – e intensidade – leve (quando não há necessidade de exames complementares ou tratamento médico); moderado (quando há necessidade de avaliação médica e exames complementares ou tratamento médico); e grave (quando desencadeia hospitalização por pelo menos 24 horas, disfunção ou incapacidade significativa ou persistente, isto é, sequela, que resulta em anomalia congênita ou requer intervenção imediata para evitar o óbito.

Em 1991, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou que se estabelecesse a vigilância de eventos adversos pós-vacinação. No Brasil, em 2000, o Ministério da Saúde, por meio do PNI, implantou o Sistema de Informação da Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação (SI-EAPV), com o objetivo de controlar esses eventos por meio de vigilância, notificação, monitoramento e investigação dos casos ocorridos, oferecendo subsídios para identificar preditores e grupos de risco.

Um estudo sobre a campanha de vacinação contra influenza em Cuba avaliou as ocorrências e a gravidade dos EAPV em gestantes. Somente 0,8% das participantes da pesquisa apresentaram EAPV, e a maioria dos eventos foi classificada como leve. Outra pesquisa analisou o registro de EAPV nas vacinas contra hepatite B em gestantes e suas repercussões perinatais nos Estados Unidos, entre 1990 e 2016. Os EAPV comuns se sobressaíram em relação às reações locais; não houve registro de morte materna e não foram registrados casos de erro de administração.

Apesar de estudos internacionais–, na literatura brasileira os trabalhos sobre EAPV ainda são incipientes. Considerando a importância desses eventos na tomada de decisões nos serviços de saúde e a magnitude de sua ocorrência entre gestantes, este estudo objetivou analisar a distribuição dos EAPV em gestantes do estado de Minas Gerais, entre 2015 e 2019.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo, realizado com dados do Sistema de Informação do PNI do estado de Minas Gerais (MG), Brasil, no período de 1º de janeiro de 2015 a 31 de dezembro de 2019. Foram analisados todos os registros desse período relativos a gestantes, ou seja, 670 EAPV. O fluxograma de seleção da amostra dos EAPV em gestantes pode ser observado na Figura 1.

Figura 1

Fluxograma de seleção da amostra.

O estado de MG é constituído por 853 municípios, distribuídos em um território de 586.522,122 km2, com população de 21.168.791 habitantes no ano de 2019,. O estado foi dividido em 14 macrorregiões de saúde, consideradas como base territorial para o planejamento da atenção à saúde em função de suas características demográficas, socioeconômicas, geográficas, sanitárias, epidemiológicas, oferta de serviços e relações entre municípios. São elas: Sul; Centro-Sul; Centro; Jequitinhonha; Oeste; Leste; Sudeste; Norte; Noroeste; Leste do Sul; Nordeste; Triângulo do Sul; Triângulo do Norte; e Vale do Aço.

Neste estudo, foram analisados os casos de EAPV com e sem encerramento ocorridos no período definido. As seguintes variáveis foram analisadas para os casos de EAPV: ano de ocorrência do evento; macrorregião de saúde de ocorrência; imunobiológico administrado; tipo de evento (não grave, grave, erro de imunização, erro de imunização com evento adverso); atendimento médico (sim, não, ignorado); e evolução do caso (cura sem sequelas, cura com sequelas, em acompanhamento, não é EAPV, óbito, outros).

As notificações de EAPV também foram analisadas com base no calendário nacional de vacinação recomendado para as gestantes, sendo os imunobiológicos divididos em vacinas recomendadas durante a gestação, vacinas recomendadas em situações especiais durante a gestação e vacinas contraindicadas na gestação. São vacinas recomendadas durante a gestação: a tríplice bacteriana acelular do tipo adulto – difteria, tétano e coqueluche – (dTpa); a dupla adulto – difteria e tétano –(dT); a de hepatite B; e a de influenza. São vacinas recomendadas em situações especiais durante a gestação (aplicação é feita mediante cautelosa análise do serviço de saúde, que julgará a pertinência da vacinação): hepatites A e B; pneumocócicas; meningocócicas conjugadas ACWY/C; meningocócica B; e febre amarela. E, por fim, são vacinas contraindicadas na gestação: tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola); papiloma vírus humano (HPV); varicela (catapora) e dengue.

