[Special pathologies of pregnant patients in intensive care medicine].

As the incidence of diseases during pregnancy that necessitate intensive medical care is very low, intensive care physicians are faced with a multitude of unfamiliar challenges in the treatment of these patients. The physiological and pathophysiological alterations during pregnancy induce some specific features with respect to the intensive medical treatment of pregnant or postpartum patients. After the most important principles and current recommendations on the care of pregnant or postpartum patients who need intensive medical treatment were dealt with in the first article in this CME series, the second article focuses on the diagnostics and treatment of special selected pathologies.

Infobox

Dieser CME-Beitrag gehört zu einer Reihe zur schwangeren Patientin. Die 4 Beiträge der Reihe sind zwar unabhängig voneinander, ergänzen sich aber thematisch:

„Prinzipien zur intensivmedizinischen Versorgung der schwangeren Patientin“, www.springermedizin.de/link/10.1007/s00101-021-00947-2

„Spezielle intensivmedizinische Krankheitsbilder der schwangeren Patientin“, www.springermedizin.de/link/10.1007/s00101-021-00946-3

„Internistische Notfälle der schwangeren Patientin“, www.springermedizin.de/link/10.1007/s00101-021-00944-5

„Vaskuläre Notfälle bei der schwangeren Patientin“, www.springermedizin.de/link/10.1007/s00101-021-00945-4

Bitte beachten Sie, dass die Arbeiten nacheinander erscheinen. Sie finden sie auf www.SpringerMedizin.de. Bitte geben Sie dort den Titel in die Suche ein. Der CME-Kurs kann erst mit Erscheinen der jeweiligen Druckausgabe absolviert werden.

Lernziele

Nach der Lektüre dieses Beitrags …

erlangen Sie ein Verständnis über Pathophysiologie und Therapie von Eklampsie, Präeklampsie und HELLP-Syndrom(„haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“).

kennen Sie Strategien zur differenzierten Therapie hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen.

kennen Sie Scoring-Systeme wie z. B. das fullPIERS-Modell (PIERS: „pre-eclampsia integrated estimate of risk“) zur Evaluation der Entbindungsindikation.

lernen Sie die leitliniengerechte Therapie der peripartalen Blutung.

kennen Sie die häufigsten Ursachen der mütterlichen Sepsis.

Einleitung

Neben den ersten Beitrag dieser Reihe geschilderten, allgemeinen (patho)physiologischen Grundsätzen in der Behandlung schwangerer Patientinnen auf der Intensivstation stellen spezielle Krankheitsbilder wie die Präeklampsie, Eklampsie, das HELLP-Syndrom, die peripartale Sepsis, die peripartale Blutungskomplikation, die Fruchtwasserembolie und die peripartale Kardiomyopathie Intensivmediziner vor besondere Herausforderungen. Im vorliegenden zweiten Beitrag der CME-Reihe sollen daher die wichtigsten Prinzipien und aktuellen Empfehlungen zur Behandlung spezieller, ausgewählter Krankheitsbilder bei schwangeren intensivtherapiepflichtigen Patientinnen besprochen werden.

Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom

Epidemiologie.

Schätzungen zufolge sind weltweit 7,5 % aller Schwangerschaften durch eine Präeklampsie betroffen [1], wobei insbesondere in Industrienationen wie den USA die Prävalenz in den letzten Jahren um über 30 % zugenommen hat [2]. Mit einem Fokus auf der frühzeitigen Identifizierung und zeitnahen interdisziplinären Therapie betroffener Patientinnen [3, 4, 5, 6] sind bis zu 60 % der mütterlichen Todesfälle durch hypertensive Schwangerschaftserkrankungen potenziell vermeidbar. Studien aus Großbritannien zeigen nach der Implementierung leitliniengerechter Therapiegrundsätze eine stark rückläufige mütterliche Sterblichkeit durch Präeklampsie und/oder Eklampsie [7].

hypertensive Schwangerschaftserkrankungen

Komplikationen.

Die intensivmedizinische Herausforderung besteht darin, kardiozirkulatorische, respiratorische, zerebrale und renale Komplikationen der schwangerschaftsassoziierten, hypertensiven Multiorganerkrankung frühzeitig zu erkennen, ein adäquates und ggf. invasives Monitoring der Patientin zu ermöglichen und die intensivtherapeutische Behandlung unter besonderer Berücksichtigung der schwangerschaftsspezifischen Veränderungen durchzuführen. Dabei müssen potenzielle, medikamenteninduzierte Veränderungen der uteroplazentaren Perfusion und die daraus resultierenden Konsequenzen für den Fetus berücksichtigt werden.

Multiorganerkrankung

schwangerschaftsspezifischen Veränderungen

uteroplazentaren Perfusion

Präeklampsie

Die Pathogenese der Präeklampsie ist nach wie vor nicht abschließend geklärt. Eine Schlüsselrolle spielt möglicherweise eine Störung der Implantation und Plazentation in der Frühschwangerschaft mit Hypoxie des Trophoblasten durch eine ungenügende Invasion des Endometriums und den mangelhaften Umbau von Spiralarterien. Die Perfusionsstörung des Trophoblasten führt zu einem Ungleichgewicht zwischen der Freisetzung von Sauerstoffradikalen und den antioxidativen Schutzmechanismen des mütterlichen Organismus. In der Folge kommt es zur ischämiebedingten Freisetzung potenziell toxischer Substanzen und zellulärer Transmitter aus der Plazenta, z. B. von löslicher fms-ähnlicher Tyrosinkinase‑1 („soluble fms-like tyrosine kinase-1“, sFlt-1), endothelialem Wachstumsfaktor („vascular endothelial growth factor“, VEGF), plazentarem Wachstumsfaktor („placental growth factor“, PGF) und freien Radikalen. Diese initial lokalisierte inflammatorische Reaktion verursacht eine generalisierte Endothelzellschädigung mit verminderter Synthese vasodilatierender Transmitter wie Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin (PGE2), was zu relativem Überwiegen vasokonstriktorisch wirkender Substanzen und konsekutiver Perfusionsreduktion der Organsysteme führt. Gleichzeitig wird vermehrt vasokonstriktorisch wirkendes und thrombozytenaktivierendes Thromboxan A2 freigesetzt. Diese endotheliale Dysfunktion in Kombination mit einer Vielzahl anderer immunologischer, inflammatorischer und genetisch bedingter Ursachen bedingt letztlich eine generalisierte Multiorganminderperfusion bei Patientinnen mit Präeklampsie. Bei entsprechender Risikokonstellation (Vorliegen eines Diabetes Typ 1 oder 2, systemischen Lupus erythematodes, chronischer Hypertonie, chronischer Nierenerkrankung oder hypertensiver Erkrankung in einer vorangegangenen Schwangerschaft) sollten bereits ab der 12. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt prophylaktisch 75–150 mg Acetylsalicylsäure täglich eingesetzt werden [8].

