Nova score for the consumption of ultra-processed foods: description and performance evaluation in Brazil.

OBJECTIVE: To describe the Nova score for the consumption of ultra-processed foods (UPF) and evaluate its potential in reflecting the dietary share of UPF in Brazil.
METHODS: This study was conducted in São Paulo with a convenience sample of 300 adults. Using a tablet, participants answered a 3-minute electronic self-report questionnaire on the consumption of 23 subgroups of UPF commonly consumed in Brazil, regarding the day prior the survey. Each participant score corresponded to the number of subgroups reported. The dietary share of UPF on the day prior to the survey, expressed as a percentage of total energy intake, was calculated based on data collected on a 30-minute complete 24-hour dietary recall administered by trained nutritionists. The association between the score and the dietary share of UPF was evaluated using linear regression models. The Pabak index was used to assess the agreement in participants' classification according to the fifths of Nova score and the fifths of dietary share of UPF.
RESULTS: The average dietary share of UPF increased linearly and significantly with the increase of the Nova score for the consumption of ultra-processed foods. We found a substantial agreement in participants' classification according to the fifths of the distribution of scores and the fifths of the dietary share of UPF (Pabak index = 0.67). Age was inversely associated with a relatively high frequency of UPF consumption (upper fifth of the distribution) for both score and dietary share of UPF.
CONCLUSION: The Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained in a quick and practical manner, shows a good potential in reflecting the dietary share of UPF in Brazil.

INTRODUCTION

According to the Nova food classification system[1], ultra-processed foods (UPF) are industrial formulations of food-derived substances that contain little or no whole food, often including flavorings, colorings, emulsifiers, and other cosmetic additives to provide them palatability or even hyperpalatability. Most ingredients and processes used to manufacture these foods are exclusively used by the food industry[2].

Nutritional surveys conducted with probabilistic samples from the population of several countries show that UPF intake, measured by the percentage of total energy intake related to these foods, is strongly and inversely related to the nutritional quality of the diet[3]. Systematic reviews of well-conducted and large cohort studies show that the percentage of total energy intake from UPF is directly associated with the risk of chronic non-communicable diseases such as obesity, diabetes, hypertension, dyslipidemias, cardiovascular and cerebrovascular diseases, cancer in general, breast cancer, and depression, as well as with premature deaths from any cause[4].

Studies addressing the association between UPF consumption and nutritional quality of the diet or risk of chronic diseases measured UPF dietary contribution using data-collection tools that require experienced interviewers and time and disposition from interviewees, as 24-hour dietary recalls; or tools that require participants with high education level, time, and disposition, as in food records or food frequency questionnaires[11]. Given the complexity of these data-collection instruments, the intake of ultra-processed foods in many populations is still unknown and, even more, difficult to be monitored, thus hampering the formulation and evaluation of public policies aimed at reducing UPF consumption.

To monitor the consumption of UPF by the Brazilian adult population, and as part of the Surveillance System for Risk and Protective Factors for Chronic Diseases by Telephone Survey (VIGITEL), authors of this article developed a simplified instrument addressing questions on the previous-day dietary intake of a list of 13 subgroups of ultra-processed foods (answered with “yes” or “no”). Part of the VIGITEL’s annual questionnaire since 2018[12], the instrument enables the calculation of a score of UPF consumption ranging from zero to thirteen[13] – equivalent to the number of subgroups consumed in the previous day by the interviewees. A study conducted with a convenience sample of 150 participants showed a good agreement between the score and the dietary share of UPF[14].

As part of the development of the NutriNet Brasil cohort study, we built a second simplified instrument to evaluate UPF consumption that waives interviewers’ participation, conducted in mobile phones, tablets, or computers[15] – the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods. This instrument provides the Nova score for the consumption of ultra-processed foods, whose description and ability to reflect the dietary share of UPF in Brazil are presented below.

METHODS

Sample

This study was conducted in the city of São Paulo with a convenience sample of 300 adults aged 18 years or older, users of two health centers of the Universidade de São Paulo (USP) and employees and students at USP.

Data Collection

Two nutritionists trained by one of the authors of this article (CSC) collected the study data between September and November 2019. All participants were informed about the study purpose and invited to participate. After agreeing to participate by signing the consent form, the participants informed their gender, age, and education level. Then, using a tablet and without the nutritionist aid, participants answered to the Nova screener for the consumption of UPF, checking all items within a list that had been consumed the day before (checkbox format). The average time spent to complete the answers was three minutes. After completion, the nutritionist conducted a 24-hour dietary recall (24-hR), where participants informed all foods and the amount they had consumed the day before. The dietary recall took on average 30 minutes.