A vacina contra febre amarela está contraindicada para as gestantes, no entanto, na impossibilidade de adiar a vacinação, como em situações de emergência epidemiológica, surtos ou epidemias, o serviço de saúde deverá avaliar a pertinência da vacinação. No estado de Minas Gerais, em 2017 e 2018, houve surtos epidemiológicos de febre amarela, e as gestantes não vacinadas, residentes em áreas com transmissão ativa da doença, receberam uma dose da vacina (em qualquer período gestacional). Por esse motivo esse imunobiológico foi considerado como recomendado em situações especiais durante a gestação.

Calculou-se, ainda, a taxa de incidência de eventos adversos por 100 mil doses aplicadas. Para o cálculo da TI, no numerador foi considerado o número de EAPV em gestantes e, como denominador, o número de doses administradas em gestantes no período, por macrorregião de saúde. O número de doses foi obtido no site do Ministério da Saúde (pni.datasus.gov.br). Na busca, utilizou-se o filtro disponível para faixa etária (10 a 49 anos), considerando somente a aplicação em gestantes.

Para a análise dos dados, foi utilizado o programa Statistical Software for Professional (Stata), versão 14.0. As estimativas dos EAPV foram apresentadas em proporções (%), com seus respectivos intervalos de confiança (IC95%) de acordo com o ano de ocorrência, macrorregião de saúde e imunobiológico administrado. Ressalta-se que o número de imunobiológico administrado é diferente do número de gestantes, pois uma única gestante pode ter recebido mais de um imunobiológico no período gestacional. Para a idade das gestantes, devido à assimetria na avaliação pelo teste de Shapiro-Wilk, os dados foram apresentados por meio de mediana e intervalo interquartílico (IQ).

A pesquisa, com o título “Vacinação de gestantes: avaliação dos aspectos epidemiológicos e clínicos no município de Belo Horizonte”, foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Minas Gerais, sob o protocolo CAAE 53843716.0.0000.5149.

RESULTADOS

No período de 2015 a 2019, 17.355 EAPV foram registrados no estado de MG; dentre eles, 670 (3,8%) ocorreram em gestantes. A mediana da idade das gestantes que apresentaram tais eventos foi de 28,18 anos (IQ: 22,56–33,18). Em relação à cor de pele autodeclarada, 42,7% das notificações não traziam essa informação. Entre as 384 (57,3%) gestantes que tiveram a cor de pele autodeclarada informada, 54,9% eram amarelas/pardas, 34,4% brancas, e 10,7% pretas.

Durante o período de 2015 a 2016, o número de casos de EAPV em gestantes oscilou de 7,4% (IC95%: 5,6%–9,7%) (50 casos) em 2016, a 36,8% (IC95%: 33,2%–40,5%) (247 casos) em 2017 (Figura 2).

Figura 2

Eventos adversos pós-vacinação em gestantes (%) e IC95%, segundo ano de ocorrência (Minas Gerais, Brasil, 2015 a 2019).

Os dados apresentados na Tabela 1 demonstram os EAPV pelas macrorregiões de saúde. Observou-se que a macrorregião Centro, com o maior número de gestantes do estado no período de 2015 a 2019 (32,9% do total), registrou a maior proporção (31,8%) de EAPV. A macrorregião que apresentou a menor proporção foi a do Jequitinhonha, com 0,5%.

Tabela 1

Taxa de incidência de evento adverso pós-vacinação em gestantes por 100 mil doses aplicadas, segundo macrorregiões de saúde (Minas Gerais, Brasil, 2015 a 2019).

Macrorregiões de saúde	População de gestantesa	%b do total da população de gestantes do estado	Doses aplicada em gestantesc	nd	TIe	%b do total de EAPVf
Centro	320.536	32,9	293.977	213	72,5	31,8
Centro-Sul	32.952	3,4	25.937	9	34,7	1,3
Jequitinhonha	18.886	1,9	13.284	3	22,6	0,5
Leste	32.641	3,3	27.427	8	29,2	1,2
Leste do Sul	38.132	3,9	25.902	20	77,2	3,0
Nordeste	38.973	4,0	30.195	9	29,8	1,3
Noroeste	32.687	3,4	26.149	8	30,6	1,2
Norte	83.558	8,6	75.950	29	38,2	4,3
Oeste	54.872	5,6	46.413	32	68,9	4,8
Sudeste	63.465	6,5	70.176	24	34,2	3,6
Sul	121.403	12,5	95.528	91	95,3	13,6
Triângulo do Norte	61.911	6,3	64.937	61	93,9	9,1
Triângulo do Sul	36.556	3,7	30.299	47	155,1	7,0
Vale do Aço	38.495	3,9	44.896	116	258,4	17,3
Total	975.067	100,00	871.070	670	76,9	100,00

%: frequência relativa;

população de gestante de 2015 a 2019;

frequência relativa;

o número de doses foi obtido pelo site do Ministério da Saúde (pni.datasus.gov.br) e considerou somente a aplicação em gestantes;

número amostral;

TI: taxa de incidência de evento adverso pós-vacinação em gestantes por 100 mil doses aplicadas;

EAPV: eventos adversos pós-vacinação.

