[Rehabilitation in pneumology].

Pulmonary rehabilitation (PR) is an evidence-based multidisciplinary treatment for patients with chronic respiratory diseases. The indications for applying for PR are given if there is an appropriate rehabilitation capability, need for rehabilitation and favorable rehabilitation prognosis. The aims of PR are the reduction of symptoms and improvement of the quality of life and physical resilience. The efficiency of PR is well proven for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with the highest evidence grade and for non-COPD patients with an increasing level of evidence based on randomized controlled trials and meta-analyses. The treatment content of PR is individually adapted to the patients' needs by a multidisciplinary treatment team. In order to sustainably maintain the success of PR there is the possibility to participate in outpatient aftercare programs (e.g. breathing exercises) and to utilize digital technologies as supporting measures. © Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

können Sie Indikationen zur PR (pneumologische Rehabilitation) benennen,

haben Sie einen Überblick über die Verordnungspraxis für eine PR,

kennen Sie die Effekte einer PR,

sind Ihnen die Inhalte eines multimodalen Programms bei der PR bekannt,

wissen Sie, mit welchen Inhalten Patienten in der Nachsorge betreut werden können.

Hintergrund

Bei chronischen Atemwegserkrankungen wie beispielsweise der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) und Asthma bronchiale sind neben einer eingeschränkten Lungenfunktion oft weitere körperliche und psychische Komorbiditäten vorhanden. Diese können alltagsrelevante Konsequenzen haben, d. h. die alltägliche Aktivität und die Teilhabe im sozialen Umfeld beeinträchtigen. Die pneumologische Rehabilitation spielt eine Schlüsselrolle im Krankheitsmanagement chronischer Atemwegserkrankungen, um diesen Einschränkungen entgegenzuwirken.

Chronische Atemwegserkrankung

Komorbidität

Alltagsrelevante Konsequenz

Definition der pneumologischen Rehabilitation

Die „American Thoracic Society“ (ATS) und die „European Respiratory Society“ (ERS) definieren die pneumologische Rehabilitation (PR) als evidenzbasierte multidisziplinäre und umfassende Behandlung für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane, die Symptome aufweisen und in ihren Alltagstätigkeiten eingeschränkt sind [1]. Die PR basiert auf einer umfassenden Diagnostik und dem daraus entstehenden individuellen Therapieprogramm. Dieses sollte mindestens aus bestehen, um den physischen und psychischen Zustand zu verbessern und eine langfristig gesundheitsfördernde Verhaltensweise zu bewirken. Das multimodale Therapieprogramm wird durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten und medizinischem Fachpersonal wie Sport‑, Physio- und Ergotherapeuten, Krankenpflegepersonal, Psychologen, Sozialpädagogen, Ernährungsberater und durch die regelmäßige Überprüfung der Erfolgskontrolle an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst [1].

Umfassende Diagnostik

Individuelles Therapieprogramm

körperlichem Training,

Patientenschulung und

Verhaltenstraining

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Verordnungspraxis

Der Anspruch auf Rehabilitation ist in Deutschland im Sozialgesetzbuch (SGB) IX festgelegt. Für die Genehmigung einer Rehabilitation ist es notwendig, dass eine Rehabilitationsfähigkeit, -bedürftigkeit und günstige Rehabilitationsprognose bestehen.

Rehabilitationsfähigkeit

Rehabilitationsprognose

Rehabilitationsfähig sind Patienten, welche aufgrund ihrer somatischen und psychischen Verfassung an den Therapieinhalten einer Rehabilitation teilnehmen können und die dafür notwendige Voraussetzung besitzen. Auftretende Komorbiditäten neben der Haupterkrankung sollten bei der Rehabilitationsbedürftigkeit im Antrag hervorgehoben werden. Bei der Angabe des Rehabilitationsziels sollte darauf geachtet werden, dass dieses alltagsrelevant ist und im Zeitraum der Rehabilitation (ambulant: 15 Tage oder stationär: 21 Tage) erreicht werden kann.

Rehabilitationsbedürftigkeit

Abhängig von der Indikation und der Zielsetzung wird die Rehabilitation über die gesetzliche Renten‑, Kranken- oder Unfallversicherung beantragt (Tab. 1).