Plazentation

inflammatorische Reaktion

generalisierte Multiorganminderperfusion

Acetylsalicylsäure

Die Präeklampsie manifestiert sich ab der 20. Schwangerschaftswoche und ist charakterisiert durch eine Hypertonie > 140/90 mm Hg mit mindestens einer neu aufgetretenen Organmanifestation, die keiner anderen Ursache zugeordnet werden kann. Die Organmanifestation bei Präeklampsie lässt sich meist an den Nieren durch eine Proteinurie ≥ 300 mg/Tag oder einen Protein-Kreatinin-Quotienten ≥ 30 mg/mmol nachweisen. Bei Fehlen der Proteinurie ist eine Präeklampsie wahrscheinlich, wenn es zusätzlich zur Hypertonie zu neuen Funktionseinschränkungen/pathologischen Befunden anderer Organsysteme kommt, typischerweise Nieren, Leber, respiratorisches System, hämatologisches System, Plazenta oder Zentralnervensystem [6].

Organmanifestation

Proteinurie

Eklampsie

Die Eklampsie tritt bei 0,2–0,5 % aller Schwangerschaften auf; die mütterliche Letalität ist mit bis zu 2 % hoch und die fetale Letalität mit bis zu 12 % sehr hoch. Sie ist charakterisiert durch im Rahmen einer Schwangerschaft auftretende tonisch-klonische Krampfanfälle (häufig assoziiert mit Präeklampsie), die keiner anderen neurologischen Ursache (z. B. Epilepsie) zugeordnet werden können, wobei das charakteristische Symptom der Präeklampsie, Hypertonie, bei bis zu 40 % der Patientinnen fehlt. Als Ursache der generalisierten Krampfanfälle sind hypertensive Enzephalopathien, Vasospasmen, ein Hirnödem, Hirnblutungen oder Ischämien wahrscheinlich. Bedeutsam für die richtige Diagnosestellung ist auch, dass die Eklampsie prä-, intra- und bis zu 7 Tage postpartal auftreten kann. Ein eklamptischer Anfall muss möglichst schnell unterbrochen werden.

fetale Letalität

tonisch-klonische Krampfanfälle

HELLP-Syndrom

Das HELLP-Syndrom („haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count“) gehört ebenfalls zu den hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen und ist eine primär laborchemische Diagnose. Es betrifft 10–14 % aller präeklamptischen und bis zu 30 % aller eklamptischen Patientinnen und geht mit einer mütterlichen Letalität von 3–5 % sowie einer kindlichen Letalität um 15 % einher. Während früher bei einem Abfall der Thrombozytenzahl und einem Konzentrationsanstieg der D‑Dimere im Rahmen eines HELLP-Syndroms die zeitnahe Entbindung angestrebt wurde, zeichnet sich aktuell eine Entwicklung zum abwartenden Vorgehen ab [9, 10].

laborchemische Diagnose

abwartenden Vorgehen

Therapie

Grundsätze

Die Behandlung einer Präeklampsie, Eklampsie oder eines HELLP-Syndroms ist symptomatisch und richtet sich nach Ausprägung und Progredienz der Erkrankung, einzelnen Organmanifestationen und dem Gestationsalter des Fetus (Abb. 1). Als Therapiegrundsatz gilt, dass jede Schwangere mit einem systolischen Blutdruck ≥ 160 mm Hg einer antihypertensiven Therapie bedarf. Der Zielblutdruck vor der Entbindung sollte zwischen 130 und 150 mm Hg systolisch sowie 80 und 100 mm Hg diastolisch betragen [11]. Ein hypertensiver Notfall in der Schwangerschaft liegt bei einem systolischen Wert ≥ 170 mm Hg und/oder einem diastolischen Wert ≥ 110 mm Hg vor. Eine zu rasche oder zu ausgeprägte mütterliche Blutdrucksenkung kann zur Gefährdung des Fetus führen, daher muss jede antihypertensive Therapie unter fetalem Monitoring erfolgen. Die Wirksamkeit antihypertensiver Substanzen ist bei Patientinnen mit Präeklampsie reduziert. Eine Übersicht der in Deutschland verfügbaren Substanzen bietet Tab. 1. Gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe sollen Urapidil und Nifedipin i.v. ohne eindeutige Präferenz zur initialen Behandlung der schweren Hypertonie in der Schwangerschaft eingesetzt werden [6]. Urapidil i.v. kann in Deutschland als Mittel der 1. Wahl zur Akuttherapie entgleister Blutdruckwerte im Rahmen der Präeklampsie erachtet werden.