A taxa de incidência de EAPV para as gestantes, por macrorregiões de saúde, também pode ser observada na Tabela 1. A macrorregião com maior taxa de evento adverso pós-vacinação foi a do Vale do Aço, onde foram notificados 116 EAPV, uma taxa de incidência de 258,4 casos a cada 100 mil doses administradas em gestantes. A macrorregião com menor taxa de incidência foi a macrorregião do Jequitinhonha, com 22,6 EAPV a cada 100 mil doses aplicadas.

Os dados referentes aos imunobiológicos administrados podem ser observados na Tabela 2. Verificou-se que a maior proporção (39,9%) de EAPV foi de vacinas recomendadas durante a gestação. Entretanto, 27,7% dos eventos diziam respeito a vacinas contraindicadas no período gestacional. O imunobiológico que apresentou maior proporção de EAPV (31,9%) nas gestantes foi o da vacina contra febre amarela, seguido da tríplice viral (23,6%), contraindicada durante a gestação.

Tabela 2

Evento adverso pós-vacinação em gestantes, segundo recomendação do Ministério da Saúde para o período gestacional e imunobiológico (Minas Gerais, Brasil, 2015 a 2019).

Imunobiológicos		n (%)a	n (%)b
Recomendados durante a gestação		317 (39,9)	317(100)
	Dupla adulto	89 (11,2)	89 (28,1)
	Influenza	43 (5,4)	43 (13,6)
	Hepatite B	66 (8,3)	66 (20,8)
	Tríplice bacteriana acelular (adulto) – dTpa	119 (15,0)	119 (37,5)
Recomendados em situações especiais		257 (32,4)	257 (100)
	Febre amarela	253 (31,9)	253 (98,4)
	Meningocócica conjugada C	2 (0,3)	2 (0,8)
	Raiva em cultivo celular Vero	2 (0,3)	2 (0,8)
Contraindicadas		220 (27,7)	220 (100)
	DTP/HB/Hib	6 (0,8)	6 (2,7)
	HPV Quadrivalente	13 (1,6)	13 (5,9)
	Tetra viral	1 (0,1)	1 (0,5)
	Tríplice bacteriana DTP	13 (1,6)	13 (5,9)
	Tríplice viral	187 (23,6)	187 (85,0)
Total		794 (100)

%: frequência relativa;

% calculada em relação a todos os imunobiológicos aplicados;

% calculada em relação à indicação de administração.

Em relação às vacinas preconizadas para as gestantes, observou-se que a tríplice bacteriana acelular (dTpa) foi a que mais apresentou EAPV (37,5%), seguida da dupla adulto (dT), com 28,1%. Entre os imunobiológicos recomendados em situações especiais, a vacina contra a febre amarela foi responsável por 98,4% de todos os EAPV desta categoria. Quanto às vacinas contraindicadas durante a gestação, a vacina tríplice viral apresentou 85% dos eventos desta categoria (Tabela 2).

Considerando as características dos EAPV, observou-se que 69,5% dos casos foram classificados como erro de imunização (Tabela 4). Houve atendimento médico em 14,6% dos casos notificados; entretanto, em 76% dos registros de EAPV o preenchimento desta variável foi ignorada. Do total de 670 EAPV, 17,3% tiveram cura sem sequelas, e a prevalência de registros sem informação sobre a evolução do caso foi de 73,7% (Tabela 3).

Tabela 3

Características dos eventos adversos pós-vacinação entre gestantes, segundo ano de ocorrência (Minas Gerais, Brasil, 2015 a 2019).