Nova screener for the consumption of ultra-processed foods

As in the instrument employed by the VIGITEL system, the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods was developed to include UPF subgroups with greater participation in the daily energy intake, estimated by the national food consumption survey conducted by the 2008–2009 Household Budget Survey(POF) of the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)[16]. After unfolding some of the 13 subgroups of the original instrument, the Nova screener presents a list of 23 subgroups of UPF. The questions addressing the intake of each of these subgroups are presented on three categories: beverages (six subgroups); products that replace or accompany meals (ten subgroups); and products often consumed as snacks (seven subgroups), as shown in Figure 1. Questions were uploaded into the tablet with the Epicollect5 Data Collection[a] software, which stores participants’ answers as a database.

Figure 1

Nova screener for the consumption of ultra-processed foods on the Epicollect5 Data Collection® platform.

24-hour Dietary Recall (24-hR)

The 24-hR was applied by the nutritionists, using the five-stage multiple-pass method[17]. First, participants report, quick and uninterruptedly, all foods and beverages consumed. Then, the nutritionist asks for other foods or beverages that the interviewee might have forgotten to report, based on a list. The participant is then queried about the type, time, and place of each meal, followed by the provision of details such as preparation mode, origin, quantities, homemade measures and sizes, as well as other foods addition (e.g., sugar). To finalize, the interviewer lists the entire report to the interviewee, reviewing and stimulating the report of foods possibly forgotten and/or omitted.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the School of Public Health of the Universidade de São Paulo (CAAE: 83221317.5.0000.5421; opinion no.: 2.517.894) and all participants signed the informed consent form.

Data Analysis

The Nova score of each participant was calculated from the sum of UPF subgroups reported among the 23 listed, thus ranging from 0 to 23. To estimate the dietary share of UPF in the previous-day food consumption, each item reported in the 24-hR was initially classified into ultra-processed or non-ultra-processed, according to the Nova classification[1,2]. Then, the consumed quantity of each item, reported in homemade measures, was transformed into grams and converted into calories using the Composition Table of Foods Consumed in Brazil[18]. Finally, we calculated the total calories consumed, the calories from UPF, and the percentage of total calories from UPF.

To assess the association between the Nova score and the dietary share of UPF, we examined the variation in the average percentage of calories from UPF according to the score variation, expressed continuously and also at intervals corresponding to fifths of its distribution. In both cases, linear regression models were used to test the linear trend. Then, the degree of agreement in participants’ classification according to the fifths of the distribution of the percentage of calories from UPF and the fifths of the distribution of the Nova score was evaluated by calculating the prevalence-adjusted and bias-adjusted kappa (Pabak) index[19]. Values greater than 0.80 indicate an almost perfect agreement; between 0.61 and 0.80, a substantial agreement; between 0.41 and 0.60, moderate; between 0.21 and 0.40, fair; and equal to or less than 0.20, slight[20]. We also compared the variation in the prevalence of relatively high consumption of UPF according to age group, determined by two alternative criteria: consumption equivalent to that observed in the upper fifth of the distribution of Nova score; and consumption equivalent to that observed in the upper fifth of the distribution of the percentage of calories from UPF.

The analyses were performed using the Stata® 16.1 software, and the Pabak index was calculated using the WINPEPI (PEPI-for-Windows) 11.65 software[b].

RESULTS

Among the 300 volunteers interviewed, most were female (71.3%), aged between 25 and 59 years (72.3%), who completed secondary education, or completed or are attending tertiary education (80.7%), as shown in Table 1.

Table 1

Distribution according to sociodemographic variables of adult users of health centers and employees and students at the Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brazil, 2019.

Variables	n	%
Gender
Male	86	28,7
Female	214	71,3
Age (years)
18–24	34	11,4
25–34	79	26,3
35–44	71	23,7
45–59	67	22,3
60+	49	16,3
Education level
Some secondary education	58	19,3
Secondary education	114	38,0
Some tertiary education or tertiary education	128	42,7

Table 2 describes the consumption frequency of each subgroup included in the Nova screener for the consumption of UPF on the day prior to the interview. About one in every three participants reported having consumed margarine (38.0%), loaf, hot dogs, or hamburger bread (33.0%), and regular or diet soda (30.7%). Between 15% and 20% reported having consumed biscuits with or without filling (19.7%), packaged snacks, shoestring potatoes or crackers (16.3%), and chocolate bar or bonbon (15.0%). Less than 15% of the interviewees reported consuming food from the other subgroups on the day prior to the interview.

Table 2

Consumption frequency (%) of foods included in the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods on the day prior the interview. Adult users of health centers and employees and students at the Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brazil, 2019.