Kostenträger	Indikation und Zielsetzung
DRV (§ 11 SBG VI)	Wenn der Patient noch nicht berentet ist, kann eine Rehabilitation von der DRV übernommen werden. Zielsetzung ist, die Erwerbsfähigkeit zu erhalten, wiederherzustellen oder deren Verschlimmerung abzuwenden
GKV (§§ 27,40 SGB V)	Die GKV tritt als Kostenträger für die Rehabilitation ein, wenn das Ziel die Vorbeugung, Beseitigung oder Verhinderung einer drohenden Pflegebedürftigkeit oder Behinderung ist
GUV (§ 26, §§ 33 SGB VII)	Nach einem Arbeitsunfall oder dem Eintritt einer anerkannten Berufserkrankung liegt die Leistungspflicht bei der GUV. Die Rehabilitation soll der Verringerung, Verbesserung, Beseitigung oder Verhinderung einer Verschlimmerung des Gesundheitsschadens dienen

DRV Deutsche Rentenversicherung, GKV gesetzliche Krankenversicherung, GUV gesetzliche Unfallversicherung, SGB Sozialgesetzbuch

Ein Antrag auf eine Rehabilitationsmaßnahme kann bei gegebener Indikation grundsätzlich alle 4 Jahre gestellt werden. Bei bestehendem Anlass, wie beispielsweise einer neu diagnostizierten Erkrankung, welche die Erwerbsfähigkeit gefährdet, kann vorzeitig ein Antrag gestellt werden. Bei Ablehnung einer Rehabilitation ist ein Widerspruch möglich.

Rehabilitationsmaßnahme

4 Jahre

Zudem steht dem Antragsteller nach dem SGB IX § 8 zu, von seinem Wunsch- und Wahlrecht für die Auswahl einer Rehabilitationseinrichtung Gebrauch zu machen. Dabei muss jedoch berücksichtig werden, dass die Einrichtung für die entsprechende Indikation geeignet ist, ein Versorgungs- und Belegungsvertrag zwischen Klinik und Kostenträger besteht und eine gesetzlich vorgeschriebene Zertifizierung durchgeführt wurde [2].

Wahlrecht

Zertifizierung

Merke

Für die Verordnung einer PR sind Angaben zur Fähigkeit, zur Bedürftigkeit und zu dem Ziel der Rehabilitation notwendig.

Indikationen und Evidenz

Ziele einer PR sind u. a. die Reduktion von Symptomen, die Verbesserung der Lebensqualität und eine gesteigerte Teilnahme an alltäglichen Aktivitäten. Die Wirksamkeit einer Rehabilitation ist bei COPD am besten belegt. In nationalen und internationalen Leitlinien wird die PR auch bei weiteren chronischen Atemwegserkrankungen empfohlen [1]. Mögliche Indikationen sind [1, 3]:

Gesteigerte Teilnahme

COPD/Emphysem

Zustand nach akuter Exazerbation der COPD

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Asthma bronchiale

Interstitielle Lungenerkrankungen

Sarkoidose

Bronchiektasen

Zystische Fibrose

Lymphangioleiomyomatose

Pulmonale Hypertonie

Adipositashypoventilationssyndrom

Lungenkarzinom

Vor/nach Lungenvolumenreduktionsverfahren

Vor/nach Lungentransplantation

Nach einem akuten Lungenversagen

Nach Lungenoperationen

COVID-19 (postakute Phase [COVID-19: „coronavirus disease 2019“])

Neben der herausragenden Evidenz einer PR bei COPD nimmt auch die Evidenz bei anderen Atemwegserkrankungen deutlich zu.

Rehabilitation

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

In randomisiert kontrollierten Studien (RCT) wurde die Effektivität einer Rehabilitation bei COPD-Patienten mit dem höchsten Evidenzgrad nachgewiesen (Tab. 2; [4]). Signifikante Verbesserungen konnten im Bereich der Lebensqualität und der körperlichen Belastbarkeit gezeigt werden [5].

Rehabilitationseffekte	Evidenzgrad
Reduktion von Dyspnoe	A
Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität	A
Besserung der körperlichen Belastbarkeit	A
Abnahme COPD-assoziierter Angst und Depression	A
Reduktion der Anzahl und Dauer von Hospitalisierungen	B

COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Höchster Evidenzgrad

Lebensqualität

Körperliche Belastbarkeit

Durch ein 10-wöchiges PR-Programm können eine Erhöhung der funktionellen Kapazität sowie morphologische und typologische Anpassungen in den peripheren Muskelfasern in allen COPD-Stadien in ähnlichem Ausmaß erreicht werden [6]. Ergebnisse von RCT-Studien deuten darauf hin, dass eine PR unabhängig vom Schweregrad der Lungenobstruktion zu positiven Veränderungen in der körperlichen Leistungsfähigkeit, einer Förderung der Selbstständigkeit, Verhaltensänderungen sowie einer Verringerung der Anzahl an Exazerbationen führen kann. Dadurch hat sie im frühen Stadium der Erkrankung das Potenzial, den Krankheitsverlauf positiv zu beeinflussen [1, 7]. Dies gilt auch für Patienten mit einem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel [8].

