Retinal lipemia as expression of hyperchylomicronemia syndrome.

CASE DESCRIPTION: Case of lipemia retinalis secondary to hyperchylomicronemia in a 40-year-old man with a history of total body irradiation and immunosuppressive treatment that was attended in this hospital due to decreased visual acuity and abdominal pain. CLINICAL
FINDINGS: Hyperchylomicronemia caused the development of acute pancreatitis and lipemia retinalis. The latter is an infrequent ocular manifestation that reflects excessive triglyceride blood levels in the organism (>2,000 mg/dL). Lipemia retinalis is characterized by the accumulation of chylomicrons in the retinal vessels, which gives them a white and creamy appearance in direct retinal ophthalmoscopy. The initial clinical suspicion of hyperchylomicronemia was based on the visualization of the supernatant in the analytical tube. TREATMENT AND RESULT: In the absence of definitive biochemical results, and owing to the need for special processing of the sample, lipid-lowering treatment and serum therapy were established after ophthalmological confirmation of lipemia retinalis, with subsequent full recovery of visual acuity. CLINICAL RELEVANCE: Given the initial difficulty to determine the accurate triglyceride levels in this kind of patient, early visualization of milky-colored retinal vessels on a salmon-colored eye fundus can help develop an early clinical suspicion of severe hyperchylomicronemia and contribute to limit the severity of complications.

Introduction

Lipemia retinalis is a pathognomonic sign of hyperchylomicronemia. This infrequent complication of chylomicron accumulation in retinal vessels is observed when serum triglyceride levels exceed values ​​of 2,000 mg/dL and gives them a white and creamy appearance in ocular fundus examination. Initially, peripheral vessels are involved, and central retinal vessels are affected as severity increases .

It was first described by Dr. Albert G. Heyl in 1880 as intraocular lipaemia , who depicted salmon color of the retinal arteries and veins in relation to the abnormally high presence of fat in blood serum in contrast to the light color of the fundus oculi.

Although the exact epidemiology of lipemia retinalis is still unknown, it is estimated that approximately 23% of patients with severe hypertriglyceridemia may develop this clinical manifestation due to deficiency or saturation of the enzyme lipoprotein lipase (LPL), which causes a sustained accumulation of circulating chylomicrons ,.

We present the case of a 40-year-old patient who came to the emergency department because of visual acuity alteration as a guiding symptom. The observation of milky-colored retinal vessels on a salmon-colored eye fundus and the inspection of a creamy layer of supernatant in the biochemical tube were essential to determine the diagnosis of hyperchylomicronemia, and perform an early treatment to achieve a prompt complete visual recovery.

Clinical case

We present the case of a 40-year-old male patient who came to the emergency department with a 14-day history of visual acuity alteration. As a previous history, the patient suffered from acute myeloid leukemia with diagnosis at the age of 5 years and was treated with high doses of anthracyclines after several recurrences. He underwent his father's HLA-incompatible allogeneic transplant, requiring high doses of cyclophosphamide, cytarabine, and total body radiation therapy. As a sequel of this treatment, he presented severe hypogonadism and decreased lung capacity. Six years before being attended in our hospital, he was diagnosed with normal functioning multinodular goiter, cervical Schwannoma and hepatitis C genotype 1b, F1 virus and received no treatment. The patient had no previous ophthalmological interesting history.

A routine endocrinology analysis detected hypertriglyceridemia 638 mg/dL (30-150 mg/dL) but the patient refused pharmacological treatment. Three years later, the value increased to 1,184 mg/dL, remaining fully asymptomatic with no treatment.

In this occasion, the patient is cared for in our service due to decreased visual acuity, headache and abdominal pain in the previous two weeks. The anamnesis revealed unhealthy dietary habits with frequent intake of carbonated drinks and dairy products. An intensely lipemic serum was obtained after blood extraction, in a way that the initial evaluation of biochemical analytical parameters was not achievable. Secondary processing of the sample, after the addition of 1,1,2 Trichlorotrifluoroethane, allowed to obtain the following results: 11,930 mg/dL triglycerides (30-150 mg/dL), 10,268 mg/dL chylomicrons, 1,490 mg/dL cholesterol (150-250 mg/dL), 304 mg/dL glucose (70-110 mg/dL) and 86 U/L amylase (1-100 U/L). Abdominal ultrasound and cranial and abdominal computerized axial tomography were performed, with normal results, except for some discrete inflammatory changes present in the pancreatic tail, compatible with acute allithiasic pancreatitis.

