Pancreatic damage control: the pancreas is simple don't complicate it.

Pancreatic trauma is a rare but potentially lethal injury because often it is associated with other abdominal organ or vascular injuries. Usually, it has a late clinical presentation which in turn complicates the management and overall prognosis. Due to the overall low prevalence of pancreatic injuries, there has been a significant lack of consensus among trauma surgeons worldwide on how to appropriately and efficiently diagnose and manage them. The accurate diagnosis of these injuries is difficult due to its anatomical location and the fact that signs of pancreatic damage are usually of delayed presentation. The current surgical trend has been moving towards organ preservation in order to avoid complications secondary to exocrine and endocrine function loss and/or potential implicit post-operative complications including leaks and fistulas. The aim of this paper is to propose a management algorithm of patients with pancreatic injuries via an expert consensus. Most pancreatic injuries can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing and closed surgical drainage. Distal pancreatectomies with the inevitable loss of significant amounts of healthy pancreatic tissue must be avoided. General principles of damage control surgery must be applied when necessary followed by definitive surgical management when and only when appropriate physiological stabilization has been achieved. It is our experience that viable un-injured pancreatic tissue should be left alone when possible in all types of pancreatic injuries accompanied by adequate closed surgical drainage with the aim of preserving primary organ function and decreasing short and long term morbidity.

Remark

Background

Pancreatic trauma is a rare but potentially lethal injury because often it is associated with other abdominal organ or vascular injuries. Usually it has a late clinical presentation which in turn complicates the management and overall prognosis . Due to the overall low prevalence of pancreatic injuries, there has been a significant lack of consensus among trauma surgeons worldwide on how to appropriately and efficiently diagnose and manage them , . But what is well known is that the surgical approach of these injuries depends if the pancreatic duct is involved or not , . The accurate diagnosis of these injuries is difficult due to its anatomical location and the fact that signs of pancreatic damage are usually of delayed presentation , . The classic management recommendations for American Association for the Surgery of Trauma (AAST) Grade III injury of the distal half of the pancreas has been a distal pancreatectomy and for AAST Grades IV and V injuries has been a formal pancreatic duodenectomy , . However, the current surgical trend has been moving towards organ preservation in order to avoid complications secondary to exocrine and endocrine function loss from partial or complete organ resection and/or potential implicit post-operative complications including leaks and fistulas - . The aim of this paper is to propose a management algorithm of patients with pancreatic injuries via an expert consensus.

This article is a consensus that synthesizes the experience earned during the past 30 years in trauma critical care management of the severely injured patient from the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia which is made up of experts from the University Hospital Fundación Valle del Lili, the University Hospital del Valle "Evaristo García", Universidad del Valle and Universidad Icesi, Colombian Association of Surgery, the Pan-American Trauma Society and the collaboration of international specialists of the United States of America.

Epidemiology

Pancreatic injuries account for approximately 0.2% of all trauma cases and 3% of all abdominal trauma cases. The most common worldwide mechanism is blunt trauma caused by road traffic accidents . A multicenter nationwide cohort study in Japan from 2004 to 2017 found a total of 743 patients with pancreatic trauma (2.4% of all abdominal trauma) and found that 337 (45.4%) had AAST Grade I injury, 66 (8.9%) Grade II, 178 (24.0%) Grade III, 62 (8.3%) Grade IV and 100 (13.5%) Grade V . Also, 52.5% had concomitant severe associated injuries (liver 15.7% and vascular 15.5%). Three hundred and five (41%) received non-operative management, 70 (9.4%) had partial resection of the pancreas and 31 (4.1%) had Damage Control Surgery (DCS). The overall mortality was 14%, and the variables associated with higher risk of death were: higher AAST Grade, increased age and the coexistence of severe injuries . Data on pancreatic trauma in Latin-America is scarce, but what is evident is that in Cali, Colombia penetrating trauma is more frequent than in many other cities and/or countries. Our registry has shown that the incidence of penetrating pancreatic trauma is as common as blunt trauma and tends to be more severe and associated with other significant injuries. A retrospective review of our institutional experience on penetrating pancreatic trauma between 2000 and 2013 found a total of 28 patients, of which 26 were by gunshot wounds with a median anatomical severity given by the Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI) of 50 (IQR=34.5-67.5) with a median of 5 associated injuries highlighting the complexity of these cases . Of the 28 patients, 6 (21.4%) had AAST Grade I injury, 9 (32%) Grade II, 5 (18%) Grade III, 5 (18%) Grade IV and 3 (10%) had Grade V injury. We found that the management of these penetrating injuries were different from prior published case series because 83% of our patients received DCS techniques, 12 (42.9%) had simple suture repair of the pancreatic laceration, 8 (28.6%) had a distal pancreatectomy and none of them underwent pancreatic duodenectomy .