		Ano					Total
		2015	2016	2017	2018	2019
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Tipo de evento
	Erro de imunização	30 (39,9)	25 (50,0)	199 (80,6)	90 (70,9)	122 (72,2)	466 (69,5)
	Erro de imunização com evento adverso	2 (2,6)	3 (6,0)	5 (2,0)	4 (3,2)	4 (2,4)	18 (2,7)
	Grave	1 (1,3)	2 (4,0)	3 (1,2)	–	–	6 (0,9)
	Não grave	44 (57,2)	20 (40,0)	40 (16,2)	33 (25,9)	43 (25,4)	180 (26,9)
Atendimento médico
	Ignorado	34 (44,2)	27 (54,0)	210 (85,0)	97 (76,4)	141 (83,4)	509 (76,0)
	Não	19 (24,7)	9 (18,0)	14 (5,7)	11 (8,7)	10 (5,9)	63 (9,4)
	Sim	24 (31,1)	14 (28,0)	23 (9,3)	19 (14,9)	18 (10,7)	98 (14,6)
Evolução do caso
	Cura com sequelas	–	–	1 (0,4)	2 (1,6)	–	3 (0,4)
	Cura sem sequelas	38 (49,4)	15 (30,0)	23 (9,3)	16 (12,6)	24 (14,2)	116 (17,3)
	Em acompanhamento	8 (10,4)	7 (14,0)	14 (5,7)	13 (10,2)	4 (2,4)	46 (6,9)
	Não é EAPV	1 (1,3)	1 (2,0)	4 (1,6)	4 (3,2)	–	10 (1,5)
	Perda de seguimento	–	–	–	–	1 (0,6)	1 (0,2)
	Sem informação	30 (38,9)	27 (54,0)	205 (83,0)	92 (72,4)	140 (82,8)	494 (73,7)

%: frequência relativa; EAPV: evento adverso pós-vacinação.

Por fim, dentre as três gestantes (0,4%) que tiveram cura com algum tipo de sequela, observou-se que a mediana de idade foi de 33 anos (IQ: 24–57). Em relação ao imunobiológico administrado, cada gestante havia recebido uma vacina distinta: vacina de tríplice viral, da influenza trivalente e dTpa. Duas gestantes necessitaram de atendimento médico. Ela foram internadas de 2 a 3 dias, e uma delas, que havia recebido a tríplice viral, teve o aborto como desfecho do caso.

DISCUSSÃO

Os resultados deste estudo demonstraram que a distribuição dos EAPV em gestantes do estado de MG ocorreu sem tendência determinada entre os anos considerados, com maior incidência em 2017. A macrorregião com maior percentual de notificação de EAPV foi a do Centro, e a macrorregião com maior taxa de incidência foi a do Vale do Aço. As vacinas com maior proporção de registro de EAPV foram as não recomendadas no calendário nacional de imunização, sendo a de febre amarela e a tríplice viral as maiores responsáveis pelo incremento desse número. O erro de imunização foi o tipo de evento mais prevalente na população, e 73,7% dos casos não tiveram a evolução do caso informada.

Entre os anos estudados, os que apresentaram menor incidência de notificações foram os de 2015 e de 2016, com grande disparidade em relação aos demais. A adesão ainda recente ao módulo on-line do SI-EAPV, implantado em 2014, pode ter influenciado na baixa quantidade de preenchimento dos registros. Apesar de reduzir as inconsistências apresentadas pelo modo off-line, a mudança demanda adaptação dos vacinadores.

Em relação ao número e à taxa de incidência de EAPV nas macrorregiões, pode-se inferir que há influência da variação na estrutura e no atendimento pré-natal da atenção primária entre localidades, como observado em outros estudos. Assim, podem-se destacar fatores intimamente ligados à ocorrência e à notificação de EAPV, como disponibilidade de materiais, processo de trabalho e fornecimento de orientações às gestantes e aos acompanhantes. Concomitantemente, podem estar relacionados a essa variação outros fatores, como baixa adesão ao registro desses eventos, falta de informação sobre a importância de notificá-los e ausência de treinamento adequado dos profissionais de saúde para realizar as notificações.

No que se refere ao tipo de imunobiológico, a vacina contra a febre amarela foi a principal responsável por EAPV: 31,78% dos casos. Em 2017, como já mencionado, houve um surto da doença no estado de MG, e por isso o Ministério da Saúde lançou novas recomendações para a vacinação – o que levou ao aumento de gestantes vacinadas,. Normalmente, as vacinas com vírus vivos não são recomendadas na gestação, apenas em casos especiais, quando o risco de adoecimento se sobrepõe ao risco teórico vacinal,.