Wirkstoff	Wirkmechanismus	Indikation	Dosierung	Kommentar
Urapidil	β1-Blocker, periphere Vasodilatation	Beachte: 1. Wahl zur akuten Intervention	Initial 6,25 mg i.v. über 2 min, danach 3–24 mg/h via Perfusor	–
Dihydralazin	Arterioläre Vasodilatation	Alternative zu Urapidil	Initial 5 mg i.v., über 2 min., danach 2–20 mg/h via Perfusor oder 5 mg alle 20 min	Bei Volumenmangel ausgeprägte, überschießende Hypotonie, fetale Beeinträchtigung, verzögerter Wirkeintritt (10–20 min nach i.v.-Applikation)
Nifedipin oder Nicardipin	Kalziumantagonist	Kurzzeitgabe bei schwerer Eklampsie möglich	Nifedipin: 5 mg p.o., ggf. nach 20 min wiederholen	Cave: Reflextachykardie, Palpitationen, Flush. Nicardipin ist gefäßselektiver. Bei Magnesiumgabe additiver Effekt der neuromuskulären Blockade
α‑Methyldopa	Hemmung der zentralen Sympathikusaktivität	Beachte: 1. Wahl zur Dauertherapie	p.o.; 2‑ bis 4‑mal 250–500 mg/Tag, max. 2 g/Tag	Nur oral verfügbar, langsame Anschlagzeit, daher zur akuten Intervention nicht geeignet
Glyceroltrinitrat („Nitroglyzerin“)	Wirkeintritt: 2–5 min, HWZ: 1–4 min	Kompensation des hypertensiven Effekts bei Intubation/Extubation, pulmonaler Hypertonie oder myokardialer Ischämie. Bei Versagen der Medikamente der 1. Wahl	0,4–0,8 mg sublingual, dann 2–10 ml/h via Perfusor (50 mg/50 ml)	–
Furosemid	Diuretikum	Bei Lungenödem/Herzinsuffizienz	10–20 mg i.v., ggf. Wiederholung mit erhöhter Dosis	Cave: Kaliumspiegel kontrollieren
Magnesiumsulfat	Antikonvulsivum	Mittel der 1. Wahl zur Prophylaxe und Therapie einer Eklampsie	Initial 4–6 g i.v. (in 50 ml) über 15–20 min (als KI oder via Perfusor) Erhaltungsdosis: 1–2 g/h	Antidot: Kalziumgluconat 1 g i.v.

HWZ Halbwertszeit, KI Kurzinfusion

antihypertensiven Therapie

hypertensiver Notfall

fetalem Monitoring

Nifedipin

Urapidil

Therapie und Prophylaxe eines Krampfanfalls

Das Medikament der Wahl zu Prophylaxe und Therapie von Krampfanfällen bei Patientinnen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen ist Magnesiumsulfat. Die Initialdosierung beträgt 4–6 g i.v. über 15–20 min, gefolgt von einer Erhaltungsdosis (1–2 g/h während der ersten 24 h). Als therapeutisches Ziel sollten Magnesiumserumkonzentrationen zwischen 2 und 3,5 mmol/l (≈ 4 und 8 mg/dl, Umrechnung: mmol/l × 2,43 = mg/dl) angestrebt werden. Häufige Nebenwirkungen der Magnesiumtherapie sind Übelkeit, Schwindel sowie eine Hyporeflexie tiefer Sehnenreflexe. Zur Vermeidung einer iatrogenen Magnesiumintoxikation sollte eine intensivierte Überwachung der Patientin mit Kontrollen der Magnesiumspiegel im Serum, des Reflexstatus (Patellarsehnenreflex), der Atemfrequenz (sollte 12/min nicht unterschreiten) sowie der Nierenfunktion (Oligurie: < 0,5 ml/kgKG und h) erfolgen.

Magnesiumsulfat

iatrogenen Magnesiumintoxikation

Die Therapie einer Magnesiumintoxikation bzw. einer relativen Überdosierung besteht in der langsamen, ggf. repetitiven i.v.-Gabe von 1 g Kalziumgluconat (1 Amp. ≙ 10 ml 10 %ige Kalziumgluconatlösung, langsam i.v. über 3 min). Zusätzlich sollten die Prävention krampfbedingter Traumata oder maternaler Hypoxämien sowie die Evaluation der Entbindungsindikation erfolgen [12].

Kalziumgluconat

Evaluation der Entbindungsindikation

Die einzige kausale Therapie der Präeklampsie ist die Beendigung der Schwangerschaft. Bei leichter Präeklampsie und einem Gestationsalter zwischen der 25. und 32. SSW sollte die Patientin in einem Perinatalzentrum konservativ behandelt werden, um die Überlebenschancen für das Kind zu verbessern. Nach der 34. SSW und bei schweren Verläufen von Präeklampsie, Eklampsie und HELLP-Syndrom sollte aus geburtshilflicher und intensivmedizinischer Sicht die Indikation zur Entbindung großzügig gestellt werden (Abb. 2). Bei noch stabilem mütterlichen und fetalen Zustand kann eine vaginale Entbindung angestrebt werden – bei optimaler Überwachung scheint kein erhöhtes Risiko kindlicher Komplikationen zu bestehen [11].

kausale Therapie

vaginale Entbindung

Für die Abschätzung des mütterlichen Risikos sollten klinische und laborchemische Parameter analysiert werden. Validierte Scoring-Systeme, wie z. B. das fullPIERS-Modell, können in der Praxis dabei unterstützen, Risikopatientinnen zu identifizieren, bei denen ein abwartendes Management mit einer erhöhten Rate schwerer Komplikationen bis hin zum Tode einhergeht (PIERS: „pre-eclampsia integrated estimate of risk“, [13]).

fullPIERS-Modell

Eine Kaiserschnittentbindung kann bei Präeklampsie und Eklampsie sowohl in Allgemeinanästhesie, in Spinalanästhesie als auch in Periduralanästhesie der Mutter erfolgen. Hier spielen – neben dem Wunsch der Patientin – Gerinnungssituation und Dringlichkeit die entscheidenden Rollen in der Entscheidungsfindung.