Selbstständigkeit

Verhaltensänderung

Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Zunehmende Evidenz gibt es für eine PR nach einer akuten COPD-Exazerbation (AECOPD). Eine pneumologische Rehabilitation kann in dieser Situation signifikant die Lebensqualität im „St. George’s respiratory questionnaire“ (mittlere Differenz [MD]:−9,88 [95 %-Konfidenzintervall (KI): −14,40–−5,37], p < 0,001) und die körperliche Leistungsfähigkeit im 6-Minuten-Gehtest (6MGT; MD: 77,70 m [95 %-KI: 12,21–143,20], p = 0,02) verbessern sowie das Risiko für eine Rehospitalisierung („odds ratio“ [OR]: 0,22; [95 %-KI: 0,08–0,58], p = 0,002) und die Mortalität (OR: 0,28; [95 %-KI: 0,10–0,84], p = 0,02) verringern [9].

AECOPD

6-Minuten-Gehtest

In Deutschland muss eine Anschlussheilbehandlung (AHB) nach einer AECOPD innerhalb von 2 Wochen angetreten werden. Auch in der ERS/ATS-Leitlinie wird die Aufnahme einer PR innerhalb von 3 Wochen nach Krankenhausentlassung empfohlen [10]. Eine frühzeitige Rehabilitation, welche innerhalb von 90 Tagen nach dem Krankenhausaufenthalt beginnt, reduziert das 1‑Jahres-Mortalitäts-Risiko im Vergleich zu Patienten, welche eine PR später antraten oder an keiner solchen teilnahmen, um 6,7 % (p < 0,001; [11]). Dies verdeutlicht, dass die Dauer bis zur Rehabilitationsinitiierung von entscheidender Bedeutung ist. Jedoch ist es kein Regelfall, nach einer AECOPD eine Überweisung zu einer PR zu erhalten. Jones et al. [12] wiesen nach, dass nur 9,6 % der AECOPD-Patienten eine PR-Maßnahme erhielten und beendeten.

Anschlussheilbehandlung

Frühzeitige Rehabilitation

1‑Jahres-Mortalitäts-Risiko

Merke

Die PR ist bei COPD mit dem höchsten Evidenzgrad belegt.

Asthma bronchiale

Bei der Behandlung des Asthma bronchiale kann die PR Verbesserungen der Symptome, der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit bewirken [1]. Dennoch wird sie in den aktuellen Richtlinien der „Global Initiative for Asthma“ (GINA) nur für Patienten mit einem Asthma-COPD-Overlap empfohlen [13]. In den Asthmaleitlinien der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie werden weitere Empfehlungen ausgesprochen, wann eine PR bei Asthma bronchiale durchzuführen ist [14]:

Asthma-COPD-Overlap

Patienten mit partiell kontrollierter oder unkontrollierter Erkrankung

Patienten nach einer stationär behandelten Exazerbation

Patienten nach rezidivierenden Exazerbationen

Die Effektivität der einzelnen Therapiekomponenten wie Trainingstherapie, Atemphysiotherapie und Patientenschulungen sind gut belegt [14].

Trainingstherapie

Atemphysiotherapie

Patientenschulungen

In einer retrospektiven Untersuchung [15] von 373 Asthmapatienten wurde nachgewiesen, dass der Asthmakontrolltest (ACT; MD: 3,6 [95 %-KI: 3,1–3,9], p > 0,001) durch eine 3‑wöchige PR unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung signifikant verbessert werden konnte. Einen klinisch relevanten Unterschied im ACT-Score (≥ 3 Punkte) erreichten Patienten mit einer moderaten oder schweren Asthmaerkrankung. Daneben verbesserte sich auch die Lebensqualität signifikant. Eine so erreichte Verbesserung kann auch 12 Monate nach der PR signifikant persistieren [16].

Asthmakontrolltest

Unkontrolliertes Asthma ist eine wichtige Indikation für eine PR.

COVID-19 („coronavirus disease 2019“)

Eine Coronaviruserkrankung-2019 (COVID-19) kann zu einer fortwährenden Beeinträchtigung der Lungenfunktion, körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen [3]. Unabhängig von einer Hospitalisierung sind sowohl in der Akut- als auch in der Postakutphase der Erkrankung die häufigsten Symptome Dyspnoe (90 % bzw. 71 %) und Fatigue (95 % bzw. 87 %; [17]).