Initial approach and diagnosis

Initial management must be directed towards the stabilization of the patient according to Advanced Trauma Life Support (ATLS) guidelines and following Damage Control Resuscitation (DCR) principles. Upon arrival, the choice between immediate surgical exploration or further imaging studies is dependent on the hemodynamic status of the patient. If the patient is hemodynamically stable or a transient responder, a Whole Body Computed Tomography (WBCT) should be performed to determine the extent of the pancreatic injury and any other significant findings. The hallmarks of pancreatic injury on Computed Tomography (CT) are peri-pancreatic hematoma, retroperitoneal edema and laceration of the body of the pancreas , . However, patients with peritoneal signs and/or hemodynamic instability (sustain systolic blood pressure (SBP) (90 mmHg should be transferred immediately to the operating room (OR) and the diagnosis of a pancreatic injury should be done during the initial exploratory laparotomy. Is important to note that opening of the lesser sac and direct detailed inspection of the pancreas is required to accurately stage the injury , (Table 1).

Table 1

The American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classification of pancreatic injury .

Grade	Description
I	Minor contusion without duct injury or superficial laceration without duct injury
II	Major contusion or laceration without duct injury or tissue lost
III	Distal transaction or parenchymal injury with duct injury
IV	Proximal (to right of the superior mesenteric vein) transaction or parenchymal injury with duct injury
V	Massive disruption of pancreatic head

Surgical management

During the initial exploratory laparotomy, the trauma surgeon should initially control all sources of ongoing surgical bleeding followed by control of sources of bowel contamination. Only then can he or she direct his or her attention to staging the involved pancreatic injury. If the patient develops hemodynamic instability during or prior to the procedure with a sustained SBP of (70 mmHg or less, regardless of aggressive DCR, the placement of a Resuscitative Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) should be considered and placed in Zone I as an adjunct , . Although the management of specific lesions of the pancreas are controversial, ranging from radical approaches such as a pancreatic duodenectomy in cases of AAST Grade V injuries, it is our general recommendation to always seek preservation of pancreatic tissue, leaving resection as a last resort , . The appropriate staging of a pancreatic injury of the body and tail of the pancreas can be done via the lesser sac. An injury localized at the head or uncinate process will require both the lesser sac to be opened but also a formal Kocher Maneuver to adequately evaluate the pancreatic duodenal complex (Figure 1).

Figure 1

Surgical Management of Pancreatic Injuries

When facing a pancreatic injury, three anatomical landmarks must be clearly delineated:

The Main Pancreatic Duct

The Superior Mesenteric Vessels

The Ampulla of Vater

All pancreatic injuries can then be appropriately classified according to the criteria of the American Association for the Surgery of Trauma AAST. The surgical management of these injuries as per these grades is as follows:

AAST Grade I: hemostasis and +/- surgical drainage

AAST Grade II: simple hemostasis maneuvers, if bleeding does not stop, perform pancreatic laceration repair with non-absorbable monofilament 3-0 suture (interrupted or continuous depending on surgeon’s preference) and surgical drainage (Figure 2).

