Hemodynamically unstable pelvic fracture: A damage control surgical algorithm that fits your reality.

Pelvic fractures occur in up to 25% of all severely injured trauma patients and its mortality is markedly high despite advances in resuscitation and modernization of surgical techniques due to its inherent blood loss and associated extra-pelvic injuries. Pelvic ring volume increases significantly from fractures and/or ligament disruptions which precludes its inherent ability to self-tamponade resulting in accumulation of hemorrhage in the retroperitoneal space which inevitably leads to hemodynamic instability and the lethal diamond. Pelvic hemorrhage is mainly venous (80%) from the pre-sacral/pre-peritoneal plexus and the remaining 20% is of arterial origin (branches of the internal iliac artery). This reality can be altered via a sequential management approach that is tailored to the specific reality of the treating facility which involves a collaborative effort between orthopedic, trauma and intensive care surgeons. We propose two different management algorithms that specifically address the availability of qualified staff and existing infrastructure: one for the fully equipped trauma center and another for the very common limited resource center.

Remark

Introduction

Pelvic fractures occur in up to 25% of all severely injured trauma patients and its mortality is markedly high despite advances in resuscitation and modernization of surgical techniques due to its inherent blood loss and associated extra-pelvic injuries - . Pelvic ring volume increases significantly from fractures and/or ligament disruptions which precludes its inherent ability to self-tamponade resulting in accumulation of hemorrhage in the retroperitoneal space which inevitably leads to hemodynamic instability and the lethal diamond. Pelvic hemorrhage is mainly venous (80%) from the pre-sacral/pre-peritoneal plexus and the remaining 20% is of arterial origin (branches of the internal iliac artery) , . This reality can be altered via a sequential management approach that is tailored to the specific reality of the treating facility which involves a collaborative effort between orthopedic, trauma and intensive care surgeons. We propose two different management algorithms that specifically address the availability of qualified staff and existing infrastructure.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle "Evaristo García", the Universidad del Valle and Universidad Icesi, the Asociación Colombiana de Cirugia, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of international specialists of the United States of America, Europe, Japan, South Africa and Latin America.

Epidemiology

More than 90% of patients evaluated in level 1 trauma centers with pelvic injuries are secondary to low-energy incidents. However, 5 to 10% of these are caused by high impact mechanisms and are associated with ongoing hemorrhage , . The optimal management of pelvic trauma in the hemodynamically unstable patient is controversial and its mortality rate can reach up to 50%. Pelvic fractures are generally associated with other injuries which include thoracic (21%), intracranial (17%), abdominal (8%), and skeletal (7%) , . An observational study conducted at the Hospital Universitari Parc Taulí in Sabadell, Spain, included 1088 trauma patients. One hundred and fifty-seven had pelvic fractures from blunt trauma, 63 were hemodynamically unstable and 97% of them had associated injuries. The median injury severity score (ISS) was 15 and the overall mortality reached 18.5% . A retrospective descriptive study conducted at San Vicente University Hospital Foundation in Medellín specifically studied the morbidity and mortality associated with high-energy orthopedic trauma. In this study, 3% of 357 patients suffered pelvic trauma secondary to motor vehicle accidents. Although the mortality was statistically low, the long-term functional disability rate significantly influenced the overall work absenteeism and productivity . A similar study in Cali included 220 patients with 351 fractures: 315 long bone, 20 pelvic and 16 vertebral. Ninety one percent (202) had associated abdominal injuries, 90% (198) thoracic and 84% (184) intracranial. The mechanism of injury most commonly involved was also motor vehicle accidents 71% (155) but in contrast, 14% were by gunshot wounds, 7% from land mines and 6% from falls .

Initial approach, diagnosis and surgical management

Fully equipped trauma center

Initial management must be directed towards the stabilization of the patient according to the Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines which include the essential ABC’s. Damage control resuscitation (DCR) is initiated followed by a chest/pelvic x-rays and a focused assessment with sonography for trauma (FAST) , - . The most widely used radiographic staging system for pelvic ring fractures is the Young and Burgess classification, it takes into account force type, severity, direction and mechanical stability (Figure 1) . The choice between immediate surgical exploration or further extended imaging studies depends on the hemodynamic status of the patient. Those with hemodynamic instability (sustain systolic blood pressure (SBP) ≤90 mmHg) and/or associated surgical intra-abdominal injuries should be transferred immediately to the operating room (OR).