The symptom that most concerned the patient was the decrease in visual acuity, in the absence of intraocular pain even with ocular movements. The ophthalmological examination did not show xanthomas or xanthelasmas, and confrontational campimetry and oculomotor cranial nerve examination were normal. Visual acuity was estimated in right eye (0.8/1) and the left eye (0.5/1). Fundoscopy showed creamy retinal vessels with opalescent whitish appearance over a salmon-colored fundus, without associated papilledema, compatible with lipemia retinalis (Figures 1 and 2).

Figure 1

Retinography of the right eye: findings of whitening of all retinal vessels on a salmon-like fundus, compatible with severe lipemia retinalis (Vinger and Sachs Grade III).

Figure 2

Retinography of the left eye: whitening of all retinal vessels on a salmon-like fundus, compatible with severe lipemia retinalis (Vinger and Sachs Grade III).

The patient was hospitalized with a diagnosis of lipemia retinalis, acute pancreatitis secondary to severe hypertriglyceridemia, and incipient diabetes mellitus. During the stay, the patient remained stable and oligosymptomatic with serum therapy and analgesic, dietary, antidiabetic (insulin glulisine and rapid insulin) and lipid-lowering treatment (atorvastatin 40 mg/24 hours, Fenofibrate 200 mg/12 hours).

In the course of hospitalization, gradual decrease in triglyceride levels was detected, and visual acuity was recovered to almost 100% of its previous situation. Prior to medical discharge, an ophthalmological evaluation was performed and revealed positive clinical evolution and almost total disappearance of lipemia retinalis and complete recovery of visual acuity. In this way, 12 days after medical discharge, plasma triglyceride levels decreased to values ​​of 529 mg/dL (30-150 mg/dL). Subsequently, ophthalmological follow-up after one- and two-months posterior to discharge, proved completely disappearance of lipemia retinalis. Six months later, the assessment was made by telephone contact, and the patient referred complete visual acuity; additionally, the endocrine progression was satisfactory after appropriate diet and with lipid-lowering and hypoglycemic treatment.

Discussion

Loss of visual acuity is a condition doctors must frequently deal with. Physical examination remains essential to achieve diagnosis in this kind of patients in those situations in which chylomicrons, such as triglyceride-rich lipoproteins levels, show very high levels, whenever no complementary tests are available to detect them, or results are delayed because of the need for dilution and sample processing to reach a final result. Lipemia retinalis is a nosological entity of simple diagnosis through direct visualization of the eye fundus, which will guide us to severe hypertriglyceridemia. An early diagnosis of this dyslipidemia can avoid ominous complications such as acute pancreatitis.

Loss of visual acuity in dyslipidemic patients is a rare clinical situation, but if it occurs, it will force us to urgently visualize the eye fundus. Once initial diagnosis by visual evaluation is performed, a differential diagnosis with several pathologies is mandatory. This includes leukemia, in which veins are pale red and the arteries are pale yellow, whereas in lipemia retinalis, the arteries and veins display the same color and can only be differentiated by caliber, being veins larger in diameter. A differential diagnosis should also be made with diabetic retinopathy, a condition that shows sclerosis of the retinal vessels, intravascular calcifications of the retinal vessels secondary to renal failure and hyperparathyroidism, whose main finding is detachment of the retina, occlusion of the vein or central artery of the retina, hypertensive retinopathy, and diffuse choroidal hemangioma, whose characteristic tomato sauce-like eye fundus may resemble the salmon fundus of those patients with lipemia retinalis.

On a superficial examination, retinal vasculitis should also be considered in the differential diagnosis; however, it is usually segmental and associated with perivascular infiltrates and signs of intraocular inflammation on examination. All these signs are absent in lipemia retinalis .

As previously described, visual acuity in patients with lipemia retinalis is not usually affected in the initial stages. However, it can be significantly reduced in more advanced stages ,,,. This suggests that real incidence may be underestimated. The presence of lipemia retinalis associated with other comorbidities such as diabetes mellitus, arterial hypertension and occlusion of the central retinal vein can cause a more intense loss of visual acuity. Persistent lipemia retinalis secondary to the absence of systemic lipid-lowering treatment can lead to massive lipid exudation with irreversible loss of vision .