Fortwährende Beeinträchtigung

Um die langfristigen Folgen nach einem schweren oder kritischen COVID-19-Verlauf zu behandeln, empfiehlt eine gemeinsame Arbeitsgruppe von ERS und ATS eine frühe Rehabilitation [3]. Auch die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) befürwortet eine Frührehabilitation im Akuthaus und als Anschlussheilbehandlung nach Beendigung der Hospitalisierung oder ein Rehabilitationsheilverfahren in einer pneumologischen Rehabilitationsklinik [18].

Frühe Rehabilitation

Laut einer Schweizer Studie [19] wird bei Patienten nach einem schweren/kritischen Krankheitsverlauf durch eine stationäre 2‑ bis 4‑wöchige pneumologische Rehabilitation eine signifikante Verbesserung im 6MGT (+130 m) und im „feeling thermometer“ (+40 Punkte) erreicht. In einer aktuellen deutschen Untersuchung [20] wurde festgestellt, dass nicht nur COVID-19-Patienten mit einem schweren oder kritischen, sondern auch mit einem milden oder moderaten Verlauf von einer PR profitieren. Beide Gruppen verbesserten sich signifikant in der 6MGT-Wegstrecke (schwer/kritisch: +124 m [„interquartile range“ (IQR): 75–145]; mild/moderat: +48 m [IQR: 35–113], beide: p < 0,001) und in der Lungenfunktion (forcierte Vitalkapazität: mild/moderat: +7,7 % [IQR: 1,0–17,8], p = 0,002; schwer/kritisch: +11,3 % [IQR: 1,0–16,9], p < 0,001). Eine signifikante Steigerung in der Lebensqualität konnte nur bei Patienten mit einem schweren oder kritischen Verlauf nachgewiesen werden (SF-36 [„short-form 36 questionnaire“]: schwer/kritisch: +14,4 Punkte, IQR: [−0,6–24,05], p < 0,001; mild/moderat: +5,6 Punkte [IQR: 1,4–9,2], p = 0,071).

6MGT-Wegstrecke

Lungenfunktion

Diese ersten Studienergebnisse zeigen, wie wichtig eine PR bei einer COVID-19 Erkrankung ist. Weitere RCT sind notwendig, um die Evidenz für eine pneumologische Rehabilitation bei Patienten mit und ohne Hospitalisierung festzustellen.

Eine PR kann in der Postakutphase von COVID-19 einen wichtigen Beitrag zur Reduktion der Beschwerden leisten.

Interstitielle Lungenerkrankungen

Die Wirkung der PR bei Patienten mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) wurde in den letzten Jahren immer besser untersucht. Obwohl sich die Mechanismen der respiratorischen Limitationen von COPD und ILD unterscheiden, gibt es Ähnlichkeiten in der klinischen Problematik (vermehrte Dyspnoe, eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und Lebensqualität). Daher liegt es nahe, dass auch diese Patientengruppe von einer PR profitieren kann [1]. Dazu wurde 2014 ein Cochrane-Review [21] über eine Metaanalyse von 5 Studien (86 Patienten in einer PR-Gruppe, 82 Patienten in der Kontrollgruppe) publiziert, laut welchem ILD-Patienten deutlich von einer PR bezüglich der körperlichen Leistungsfähigkeit (6MGT: gewichtete mittlere Differenz: +44,34 m [95 %-KI: 26,04–62,64], p < 0,001), Dyspnoe (standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD]: −0,66 [95 %-KI: −1,05–−0,28], p < 0,001) und Lebensqualität (SMD: 0,59 [95 %-KI: 0,20–0,98], p = 0,003) profitieren.

In einer aktuellen Studie von Jarosch et al. [22] wurden Patienten mit einer idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF) und vergleichbaren Ausgangswerten in eine 3‑wöchige PR-Interventionsgruppe oder eine Kontrollgruppe ohne PR randomisiert. Nach 3 Wochen unterschieden sich beide Gruppen signifikant voneinander im 6MGT (∆ [Differenz] 61 m [95 %-KI: 18,5–105,4], p = 0,006) und in der Summenskala des „chronic respiratory disease questionnaire“ (CRQ; ∆ 3,0 Punkte [95 %-KI: 0,7–5,3], p = 0,01) zugunsten der PR-Gruppe. In einer Nachuntersuchung nach 3 Monaten wies die PR-Gruppe in der 6MGT-Wegstrecke immer noch einen klinisch relevanten Unterschied (∆ 26 m [95 %-KI: 8,0–61,5], p = 0,16) sowie eine signifikante Differenz in der CRQ-Summenskala (∆ 3,5 Punkte [95 %-KI: 1,5–5,4], p = 0,001) gegenüber der Kontrollgruppe auf.