Foods	%
Margarine	38.0
Loaf, hot dog, or hamburger bread	33.0
Regular or diet soda	30.7
Biscuits with or without filling	19.7
Packaged snacks, shoestring potatoes or crackers	16.3
Chocolate bar or bonbon	15.0
Ham, salami or mortadella	14.7
Sausage, hamburger or nuggets	13.3
Fruit- or chocolate-flavored yogurt	12.7
Canned or bottled fruit juice (Del Valle-type)	12.7
Powdered drink mix (Tang-type)	12.0
Mayonnaise, ketchup or mustard	11.7
Ice cream or popsicle	10.3
Chocolate drink (Nescau-type)	8.3
French fries, either frozen or from restaurant chains such as McDonald’s	5.3
Instant noodles (Miojo-type) or packaged soup	5.3
Tea-based beverage (ice tea-type)	4.0
Pizza, either frozen or from restaurant chains, such as Pizza Hut or Domino’s	3.7
Frozen lasagna or other frozen ready-made meals	3.3
Ready-made salad sauce	3.0
Packaged cake	2.7
Cereal bar	2.7
Breakfast cereal (Sucrilhos-type)	1.7

Table 3 describes the distribution of the Nova score for the consumption of UPF, which is equivalent to the number of subgroups consumed on the day before the interview. Scores ranged from 0 to 9, but 1 (19.7%), 2 (20.3%), 3 (19.3%), and 4 (14.0%) were the most common; 9.0% of participants reached null scores and 17.7% equal to or higher than 5. As shown in Table 3, the average percentage of dietary share of UPF, calculated based on the 24-hour dietary recall, increases linearly and significantly with the increase in the UPF consumption score.

Table 3

Dietary share of ultra-processed foods calculated by the 24-hour food recall according to the Nova score. Adult users of health centers and employees and students at the Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brazil, 2019.

Nova score for the consumption of ultra-processed foods	Sample n (%)	Dietary share of ultra-processed foods (% of total energy) Average (95%CI)
0	27 (9.0)	9.4 (2.3–16.6)
1	59 (19.7)	23.8 (19.0–28.6)
2	61 (20.3)	31.6 (26.9–36.4)
3	58 (19.3)	31.1 (26.2–35.9)
4	42 (14.0)	35.6 (29.8–41.3)
5	23 (7.7)	37.5 (29.8–45.2)
6	17 (5.7)	54.1 (45.2–63.1)
7	8 (2.7)	47.0 (34.0–60.1)
8	1 (0.3)	27.5 (-9.4–64.5)
9	4 (1.3)	35.6 (17.1–54.0)a
0–1	86 (28.7)	19.3 (15.2–23.4)
2	61 (20.3)	31.6 (26.8–36.5)
3	58 (19.3)	31.1 (26.1–36.1)
4	42 (14.0)	35.6 (29.7–41.4)
5 or +	53 (17.7)	43.9 (38.7–49.1)a

95%CI: 95% confidence interval

a P-value for linear trend < 0.001.

Table 4 shows that participants’ distribution, considering their classification based on the fifths of the dietary share of UPF (calculated by the 24-hR) and of the Nova score (0–1, 2, 3, 4 and ≥ 5) indicates substantial agreement between the two criteria (Pabak index of 0.67).

Table 4

Distribution (%) according to the fifths of the dietary share of ultra-processed foods and (approximate) fifths of the Nova score for the consumption of ultra-processed foods. Adult users of health centers and employees and students at the Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brazil, 2019.

Fifths of the Nova score for the consumption of ultra-processed foods	Fifths of the dietary share of ultra-processed foods (% of total calories)	0–1	2	3	4	5 or +	Total
Q1 (≤ 11.0)		13.0	2.0	2.3	2.0	0.7	20.0
Q2 (11.1–20.4)		6.0	5.0	4.0	2.7	2.3	20.0
Q3 (20.5–34.8)		4.0	4.7	6.0	2.3	3.0	20.0
Q4 (34.9–49.5)		3.3	5.0	3.7	3.0	5.0	20.0
Q5 (≥ 49.6)		2.3	3.7	3.3	4.0	6.7	20.0
Total		28.6	20.4	19.3	14.0	17.7	100.0

Note: Pabak index (prevalence-adjusted bias-adjusted Kappa) = 0.67.

Figure 2 shows the variation in the prevalence of relatively high consumption of UPF according to age groups, defined based on the consumption observed, alternatively, in the upper fifth (approximate) of the distribution of the Nova score (≥ 5) and of the distribution of UPF participation in the total caloric intake (≥ 49.6% of the total calories). Using these two criteria, we verified that the prevalence of relatively high consumption of UPF linearly decreases with increasing age (p = 0.038 and p = 0.001, respectively).