Figure 2

Technique of continuous locking suture

AAST Grade III: hemostasis, distal pancreatectomy +/- splenectomy for injuries of the distal tail of the pancreas with significant tissue destruction, for all other injuries perform a continuous locking non-absorbable monofilament 3-0 suture of the transected borders of the lacerated pancreas, ligate both the proximal and distal ends of the transected pancreatic duct and surgical drainage. It is to note, that in all simple to moderate pancreatic injuries (Grade I-III) may require the implementation of DCS to manage any other significant associated vascular, hollow viscous and/or solid organ injury (Figures 3 and 4)

Figure 3

Surgical Management of Pancreatic Injury AAST-III to the Left of the Superior Mesenteric Vessels (Distal)

Figure 4

Surgical Management of Pancreatic Injury AAST-III to the Left of the Superior Mesenteric Vessels (Proximal)

AAST Grade IV: hemostasis by performing a continuous locking non-absorbable monofilament 3-0 suture of the transected borders of the lacerated pancreas, ligate both the proximal and distal ends of the transected pancreatic duct, pack the pancreas and complete your damage control procedure by leaving the abdomen open and placing a negative pressure dressing. In 24-48 hours, after the patient has been appropriately resuscitated and the lethal diamond has been corrected in the intensive care unit (ICU), then the patient is brought back to the OR for unpacking, abdominal washout and surgical drainage (Figure 5)

Figure 5

Surgical Management of Pancreatic Injury AAST-IV to the Right of the Superior Mesenteric Vessels (Proximal)

AAST Grade V: please keep in mind that these patients are critically ill and with an extremely high mortality rate. DCS is a must . The main goal is to isolate the pancreatic duodenal complex, performing a continuous locking non-absorbable monofilament 3-0 suture of the transected borders of the lacerated pancreas, ligate both the proximal and distal ends of the transected pancreatic duct, pack the pancreas, proximal control of duodenum by ligature of the first portion of the duodenum with a mechanical stapler, nasogastric and cholecystostomy tube placement to control gastric and biliary output and complete your damage control procedure by leaving the abdomen open, surgical closed drainage and placing a negative pressure dressing. In 24 to 48 hours, after the patient has been appropriately resuscitated and the lethal diamond has been corrected in the ICU, then the patient is brought back to the OR for unpacking, abdominal washout, possible pancreatic duodenectomy (Whipple Procedure) and closed surgical drainage , . The indications for a Whipple Procedure for trauma include: massive injury to the head of the pancreas including the main pancreatic duct, avulsion of the Ampulla of Vater and/or destruction of the second portion of the duodenum . If these indications are not present then reassure control of all surgical bleeding and perform closed surgical drainage and definitive abdominal wall closure. If they are present, we recommend that you request assistance from a transplant and/or hepatobiliary surgeon to assist in the reconstruction of a Grade V injury which traditionally requires the re-establishment of bowel continuity, a biliary-enteric and a pancreatic-enteric anastomosis (Figure 6). The later, as the title of this manuscript implies, is in our experience: unnecessary, time consuming and prone to breakdown with significant subsequent complications.

Figure 6

Surgical Management of Pancreatic Injury AAST-V

Complications

The reported overall incidence of pancreatic fistula has been between 8 to 33% in patients that have undergone distal pancreatectomies for trauma , - . That is why we propose the concept of suturing the parenchymal borders of the pancreatic injury to ensure hemostasis and decrease the overall incidence of pancreatic leak. It goes without saying that closed surgical drainage to any mayor injury is a must. Also, the parenchymal wound suturing of the injured pancreas preserves potentially healthy tissue that can, down the line, preserve the organs innate endocrine and exocrine functions. In our own experience, the use of pancreatic parenchymal sutures decreases the incidence of fistula . If a pancreatic fistula does arise, closed drainage is the treatment of choice . Most pancreatic fistulas are minor and self-limiting with closed drainage. Drains are removed when: the patient has returned to full enteral nutrition, the output of the drain is minimal and the amylase from the drain is equal or less than that of its value in serum.