Pulmonale Fibrose

Seit der Publikation der IPF-Leitlinie von 2011 [23] hat sich die Datenlage zu einer PR bei ILD-Patienten deutlich verbessert. Die damals angegebene schwache Empfehlung für eine Rehabilitation scheint überholt zu sein.

IPF-Leitlinie

Die Evidenz für eine PR bei ILD-Patienten steigt durch neue wissenschaftliche Erkenntnisse zunehmend.

Andere pneumologische Indikationen

Patienten mit anderen chronischen Atemwegserkrankungen haben eine ähnliche Symptomlast und eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit wie COPD-Patienten. Bei Patienten vor und nach einer Lungentransplantation (LTx) kann die PR einen wichtigen Beitrag im Krankheitsmanagement leisten [1]. Auch Patienten mit einem Lungenkarzinom können von einer Rehabilitation profitieren. Die Trainingstherapie, welche ein Teilbereich der PR ist, kann die Lebensqualität von Patienten mit einer Chemotherapie positiv beeinflussen. Somit können aus zuvor funktionell inoperablen Patienten potenzielle Kandidaten für eine kurative Operation werden. Auch in der postoperativen Phase nach einer Lungenkrebsresektion hat eine PR positive Effekte auf die Symptome der Betroffenen [1]. Durch eine zunehmende Anzahl an RCT und Beobachtungsstudien gibt es insbesondere für Bronchiektasen [1], pulmonale Hypertonie [24] und Lymphangioleiomyomatose [25] eine steigende Evidenz. Daher scheint eine PR auch bei diesen Atemwegserkrankungen und gegebener Rehabilitationsindikation sinnvoll zu sein.

Lungentransplantation

Lungenkarzinom

Lungenkrebsresektion

Bronchiektase

Pulmonale Hypertonie

Lymphangioleiomyomatose

Die PR ist auch bei anderen chronischen Lungenerkrankungen wirksam.

Komponenten der pneumologischen Rehabilitation

Um eine optimale Therapiesteuerung und sozialmedizinische Leistungsbeurteilung der Patienten zu erhalten, sollten zu Beginn der PR eine internistisch-pneumologische Untersuchung sowie ein Screening zu alltagsrelevanten biopsychosozialen Krankheitsfolgen absolviert werden (Tab. 3). Dabei werden die körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen der Erkrankung erfasst [1, 4].

	Assessment
Medizinische Untersuchungsverfahren	Bodyplethysmographie
	Blutgasanalyse
	Labor
	Elektrokardiographie
	Echokardiographie
	Screening schlafbezogener Atmungsstörungen (Schlaflabor)
Symptome	Modifizierte Borg-Skala von 0–10 (Dyspnoe)
	Visuelle Analogskala (VAS, Dyspnoe)
	„Modified medical research council scale“ (Dyspnoe)
	„Hospital anxiety and depression scale“ (Angst und Depression)
Körperliche Leistungsfähigkeit	6-Minuten-Gehtest
	Fahrradrampen oder -stufentest
	Spiroergometrie
	Sit-to-Stand-Tests
	Isometrische/isokinetische Maximalkraftmessung
Lebensqualität	„Chronic respiratory disease questionnaire“ (CRQ)
	„St. George’s respiratory questionnaire“ (SGRQ)
	„COPD assessment test“ (CAT)
	„Short-form 36 questionnaire“ (SF-36)
	COPD-Angst-Fragebogen (CAF)

COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung

Internistisch-pneumologische Untersuchung

Biopsychosoziale Krankheitsfolge

Die Therapieinhalte der PR orientieren sich an dem individuell formulierten Rehabilitationsziel und den Bedürfnissen des jeweiligen Patienten, welche zu Beginn und fortlaufend während der PR durch Assessments erfasst werden. Neben der medizinischen Behandlung, durch medikamentöse und nichtmedikamentöse Therapie, sowie der ärztlichen Betreuung sollte das PR-Programm so gestaltet werden, dass die Verbesserungen möglichst nachhaltig für den Patienten sind [26]. Die wichtigsten Inhalte der PR sind in Abb. 1 dargestellt [1].

Rehabilitationsziel

Bedürfnis

Abhängig von der Indikation und vom individuellen Rehabilitationsziel variieren die therapeutischen Inhalte.