Hypertriglyceridemia, considered as the elevation of serum triglyceride levels (higher than 150 mg/dL), is a very common pathology in the adult population, with a prevalence that reaches 30% ,. In addition to the possible long-term cardiovascular consequences, the immediate importance that a substantial elevation of triglycerides may have is related to the possibility of a sustained accumulation of circulating chylomicrons secondary to saturation of lipoprotein lipase. Acute pancreatitis and lipemia retinalis are among the complications that severe hypertriglyceridemia can produce in patients with levels higher than 2,000 mg/dL. Vinger and Sachs described different grades of lipemia retinalis depending on triglyceride levels. Grade I (mild lipemia retinalis): white and creamy appearance of the peripheral vessels of the retina. Grade II (moderate lipemia retinalis): whitish, creamy vessels that extend into the optic disc. Grade III (severe lipemia retinalis): salmon-colored retina with all vessels showing a milky color.

Although a correct differential diagnosis must be made, the appearance of lipemia retinalis implies a significant increase in chylomicron and, consequently, triglyceride serum levels, being so a pathognomonic sign of this condition . However, not all patients with these characteristics develop this semiology, thus demonstrating that other factors might interfere, such as hematocrit and the difference in translucency of the retinal and choroidal vessels .

Our patient developed a significant decrease in visual acuity, probably due to the high triglyceride levels that he previously presented at the time of the onset of symptoms. Once lipid-lowering treatment was started, visual acuity and direct ophthalmoscopy progressively normalized. Patients with this clinical behavior have an excellent posterior ophthalmological prognosis .

Although systemic treatment is necessary in order to control the effects of hypertriglyceridaemia, there is no specific ophthalmological treatment for lipemia retinalis itself . According to the clinical guidelines for the management of hyperchylomicronemia, the ideal situation would be the achievement of triglyceride concentrations lower than 150 mg/dL. However, in daily practice, this is not realistic, so it is recommended as the main objective to maintain triglyceride concentrations below 500 mg/dL ,.

Some oral hypoglycemic agents, such as metformin, have beneficial effects in lowering plasma triglyceride levels . That is the reason why, in addition to high blood glucose levels, this treatment was introduced at medical discharge.

It is interesting to highlight the history of acute myeloid leukemia that the patient initiated at 5 years of age, when he received high doses of chemotherapeutic antineoplastic drugs and total body radiotherapy. One of the secondary causes of hyperchylomicronemia is total body radiation after neoplastic processes, as well as a previous history of immunosuppressive treatments ,. This predisposition was favored by unhealthy dietary habits that contributed to the development of the clinical process.

At present day, the patient remains under lipid-lowering and hypoglycemic treatment and correct dietary habits, as well as healthier life practices, presenting acceptable analytical parameters and being assessed in periodically outpatient endocrinology consultations with good adherence. The patient refers and shows satisfaction with the medical procedure carried out, as well as the quality of life that he now presents.

Conclusion

We want to conclude by emphasizing the relevance of how a classic sign such as lipemia retinalis can contribute to the adequacy in the diagnosis of hyperchylomicronemia / hypertriglyceridemia, and therefore to the limitation of the severity of its complications. Frequently, simple anamnesis and basic physical examination can accelerate the times in the accurate diagnosis of this clinical process and, therefore, improve its prognosis by reducing the error rate and the severity of its complications .

Informed consent

The informed consent of the patient was requested before drafting the manuscript, authorizing the use of the episode information, the medical history, as well as the images, safeguarding their personal identity data.

Introducción

La lipemia retinalis es un signo patognomónico de hiperquilomicronemia. Esta infrecuente complicación de la acumulación de quilomicrones en los vasos retinianos , se observa cuando los niveles séricos de triglicéridos sobrepasan valores superiores a 2,000 mg/dL y les confiere un aspecto blanco y cremoso al ser explorado el fondo de ojo, viéndose afectados en primer lugar los vasos periféricos y según la gravedad va siendo mayor se afectan los vasos retinianos centrales .