Conclusion

Most pancreatic injuries are AAST Grades I-III which can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing and closed surgical drainage. Distal pancreatectomies +/- splenectomies with the inevitable loss of significant amounts of healthy pancreatic tissue must be avoided whenever possible. General principles of DCS must be applied when necessary followed by definitive surgical management when and only when appropriate physiological stabilization of the patient in the ICU has been achieved , . The general surgical approach to pancreatic injuries to date has been the performance of pancreatic tissue resections for moderate injuries and complex pancreatic-enteric anastomosis in severe cases. It is our experience that viable un-injured pancreatic tissue should be left alone when possible in all types of pancreatic injuries (simple, moderate or complex) accompanied by adequate closed surgical drainage with the aim of preserving primary organ function and decreasing short and long term morbidity.

Contribución del estudio

Introducción

El trauma del páncreas es una lesión poco frecuente y potencialmente fatal, por estar asociado al daño de órganos adyacentes o estructuras vasculares, junto con manifestaciones tardías que complican el manejo y pronóstico del paciente . La experiencia reportada en el manejo de este tipo de trauma es poca y esto ha dificultado crear un consenso entre los cirujanos de trauma alrededor del mundo sobre cómo se debe diagnosticar y manejar apropiadamente el trauma pancreático ,. Las decisiones quirúrgicas de este tipo lesiones depende del compromiso del conducto pancreático ,. El diagnóstico preciso del trauma pancreático es un desafío por su ubicación retroperitoneal y por presentar signos de manera tardía que sugieran daño pancreático ,. Las recomendaciones clásicas para el manejo de las lesiones según la American Association for the Surgery of Trauma AAST grado III que se encuentra en la mitad distal del páncreas es realizar pancreatectomía distal y para las lesiones AAST grado IV y V se recomienda realizar una pancreato-duodenectomía ,. Sin embargo, existe una reciente tendencia del abordaje quirúrgico más conservador, buscando la preservación del tejido sano con el propósito de evitar complicaciones graves debido a la pérdida parcial o completa de parénquima pancreático, su repercusión endocrina o exocrina, y las complicaciones postoperatorias como dehiscencias y fistulas ,. El objetivo de este artículo es proponer un algoritmo de manejo para pacientes con heridas pancreáticas diagnosticadas durante cirugía, mediante un consenso de expertos.

El presente artículo es un consenso del grupo de cirugía de trauma y emergencias de Cali, Colombia conformado por expertos de Hospital Universitario Fundación Valle del Lili y el Hospital Universitario del Valle “Evaristo García”, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, que reúne la experiencia de los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico

Epidemiología

Las heridas pancreáticas están presentes alrededor del 0.2% de todos los casos de trauma y en el 3% de los casos de trauma abdominal. El principal mecanismo de trauma pancreático en el mundo es el trauma cerrado causado por accidentes de tránsito . En un estudio de cohorte multicéntrico en Japón entre el 2014 y 2017, se encontró 743 pacientes con trauma pancreático (2.4% de todos los casos de trauma abdominal), 52.5% tenían heridas abdominales concomitantes, principalmente en hígado (15.7%) y heridas vasculares (15.5%) . De estos pacientes, 305 (41%) recibieron manejo no operatorio, 70 (9.4%) pacientes se sometieron a resección pancreática y 31 (4.1%) recibieron cirugía de control de daños. La mortalidad global fue de 14% y las variables asociadas a mayor riesgo de muerte fueron el grado de clasificación de la lesión, edad avanzada y la coexistencia de lesiones abdominales severas . En una revisión retrospectiva de casos de trauma pancreático penetrante atendidos en Cali (Colombia) entre el año 2000 y 2013, se identificaron 28 pacientes, de los cuales 26 presentaron herida por proyectil de arma de fuego, con una mediana de severidad anatómica por el Penetrating Abdominal Trauma Index de 50 (IQR: 34.5-67.5), con una mediana de 5 lesiones asociadas, casos que resaltan por su complejidad. De los 28 pacientes, 6 (21.4%) pacientes presentaron herida pancreática AAST grado I, 9 (32.0%) AAST grado II, 5 (18%) AAST grado III, 5 (218%) AAST grado IV y 3 (10.0%) AAST grado V. El 83% de los pacientes recibieron manejo con cirugía de control de daños y abdomen abierto, a 12 (42.9%) pacientes se les realizó reparación mediante sutura simple, 8 (28.6%) pancreatectomía distal y a ningún paciente se le realizó pancreato-duodenectomía .