Figure 2

Variation in the prevalence (%) of high consumption of ultra-processed foods according to age group based on two criteria. Adult users of health centers and employees and students at the Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brazil, 2019.

DISCUSSION

Our results indicate that the Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained with a 3-minute electronic self-report questionnaire, was directly and linearly associated with the percentage of total energy intake from UPF, obtained with a 24-hour dietary recall applied by a trained nutritionist in about 30 minutes. We also found a substantial agreement in participants’ classification according to the fifths of the distribution of scores and the fifths of the dietary share of UPF and an inverse association between age and the relatively high frequency of UPF consumption (upper fifth of the distribution) for both score and dietary share of UPF.

Despite being conducted with a convenience sample, the distribution of participants’ consumption frequency of UPF subgroups found in our study was quite similar to that estimated by the VIGITEL system for the adult Brazilian population of the capitals of the 27 units of the Federation[13]. In both scenarios, the three subgroups more frequently consumed on the day prior to the interview were margarine (38.0% in our study and 42.6% in VIGITEL’s), loaf bread and similar (33.0% and 32.8%), and soft drinks (30.7% and 27.7%). The score distribution in the convenience sample was also similar to that observed in the VIGITEL sample, with the upper fifth of the score distribution containing scores ≥ 5 in both cases[13].

Added to the findings reported by a similar study on the version of the score used by the VIGITEL system[14], our results indicate the feasibility in monitoring the participation of UPF in the dietary intake in an effective, quick, and practical manner. In Brazil and in several countries worldwide, such participation has been associated with the sharp deterioration in diet quality[3] and the increased risk of obesity, diabetes, cardiovascular diseases, and several other chronic non-communicable diseases of great epidemiological relevance[4]. As part of the Innovative Methods and Metrics for Agriculture and Nutrition Actions program (IMMANA – based at the London School of Hygiene and Tropical Medicine[c]), the Nova screener for the consumption of ultra-processed foods is being adapted for use in India, Senegal, and Ecuador, which will enable other countries to study the performance of the Nova score.

The main limitation of this study is the impossibility of extrapolating its results to Brazilian populations with low education level, since four fifths of the participants had completed at least the secondary education. We also did not evaluate the scores of men and women and in specific age groups, representing another limitation. Our sample size (n = 300) was adequate to identify even weak correlations between two methods classifications[21], but it did not allow analyses stratification according to sociodemographic strata. Scores performance, according to gender, age, and education level, will be soon evaluated based on data collected from a subsample by quotas of the NutriNet Brasil cohort (n = 900), which monitors more than 90,000 people from all regions of the country[d].

CONCLUSION

The Nova score for the consumption of ultra-processed foods, obtained in a quick and practical manner using an electronic self-report questionnaire, shows a good potential in reflecting the dietary share of this food group in Brazil.

INTRODUÇÃO

Alimentos ultraprocessados, conforme definidos pelo sistema Nova de classificação de alimentos[1], são formulações industriais de substâncias derivadas de alimentos com pouco ou nenhum alimento inteiro e frequentemente adicionadas de corantes, flavorizantes, emulsificantes, espessantes e outros aditivos cosméticos para que se tornem palatáveis ou mesmo hiperpalatáveis. Os ingredientes e processos utilizados na fabricação desses alimentos são, em sua maioria, de uso exclusivo da indústria de alimentos[2].

Inquéritos nutricionais realizados em amostras probabilísticas da população de vários países evidenciam que o consumo de alimentos ultraprocessados, medido pelo percentual da ingestão total de energia relativa a esses alimentos, está forte e inversamente relacionado à qualidade nutricional da dieta[3]. Revisões sistemáticas de estudos de coorte bem conduzidos e de grande porte mostram que o mesmo percentual calórico proveniente de alimentos ultraprocessados está diretamente associado ao risco de doenças crônicas não transmissíveis, como obesidade, diabetes, hipertensão, dislipidemias, doenças cardio e cerebrovasculares, câncer em geral, câncer de mama e depressão, assim como à mortalidade precoce por qualquer causa[4].

Nos estudos sobre a relação com a qualidade nutricional da dieta ou o risco de doenças crônicas, a contribuição dietética de alimentos ultraprocessados é mensurada pelo emprego de instrumentos de coleta de dados que demandam entrevistadores experientes e grande quantidade de tempo e disposição dos entrevistados, como no caso dos recordatórios alimentares de 24 horas, ou participantes com suficiente escolaridade, disposição e tempo, como no caso dos registros alimentares ou dos questionários de frequência de consumo de alimentos[11]. A complexidade desses instrumentos de coleta de dados tem impedido que o consumo de alimentos ultraprocessados seja conhecido em muitas populações e, mais ainda, que ele possa ser monitorado. Com isso, há prejuízos evidentes para a formulação e a avaliação de políticas públicas que visem reduzir o consumo de alimentos ultraprocessados.