Figure 1

Young and Burgess Classification of Pelvic Ring Injuries . Anterior Posterior Compression: I: Symphysis widening <2.5 cm II: Symphysis widening >2.5 cm. Anterior sacroiliac joint diastasis. Disruption of sacrospinous and sacrotuberous ligaments. III: Sacroiliac dislocation with associated vascular injury. Lateral Compression: I: Compression fractures of the pubic rami (superior pubic ramus and inferior pubic ramus) and ipsilateral anterior sacral ala. II: Rami fracture and ipsilateral posterior ilium fracture dislocation. III: Ipsilateral lateral compression and contralateral anterior posterior compression. Vertical Shear: Posterior and superior directed force.

Based on our experience we propose a new algorithm for the management of hemodynamically unstable pelvic fractures in a fully equipped trauma center (Figure 2):

Figure 2

Management Algorithm of Hemodynamic Unstable Pelvic

STEP 1: Attention should be directed towards identifying all immediate life-threatening injuries following the ABCDE mnemonic of ATLS (chest/pelvic x-ray and FAST exam) , - . Both a common femoral vein and artery lines are placed for intravenous access and blood pressure monitoring. An aggressive DCR is initiated via the activation of the institution’s massive transfusion protocol (MTP). The patient’s pelvic injury is then categorized according to the World Society of Emergency Surgery (WSES) classification (Table 1). This classification includes the type (Young and Burgees), the mechanical and the hemodynamic status of the patient , .

Table 1

World Journal of Emergency Surgery (WSES) Pelvic Injury Classification

	WSES Grade	Young-Burgees Classification	Hemodynamic	Mechanic
Minor	I	APC I - LC I	Stable	Stable
Moderate	II	APC II/III - LC II/III	Stable	Unstable
	III	VS - Combined Mechanism	Stable	Unstable
Severe	IV	Any	Unstable	Any

STEP 2: The patients with hemodynamic instability related to their pelvic fractures require mechanical stabilization with an external fixation device that is readily available in the Emergency Room (ER)/Trauma Bay. This may be a sheet (pelvic girdle) or a commercial device such as a pelvic binder which exerts a compressive force on the pelvic ring, decreases movement of bone fragments and allows volume reduction , . If the fracture is vertically displaced (Figure 1), longitudinal traction of the extremity may also be required .

STEP 3: If the patient is hemodynamically stable or a transient responder, a whole-body computed tomography (WBCT) should be performed to determine the extent of the pelvic fracture and the presence of any other associated injuries . If the patient remains hemodynamically unstable then the common femoral arterial line should be changed over a guidewire to a femoral sheath, followed by placement of a Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) in Zone 1 which can be placed either in the ER or operating room.

STEP 4: If associated intra-abdominal surgical injuries are suspected and/or confirmed by WBCT, FAST and/or physical exam, then the patient should be taken immediately to the OR for exploratory laparotomy and pre-peritoneal pelvic (PPP) packing (Figure 3 A/3B ). If the pelvic fracture is unstable, invasive pelvic fixation (external fixator/C-clamp) should be considered, followed by pelvic angiography with embolization of any ongoing arterial bleeding . If associated intra-abdominal surgical injuries are not suspected nor confirmed then the REBOA balloon should be lowered and repositioned to zone 3, the pelvis should be PPP packed and pelvic angiography with embolization of any ongoing arterial bleeding should be performed .

Figure 3

Pre-Peritoneal Pelvic Packing. A: Surgical approach via infraumbilical midline incision. B: Pre-peritoneal pelvic packing C: Pre-peritoneal pelvic packing is controlling the hemorrhage of internal iliac artery injury by the ilium and ischium fracture

STEP 5: The patient should be transferred to the intensive care unit (ICU) after angiography for lethal diamond correction. Once obtained, the patient should be transferred back to the OR for PPP packing removal and definitive wound closure. During this take back, if pelvic hemorrhage persists, then new packing should be reinstated and repeat pelvic angiography with possible embolization should be reconsidered .

Limited resource center

Similarly, to a fully equipped trauma center, initial management must be directed towards the stabilization of the patient according to the ATLS guidelines which include the essential ABC’s. DCR is initiated followed by a chest/pelvic x-rays and a FAST if available , - . The pelvic fracture should be classified following Young and Burgess criteria (Figure 1) .

We propose a new algorithm for the management of hemodynamically unstable pelvic fractures that fits the reality of limited resources throughout the world (Figure 4):

Figure 4

Management Algorithm of Hemodynamic Unstable Pelvic Fractures in Limited Resource Centers

STEP 1: Attention should be directed towards identifying all immediate life-threatening injuries following the ABCDE mnemonic of ATLS (chest/pelvic x-ray and FAST exam if available) , . An aggressive DCR is initiated and the patient’s pelvic injury is then categorized according to the WSES classification (Table 1) .