Manejo inicial y diagnóstico

El manejo inicial debe ser dirigido hacia la estabilización de acuerdo a las guías del Advanced Trauma Life Support y los principios de la resuscitación de control de daños. Al momento del arribo del paciente, la elección entre la exploración quirúrgica inmediata o estudios de imagenología adicionales depende del estado hemodinámico del paciente. Si el paciente está hemodinámicamente estable o con respuesta hemodinámica transitoria, una tomografía computarizada corporal total debe ser realizada para determinar la extensión de la lesión pancreática y determinar algún otro hallazgo significativo. Los signos de lesión pancreática en la tomografía son edema, hematoma peripancreático, edema retroperitoneal y laceración del cuerpo del páncreas ,. Sin embargo, los pacientes con signos de irritación peritoneal, inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica menor a 90 mm Hg a pesar de esfuerzos de resuscitación) deben ser trasladados de inmediato al quirófano y el diagnóstico de la lesión pancreática se hará mediante la exploración quirúrgica. Es necesario hacer una adecuada exposición del mesenterio y una inspección directa detallada del páncreas para poder realizar una evaluación del grado de la lesión según la clasificacion de la AAST , (Tabla 1).

Tabla 1

Clasificación de la AAST del trauma pancreático .

Grado	Descripción
I	Contusión menor sin lesión del conducto o laceración superficial sin lesión del conducto pancreático
II	Contusión mayor o laceración sin lesión del conducto o pérdida del tejido
III	Transección distal o lesión del parénquima con lesión del conducto
IV	Transección proximal o lesión que compromete la ampolla y/o el conducto
V	Disrupción masiva de la cabeza del páncreas y lesión del duodeno

Tratamiento quirúrgico

Durante la laparotomía exploradora, el cirujano debe controlar las fuentes de sangrado seguido de las fuentes de contaminación. Solo después, se debe realizar una inspección del páncreas para estadificar el grado de la lesión. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica durante o antes de la operación con una presión arterial sistólica sostenida igual o menor a 70 mmHg, se debería realizar maniobras de resucitación de control de daños, se debe considerar y posicionar un balón de resucitación de oclusión aortica (REBOA) en zona I como adyuvante a las conductas de reanimación ,. el manejo específico de las lesiones pancreáticas sigue siendo controversial . Desde abordajes radicales como pancreato-duodenectomía en caso de lesiones AAST grado V , hasta postura como la que presentamos en este artículo de buscar la preservación del parénquima pancreático siempre, dejando la resección como el último recurso . La apropiada estatificación de la lesión pancreática del cuerpo y la cola del páncreas puede ser hecha realizando la maniobra de Mattox con liberación de los ligamentos frénico esplénico, con previa apertura de la transcavidad de los epiplones para movilizar en bloque el cuerpo y la cola del páncreas junto con el bazo. Lesiones en la cabeza o el proceso uncinado requieren la maniobra de Cattel Brash con extensión de la maniobra de Kocher con el objetivo de tener el control del complejo pancreatoduodenal.

Los tres territorios anatómicos que se deben evaluar de manera secuencial en el trauma pancreático son:

Conducto pancreático

Vasos mesentéricos superiores

Ampolla de Vatter

Todas las lesiones pancreáticas pueden ser clasificadas de acuerdo con los criterios de la Sociedad Americana de Cirugía de Trauma. El manejo quirúrgico de estas lesiones se realizará de acuerdo con el grado de lesión pancreática (Figura 1).