Kaiserschnittentbindung

Ist eine rückenmarknahe Regionalanästhesie möglich, stellt die Spinalanästhesie bei engmaschiger Blutdruckkontrolle (minütlich oder kontinuierlich) auch bei schwerer Präeklampsie ein sicheres Verfahren dar, da aufgrund des erhöhten Sympathikotonus die Blutdruckstabilität bei präeklamptischen Patientinnen gewährleistet zu sein scheint [14].

Spinalanästhesie

Erfolgt die Kaiserschnittentbindung in Allgemeinanästhesie, muss mit einer erschwerten Intubation durch ödematöse Schleimhäute gerechnet werden. Die Intubationsnarkose bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie sollte als modifizierte „rapid sequence induction“ (modifizierte RSI) durchgeführt werden. Die physiologische Reizantwort auf die notwendige RSI kann die mütterliche Hypertonie aggravieren, was das Risiko für einen Schlaganfall oder eine Herzinsuffizienz signifikant steigert [15]. Verschiedene Erfahrungen mit zusätzlich zur RSI applizierten Medikamenten, um die Reizantwort abzuschwächen oder zu verhindern, finden sich in der Literatur, wobei randomisierte, kontrollierte Vergleichsstudien fehlen. Ein positiver Effekt auf den mütterlichen Blutdruck konnte nach Koadministration von Esmolol, Nitroglyzerin (NTG), Remifentanil und dem in Deutschland wenig verbreiteten Labetalol zur Narkoseeinleitung beobachtet werden [15]. Dennoch erfordern alle Substanzen einen differenzierten Einsatz: Die maternale β‑Blockade kann mit fetalen Bradykardien und Hypoglykämien assoziiert sein. Nitrate bergen die Gefahr des übermäßigen Blutdruckabfalls – insbesondere bei hypovolämischen Patientinnen [16]. Der Einsatz von Remifentanil bedingt mitunter eine Atemdepression beim Neugeborenen; eine qualifizierte neonatologische Erstversorgung sollte gewährleistet sein [11].

modifizierte RSI

Nach einer Magnesiumtherapie zur Krampfprophylaxe kommt es zur Potenzierung der Wirkung von Rocuronium, das im Rahmen der modifizierten RSI appliziert wurde [17]; die Reversierung der neuromuskulären Blockade von Rocuronium durch Sugammadex war in Studien an nichtschwangeren Probanden trotz Magnesiumgabe jedoch nicht verzögert [18].

Rocuronium

Volumenmanagement und hämodynamisches Monitoring

Allgemein sollte bei Patientinnen mit (Prä‑)Eklampsie ein restriktives Volumenmanagement erfolgen, da es Hinweise für eine RNA-vermittelte Veränderung der endothelialen Glykokalyx gibt. Falls die Entbindung indiziert ist, sollte auch vor Anlage einer rückenmarknahen Anästhesie kein Pre- oder Coloading erfolgen, da dies bereits bei gesunden Schwangeren zu einer Störung der endothelialen Glykokalyx führen kann. Es existiert keine ausreichende Evidenz für den protektiven Effekt einer Plasmavolumenexpansion bei Präeklampsie [19]. Empfehlungen entsprechend sollte eine Flüssigkeitsrestriktion mit Limitierung der Volumenzufuhr auf 80 ml/h erfolgen, soweit es keine Hinweise auf andere Volumenverluste gibt (z. B. Blutung oder Sepsis [8]).

endothelialen Glykokalyx

Flüssigkeitsrestriktion

Für die individuelle hämodynamische Therapie sollten folgende Aspekte berücksichtigt werden:

Die nichtinvasive Blutdruckmessung ist bei unkomplizierter Präeklampsie ausreichend; bei Patientinnen mit schwer therapierbarer Hypotension, Hypertension, peripartaler Blutung, Adipositas, Nierenversagen oder Lungenödem ist eine invasive Blutdruckmessung indiziert. Ebenso können kalibrierte Pulskontouranalyseverfahren angewendet werden [11].

Im Vergleich zu gesunden Schwangeren finden sich in der venösen Blutgasanalyse präeklamptischer Patientinnen größere Abweichungen. So wird eine hypalbuminäre Alkalose durch hyperchlorämische Acidose ausgeglichen, wobei das Ausmaß der gegensätzlichen Abweichungen ein besserer Indikator für die Schwere der Präeklampsie zu sein scheint als der absolute Base Excess [20].

Der Stellenwert der transthorakalen Echokardiographie und Sonographie der Lungen zur Steuerung der individuellen hämodynamischen Therapie ist hervorzuheben [21]. Die Point-of-care-Untersuchung von Herz und Lungen hat den früher vom American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) noch empfohlenen Einsatz des Swan-Ganz-Katheters für die Steuerung des Volumenmanagements weitestgehend abgelöst. Komplexe intensivmedizinische Zusammenhänge (z. B. Volumenstatus, kardiale Pumpfunktion, diastolische Dysfunktion, interstitielles Ödem) können mithilfe von Ultraschalluntersuchungsmethoden visualisiert werden. In einer Studie an Patientinnen mit schwerer Präeklampsie konnten sowohl interstitielle Ödeme als auch erhöhte linksventrikuläre enddiastolische Drücke nachgewiesen werden [22]. Es existieren verschiedene Protokolle für die strukturierte Durchführung dieser Untersuchungen (z. B. „focused-assessed transthoracic echocardiography“, FATE, [23]; „rapid obstetric screening echocardiography“, ROSE, [21], „focused cardiac ultrasound“, FoCUS, [24]).

Vorhersage und Screening der Präeklampsie

Eine Vielzahl der in der Frühschwangerschaft auftretenden Biomarker wird auf die Eignung in der Prädiktion der Erkrankung untersucht, darunter z. B. „pregnancy-associated plasma protein A“ (Papp A), Pentraxin 3, „placental protein-13“ (PP13), P‑Selektin, „placental growth factor“ (PIGF) und plazentare Hormone. Aufgrund der pathophysiologischen Vielfältigkeit der Erkrankung scheinen diese Marker jedoch eher für die Abschätzung des Auftrittszeitpunktes („early“ vs. „late onset“) als für ein Screening der Präeklampsie geeignet zu sein [26, 29]. Das „brain natriuretic peptide“ (BNP) als Screeningbiomarker kann eingesetzt werden, um eine Präeklampsie auszuschließen [25, 26].