STEP 2: The patients with hemodynamic instability related to their pelvic fractures require mechanical stabilization with an external fixation device that is readily available in the ER. This may be a sheet (pelvic girdle) or a commercial device (if available) such as a pelvic binder which exerts a compressive force on the pelvic ring, decreases movement of bone fragments and allows volume reduction , . If the fracture is vertically displaced (Figure 1), longitudinal traction of the extremity may also be required .

STEP 3: If the patient is hemodynamically stable or a transient responder, a WBCT should be performed (if available) to determine the extent of the pelvic fracture and the presence of any other associated injuries . If the patient remains hemodynamically unstable then the patient should be taken immediately to the OR for an infra-umbilical PPP packing, followed by an orthopedic DCS (external fixator/C-clamp) or noninvasive external fixation as indicated per the type of fracture .

STEP 4: If associated intra-abdominal surgical injuries are suspected and/or confirmed then a supra-umbilical exploratory laparotomy should follow.

STEP 5: If the patient required PPP packing, orthopedic DCS and/or exploratory laparotomy then immediate transfer to a referral facility of higher care should be initiated. As well, patients who did not require any DCS procedure should also be transferred to a referral facility of higher care for follow-up pelvic angiography, ICU resuscitation and definitive pelvic fracture management .

Discussion

Despite advances in trauma critical care, mortality from severe pelvic fractures remains high, with more than a third of deaths secondary to uncontrolled hemorrhage . This has generated the creation of several different management algorithms in North America and Europe that have focused on the hemodynamically unstable severely injured patient with mixed results. The optimal management strategy of these patients remains controversial even in fully-equipped trauma centers and exclude the infrastructure of those with limited resources. The major challenge is the ability to integrate in a sequential and organized fashion all the components, equipment and personnel. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that fits the reality of a fully functional level I trauma center and another that addresses the limitations that are common in many centers around the world. The essential components of both algorithms include: DCR, mechanical stabilization, PPP packing, angioembolization and the use of the REBOA (when feasible).

Damage control resuscitation

DCR seeks to combat metabolic decompensation of the severely injured trauma patient by battling three major fronts: permissive hypotension, hemostatic resuscitation, and DCS. The aim of permissive hypotension is to keep the blood pressure low enough to avoid dislodging a potentially forming soft blood clot at the site of traumatic hemorrhage and/or minimize the blood loss from it but high enough to continue to perfuse vital organs . Hemostatic resuscitation is the volumetric restoration of blood loss via a 1:1:1:1 blood component ratio of packed red blood cells, fresh frozen plasma, platelets and cryoprecipitates , . Finally, DCS safeguards the trauma patients physiological reserve by controlling the source of surgical bleeding .

Mechanical stabilization

Simple application of the pelvic binder/sheet has been shown to improve the rotational stability of the pelvis and reduce by up to 60% the number of overall units of blood required to resuscitate the patient , , . The pelvic binder, when compared to the pelvic sheet, has greater effectiveness of hemorrhage control. However, in the setting where a pelvic binder is not readily available as it is the reality of many limited resource centers, then the pelvic sheet should suffice. All non-invasive external pelvic fixation devices should be removed as soon as possible to avoid soft tissue injuries and immediate orthopedic DCS techniques (external fixator/C-clamp) applied according to the appropriate pelvic fracture type in the OR by the orthopedic service, simultaneously as efforts are made by the treating trauma surgeon to control hemorrhage via PPP packing and also angioembolization of the pelvis by the interventional radiologist , , . Once hemorrhage is controlled and the patients have been adequately resuscitated in the ICU then plans for definitive invasive pelvic ring reconstruction by the orthopedic service can be considered when indicated.

Pre-peritoneal pelvic (PPP) packing

The PPP packing is the most important first-line management tool to achieve hemorrhage control in patients who are hemodynamically unstable from severe pelvic fractures due to the fact that 80% of all pelvic bleeding is venous in origin , . This technique has gained popularity in recent years because it has been found to be safe and decrease the overall mortality of these patients when combined with other damage control strategies , . The true advantage of this technique is that it requires minimal specialized equipment and basic surgical training on behalf of the treating physician. For this reason, it is a pillar in both of our proposed algorithms but it does require a follow-up operation between 24-48 hours for packing removal , - .