Figura 1

Algoritmo de manejo del trauma pancreático mediante cirugía de control de daños

AAST Grado I: hemostasia con o sin drenaje quirúrgico

AAST Grado II: Maniobras simples para lograr la hemostasia. Si el sangrado no cede, realizar reparación de la lesión realizando una sutura con monofilamento no absorbible 3-0 (sutura continua o simple dependiendo de la habilidad del cirujano) con o sin drenaje quirúrgico (Figura 2).

Figura 2

Técnica de sutura continúa cruzada

AAST Grado III: Hemostasia y pancreatectomía distal con o sin esplenectomía, si la lesión de la cola tiene una significante destrucción. Para las demás lesiones proximales y distales a la izquierda de los vasos mesentéricos se les realiza sutura continua cruzada con monofilamento 3-0 en los bordes de la herida, con ligadura proximal y distal del conducto, y drenaje quirúrgico cerrado.

Todas las lesiones pancreáticas leves a moderadas (AAST grado I-III) podrían requerir la implementación de cirugía de control de daños realizando un empaquetamiento peripancreático, ya que generalmente la lesión del páncreas está asociada a lesiones de vasculares, de vísceras huecas o de órganos sólidos (Figuras 3 y 4).

Figura 3

Reparación quirúrgica de lesiones pancreáticas AAST grado III a la izquierda y distales a los vasos mesentéricos superiores.

Figura 4

Reparación quirúrgica de lesiones pancreáticas AAST grado III a la izquierda y proximales a los vasos mesentéricos superiores

AAST Grado IV: Hemostasia mediante sutura continúa cruzada con monofilamento no absorbible 3-0 de los bordes del área pancreática lesionada, ligadura de ambas porciones proximal y distal del conducto pancreático, empaquetar el páncreas y completar la cirugía de control de daños dejando el abdomen abierto y colocando un sistema de presión negativa. Entre 24 y 48 horas después, el paciente debe haber logrado la resucitación metabólica y los componentes del rombo de la muerte (acidosis, hipotermia, coagulopatía e hipocalcemía) haber sido corregidos en la unidad de cuidados intensivos. Luego, debe ser llevado a salas de cirugía nuevamente para desempaquetamiento, lavado y drenaje quirúrgico cerrado (Figura 5).

Figura 5

Reparación quirúrgica de lesiones pancreáticas AAST grado IV a la derecha de los vasos mesentéricos superiores

AAST Grado V: Tener en cuenta que estos pacientes se encuentran gravemente enfermos y la mortalidad es alta. Por lo tanto, la cirugía de control de daños es una obligación, realizando un abordaje quirúrgico por etapas . El principal objetivo es aislar el complejo pancreatoduodenal, haciendo sutura continua cruzada con monofilamento no absorbible 3-0 en el parénquima pancreático lesionado para el control del sangrado y ligar los cabos proximales y distales del conducto pancreático. Empaquetar el páncreas, ligadura de la primera y/o segunda porción del duodeno con grapas mecánicas, colocar sonda nasogástrica y colecistostomía o drenaje biliar para controlar las secreciones gástricas y biliares. Finalmente, completar la cirugía de control de daños y dejar el abdomen abierto, con drenaje y sistema de presión negativa (Figura 6).