Biomarker

An nichtinvasiven Screeningverfahren wird aktuell der Nutzen der sonographischen N.-opticus-Messung diskutiert. Der „optical nerve sheath diameter“ (ONSD) kann möglicherweise sowohl zur Diagnose von Hirndruck als auch zur Abschätzung des Volumenstatus bei Patientinnen mit Präeklampsie genutzt werden. Aufgrund unklarer Grenzwerte sind Vorhersage und Screening der Präeklampsie auf diese Weise bisher allerdings nicht etabliert [27, 28, 29]. Eine Kombination mit der nichtinvasiven Messung der zerebralen Sauerstoffsättigung (Nah-Infrarot-Spektroskopie, NIRS) scheint die Aussagekraft der Methode zu verbessern [30]. Der einzige etablierte Test mit 60 %iger Sensitivität zur Vorhersage einer Early-onset-Präeklampsie ist die A.-uterina-Dopplersonographie [31]. Diese dient der Prävention und Detektion einer Plazentainsuffizienz oder Abruptio placentae.

sonographischen N.-opticus-Messung

Nah-Infrarot-Spektroskopie

A.-uterina-Dopplersonographie

Abruptio placentae

Sepsis

Definition, Epidemiologie und Inzidenz in der Schwangerschaft

Seit Anfang 2016 wird die Sepsis als lebensbedrohliche Organfunktionseinschränkung durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion definiert [32]. In der Schwangerschaft oder im Wochenbett stellt die Sepsis eine Hauptursache mütterlicher Morbidität und Mortalität dar. Sowohl in den USA [33] als auch in Großbritannien [34] hat die Inzidenz in den letzten Jahren signifikant zugenommen. Laut der „WHO Global Maternal Sepsis Study“ (GLOSS) betrug die Rate mütterlicher Infektionen unter geburtshilflich stationär behandelten Patientinnen 70,4/100.000 Geburten. Die Rate schwerwiegender infektassoziierter mütterlicher Komplikationen betrug 10,9/100.000 Geburten [35]. Weltweit versterben jedes Jahr ca. 260.000 Frauen an einer schwangerschaftsassoziierten Sepsis [36].

Infektion

Laut dem aktuellen Report der „Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK“ (MBRRACE-UK) war eine Sepsis im Zeitraum von 2015 bis 2017 für ca. 10 % (n = 20) der mütterlichen Todesfälle im Vereinigten Königreich verantwortlich [37]. Die immunologischen Veränderungen in der Schwangerschaft erhöhen das Risiko für einen schweren Infektionsverlauf. Zusätzliche Risikofaktoren stellen u. a. ein höheres mütterliches Alter (> 35 Jahre) oder vorbestehende mütterliche Komorbiditäten wie z. B. Diabetes mellitus und Adipositas dar.

Eine Übersicht häufiger Ursachen mütterlicher Sepsis bietet Tab. 2. Aufgrund der noch eingeschränkten Datenlage gehen die Autoren trotz der Aktualität des Themas an dieser Stelle nicht näher auf die „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) in der Schwangerschaft ein. Als Besonderheit der Schwangerschaft ist die Puerperalsepsis hervorzuheben, die zwischen dem Blasensprung und dem 42. postpartalen Tag oder nach Fehlgeburten auftreten kann. Das Risiko hierfür erhöht sich durch geburtshilfliche Manipulationen, geburtsassoziierte Verletzungen sowie chirurgische Interventionen. Klinisch können erhöhte Temperatur oder Fieber, Unterbauchschmerzen mit und ohne Abwehrspannung, übelriechender vaginaler Ausfluss, gelegentlich Blutungen, Übelkeit und Erbrechen und eine verzögerte Rückbildung des Uterus in Erscheinung treten.

Infektionen des Genitaltrakts	Z. B. Endometritis, retinierte Plazentareste, infizierte perineale Wunden Können mit konstanten starken abdominellen Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit in Erscheinung treten
Harnwegsinfektionen	Eine akute Pyelonephritis sollte aggressiv behandelt werden Schwere Infektionen mit der Gefahr der Hydronephrose können die chirurgische Drainage (Nephrostomie) notwendig machen, um eine chronische Funktionseinschränkung der Nieren zu verhindern
Mastitis	Eine unbehandelte Mastitis kann durch eine Abszedierung, eine nekrotisierende Fasziitis und ein „toxic shock syndrome“ kompliziert werden Panton-Valentine-Leukozidin(PVL)-produzierender Staphylococcus aureus als Ursache einer MRSA-Mastitis wurde mit Ausbrüchen auf neonatologischen Stationen in Verbindung gebracht, allerdings ist das Auftreten selten. Obwohl potenziell die Gefahr einer vertikalen Transmission von PVL-produzierenden Staphylokokken während des Stillens besteht, ist Müttern mit unkomplizierter Mastitis das Stillen gestattet
Atemwegsinfektionen	β‑Lactam-Antibiotika in Kombination mit einem Makrolid kommen zur Therapie von Atemwegsinfektionen mit typischen und atypischen Erregern in der Schwangerschaft zum Einsatz Eine Hämoptyse kann ein Zeichen für eine Pneumokokkeninfektion sein. Zusätzlich zur Diagnostik im Trachealsekret kann Pneumokokkenantigen gegen S. pneumoniae im Urin nachgewiesen werden. Eine schwere Hämoptyse in Kombination mit reduzierter Leukozytenzahl wurde bei PVL-assoziierter nekrotisierender Pneumonie beobachtet, die selbst bei jungen Patienten eine Mortalität > 70 % besitzt
Gastrointestinale Infektionen	Bei den meisten Patientinnen können Salmonellen- oder Campylobacter-Infektionen konservativ behandelt werden, da sie nur sehr selten systemische Infektionen hervorrufen Clostridium difficile ist sehr selten die Ursache einer Sepsis bei geburtshilflichen Patientinnen Diarrhö und Erbrechen können klinische Zeichen eines Toxic shock syndrome sein
Haut- und Weichteilinfektionen	Haut- und Weichteilinfektionen können mit einem Toxic shock syndrome assoziiert sein. I.v.-Zugänge, Injektionsstellen, Sectio-Wunden und Episiotomien sind häufig Ausgangspunkte von Infektionen. Zugänge, Drainagen und andere Devices sollten daher immer so früh wie möglich entfernt werden Das Frühstadium der nekrotisierenden Fasziitis kann ohne sichtbare Hautveränderungen auftreten, da eine Entstehung im tiefer gelegenen Gewebe möglich ist. Das Spätstadium der nekrotisierenden Fasziitis geht mit Hautveränderungen und Nekrosen einher Spinale Abszesse sind eine seltene, aber typische Komplikation der geburtshilflichen Regionalanästhesie. Der fortwährende Druck auf nervale Strukturen aufgrund der Raumforderung (Abszess) kann ein permanentes neurologisches Defizit bis hin zur Querschnittslähmung verursachen. Der häufigste Erreger spinaler Abszesse ist Staphylococcus aureus