Angioembolization

Arterial injuries secondary to pelvic trauma have been reported to be up to 20% in patients with severe unstable ring injuries. Intra-pelvic arterial bleeding is difficult to control with external fixation measures alone, since an adequate tamponade effect is not effectively achievable . For this reason, arterial embolization has gained popularity as one of the techniques used to control bleeding in patients with pelvic fractures with active arterial bleeding . The indications for angioembolization according to WSES are , , , :

Control of bleeding in patients with unstable pelvic fractures with arterial sources

Patients undergoing pelvic angiography with persistent signs of ongoing hemorrhage and in whom extra-pelvic sources of bleeding have been previously ruled out

Patients with ongoing hemorrhage and/or transfusion requirements after PPP packing

The need for angioembolization following PPP packing has been reported to be between 13 and 20% - . However, Totterman et al. , reported that 80% of patients who underwent PPP packing had positive findings for arterial injury at angiography. That is why in our limited resource center algorithm it is a necessity to always transfer the patient to a higher care facility after the initial resuscitation and packing of the patient .

Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA)

REBOA is an adjuvant technique for patient resuscitation that seeks to redistribute blood flow to vital organs. In patients with pelvic fracture and severe hemodynamic compromise, REBOA should initially be inflated in zone 1 and if associated intra-abdominal surgical injuries are not suspected nor confirmed then the REBOA balloon should be lowered and repositioned to zone 3 . The 2019 preliminary report of the Aortic Balloon Occlusion Trauma Registry revealed that REBOA when combined with other invasive procedures, improved overall survival of the severely injured pelvic trauma patient , . To this end, we have included the use of this innovative tool in our algorithm of the fully equipped trauma center but we realize that many limited resource centers do not count with this technology. Despite not having a REBOA, appropriate management and surgical hemorrhage control can still be achieved in a limited resource center, but we reiterate the need for a prompt and efficient transfer of these patients to a higher care facility as early as possible.

Conclusion

The optimal management of pelvic trauma in the hemodynamically unstable patient is controversial and its mortality rate can reach up to 50%. We believe that this reality can potentially be altered via a sequential and organized management approach adapted to the reality of treating facility. For this reason, we propose two different management algorithms that specifically address the availability of qualified staff and existing infrastructure: one for the fully equipped trauma center and another for the very common limited resource center.

Contribución del estudio

Introducción

Aproximadamente el 25% de los pacientes politraumatizados presentan fracturas de pelvis que aumenta la mortalidad debido a la dificultad en lograr un rápido y efectivo control del sangrado y a la alta asociación con lesiones extrapélvicas; a pesar de los avances en la resucitación y las nuevas técnicas quirúrgicas -. La hemorragia pélvica, la inestabilidad hemodinámica y el posterior desarrollo del rombo de la muerte son secundarios a la reducción del efecto intrínseco de auto-taponamiento de la pelvis ocasionado por los trazos de fractura y la disrupción ligamentaria. El sangrado pélvico es de origen venoso en un 80% procedente de los plexos presacro y prevesical y el otro 20% de los casos es de las ramas de la arteria ilíaca interna ,. Por esta razón, es fundamental realizar un abordaje secuencial y organizado que esté acorde a la realidad de cada centro hospitalario, con integración de un trabajo organizado y sincrónico entre los servicios de cirugía general, trauma y emergencias, con el de ortopedia y la Unidad de Cuidado Intensivo. El objetivo de este artículo es proponer dos algoritmos de manejo que se adapten a las diferentes realidades de los centros hospitalarios alrededor del mundo dependiendo de su disponibilidad de recursos e infraestructura.

Estos algoritmos son un consenso que sintetiza la experiencia lograda durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, y la asesoría de especialistas nacionales e internacionales de EE.UU..

Epidemiología

Más del 90% de las fracturas de pelvis son secundarias a mecanismos de trauma de baja energía; sin embargo, del 5 al 10% de los casos se presentan por trauma de alta energía y se asocian a lesiones complejas con compromiso hemodinámico ,. El adecuado manejo de estos últimos, pacientes con trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica, continúa siendo controversial con una mortalidad alrededor del 50%, con desafíos respecto al manejo sincrónico entre los equipos . Además, como se mencionó anteriormente, se asocia a otras lesiones extrapélvicas, como: torácicas (21%), intracraneales (17%), abdominales (8%) y esqueléticas (7%) -. Un estudio observacional realizado en el Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, España que incluyó 1088 pacientes politraumatizados documentó que 157 presentaron fractura de pelvis secundaria a un trauma cerrado; de los cuales, 63 estaban hemodinámicamente inestables y 97% tenían lesiones asociadas. El índice de severidad del trauma (Injury Severity Score - ISS) fue de 15 y la mortalidad global del 18.5% . Otro estudio descriptivo retrospectivo realizado en el Hospital Universitario San Vicente Fundación de Medellín encontró que, de 357 pacientes con trauma ortopédico de alta energía, 3% presentaron fractura de pelvis principalmente secundaria a accidentes de tránsito. La mortalidad general fue estadísticamente baja pero las secuelas y la discapacidad funcional repercutieron en el ausentismo laboral y la productividad . Un estudio similar de Cali con un total de 220 pacientes y 351 fracturas describió que 315 eran de huesos largos, 20 de pelvis y 16 de cuerpos vertebrales, además 202 (93%) de los pacientes tenían lesiones abdominales asociadas, 198 (90%) torácicas y 184 (84%) intracraneales. Igualmente, se evidenció que la causa de trauma más común fueron los accidentes de tránsito con el 71% (155), pero además se encontró que el 14% fue por heridas de proyectiles de arma de fuego, 7% por minas antipersonas y 6% por caídas .