Objetivando monitorar o consumo de alimentos ultraprocessados na população adulta brasileira acompanhada por meio de entrevistas telefônicas pelo Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para as Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel) nas capitais das 27 unidades da federação, autores do presente estudo desenvolveram um instrumento simplificado contendo questões sobre o consumo no dia anterior (respondidas com “sim” ou “não”) de uma lista de treze subgrupos de alimentos ultraprocessados. O instrumento, inserido no questionário anual do Vigitel desde 2018[12], permite o cálculo de um escore de consumo de alimentos ultraprocessados, que vem a ser o número de subgrupos consumidos no dia anterior pelos entrevistados, variando, portanto, entre zero e treze[13]. Esse escore mostrou boa concordância com a contribuição dietética de alimentos ultraprocessados em um estudo de validação realizado com uma amostra de conveniência com 150 participantes[14].

Um segundo instrumento simplificado para avaliar o consumo de alimentos ultraprocessados, neste caso desenhado para ser respondido sem a participação de entrevistadores, em telefones celulares, tablets ou computadores, foi desenvolvido para o estudo de coorte NutriNet Brasil[15]. Este instrumento, doravante denominado rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, gera o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. A descrição desse novo escore e uma avaliação de sua capacidade para refletir, no contexto brasileiro, a participação de alimentos ultraprocessados na dieta são apresentadas a seguir.

MÉTODOS

Amostra

Este estudo foi realizado na cidade de São Paulo com uma amostra de conveniência de 300 adultos com 18 ou mais anos de idade. Os participantes incluíram usuários de dois centros de saúde da Universidade de São Paulo e funcionários e alunos dessa mesma universidade.

Coleta de Dados

A coleta de dados foi feita entre setembro e novembro de 2019 por dois nutricionistas treinados por um dos autores deste artigo (CSC). De início, os participantes foram informados do objetivo do estudo e convidados a participar. Após sua concordância e assinatura de termo de consentimento, informaram seu sexo, idade e nível de escolaridade. A seguir, responderam na tela de um tablet, sem ajuda do nutricionista, ao rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, marcando, a partir de uma lista apresentada, todos os itens que haviam sido consumidos no dia anterior (formato checkbox). O tempo médio despendido para concluir as respostas foi de três minutos. Na sequência, inquiridos pelo nutricionista, os participantes responderam a um recordatório alimentar de 24 horas informando todos os alimentos que haviam consumido no dia anterior e as quantidades consumidas. O tempo médio para conclusão do recordatório alimentar foi de 30 minutos.

Rastreador Nova de Consumo de Alimentos Ultraprocessados

Como no caso do instrumento utilizado no sistema Vigitel, o rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados foi construído de modo a incluir os subgrupos de alimentos ultraprocessados com maior participação na ingestão diária de energia estimada pelo inquérito nacional de consumo alimentar realizado na Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do IBGE de 2008–2009[16]. Com o desdobramento de alguns dos 13 subgrupos do instrumento original, o rastreador Nova apresenta uma lista de 23 subgrupos de alimentos ultraprocessados. As questões sobre o consumo de cada um desses 23 subgrupos são apresentadas em três telas: a primeira, relativa a bebidas (seis subgrupos); a segunda, relativa a produtos que substituem ou acompanham refeições (dez subgrupos); e a terceira, relativa a produtos comumente consumidos na forma de lanches ou snacks (sete subgrupos), conforme exposto na Figura 1. As questões foram inseridas no tablet com o auxílio do software Epicollect5 Data Collection[a], que armazena as respostas dos participantes na forma de banco de dados.

Figura 1

Rastreador Nova para avaliação do consumo de alimentos ultraprocessados na plataforma Epicollect5 Data Collection®.

Recordatório Alimentar de 24 horas (R24h)

O R24h, aplicado pelos nutricionistas, empregou o método multiple-pass[17]. Esse método consiste em cinco etapas, começando pelo relato rápido do participante de todos os alimentos e bebidas consumidos de maneira ininterrupta, sendo o entrevistado questionado, ao final do relato rápido, se recorda mais algum outro alimento ou bebida que não tenha sido relatado, com listagem de alimentos comumente esquecidos por parte do entrevistador. Ao término desse relato, o participante é questionado sobre tipo, horário e local de cada refeição. Então, é solicitado um detalhamento dos alimentos com profundidade, incluindo, por exemplo, modo de preparo, procedência, quantidades, medidas caseiras e tamanhos, bem como informações sobre adição de outros alimentos (por exemplo, açúcar). A entrevista é finalizada com uma revisão completa dos alimentos, com listagem do relato por parte do entrevistador ao entrevistado, estimulando o relato de alimentos possivelmente esquecidos e/ou omitidos.