Trainingstherapie

Die generellen Trainingsprinzipien für Patienten mit chronischen Erkrankungen der Atmungsorgane sind angelehnt an die Richtlinien des „American College of Sports Medicine“ und unterscheiden sich nur bedingt von denen bei gesunden gleichaltrigen Personen. Die Trainingslast muss an jeden Patienten individuell angepasst werden, um einen trainingswirksamen Reiz zu setzen und damit die aerobe Kapazität und die Muskelkraft verbessern zu können [1]. Aufgrund der erkrankungsspezifischen Limitierungen wird die Intensität mehr über den Grad der Dyspnoe (modifizierte BORG-Skala [27]) und der Sauerstoffsättigung als über die Herzfrequenz gesteuert [1, 27].

Trainingslast

Modifizierte BORG-Skala

Sauerstoffsättigung

Bei COPD-Patienten im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist aufgrund einer erhöhten Dyspnoe ein Ausdauertraining nach der Dauermethode oft nicht möglich. Eine Alternative dazu ist das Intervalltraining. Studienergebnisse deuten darauf hin, dass es bei gleicher Effektivität durch den Wechsel von Belastung und Erholung eine geringere Dyspnoe, eine geringere metabolische und ventilatorische Belastung sowie eine niedrigere dynamische Überblähung induziert [27].

Intervalltraining

Neben dem Ausdauertraining ist ein individuell dosiertes Krafttraining zur Verbesserung der Muskelkraft eine wichtige Komponente. Im Vergleich zu einem Ausdauertraining empfinden die meisten Patienten während eines Krafttrainings eine geringere Dyspnoe. Eine Kombination von Ausdauer- und Krafttraining ist zu empfehlen [1, 4].

Krafttraining

Auch neuere Methoden wie die neuromuskuläre Elektrostimulation [28] und das Vibrationstraining [29] spielen eine zunehmende Rolle.

Neuromuskuläre Elektrostimulation

Vibrationstraining

Die Trainingstherapie ist eine wichtige Komponente der PR.

Atemphysiotherapie

Die Atemphysiotherapie ist eine unterstützende Behandlung bei chronischen Atemwegserkrankungen und kann dazu beitragen, die Symptomatik zu verbessern und dadurch die Belastungstoleranz der Patienten zu erhöhen. Sie wird gezielt eingesetzt, um die Dyspnoe in Ruhe und unter Belastung zu verringern, die dynamische Lungenüberblähung zu reduzieren und die Thoraxbeweglichkeit sowie den Gasaustausch der Patienten zu optimieren [1, 30].

Unterstützende Behandlung

Belastungstoleranz

Spezielle Hustentechniken (z. B. autogene Drainage, Huffing) in Kombination mit der Anwendung von Atemphysiotherapiegeräten (z. B. Flutter) und Hustenvermeidungsstrategien können dazu beitragen, den Sekrettransport und die -elimination zu verbessern. Das Erlernen von unterschiedlichen Atemtechniken (z. B. dosierte Lippenbremse) und atemerleichternden Körperpositionen (z. B. Kutschersitz, Torwarthaltung) kann zu einer Reduktion der Dyspnoe beitragen [1, 30]. In einer aktuellen Studie mit Asthmapatienten [31] wurde nachgewiesen, dass sich die Lebensqualität signifikant durch ein digitales oder Face-to-Face-Programm zum Erlernen eines physiologischen Atemmusters im Vergleich zur Kontrollgruppe verbesserte.

Spezielle Hustentechnik

Hustenvermeidungsstrategie

Atemtechnik

Atemerleichternde Körperposition

Atemphysiotherapeutische Maßnahmen sind auch während typischer Alltagssituationen unerlässlich. Ein Beispiel hierfür ist das supervidierte Geh- und Treppentraining, welches v. a. für Patienten mit einer fortgeschrittenen Atemwegserkrankung essenziell sein kann, um die Selbstständigkeit zu bewahren. Die Anwendung von Atemtechniken während des Treppensteigens kann die Atemnot und körperliche Anstrengung signifikant verringern [32].

Treppensteigen

Weitere Daten zum Einsatz von Atemtechniken sind noch notwendig, um die Evidenz der Atemphysiotherapie weiter zu untersuchen.

Die Atemphysiotherapie trägt maßgeblich dazu bei, die Belastungstoleranz zu erhöhen und die Symptomatik sowohl in Ruhe als auch während der Belastung zu lindern.

Patientenschulung, Wege zur dauerhaften Verhaltensänderung

Patientenschulungen in der PR sind ein wichtiges Therapieelement für alle Erkrankungsformen und Schweregrade. Neben der Wissensvermittlung tragen sie erheblich zur Steigerung der Eigenkompetenz und Compliance bei. Dabei ist neben dem Wissenstransfer die konkrete Anwendung des Gelernten in den jeweiligen Schulungen von zentraler Bedeutung ([1, 4]; Tab. 4).