Abordaje inicial, diagnóstico y manejo quirúrgico

Centro de trauma completamente equipado

En el abordaje inicial del paciente se debe realizar una estabilización rápida y efectiva de acuerdo a las guías del manual de soporte vital avanzado en trauma (Advanced Trauma Life Support - ATLS) implementando la estrategia ABCDE . La resucitación en control de daños (RCD) debe iniciarse seguida por la toma de las radiografías de tórax y pelvis y la ecografía focalizada en trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma - FAST) ,-. La clasificación más recomendada y frecuentemente usada para las fracturas del anillo pélvico es la de Young-Burgees que incluye el tipo de fuerza, la severidad, la dirección y la estabilidad mecánica (Figura 1) . La elección entre la exploración quirúrgica inmediata o la realización de imágenes diagnósticas de extensión dependerá del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente inestable (presión arterial sistólica (PAS) sostenida ( 90 mmHg) y/o presenta lesiones quirúrgicas intra-abdominales asociadas se debe trasladar inmediatamente al quirófano.

Figura 1

Clasificación de Young-Burgees para la sistematización de las lesiones del anillo pélvico . Compresión anteroposterior: I: Separación <2.5cm de la sínfisis del pubis o anterior de la articulación sacroilíaca. II: Separación > 2.5 cm de la sínfisis del pubis. Disrupción anterior de los ligamentos sacroilíacos, sacrotuberoso o sacroespinosos. Ligamentos sacroilíacos posteriores intactos. III: Disrupción completa de la sínfisis del pubis, con desplazamiento vertical, anterior o posterior, generalmente a través de la articulación sacroilíaca. Compresión Lateral: I: Compresión sacra en el lado del impacto. II: Fracturas en semiluna del ala iliaca en el lado del impacto. III: Lesión de compresión lateral I o II junto a fractura en libro abierto contralateral.Cizalladura Vertical: Diástasis de la sínfisis del pubis, con desplazamiento vertical, anterior o posterior.

Basados en nuestra experiencia proponemos un nuevo algoritmo de manejo para pacientes con trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica en un centro de trauma completamente equipado (Figura 2):

Figura 2

Algoritmo de manejo quirúrgico trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica en centro de trauma completamente equipado.

PASO 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS (radiografías de tórax/pelvis y FAST) ,-. Se deben colocar una línea arterial y una venosa para acceso y monitoreo de la presión arterial, iniciando una agresiva reanimación de control de daños mediante la activación del protocolo institucional de transfusión masiva. Posteriormente, se categoriza la fractura pélvica del paciente según la clasificación de la sociedad mundial de cirugía de emergencias (Word Society of Emergency Surgery - WSES) (Tabla 1), la cual incluye el tipo de lesión (acorde a Young-Burgess), el mecanismo y el estado hemodinámico ,.

Tabla 1

Clasificación de la Sociedad mundial de cirugía de emergencias (World Journal of Emergency Surgery - WSES

	Grado WSES	Clasificación Young-Burgees	Hemodinamia	Mecánica
Menor	I	CAP I - CL I	Estable	Estable
Moderado	II	CAP II/III - CL II/III	Estable	Inestable
	III	CV -Mecanismo Combinado	Estable	Inestable
Severo	IV	Cualquiera	Inestable	Cualquiera

PASO 2: Los pacientes con inestabilidad hemodinámica relacionada a su fractura pélvica requieren una estabilización mecánica no invasiva en el servicio de urgencias. Esta estabilización puede realizarse con un cinturón, faja (sábana) pélvica o un dispositivo comercial que ejerza una fuerza de compresión sobre el anillo pélvico, disminuyendo el movimiento de los fragmentos óseos y permitiendo una reducción del volumen pélvico ,. Si la fractura presenta desplazamiento vertical, se debe realizar además una tracción longitudinal de las extremidades .