O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (CAAE: 83221317.5.0000.5421; número do parecer: 2.517.894) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Análise de Dados

O escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados de cada participante foi calculado a partir da somatória de subgrupos de alimentos ultraprocessados reportados dentre os 23 listados, podendo variar, portanto, de 0 a 23. Para o cálculo da contribuição de alimentos ultraprocessados no consumo alimentar do dia anterior, cada um dos itens de consumo alimentar informado pelo participante no R24h foi inicialmente classificado em ultraprocessado ou não ultraprocessado de acordo com a classificação Nova[1,2]. A seguir, a quantidade de cada item de consumo informada em medidas caseiras foi transformada em gramas e convertida em calorias, utilizando-se a Tabela de Composição de Alimentos Consumidos no Brasil[18]. Por fim, foram calculados o total de calorias consumidas, as calorias provenientes de alimentos ultraprocessados e o percentual do total de calorias que eram provenientes de alimentos ultraprocessados.

Inicialmente, avaliou-se a associação entre o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados e a participação de alimentos ultraprocessados na dieta. Para tanto, examinou-se a variação do percentual médio de calorias provenientes de alimentos ultraprocessados conforme a variação do escore, expresso de forma contínua e também em intervalos correspondentes a quintos de sua distribuição. Em ambos os casos, modelos de regressão linear foram empregados para testar a presença de tendência linear. Em seguida, avaliou-se o grau de concordância na classificação dos participantes segundo quintos da distribuição do percentual de calorias de alimentos ultraprocessados e segundo quintos da distribuição do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Nessa avaliação, calculou-se o índice Pabak (Prevalence-adjusted and bias-adjusted kappa), que corresponde a um kappa ajustado para prevalência e viés[19]. O índice indica concordância quase perfeita quando é superior a 0,80, substancial quando fica entre 0,61 e 0,80, moderada entre 0,41 e 0,60, razoável entre 0,21 e 0,40 e fraca quando é igual ou inferior a 0,20[20]. Por fim, comparou-se a variação, segundo faixa etária, de prevalências de consumo relativamente elevado de alimentos ultraprocessados definidas por meio de dois critérios alternativos: consumo equivalente ao observado no quinto superior da distribuição do escore Nova e consumo equivalente ao observado no quinto superior da distribuição do percentual de calorias provenientes de alimentos ultraprocessados.

As análises foram realizadas com o auxílio do software STATA® versão 16.1, e o cálculo do índice Pabak foi feito pelo software WINPEPI (PEPI-for-Windows) versão 11.65[b].

RESULTADOS

Do total de 300 voluntários entrevistados, a maioria era do sexo feminino (71,3%), tinha entre 25 e 59 anos de idade (72,3%) e havia completado o Ensino Médio ou iniciado ou completado o Ensino Superior (80,7%), como pode ser observado na Tabela 1. Já a Tabela 2 descreve a frequência de consumo no dia anterior à entrevista de cada um dos 23 subgrupos de alimentos incluídos no rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Cerca de um em cada três participantes referiram o consumo de margarina (38,0%), de pão de forma, cachorro-quente ou de hambúrguer (33,0%) e de refrigerante tradicional ou diet (30,7%). Entre 15% e 20% referiram o consumo de biscoito doce com ou sem recheio (19,7%), salgadinho de pacote, batata palha ou biscoito salgado (16,3%) e chocolate em barra ou bombom (15,0%). Os demais subgrupos de alimentos ultraprocessados foram consumidos no dia anterior por menos de 15% dos entrevistados.

Tabela 1

Distribuição segundo variáveis sociodemográficas de adultos usuários de centros de saúde, funcionários e alunos da Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brasil, 2019.

Variáveis	N	%
Sexo
Masculino	86	28,7
Feminino	214	71,3
Idade (anos)
18–24	34	11,4
25–34	79	26,3
35–44	71	23,7
45–59	67	22,3
60+	49	16,3
Escolaridade
Menos do que ensino médio completo	58	19,3
Ensino médio completo	114	38,0
Ensino superior incompleto ou completo	128	42,7

Tabela 2

Frequência (%) de consumo, no dia anterior à entrevista, de alimentos incluídos no rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Adultos usuários de centros de saúde, funcionários e alunos da Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brasil, 2019.