ESBL Extended-Spectrum-β-Lactamasen, bakterielle Enzyme (β-Lactamasen), die ein erweitertes Spektrum β-Lactam-haltiger Antibiotika spalten können; MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

Puerperalsepsis

Im MBRRACE-UK-Report des Jahres 2014 [7] wurden die Genitalsepsis als direkte mütterliche Todesursache sowie andere tödliche Infektionen während der Schwangerschaft und des Wochenbettes detailliert erfasst. Zwischen 2009 und 2012 wurden 83 infektionsbedingte Todesfälle registriert, 20 davon bedingt durch Genitalsepsis, 36 durch Influenzainfektion und 27 durch andere Infektionsursachen. Typische Erreger der Genitalsepsis waren Streptokokken der Gruppe A (Gruppe-A-Streptokokken, GAS) und coliforme Bakterien. Neun Frauen starben an einer Pneumokokkeninfektion. Eine Pneumokokkenimpfung wird im Gegensatz zur Influenzaimpfung durch die Ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts (STIKO) in der Schwangerschaft bisher nicht empfohlen. Die Influenzaimpfung wiederum reduziert nachweislich die mütterliche Mortalität und Morbidität sowie das Risiko einer Frühgeburtlichkeit oder eines frühen Kindstods. Die Durchführung einer Influenzaimpfung während der Schwangerschaft gilt als unbedenklich [38].

Genitalsepsis

Influenzainfektion

Influenzaimpfung

Diagnostik und Therapie

Das bislang etablierte „systemic inflammatory response syndrome“ (SIRS) wurde im Rahmen der neuen Definition als Kriterium zur Diagnose einer Sepsis verlassen. Neu ist die Einführung des „Quick Sequential Organ Failure Assessment“ (qSOFA) mit 3 Kriterien, der Patienten mit einem hohen Sterblichkeitsrisiko außerhalb von Intensivstationen identifizieren soll [32, 39]. Dabei müssen mindestens 2 der folgenden 3 Kriterien erfüllt sein:

qSOFA

Atemfrequenz ≥ 22/min,

Bewusstseinstrübung,

systolischer Blutdruck ≤ 100 mm Hg.

Sind trotz adäquater Volumentherapie Vasopressoren notwendig, um den mittleren arteriellen Blutdruck des Patienten > 65 mm Hg zu halten und bei gleichzeitig erhöhter Serum-Lactat-Konzentration > 2 mmol/l spricht man von einem septischen Schock.

septischen Schock

Junge Patientinnen besitzen meist auch bei Vorliegen einer kritischen Erkrankung wie der Sepsis gute Kompensationsmechanismen. Durch die Fehlinterpretation klassischer sepsisassoziierter Symptome als physiologische Veränderungen der Schwangerschaft oder geburtsschmerz- bzw. blutungsbedingte kardiozirkulatorische Reaktionen kann es erschwert sein, eine septische Patientin rechtzeitig zu erkennen [40]. Der Einsatz von „modified early obstetric warning scores“ wird empfohlen (MEOWS, [41]).

MEOWS

Bei schwangeren Patientinnen gelten aufgrund der eingeschränkten Datenlage die allgemein gültigen Grundsätze für Diagnostik und Therapie der Sepsis; es soll an dieser Stelle auf die Therapieempfehlungen der Surviving Sepsis Campaign (2017) sowie das neue „Hour‑1 bundle“ verwiesen werden [42, 43]. Zusätzlich können Entscheidungshilfen wie das „inpatient maternal sepsis tool“ des UK Sepsis Trust zur Anwendung kommen [44]. Das klassische Erregerspektrum in Schwangerschaft und Wochenbett (GAS und coliforme Bakterien) sollte durch die kalkulierte antimikrobielle Therapie abgedeckt werden. Für die adäquate Dosierung sollten sowohl physiologische schwangerschaftsbedingte Veränderungen wie das erhöhte Plasmaverteilungsvolumen und die erhöhte renale Clearance als auch ein möglicherweise erhöhtes Körpergewicht der Patientin berücksichtigt werden [36].