PASO 3: Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente, se debe realizar una tomografía axial computarizada corporal total (TAC-CT) con el fin de determinar la extensión de la fractura pélvica y la presencia de lesiones asociadas . Pero si el paciente persiste hemodinámicamente inestable, la línea arterial debe ser reemplazada sobre la guía por un introductor para la colocación de un balón de reanimación endovascular de la aorta (Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA) en zona 1. El REBOA puede ser colocado en sala de urgencias, o en salas de cirugía, de manera simultánea con los demás procedimientos.

PASO 4: Si se sospecha o se confirma la asociación con lesiones quirúrgicas intra-abdominales por medio del tomografía corporal total, FAST y/o examen físico, el paciente debe ser inmediatamente trasladado al quirófano para una laparotomía exploratoria, un empaquetamiento pélvico pre-peritoneal (PPP) (Figura 3 A/3B ) y si el paciente presenta fractura pélvica inestable evaluar por el equipo de ortopedia si es candidato a una estabilización pélvica invasiva (fijador externo/arco en C) o continuar con el efecto compresivo externo de la cincha pélvica. Luego se debe realizar una angiografía pélvica con posibilidad de embolización si se evidencia un sangrado arterial activo .

Figura 3

Empaquetamiento pélvico pre-peritoneal a través de una incisión infraumbilical mediana. A: Abordaje quirúrgico a través de una incisión infraumbilical mediana. B: Empaquetamiento pélvico a través de la incisión infraumbilical mediana C: Esquema del empaquetamiento que está controlando el sangrado proveniente de la lesión de la Arteria Iliaca Interna en el contexto de una fractura del Ilion e Isquion.

Si no se sospecha ni se confirman lesiones quirúrgicas intra-abdominales, se debe reposicionar el REBOA en zona 3, estabilización pélvica invasiva (fijador externo/arco en C) o continuar con el efecto compresivo externo de la cincha pélvica. y se realiza empaquetamiento PPP seguido igualmente por una angiografía pélvica con posibilidad de embolización si se evidencia un sangrado arterial activo .

PASO 5: Posterior a la angiografía pélvica se debe trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos para la corrección del rombo de la muerte. Una vez lograda una adecuada resucitación, el paciente debe ser llevado nuevamente al quirófano para retirar el empaquetamiento pélvico pre-peritoneal y realizar el cierre definitivo de la herida. Sin embargo, si el sangrado pélvico persiste, se debe realizar nuevamente empaquetamiento pélvico pre-peritoneal y repetir la angiografía pélvica considerando una posible embolización .

Centro hospitalario con recursos limitados

En el abordaje inicial del paciente en el centro hospitalario con recursos limitados se debe realizar una estabilización rápida y efectiva de acuerdo al ATLS implementando la estrategia ABCDE, similar al manejo en el centro de trauma completamente equipado. La reanimación de control de daños debe iniciarse seguida por la toma de las radiografías de tórax y pelvis y FAST si está disponible ,-. Igualmente, se debe categorizar la fractura del anillo pélvico mediante la clasificación de Young-Burgees (Figura 1) .

A continuación, proponemos un nuevo algoritmo de manejo para pacientes con trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica en un centro hospitalario con recursos limitados (Figura 4):

Figura 4

Algoritmo de manejo quirúrgico trauma pélvico e inestabilidad hemodinámica en centro hospitalario con recursos limitados

PASO 1: Los esfuerzos se deben dirigir a la identificación de todas las lesiones que potencialmente comprometen la vida siguiendo el abordaje ABCDE del ATLS (radiografías tórax/pelvis y FAST si está disponible). Una reanimación de control de daños debe iniciarse y se categoriza la fractura pélvica del paciente según la clasificación WSES (Tabla 1) .

PASO 2: Los pacientes con inestabilidad hemodinámica relacionada a su fractura pélvica requieren una estabilización mecánica no invasiva en el servicio de urgencias. Esta estabilización puede realizarse con un cinturón, faja (sábana) pélvica o un dispositivo comercial que ejerza una fuerza de compresión sobre el anillo pélvico, disminuyendo el movimiento de los fragmentos óseos y permitiendo una reducción del volumen pélvico ,. Si la fractura presenta desplazamiento vertical, se debe realizar además una tracción longitudinal de las extremidades .

PASO 3: Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable o responde transitoriamente, se debe realizar una tomografía corporal total, siempre y cuando el centro hospitalario tenga disponibilidad de este recurso, con el fin de determinar la extensión de la fractura pélvica y la presencia de lesiones asociadas . Pero si no se cuenta con este recurso y el paciente persiste hemodinámicamente inestable debe ser trasladado al quirófano para un empaquetamiento pélvico pre-peritoneal infraumbilical y evaluar si es candidato o no una estabilización pélvica invasiva con colocación de un fijador externo o un arco en C según las características de la fractura, o continuar con la estabilización externa mediante una cincha pélvica y definir remitir .