Alimentos	%
Margarina	38,0
Pão de forma, cachorro-quente ou de hambúrguer	33,0
Refrigerante tradicional ou diet	30,7
Biscoito doce com ou sem recheio	19,7
Salgadinho de pacote, batata palha ou biscoito salgado	16,3
Chocolate em barra ou bombom	15,0
Presunto, salame ou mortadela	14,7
Salsicha, hambúrguer ou nuggets	13,3
Iogurte com sabor de fruta ou chocolate	12,7
Suco de fruta em caixa ou lata tipo Del Valle	12,7
Refresco em pó tipo Tang	12,0
Maionese, ketchup ou mostarda	11,7
Sorvete ou picolé de marca	10,3
Bebida achocolatada tipo Nescau	8,3
Batata frita congelada ou de redes como McDonald’s	5,3
Macarrão instantâneo tipo Miojo ou sopa de pacote	5,3
Bebida à base de chá tipo ice tea	4,0
Pizza congelada ou de redes como Pizza Hut ou Domino’s	3,7
Lasanha congelada ou outro prato pronto comprado congelado	3,3
Molho pronto para salada	3,0
Bolinho de pacote	2,7
Barra de cereal	2,7
Cereal matinal açucarado tipo Sucrilhos	1,7

A Tabela 3 descreve a distribuição do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados (número de subgrupos consumidos no dia anterior à entrevista). O escore variou entre 0 e 9, sendo mais frequentes os escores 1, 2, 3 e 4 (19,7%, 20,3%, 19,3% e 14,0%, respectivamente). Escores nulos e escores iguais ou superiores a 5 foram observados em 9,0% e 17,7% dos participantes, respectivamente. A mesma Tabela 3 mostra que o percentual médio de participação de alimentos ultraprocessados no valor calórico total da dieta, calculado com base no R24h, aumenta linear e significativamente com o aumento do escore de consumo de alimentos ultraprocessados. A Tabela 4 mostra que a distribuição dos participantes levando em conta sua classificação simultânea segundo quintos da participação de alimentos ultraprocessados na dieta, calculada pelo R24h, e segundo quintos aproximados do escore Nova (0–1, 2, 3, 4 e ≥ 5) indica concordância substancial entre os dois critérios (índice Pabak de 0,67).

Tabela 3

Participação de alimentos ultraprocessados na dieta, calculada pelo recordatório alimentar de 24h, segundo o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Adultos usuários de centros de saúde, funcionários e alunos da Universidade de São Paulo (n=300). São Paulo, Brasil, 2019.

Escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados	Amostra n (%)	Participação de alimentos ultraprocessados na dieta (% da energia total) Média (IC95%)
0	27 (9,0)	9,4 (2,3–16,6)
1	59 (19,7)	23,8 (19,0–28,6)
2	61 (20,3)	31,6 (26,9–36,4)
3	58 (19,3)	31,1 (26,2–35,9)
4	42 (14,0)	35,6 (29,8–41,3)
5	23 (7,7)	37,5 (29,8–45,2)
6	17 (5,7)	54,1 (45,2–63,1)
7	8 (2,7)	47,0 (34,0–60,1)
8	1 (0,3)	27,5 (-9,4–64,5)
9	4 (1,3)	35,6 (17,1–54,0)a
0–1	86 (28,7)	19,3 (15,2–23,4)
2	61 (20,3)	31,6 (26,8–36,5)
3	58 (19,3)	31,1 (26,1–36,1)
4	42 (14,0)	35,6 (29,7–41,4)
5 ou +	53 (17,7)	43,9 (38,7–49,1)a

IC95%: intervalo de confiança de 95%

a Valor-p para tendência linear < 0,001.

Tabela 4

Distribuição (%) segundo quintos da participação de alimentos ultraprocessados na dieta e quintos (aproximados) do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados. Adultos usuários de centros de saúde, funcionários e alunos da Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brasil, 2019.

Quintos do escore Nova de consumo de ultraprocessados	Quintos da participação de ultraprocessados na dieta (% do total de calorias)	0–1	2	3	4	5 ou +	Total
Q1 (≤ 11,0)		13,0	2,0	2,3	2,0	0,7	20,0
Q2 (11,1–20,4)		6,0	5,0	4,0	2,7	2,3	20,0
Q3 (20,5–34,8)		4,0	4,7	6,0	2,3	3,0	20,0
Q4 (34,9–49,5)		3,3	5,0	3,7	3,0	5,0	20,0
Q5 (≥ 49,6)		2,3	3,7	3,3	4,0	6,7	20,0
Total		28,6	20,4	19,3	14,0	17,7	100,0

Nota: Índice Pabak (kappa ajustado para prevalência e viés) = 0,67.