O segundo imunobiológico com maior proporção de notificação foi a tríplice viral, contraindicada durante a gestação. A aplicação pode ter ocorrido devido ao fato de a mulher não estar ciente da gravidez no momento. Sabe-se que essa vacina é indicada na fase adulta caso o indivíduo não tenha sido imunizado na infância, e constitui importante recomendação para as mulheres que desejam engravidar. Nesse sentido, o alto índice de EAPV pode estar relacionado a um grande número de aplicações em idade fértil, diferentemente das vacinas tetra viral e HPV, que também são contraindicadas,. Estas últimas não são ofertadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) na fase adulta, embora deva se ressaltar as altas taxas de gravidez entre adolescentes brasileiras: 68,4 por 1 mil adolescentes, taxa acima da média global (46 por 1 mil) e latino-americana (65,5 por 1 mil). As vacinas DTP/HB/Hib (pentavalente) e tríplice bacteriana são recomendadas exclusivamente na infância,.

Em relação ao tipo de evento adverso, a maior parte dos casos foram classificados como não graves, evoluindo para cura sem sequelas ou maiores danos aos pacientes. Esse dado confirma estudos prévios, que demonstram que os benefícios da prevenção de doenças do feto por meio de vacinas superam os riscos de possíveis efeitos adversos,. Além disso, estudo português confirmou não haver indícios de eventos específicos associados à aplicação de vacinas contraindicadas na gravidez. Entretanto, pesquisas como essa ainda são limitadas e não podem atribuir segurança à administração dessas vacinas.

Os erros de imunização representaram 69,55% dos EAPV registrados, confirmando que tais erros são os maiores responsáveis por EAPV. Estes podem ser considerados como qualquer evento evitável, proveniente de falhas na preparação, no manuseio, no armazenamento ou na administração do imunobiológico, de modo a reduzir ou anular o efeito vacinal esperado,. Os erros de imunização são classificados em: erro na produção (não cumprimento das boas práticas de fabricação que pode levar a um desvio de qualidade, como alterações de potência e aumento de reatogenicidade); erro na rede de frio (vacina transportada ou armazenada incorretamente); erro no manuseio; e erro na administração (injeção não estéril, erro de reconstituição, injeção no local incorreto, contraindicação ignorada, vacina fora do prazo de validade), que acontecem devido ao não cumprimento de normas e técnicas, podendo resultar em evento adverso,.

Na alta proporção de erro de imunização podem ter grande influência a sobrecarga de trabalho dos vacinadores, a desvalorização relatada pelos profissionais e, supõe-se, o fato de a mulher ou o profissional não estarem cientes da gestação em curso no momento da administração do imunobiológico. Enfatiza-se, portanto, a necessidade de educação continuada, visando atualizar os conhecimentos da equipe multidisciplinar acerca do calendário de vacinação para gestantes recomendado pelo PNI. Este recurso faz-se necessário diante da grande quantidade de vacinas ofertadas pelo SUS e da atualização constante do calendário nacional de vacinação.

Ainda como resultado deste trabalho, destaca-se que mais da metade dos eventos notificados foram encerrados sem informação, o que indica falhas no preenchimento das notificações. Essas lacunas dificultam a verificação de interferência de outros fatores relacionados aos EAPV em gestantes. Uma maior supervisão e acompanhamento dos profissionais que preenchem a notificação no SI-EAPV poderia melhorar a qualidade do banco de dados.

Como todo estudo epidemiológico, este trabalho apresenta algumas limitações. A pesquisa foi desenvolvida com base em dados de bancos secundários, limitando-se a informações específicas. Ademais, percebe-se que alguns formulários não foram preenchidos adequadamente. Destaca-se ainda a não inclusão das notificações de EAPV realizadas no Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária (Notivisa), utilizado pelos serviços de vacinação privados.

CONCLUSÃO

Apesar de a maioria dos casos registrados não ser grave, a discussão sobre tais registros é importante para adequar a conduta dos profissionais da equipe multidisciplinar quanto à avaliação de riscos no processo de imunização das gestantes. Assim, os profissionais podem agir com mais segurança, transmitindo-a também às gestantes, aos bebês e familiares.

Outro aspecto importante diz respeito à necessidade de intensificar a educação continuada para os profissionais da saúde, especialmente para que sejam aprimorados os conhecimentos sobre o calendário de vacinação da gestante e para que a possibilidade da gravidez seja sempre investigada antes da administração da vacina. Além disso, a partir da maior utilização dos registros de EAPV, pode-se ampliar a compreensão da gestante sobre a necessidade de vacinação e sobre possíveis eventos adversos, bem como sensibilizar os profissionais para uma maior atenção ao preenchimento adequado e completo dos registros e maior empenho em notificar o evento adverso no SI-EAPV, contribuindo para a segurança do paciente.