„Hour‑1 bundle“

kalkulierte antimikrobielle Therapie

Peripartale Blutung

Epidemiologie

Der MBRRACE-Report des Jahres 2014 [7] illustriert, dass peripartale Blutungskomplikationen in Großbritannien etwa 10 % der direkten mütterlichen Todesfälle verursachen und wesentlich zur peripartalen mütterlichen Morbidität beitragen. In Großbritannien werden 13 % aller Entbindungen durch postpartale Blutungen kompliziert, was einer Verdopplung der Inzidenz seit 2004 entspricht. Die postpartale Blutungskomplikation ist definiert als Blutverlust über 500 ml nach vaginaler Entbindung bzw. 1000 ml nach Sectio caesarea. Die Deutsche, die Schweizerische und die Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe haben 2016 gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und kooperierenden Fachgesellschaften wie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) die S2k-Leitlinie „Peripartale Blutung, Diagnostik und Therapie“ publiziert [46]. Darüber hinaus hat 2012 ein Expertenforum „Peripartale Hämorrhagie“ mit Mitgliedern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz einen sehr praxisorientierten Behandlungsalgorithmus zum Vorgehen bei peripartaler Blutung erarbeitet, der unter http://www.postpartum-hemorrhage.com veröffentlicht wurde.

Bei visueller Beurteilung wird der Blutverlust um 30–50 % unterschätzt. Das Sammeln und Wiegen aller „blutgetränkten“ Unterlagen, Binden und Tücher sowie das Sammeln von Blut in kalibrierten Blutauffangsystemen hilft, den Blutverlust richtig einzuschätzen.

kalibrierten Blutauffangsystemen

Erstmaßnahmen

Bei einer postpartalen Blutung gelten in Abhängigkeit vom Schweregrad folgende Therapiegrundsätze (nach [46]):

Uteruskompression und geburtshilfliche Maßnahmen,

Notfallteam informieren, einschließlich der Oberarztes (OA) der Geburtshilfe und des OA der Anästhesiologie,

Ursachenforschung: Was ist der wahrscheinlichste Grund für die Blutung? Parallel dazu Oxytocingabe: Das vollsynthetisch hergestellte Medikament entspricht dem Hypophysenhinterlappenhormon Oxytocin und ist kurz wirksam (4–10 min, Wirkungseintritt innerhalb 1 min). Dosierung: 3–6 IE als Kurzinfusion, anschließend Oxytocin mit 10–40 IE (Perfusor, Infusomat) in Abhängigkeit von der uterinen Wirkung. Bei persistierender Uterusatonie kann Oxytocin durch Sulproston ersetzt werden. Hierfür werden 500 µg in 50 ml gelöst und danach in einem 3‑stufigen Schema verabreicht (Einschwemmphase 3 min auf 50 ml/h, Reduktionsphase 7 min auf 10 ml/h, Erhaltungsphase 1–2 ml/h). Die Maximaldosis beträgt 1000–1500 µg/24 h. Eine gleichzeitige Applikation von Oxytocin muss unbedingt vermieden werden.

Fruchtwasserembolie

Die Inzidenz der Fruchtwasserembolie beträgt in Europa und Nordamerika zwischen 1:15.000 und 1:50.000 Geburten. Nach Beginn der Symptomatik versterben ca. 50 % der Patientinnen innerhalb der ersten Stunde. Das Vorliegen von Mehrlingsschwangerschaften, höherem mütterlichen Alter, Placenta praevia, Geburtseinleitung, Sectio caesarea, vaginal instrumenteller Entbindung, Trauma von Corpus oder Cervix uteri oder einer Eklampsie geht mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer Fruchtwasserembolie einher.

Nach thrombembolischen und hämorrhagischen Komplikationen, Sepsis und mütterlichen Suiziden erscheint die Fruchtwasserembolie im aktuellen MBRRACE-UK-Report [7] an 5. Stelle der direkten mütterlichen Todesursachen. Die maternale Letalität beträgt ca. 0,5–1,7 Todesfälle/100.000 Geburten in entwickelten Ländern und 1,8–5,9 Todesfälle/100.000 Geburten in Entwicklungsländern. Die „case fatality rate“ wird trotz neuer Behandlungsmethoden in den letzten Jahrzenten weiterhin mit bis zu 37 % angegeben. Bei einem erheblichen Anteil der überlebenden Patientinnen und Kinder ist mit bleibenden neurologischen Defiziten unterschiedlichster Ausprägung zu rechnen [47].

maternale Letalität

„case fatality rate“

neurologischen Defiziten

Pathophysiologie

Da eine Fruchtwasserembolie mit der momentan verfügbaren Routinediagnostik weder intravital noch postmortal definitiv diagnostiziert werden kann, bleibt sie häufig unerkannt. Klinisch ist die Fruchtwasserembolie eine Ausschlussdiagnose. Sie tritt in zeitlichem Zusammenhang mit einer Geburt, einer Sectio caesarea, einer Abruptio placentae oder einem Abort auf, wobei es zum Übertritt der Amnionflüssigkeit in den mütterlichen Kreislauf kommt. Die hierdurch provozierte anaphylaktoide Reaktion geht mit der charakteristischen Symptomtrias von akut auftretender Hypotension, Hypoxie und disseminierter intravasaler Koagulopathie einher. Die hämodynamischen Veränderungen bei einer Fruchtwasserembolie verlaufen biphasisch. Die erste Phase ist durch die plötzlich einsetzende pulmonale Hypertonie und das Rechtsherzversagen gekennzeichnet. Dagegen stehen in der zweiten Phase das Linksherzversagen und die disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) im Vordergrund.