PASO 4: Si se sospecha o se confirma la asociación con lesiones quirúrgicas intra-abdominales se debe realizar una laparotomía exploratoria supraumbilical.

PASO 5: Si el paciente requirió un empaquetamiento pélvico pre-peritoneal, una estabilización pélvica invasiva y/o una laparotomía exploratoria debe ser rápidamente remitido a un centro de mayor complejidad para completar o no el manejo inicial del paciente y definir la estabilización esquelética; igualmente, los pacientes que no requirieron ningún procedimiento quirúrgico de control de daños también deben ser remitidos para un manejo definitivo .

Discusión

Los algoritmos propuestos contienen componentes claves en común como lo son la resucitación de control de daños, la estabilización pélvica, fijación externa para el manejo de fracturas en libro abierto o no invasiva para el resto de las lesiones, el empaquetamiento pélvico pre-peritoneal y la laparotomía exploratoria; resaltando la importancia del REBOA y de la angioembolización siempre y cuando estén disponibles.

Resucitación en control de daños

La resucitación en control de daños disminuye la descompensación metabólica de los pacientes politraumatizados desde tres objetivos con la hipotensión permisiva, la resucitación hemostática y la cirugía de control de daños. La hipotensión permisiva tiene como objetivo mantener la presión arterial tan baja como sea posible para evitar la pérdida sanguínea o la movilización de los coágulos, pero lo suficientemente alta para asegurar la perfusión de órganos vitales . La resucitación hemostática por su lado es la estrategia de restauración volumétrica mediante una relación de hemocomponentes 1:1:1:1 de glóbulos rojos, plasma fresco, plaquetas y crioprecipitados ,. Finalmente, con la cirugía de control de daños se busca preservar la reserva fisiológica del paciente con un rápido y efectivo control del sangrado ,.

Estabilización pélvica

La simple aplicación de un cinturón/faja (o sábana) pélvica ha demostrado reducir hasta en un 60% los requerimientos de hemoderivados en la reanimación temprana del paciente, al mejorar la estabilidad rotacional de la pelvis ,,,. Se ha descrito que el cinturón tiene mayor efectividad en lograr el control del sangrado que la faja (o sábana) pélvica. Sin embargo, si no se encuentra disponible, la faja (o sábana) puede ser una medida económica y de fácil acceso. Todos los dispositivos de fijación pélvica no invasiva deben ser retirados lo más pronto posible para evitar lesiones por presión de tejidos blandos por el efecto compresivo por un periodo de tiempo prolongado.

En el quirófano se debe fijar la pelvis en forma invasiva (fijador externo/arco en C) según el tipo de fractura pélvica por el servicio de ortopedia, empaquetamiento pélvico pre-peritoneal para control de la hemorragia realizada por el cirujano de trauma y angioembolización por el servicio de radiología intervencionista. Una vez el paciente ha sido adecuadamente resucitado y se ha controlado el sangrado, está indicada la reconstrucción definitiva del anillo pélvico según el criterio del servicio de ortopedia. Sin embargo, hay que hacer la salvedad de que los dispositivos de fijación pélvica no invasiva deben ser retirados lo más pronto posible cuando ya se logre un manejo adecuado del continente óseo y estabilización del paciente ya que pueden causar lesiones por presión de tejidos blandos por el efecto compresivo por un periodo de tiempo prolongado.

Empaquetamiento pélvico pre-peritoneal

El empaquetamiento pélvico pre-peritoneal es considerado como la primera línea de manejo para el control del sangrado en pacientes hemodinámicamente inestables con fractura de pelvis complicada ,,,. Esta técnica ha ganado popularidad en los últimos años al demostrarse su seguridad y la reducción en la mortalidad cuando es utilizada con otras estrategias de control de daños ,. La ventaja de esta técnica radica en que se realiza con mínimo equipo y el entrenamiento quirúrgico es sencillo. Por esta razón fue incluida como uno de los pilares de manejo en ambos algoritmos propuestos; teniendo en cuenta que dentro de las 24 a 48 horas el paciente debe ser llevado nuevamente al quirófano para su retiro ,-. La pared abdominal se puede cerrar mediante sutura de la piel sin cerrar la fascia en el primer tiempo quirúrgico o con un sistema de presión negativa.