Fue documentada por primera vez en 1.880 por el Dr. Albert G. Heyl con la denominación de lipaemia intraocular , quien observó color asalmonado de las arterias y venas retinianas en relación con la presencia anormalmente elevada de grasa en el suero sanguíneo y como contraste al color claro del fundus oculi.

Aunque se desconoce la epidemiología exacta de la lipemia retinalis, se estima que aproximadamente el 23% de los pacientes con hipertrigliceridemia severa pueden presentar esta manifestación clínica por deficiencia o saturación de la enzima lipoproteina lipasa (LPL) lo que origina una acumulación mantenida de quilomicrones circulantes ,.

Presentamos el caso de un paciente de 40 años que acudió al servicio de urgencias por alteración de la agudeza visual como síntoma guía. La observación de blanqueamiento de los vasos retinianos sobre lecho de aspecto asalmonado al realizar el fondo de ojo y la inspección “de visu” de una capa cremosa de sobrenadante en el tubo de bioquímica fueron esenciales para determinar el diagnóstico de hiperquilomicronemia, y realizar un tratamiento precoz que condujo a la restauración visual completa temprana.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 40 años que acude al servicio de urgencias por alteración de la agudeza visual de 14 días de evolución. Como antecedentes personales destaca el diagnóstico de leucemia mieloide aguda a los 5 años de edad, tratado con altas dosis de antraciclinas debido a varias recidivas. También se realizó alotrasplante HLA incompatible de su padre que precisó altas dosis de ciclofosfamida, citarabina y radioterapia corporal total. Como secuelas del tratamiento presentó retraso pondo-estatural, hipogonadismo severo y disminución de la capacidad pulmonar. Seis años antes de acudir a nuestro hospital, fue diagnosticado de bocio multinodular normofuncionante, Schwanoma cervical y virus hepatitis C genotipo 1b, F1 por el que no recibió tratamiento. El paciente no presentaba ningún antecedente oftalmológico previo de interés.

En un análisis rutinario en endocrinología se determinó una hipertrigliceridemia de 638 mg/dL (30-150 mg/dL); pero, el paciente rechazó el tratamiento farmacológico. Tres años más tarde la cifra ascendió a 1,184 mg/dL permaneciendo sin tratamiento totalmente asintomático.

En la actualidad, el paciente acude a nuestro servicio por disminución de la agudeza visual, cefalea y un dolor abdominal de dos semanas de evolución. La anamnesis develó unos hábitos dietéticos no saludables con abundante ingesta de bebidas carbonatadas y lácteos. De la extracción sanguínea se obtuvo un suero intensamente lipémico, por lo que fue imposible determinar los parámetros analíticos bioquímicos iniciales. Tras el procesamiento de la muestra en segunda instancia, con 1,1,2 Triclorotrifluoroetano, se obtuvieron los siguientes resultados: 11,930 mg/dL triglicéridos (30-150 mg/dL), 10,268 mg/dL quilomicrones, 1,490 mg/dL colesterol (150-250 mg/dL), 304 mg/dL glucosa (70-110 mg/dL) y 86 U/L amilasa (1-100 U/L). Se realizó una ecografía abdominal y una tomografía axial computerizada multicorte abdominal y craneal, siendo normales, salvo por unos discretos cambios inflamatorios presentes en la cola pancreática, compatibles con pancreatitis aguda alitiásica.

El síntoma que más le preocupaba al paciente era la disminución de la agudeza visual, sin dolor intraocular, ni a la movilización del globo ocular. A la exploración oftalmológica no se encontraron xantomas, ni xantelasmas y la campimetría por confrontación y exploración de pares craneales oculomotores fue normal. Se estimó una agudeza visual de OD: 0.8/1. OI: 0.5/1. Al examinar el fondo de ojo, se observaron los vasos retinianos de un aspecto blanquecino opalescente y cremoso sobre un lecho asalmonado, sin un edema de papila asociado, compatible con lipemia retinalis (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Retinografía del ojo derecho con lipemia retinalis severa (Grado III Vinger y Sachs) donde se aprecia blanqueamiento de la totalidad de los vasos retinianos sobre el fondo de ojo de aspecto asalmonado.

Figura 2

Retinografía del ojo izquierdo con lipemia retinalis severa (Grado III Vinger y Sachs) donde se aprecia el blanqueamiento de la totalidad de los vasos retinianos sobre un fondo de ojo de aspecto asalmonado.