Ausschlussdiagnose

Amnionflüssigkeit

anaphylaktoide Reaktion

Rechtsherzversagen

Linksherzversagen

Die intensivmedizinische Therapie erfolgt symptomorientiert. Primäres Behandlungsziel ist die Korrektur von Hypoxie und Hypotension durch adäquate Oxygenierung und ausreichende mütterliche Zirkulation bzw. Aufrechterhaltung eines adäquaten Perfusionsdrucks. Eine transthorakale oder transösophageale Echokardiographie kann in der Akutphase zielführend sein und das weitere hämodynamische Management erleichtern (Rechtsherzbelastungszeichen). In publizierten Fallberichten und -serien wurden folgende Behandlungsoptionen erfolgreich angewandt: Antifibrinolytika, inhalatives Prostazyklin als selektiver pulmonaler Vasodilatator, kontinuierliche Hämodiafiltration, venoarterielle extrakorporale Membranoxygenierung (venoarterielle ECMO) sowie intraaortale Ballongegenpulsation und Plasmaaustauschverfahren [47, 48]. Die häufig bei Fruchtwasserembolie beobachtete Uterusatonie macht die Gabe von Uterotonika erforderlich. Bei einer „echten“ DIC mit Hyperfibrinolyse sollte Tranexamsäure eingesetzt werden. Einen neuen Therapieansatz stellt der Einsatz des synthetischen C1-Esterase-Inhibitors (C1NH) dar, der möglicherweise zukünftig erfolgversprechend in der Therapie der kardiovaskulären Auswirkung bei der Fruchtwasserembolie sein wird [49, 50].

Oxygenierung

Perfusionsdrucks

Uterusatonie

C1-Esterase-Inhibitors

Peripartale Kardiomyopathie

Die peripartale Kardiomyopathie ist eine schwangerschaftsassoziierte dilatative Kardiomyopathie, die im letzten Schwangerschaftsmonat bis zu 6 Monate nach der Entbindung auftreten kann, ohne dass ein präexistierendes Herzversagen vorliegt oder andere Ursachen identifizierbar sind. Die peripartale Kardiomyopathie ist immer eine Ausschlussdiagnose. Per definitionem besteht eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion ab einer echokardiographisch gemessenen Ejektionsfraktion < 45 % [51].

linksventrikuläre systolische Dysfunktion

Die mütterliche Letalität bei peripartaler Kardiomyopathie ist mit 50 % sehr hoch. Insgesamt tritt sie, mit steigender Inzidenz, in den USA und Europa bei etwa 1:1000 bis 1:4000 Schwangerschaften auf. In Kalifornien war die peripartale Kardiomyopathie die Hauptursache mütterlicher Todesfälle aufgrund kardialer Erkrankungen [52]. Die European Society of Cardiology veröffentlichte ein Positionspapier zur peripartalen Kardiomyopathie [53], das den derzeitigen Wissensstand und die aktuellen Behandlungsempfehlungen zusammenfasst.

Pathomechanismus

Der genaue Pathomechanismus ist unklar. Neben Markern einer oxidativen Stressreaktion scheinen insbesondere Prolaktin und dessen Abbauprodukte eine Schlüsselrolle zu spielen. Weitere mögliche Entstehungsmechanismen sind allgemeine Entzündungsreaktionen, virale Infektionen, Autoimmunerkrankungen und eine genetische Disposition. Da die Prävalenz einer Präeklampsie bei Patientinnen mit peripartaler Kardiomyopathie deutlich höher ist als im Vergleichskollektiv (22 % vs. 5 %) scheinen der Pathogenese beider Erkrankungen gemeinsame Mechanismen zugrunde zu liegen.

Prolaktin

Symptome

Frühe Symptome der peripartalen Kardiomyopathie sind häufig unspezifisch und werden als normale physiologische Schwangerschaftsveränderungen oder gar als „Überlastungsreaktionen“ der Schwangeren bzw. der Mutter fehlinterpretiert. Zu den typischen Symptomen zählen Knöchelödeme, Atemnot in Ruhe und bei Anstrengung, persistierender Husten, abdominelle Beschwerden, Schwindel, Palpitationen, Abgeschlagenheit und Erschöpfung. Später kann bei einigen Patientinnen eine orthostatische Hypotension beobachtet werden. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose befinden sich die meisten Patientinnen in den NYHA-Stadien III und IV; im EKG können Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie, Arrhythmien und ST-Strecken-Veränderungen auftreten. Laborchemisch finden sich erhöhte Werte des BNP oder des „N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide“ (NT-proBNP).

orthostatische Hypotension

Die Therapie der peripartalen Kardiomyopathie folgt gemäß den allgemeinen Leitlinien zur Behandlung des systolischen Herzversagens [53]. Sie ist fokussiert auf die Kontrolle des mütterlichen Volumenstatus sowie die Prävention thrombembolischer und arrhythmischer Komplikationen. Präpartal muss zusätzlich die Verträglichkeit der Medikation für den Fetus berücksichtigt werden. So sind z. B. präpartal Angiotensinkonversionsenzym(ACE)-Hemmer und Aldosteronantagonisten kontraindiziert; Diuretika und Nitrate können eingesetzt werden, reduzieren allerdings die uteroplazentare Perfusion. Nitrate und Hydralazin sind präpartal zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopathie empfohlen, Metoprolol und Digoxin werden ebenso als sicher beurteilt [54]. Zur Thromboseprophylaxe sollte unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin verwendet werden. Therapieversuche mit Levosimendan, Immunglobulinen und Pentoxifyllin erwiesen sich in kleinen Studien als frustran [54]. Auch der initial vielversprechende, kausale Therapieansatz zur Behandlung der peripartalen Kardiomyopathie mit Bromocriptin ist zurzeit noch experimentell und der Nutzen unklar.

systolischen Herzversagens

Thromboseprophylaxe

Fazit für die Praxis

Die Therapie schwangerer Patientinnen auf der Intensivstation stellt für alle Behandelnden eine große Herausforderung dar und bedarf besonderer Strategien, um die optimale Behandlung für Mutter und Kind zu gewährleisten.

Vorrangig wird dies durch eine enge, multiprofessionelle Zusammenarbeit von Intensivmedizinern, Geburtshelfern/Gynäkologen, Hebammen, Pflegekräften, Pharmakologen/Apothekern sowie erkrankungsspezifischen Spezialisten ermöglicht.

Für die Behandlung spezieller, im Zusammenhang mit der Schwangerschaft stehender Krankheitsbilder existieren nationale und internationale Leitlinien, die Intensivmediziner bei Fragen der Diagnostik und Therapie unterstützen können.