Angioembolización

El control del sangrado arterial requiere la implementación de la angioembolización arterial porque no siempre se controla únicamente con el uso de dispositivos de estabilización pélvica no invasiva, por lo que se requiere la implementación de la angioembolización arterial ,. Las indicaciones para angioembolización arterial según la WSES son ,,,:

Pacientes con fracturas pélvicas inestables y sangrado arterial pélvico activo con requerimiento de control de la hemorragia.

Pacientes con persistencia de inestabilidad hemodinámica o con evidencia angiográfíca de sangrado arterial activo después de haber excluido de otras fuentes de sangrado extrapélvico.

Pacientes con sangrado activo y/o requerimiento de transfusión después del empaquetamiento pélvico pre-peritoneal.

Se ha descrito que la necesidad de angioembolización posterior al empaquetamiento pélvico pre-peritoneal varía entre el 13 al 20% ,-. Sin embargo, Totterman y colaboradores demostraron que el 80% de los pacientes que se someten a un empaquetamiento PPP tienen hallazgos positivos de lesiones arteriales en la angiografía . Por esta razón, dentro de los algoritmos de manejo propuestos se destaca su importancia y se insiste que en los centros hospitalarios de escasos recursos se debe remitir rápidamente al paciente después de la reanimación inicial y el empaquetamiento pélvico pre-peritoneal a un centro de mayor complejidad para un manejo definitivo .

Balón de reanimación endovascular de la aorta (Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta - REBOA)

El REBOA es una técnica adyuvante en la reanimación del paciente que tiene como objetivo redistribuir el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. En pacientes con fractura pélvica y compromiso hemodinámico, se puede considerar la colocación de un REBOA inicialmente con oclusión en zona 1 y posterior reposicionamiento en zona 3 si se descartan otras lesiones quirúrgicas intra-abdominales ,. El informe de resultados preliminares del registro de trauma del balón de oclusión aórtico publicado en el 2019 demostró que el uso del REBOA combinado con otros procedimientos invasivos aumenta significativamente la supervivencia general de todos los pacientes con trauma pélvico ,,. se ha incluido la implementación de esta innovadora herramienta en nuestro algoritmo de manejo en los centros de trauma completamente equipados siendo conscientes que muchos centros hospitalarios de recursos limitados no cuentan con esta tecnología. A pesar de no contar con la disponibilidad de un REBOA, el enfoque secuencial apropiado y el control quirúrgico de la hemorragia puede realizarse en cualquier centro hospitalario con posterior remisión a un centro de mayor complejidad para un manejo definitivo.

Conclusión

El adecuado manejo del trauma de pelvis en pacientes hemodinámicamente inestables continúa siendo controversial con una mortalidad que alcanza aproximadamente el 50% de los casos. Creemos que esta realidad puede modificarse al implementar un enfoque secuencial, organizado y de optimización del tiempo adaptado a la realidad de cada centro hospitalario. Por esta razón, proponemos dos algoritmos de manejo que se adapten a las diferentes realidades de los centros hospitalarios alrededor del mundo dependiendo de su disponibilidad de recursos e infraestructura: uno para un centro de trauma completamente equipado y otro para los más comunes centros hospitalarios con recursos limitados que atienden pacientes politraumatizados.

1) Why was this study conducted?

Pelvic hemorrhage is mainly venous with a high mortality. This reality can be altered via a sequential management approach that is tailored to the specific reality of the treating facility which involves a collaborative effort.

2) What were the most relevant results of the study?

We propose two different management algorithms that specifically address the availability of qualified staff and existing infrastructure: one for the fully equipped trauma center and another for the very common limited resource center.

3) What do these results contribute?

The optimal management of pelvic trauma in the hemodynamically unstable patient is controversial and its mortality rate can reach up to 50%. We believe that this reality can potentially be altered via a sequential and organized management approach adapted to the reality of treating facility.

1) Por que se hizo este estudio?

El trauma pélvico genera una hemorragia de origen venoso que se asocia con una alta mortalidad. Esta realidad puede ser cambiada a través de un manejo secuencial que esta adaptado a la realidad especifica de cada centro de acuerdo con los recursos y a un trabajo colaborativo.

2) Cuales fueron los resultados más relevantes

Se proponen dos algoritmos de manejo diferentes que se ajustan específicamente a la disponibilidad de un equipo calificado y a la infraestructura para la atención: uno para un equipo de trauma totalmente equipado y otro para un centro con recursos limitados.

3) Que significan los hallazgos?

El manejo optimo del trauma pélvico en el paciente hemodinámicamente inestable es controversial y su mortalidad puede superar el 50%. Se propone que esta realidad puede ser cambiada a través de un abordaje secuencial y organizado adaptado a la realidad del centro de atención.