Vorträge: Wesentliche Schulungsinhalte		Krankheitsspezifische Vorträge
		Wirkmechanismen und die richtige Anwendung von Medikamenten (z. B. Inhalationstechniken, Sauerstofftherapie)
		Frühzeitiges Erkennen von Exazerbationen und Infekten
		Behandlung von Exazerbationen und Infekten
		Umgang mit Notfallsituationen
		Umsetzung von individuellen Notfallplänen im Alltag
COPD-Aktionsplan	Auf Grundlage des COBRA-Schulungsprogramms kann ein persönlicher COPD-Aktionsplan für das richtige Verhalten bei Exazerbationen und Notfallsituationen erstellt werden
Tabakentwöhnung	Eine PR bietet aktiven Rauchern die Möglichkeit, eine Tabakentwöhnung mit medizinischer und medikamentöser Unterstützung abseits des Alltags zu absolvieren
Ernährungsberatung	Schulungen zur Ernährung sowie die Option einer individuellen Ernährungsberatung sind Bestandteil einer PR
Sozialmedizinische Begutachtung, Berufs- bzw. Sozialberatung	Der Sozialdienst ist eine wichtige Schnittstelle zwischen der Patientenbetreuung innerhalb der Rehabilitation und nach außen zu weiterversorgenden Einrichtungen, Kostenträgern, Ämtern und Behörden
	Aufgaben der Sozial- bzw. Berufsberatung sind u. a. die individuelle Unterstützung bei der Klärung der beruflichen Situation sowie die Hilfestellung bei Anträgen zur Feststellung des Pflegegrads und/oder der Schwerbehinderung, zur Hilfsmittelversorgung und die Beratung zu sozialen Diensten und Einrichtungen

COBRA chronisch-obstruktive Bronchitis im ambulanten Bereich, COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung, PR pneumologische Rehabilitation

Eigenkompetenz

Compliance

Schulungen steigern die Eigenkompetenz und die Compliance der Patienten.

Psychosozialer Support

Die Prävalenzen für eine Depression oder Angsterkrankung sind bei chronischen Atemwegserkrankungen erhöht. Daher wird in den Richtlinien der ATS/ERS [1] ausdrücklich empfohlen, während einer PR ein routinemäßiges Screening zu psychischen Komorbiditäten durchzuführen. Eine problembezogene Behandlung wie beispielsweise bei Angst, Depression und Lebensendeängsten („end of life fear“) kann durch eine psychologische Intervention stattfinden. Der positive Effekt einer PR auf Angst- und Depressionssymptome wurde bereits in mehreren Studien belegt [1].

Depression

Angsterkrankung

Psychologische Intervention

Angst und Depression können durch eine PR positiv beeinflusst werden.

Rehabilitationsnachsorge

Die Nachhaltigkeit des Rehabilitationserfolgs ist ein generelles Ziel der PR. Ambulante Maßnahmen nach einer solchen können dazu beitragen, die Eigenkompetenz zu steigern und mehr körperliche Aktivität in den Alltag der Patienten zu transferieren.

Ambulante Maßnahme

Die DRV (Deutsche Rentenversicherung) bietet für Erwerbstätige ambulante Nachsorgeleistungen in Form einer intensivierten multimodalen Rehabilitationsnachsorge und einer unimodalen Form mit dem Schwerpunkt Training an.

Deutsche Rentenversicherung

Rehabilitationsnachsorge

Ein weiteres Nachsorgemodell ist der Rehabilitationssport, wozu auch der ambulante Lungensport zählt. Dieser wird in der Regel 1‑mal pro Woche angeboten und von speziell ausgebildeten Übungsleitern durchgeführt. Der Rehabilitationssport ist eine anerkannte Leistung der DRV und kann durch den Rehabilitationsarzt mit dem Formular G0850 beantragt werden. Unabhängig von einer PR kann er auch durch den behandelnden Arzt mit dem Formular Nr. 56 zu Lasten der GKV (gesetzliche Krankenversicherung) verordnet werden.

Rehabilitationssport

Formular G0850

Formular Nr. 56

Gesetzliche Krankenversicherung

Neben dem Rehabilitationssport kann die Atemphysiotherapie vom behandelnden Arzt zu Lasten der GKV über eine Heilmittelverordnung mit dem Indikationsschlüssel EX2b beantragt werden. Dabei besteht die Möglichkeit für eine Langfristgenehmigung, sodass atemtherapeutische Leistungen für mindestens 1 Jahr bewilligt werden.