El paciente ingresó con un diagnóstico de lipemia retinalis, pancreatitis aguda secundaria a hipertrigliceridemia severa y diabetes mellitus de novo. Durante su estancia, el paciente se mantuvo estable y oligosintomático con sueroterapia y un tratamiento analgésico, dietético, antidiabético (insulina glulisina e insulina rápida) e hipolipemiante (atorvastatina 40 mg/24 horas, Fenofibrato 200 mg/12 horas).

Con el transcurso de los días y el descenso gradual de los niveles de triglicéridos, la agudeza visual mejoró paulatinamente hasta lograr prácticamente el 100% de su situación previa. Valorado por oftalmología previo al alta, se constató una buena evolución con la desaparición casi total de la lipemia retinalis y la recuperación completa de la agudeza visual. De esta manera, 12 días después, de la alta médica, las cifras plasmáticas de los triglicéridos disminuyeron hasta valores de 529 mg/dL (30-150 mg/dL). Posteriormente fue revisado al mes y dos meses después del alta en consulta externa por oftalmología, demostrándose la desaparición total de la lipemia retinalis. Seis meses después del alta, se contactó el paciente telefónicamente, encontrándose asintomático desde el punto de vista oftalmológico, la progresión endocrina fue satisfactoria con una dieta adecuada y con el tratamiento hipolipemiante e hipoglucemiante.

Discusión

La pérdida de la agudeza visual es un síntoma al que nos enfrentamos frecuentemente los médicos. Cuando los quilomicrones como las lipoproteínas ricas en triglicéridos están muy elevados, si no se dispone de medios complementarios para detectarlos, o estos resultados se demoran por la necesidad de realizar diluciones y procesamiento de la muestra para llegar a un resultado final, la exploración física se presenta como indispensable para diagnosticar a este tipo de pacientes. La lipemia retinalis es una entidad nosológica de diagnóstico sencillo a través de la visualización directa del fondo de ojo, que nos orientará a hipertrigliceridemia severa. Un diagnóstico temprano de esta dislipidemia podrá evitar complicaciones ominosas como la pancreatitis aguda.

La pérdida de agudeza visual en pacientes dislipémicos es una situación clínica poco frecuente, pero que de producirse, nos obligará a la visualización urgente del fondo de ojo. Dado que el diagnóstico es visual, debemos hacer un diagnóstico diferencial con varias patologías como la leucemia, donde las venas son de color rojo pálido y las arterias son de color amarillo pálido, mientras que en la lipemia retinalis, las arterias y las venas son del mismo color y sólo pueden diferenciarse por el calibre, siendo estas últimas de mayor diámetro. También se debe hacer el diagnostico diferencial con la retinopatía diabética con una esclerosis de los vasos retinianos, o con calcificaciones intravasculares de los vasos retinianos secundarios a insuficiencia renal y a hiperparatiroidismo; con el desprendimiento de la retina; con la oclusión de la vena o arteria central de la retina; con una retinopatía hipertensiva; con hemangioma difuso coroideo, donde el fondo de ojo con aspecto de salsa de tomate que se observa en estos pacientes puede parecerse al fondo de ojo asalmonado de los pacientes con lipemia retinalis.

En un examen superficial, la vasculitis retiniana también debería tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial. Sin embargo, ésta suele ser segmentaria y asociada a infiltrados perivasculares y signos de inflamación intraocular a la exploración. Todos estos signos ausentes en la lipemia retinalis .

Según lo descrito, la agudeza visual en pacientes con lipemia retinalis no suele verse afectada en los estadios iniciales. Sin embargo, puede verse reducida en las etapas más avanzadas ,,,. Esto hace pensar que la incidencia pueda estar infradetectada. La presencia de lipemia retinalis asociada con otras comorbilidades como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la oclusión de la vena central de la retina, entre otras, puede hacer que la pérdida de la agudeza visual sea mayor. Una lipemia retinalis persistente secundaria a la ausencia de un tratamiento hipolipemiante sistémico, puede llevar a una exudación de lípidos masiva con la pérdida irreversible de la visión .