Figura 6

Reparación quirúrgica de lesiones pancreáticas AAST grado V

Entre 24 y 48 horas después de que el paciente se encuentre en mejor estado metabólico y corregido los efectos del rombo de la muerte en la unidad de cuidados intensivos, el paciente es llevado a salas de cirugía para desempaquetar, lavado abdominal, posible pancreatoduodenectomía (operación de Whipple) y drenaje quirúrgico cerrado ,. Las indicaciones del procedimiento de Whipple para trauma incluyen: lesión de la cabeza del páncreas, principalmente el conducto pancreático, avulsión de la ampolla de Váter y/o destrucción de la segunda porción del duodeno . Si esas indicaciones no están presentes asegure el control del sangrado, realice un drenaje quirúrgico y cierre definitivo de la pared abdominal. Por el contrario, si están presentes nosotros recomendamos que solicite asistencia a un cirujano de trasplantes o con experiencia en cirugía hepatobiliar para asistir en la reconstrucción de la lesión AAST grado V. Este procedimiento requiere el restablecimiento de la continuidad intestinal con una anastomosis biliar-entérica y una anastomosis pancreático-entérica. Como es el título de este artículo, en nuestra experiencia: la anastomosis pancreática es innecesaria, prolongada y conlleva a significantes complicaciones posteriores.

Complicaciones

La incidencia general de fistulas pancreáticas están entren el 8.1% y 33% en pacientes que son sometidos a pancreatectomía distal por causa traumática ,-. Es por esto que nosotros proponemos el concepto de suturar los bordes del parénquima pancreático lesionado para asegurar la hemostasis y disminuir la incidencia de dehiscencia pancreática. Sin olvidar que el drenaje cerrado se debe realizar en cualquier tipo de lesión. Adicionalmente, la sutura del parénquima pancreático busca preservar el tejido potencialmente sano que podría mantener la función endocrina y exocrina. La experiencia de los cirujanos de trauma de Cali demuestra que el uso de suturas pancreáticas se asoció con una menor incidencia de fistulas . Si una fistula pancreática no progresa, el drenaje cerrado es el tratamiento de elección . La gran mayoría de fístulas pancreáticas menores son autolimitadas y son manejadas fácilmente con colocación de drenaje cerrado. El dren debe ser retirado cuando: el paciente ha reiniciado la alimentación enteral total, el líquido drenado sea mínimo y la concentración de la amilasa en el dren sea menor que la de la sangre.

Conclusión

Las lesiones pancreáticas más comunes son AAST grado I-III y son manejadas con una combinación de maniobras hemostáticas, empaquetamiento, sutura del parénquima lesionado y drenaje cerrado. La pancreatectomía distal con o sin esplenectomía debe ser evitado si es posible. Los principios de la Cirugía de Control deben ser aplicados cuando sea necesario, seguido de un manejo quirúrgico definitivo cuando únicamente la estabilización fisiológica se haya logrado en la unidad de cuidados intensivos ,. El abordaje quirúrgico general de las lesiones pancreáticas a la fecha ha sido realizar resecciones del tejido pancreático para lesiones moderadas y complejas con anastomosis pancreatoentericas en casos severos. Sin embargo, en nuestra experiencia el tejido pancreático no lesionado debe ser mantenido en lo posible en todos los tipos de lesiones pancreáticas (simple, moderada o compleja) asociado a un adecuado drenaje quirúrgico cerrado con el objetivo de preservar la función primaria del órgano y disminuir la morbilidad a corto y mediano plazo.

1) ¿Why was this study conducted?

It is the initiative from Trauma and Emergency Surgery Group to consolidate the novel proposal regarding the pancreatic trauma management.

2) ¿ What were the most relevant results of the study?

Most pancreatic injuries can be managed with a combination of hemostatic maneuvers, pancreatic packing, parenchymal wound suturing, and closed surgical drainage.

3¿ What do these results contribute?

Pancreatic trauma treated by parenchymal wound suturing is the main strategy to preserve the primary organ function and decreasing short- and long-term morbidity.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Es la iniciativa para consolidar la experiencia del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias, respecto al manejo innovador del trauma pancreático.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

La mayoría de lesiones pancreáticas pueden ser manejadas con una combinación de maniobras hemostáticas, empaquetamiento pancreático, sutura de la herida y drenaje quirúrgico cerrado.

3¿Qué aportan estos resultados?

El manejo del trauma pancreático con el uso de sutura preserva el tejido de páncreas, evitando el riesgo de complicaciones endocrinas y/o exocrinas asociadas a corto y largo plazo.