A Figura 2 apresenta a variação com a faixa etária dos participantes na prevalência de consumo relativamente alto de alimentos ultraprocessados, adotando-se como critério de consumo elevado o consumo observado, alternativamente, no quinto superior (aproximado) da distribuição do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados (≥ 5) e no quinto superior da distribuição da participação de alimentos ultraprocessados no valor calórico total da dieta (≥ 49,6% do total de calorias). Com os dois critérios, observa-se que a prevalência de consumo relativamente elevado de alimentos ultraprocessados diminui linearmente com o aumento da idade (p = 0,038 e p = 0,001, respectivamente).

Figura 2

Variação na prevalência (%) de alto consumo de alimentos ultraprocessados segundo faixa etária conforme dois critérios. Adultos usuários de centros de saúde, funcionários e alunos da Universidade de São Paulo (n = 300). São Paulo, Brasil, 2019.

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo, realizado com uma amostra de conveniência recrutada na cidade de São Paulo, no Brasil, evidenciaram que o escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, obtido com um questionário eletrônico autorrespondível em cerca de três minutos, mostrou-se direta e linearmente associado ao percentual da ingestão total de energia proveniente de alimentos ultraprocessados, obtido com recordatório alimentar de 24 horas aplicado em cerca de 30 minutos por nutricionista treinado. Evidenciaram também concordância substancial na classificação dos participantes segundo quintos da distribuição do escore e quintos da distribuição do percentual de participação de alimentos ultraprocessados na dieta. Adicionalmente, uma clara relação inversa da idade com a frequência de consumo relativamente elevado de alimentos ultraprocessados (quinto superior da distribuição) foi observada tanto com o escore quanto com a participação de alimentos ultraprocessados na dieta.

Embora o presente estudo tenha sido realizado em uma amostra de conveniência, a distribuição da frequência de consumo de subgrupos de alimentos ultraprocessados pelos participantes foi bastante semelhante à estimada pelo sistema Vigitel para a população brasileira adulta das capitais das 27 unidades da federação[13]. Por exemplo, nas duas situações, os três subgrupos com maior frequência de consumo no dia anterior foram os mesmos: margarina (38,0% e 42,6%, neste estudo e no Vigitel, respectivamente), pão de forma e assemelhados (33,0% e 32,8%) e refrigerantes (30,7% e 27,7%). A distribuição do escore na amostra de conveniência foi também semelhante à observada na amostra do Vigitel, com o quinto superior da distribuição do escore incluindo escores ≥ 5 nos dois casos[13].

Os achados deste estudo, somados aos de estudo similar sobre a versão do escore utilizada pelo sistema Vigitel[14], indicam ser possível monitorar a participação de alimentos ultraprocessados na dieta de forma eficaz, rápida e prática. Note-se que essa participação vem sendo associada, no Brasil e em vários países do mundo, à intensa deterioração da qualidade das dietas[3] e ao risco aumentado de obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e várias outras doenças crônicas não transmissíveis de grande relevância epidemiológica[4]. Como parte do programa Immana (The Innovative Methods and Metrics for Agriculture and Nutrition Actions), baseado na London School of Hygiene and Tropical Medicine[c], o rastreador Nova de consumo de alimentos ultraprocessados está sendo adaptado para uso na Índia, Senegal e Equador, o que permitirá que o desempenho do escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados seja estudado em outros países.

A principal limitação deste estudo se refere à impossibilidade de extrapolar seus resultados para populações brasileiras com baixo nível de escolaridade, uma vez que quatro quintos dos participantes haviam completado pelo menos o curso médio. Outra limitação importante foi a não avaliação do desempenho do escore em homens e mulheres e em faixas etárias específicas. Embora o número de participantes no presente estudo (300) seja adequado para identificar mesmo correlações fracas entre classificações feitas por dois métodos[21], ele não permitiu estratificação das análises segundo estratos sociodemográficos. O desempenho do escore segundo sexo, idade e nível de escolaridade das pessoas será avaliado brevemente com base em dados já coletados de uma subamostra por cotas da coorte NutriNet Brasil (n = 900), que já acompanha mais de 90 mil pessoas de todas as regiões do país[d].

CONCLUSÃO

O escore Nova de consumo de alimentos ultraprocessados, obtido de forma rápida e prática por questionário eletrônico de autorrelato, apresenta bom potencial para refletir, no contexto brasileiro, a participação desses alimentos na dieta.