La hipertrigliceridemia, entendida como la elevación de los niveles de triglicéridos en suero por encima de >150 mg/dL es una patología muy frecuente en la población adulta, con una prevalencia que llega al 30% ,. Además de las posibles consecuencias cardiovasculares a largo plazo, la importancia inmediata que puede tener una elevación sustancial de triglicéridos se relaciona con la posibilidad de que se produzca una acumulación mantenida de quilomicrones circulantes por saturación de la lipoproteína lipasa. Entre las complicaciones que puede producir la hipertrigliceridemia severa, de más de 2,000 mg/dL, se encuentra la pancreatitis aguda y la lipemia retinalis . Vinger y Sachs describieron diferentes grados de lipemia retinalis en función de los niveles de triglicéridos. Grado I (lipemia retinalis leve): apariencia blanca y cremosa de los vasos periféricos de la retina. Grado II (lipemia retinalis moderada): vasos de color blanquecino y cremoso que se extienden hacia el disco óptico. Grado III (lipemia retinalis severa): retina de color asalmonado con la totalidad de los vasos con un color lechoso.

Aunque se debe realizar un correcto diagnóstico diferencial, la aparición de lipemia retinalis conlleva a un aumento significativo de los quilomicrones y por tanto de los triglicéridos en la sangre, siendo un signo patognomónico del mismo . Sin embargo, no todos los pacientes con esas características desarrollan dicha semiología, demostrándose así que interfieren otros factores como el hematocrito y la diferencia de translucencia de los vasos retinianos y coroideos .

Nuestro paciente, presentó una disminución significativa de la agudeza visual, posiblemente por los elevados niveles de triglicéridos que ya presentaba en el momento de la aparición de los síntomas. Una vez iniciado el tratamiento hipolipemiante, la agudeza visual y la oftalmoscopia directa se fueron normalizando de manera progresiva. Los pacientes con este comportamiento clínico tienen un pronóstico oftalmológico excelente posterior .

Aunque el tratamiento sistémico es necesario para el control de los efectos de la hipertrigliceridemia, no hay un tratamiento oftalmológico específico para la lipemia retinalis en sí misma . Según las guías clínicas de manejo de la hiperquilomicronemia, lo ideal sería alcanzar concentraciones de triglicéridos a menos de 150 mg/dL. Sin embargo, en la práctica diaria, esto no resulta realista por lo que se recomienda como objetivo principal mantener concentraciones de triglicéridos menores a 500 mg/dL ,.

Algunos agentes hipoglucemiantes orales, como la metformina, tienen efectos beneficiosos para la disminución de niveles plasmáticos de triglicéridos . Motivo, además de los niveles de glucemia elevados, por el que se introdujo dicho tratamiento al alta médica.

Es de interés destacar el antecedente de leucemia mieloide aguda que el paciente presentó a los 5 años de edad donde recibió altas dosis de fármacos antineoplásicos quimioterápicos y radioterapia corporal total. Una de las causas secundarias de hiperquilomicronemia, es la radiación corporal total tras procesos neoplásicos, así como la historia previa de tratamientos inmunosupresores ,. Esta predisposición se vio favorecida por los hábitos dietéticos no saludables que colaboró al desarrollo del cuadro clínico.

En la actualidad, el paciente permanece con tratamiento hipolipemiante, hipoglucemiante y un correcto hábito dietético, así como unas prácticas de vida más saludable, presentando unos parámetros analíticos aceptables, en seguimiento en consultas externas de endocrinología de manera trimestral con una buena adherencia. El paciente refiere y muestra satisfacción respecto al proceso médico realizado, así como a la calidad de vida que ahora presenta.

Conclusión

Queremos concluir haciendo énfasis en la relevancia de cómo un signo clásico como la lipemia retinalis, puede contribuir a la celeridad en el diagnóstico de hiperquilomicronemia/hipertrigliceridemia, y por ende a la limitación de la gravedad de sus complicaciones. A veces, la simple anamnesis y exploración física básica puede acelerar los tiempos en el diagnóstico certero de este cuadro clínico y, por tanto, mejorar el pronóstico del mismo, disminuyendo el índice de error y la severidad de sus complicaciones .

Consentimiento informado

Se solicitó el consentimiento informado del paciente antes de redactar el manuscrito, autorizando el uso de la información del episodio, de la historia clínica, así como de las imágenes, resguardando sus datos de identidad personal.