Indikationsschlüssel EX2b

Für eine optimale Behandlung der Patienten sollte eine stationäre PR durch anschließende ambulante Maßnahmen ergänzt werden [2].

Die Nachhaltigkeit des Rehabilitationserfolgs kann durch Nachsorgeprogramme wie den Rehabilitationssport und die Atemphysiotherapie unterstützt werden.

Digitale Technologien in der pneumologischen Rehabilitation

Die Digitalisierung bietet auch in der PR neue Möglichkeiten. Neben der etablierten stationären und ambulanten Rehabilitation können neue Technologien zur Vermittlung eines besseren Krankheitsverständnisses und einer Lebensqualitätsverbesserung der Patienten genutzt werden.

Besseres Krankheitsverständnis

Lebensqualitätsverbesserung

Als unterstützende Maßnahmen können Lernvideos eingesetzt werden. In einer Studie wurde nachgewiesen, dass webbasierte Videos der Deutschen Atemwegsliga Inhalationsfehler signifikant reduzierten und mehr Patienten eine optimale Inhalationstechnik erzielen (vor dem Lernvideo 48,2 %; nach dem Lernvideo 75,9 %; [33]). Auch eine Schulung des physiologischen Atemmusters bei Asthmapatienten kann durch ein videobasiertes Programm in ähnlichem Ausmaß wie durch eine konventionelle Schulung zur Steigerung der Lebensqualität beitragen [31].

Lernvideo

Neben unterstützenden Videos bieten Apps eine weitere Möglichkeit, Elemente der PR digital nach Hause zu transferieren. Rassouli et al. [34] untersuchten den Einfluss der App „Kaia COPD“ auf die Lebensqualität. Sie beinhaltet eine tägliche Trainingseinheit, Schulungen und Techniken zur Verbesserung von Bewältigungsstrategien. Nach 20 Tagen App-Nutzung verbesserten sich die Patienten signifikant in ihrer Lebensqualität (CAT [„COPD assessment test“]: −2,5 Punkte, p = 0,008; CRQ-Gesamtscore: p < 0,001).

App

Auch die körperliche Leistungsfähigkeit kann durch ein Teletrainingsprogramm (TTP) in ähnlichem Ausmaß wie durch ein supervidiertes Trainingsprogramm (TP) gesteigert werden. Beide Trainingsgruppen verbesserten sich durch eine 10-wöchige Intervention in ihrer Gehstrecke im 6MGT (TTP: MD + 17,2 m p < 0,05; TP: MD + 23,5 m, p < 0,05; [35]). Zu beachten ist, dass Hansen et al. in dieser Studie den Begriff Rehabilitation als Synonym für ein Trainingsprogramm verwendeten. Neben diesem Training wurden keine interdisziplinären Inhalte einer PR durchgeführt. Da es keinen Schutz des Begriffs PR gibt, sollten die Inhalte und die Qualität von PR-Programmen genau betrachtet werden.

Körperliche Leistungsfähigkeit

Teletrainingsprogramm

Digitale Technologien bieten eine kostengünstige Möglichkeit, die Motivation für körperliche Aktivität beizubehalten oder anzuregen sowie die Lebensqualität positiv zu beeinflussen. Im Anschluss an eine PR haben sie das Potenzial, durch das Aufrechterhalten von Themen und Inhalten aus der PR den Rehabilitationseffekt nachhaltiger zu gestalten. Sie können als unterstützende Maßnahme eingesetzt werden, eine PR aber nicht ersetzen.

Kostengünstige Möglichkeit

Unterstützende Maßnahme

Digitale Technologien können als unterstützende Maßnahmen während und nach einer PR angewendet werden.

Fazit für die Praxis

Die PR (pneumologische Rehabilitation) ist ein multimodales Programm, welches den physischen und psychischen Zustand von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen akut und anhaltend verbessern kann.

Aufgrund der bereits nachgewiesenen hohen Effektivität bei COPD-Patienten (COPD: chronisch obstruktive Lungenerkrankung) und einer weiter steigenden Evidenz bei weiteren Atemwegserkrankungen sollte die PR eine zentrale Rolle im Krankheitsmanagement sämtlicher chronischer Atemwegserkrankungen spielen.

Voraussetzung für einen langfristigen Erfolg sind die Steigerung der Eigenkompetenz und die Umsetzung des Gelernten im Alltag.

Der Rehabilitationserfolg kann nachhaltig durch Nachsorgeprogramme und den Einsatz digitaler Technologien unterstützt werden.

Bei chronischen Atemwegserkrankungen sollte häufiger an die Möglichkeit und Verordnung einer PR gedacht werden.