Beaucoup plus de résidents de foyers de soins de longue durée sont décédés de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) en Ontario qu’en Colombie-Britannique.

Avant la pandémie, le système de soins de longue durée de la Colombie-Britannique possédait quelques caractéristiques qui l’ont vraisemblablement mieux préparé à ce type de situation, comparativement au système ontarien : meilleure coordination entre les soins de longue durée, la santé publique et les hôpitaux, financement plus substantiel des soins de longue durée, plus d’heures de soins, moins de chambres partagées, plus d’établissements sans but lucratif, et inspections plus approfondies.

Pendant la première vague, la Colombie-Britannique a réagi plus rapidement à la COVID-19 que l’Ontario, en prenant des mesures qui visaient le soutien de la santé publique, la dotation et la prévention et le contrôle des infections.

En général, les dirigeants de la Colombie-Britannique ont communiqué et réagi de façon plus décisive, coordonnée et uniforme.

Au Canada, la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) s’est révélée beaucoup plus mortelle chez les résidents des foyers de soins de longue durée que dans le reste de la population1. Toutefois, la COVID-19 a eu un effet variable selon les provinces et les territoires. À titre d’exemple, dans les données accessibles au public, en date du 10 septembre 2020, on rapportait 5965 cas et 1817 décès chez les résidents des foyers ontariens, comparativement à 466 cas et 156 décès chez ceux des établissements de soins de la Colombie-Britannique (tableau 1)2,3. Bien que les 2 provinces affichent un taux de létalité similaire, les taux d’infection au coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) (7,6 % et 1,7 %, respectivement) et de mortalité de la COVID-19 (2,3 % et 0,6 %, respectivement) des résidents des foyers de soins sont plusieurs fois supérieurs en Ontario.

Tableau 1:

Cas et décès de maladie à coronavirus 2019 chez les résidents de foyers de soins de longue durée en Ontario et en Colombie-Britannique (2020)

	Ontario*	C.-B.†
Nbre d’éclosions dans des établissements (actuelles et résolues)	436	72
Nbre de cas cumulatifs	5965	466
Taux d’infection des résidents (%)	7,6	1,7
Nbre de décès cumulatifs	1817	156
Taux de mortalité des résidents (%)	2,3	0,6
Taux de létalité des cas (%)	30,5	33,5

Données recueillies jusqu’au 10 septembre 2020 par Santé Publique Ontario (foyers de soins de longue durée seulement).

Données recueillies jusqu’au 10 septembre 2020 par le Centre de contrôle des maladies de la Colombie-Britannique (établissements de soins de courte durée, de soins de longue durée et pour personnes autonomes).

Nous cherchons donc à expliquer ces différences en examinant la préparation à la pandémie dans les foyers de soins ontariens et britanno-colombiens et les réponses à la première vague de COVID-19 au moyen d’une étude de cas comparative (annexe 1, accessible en anglais au www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.201860/tab-related-content)4. Nous nous sommes concentrés sur l’Ontario et la Colombie-Britannique, 2 grandes provinces où les conséquences de la COVID-19 ont été très différentes malgré un système de foyers de soins similaire. Selon notre analyse, cet écart serait principalement dû au risque différentiel des résidents des foyers qui ont acquis le SRAS-CoV-2.

Quel est le rôle des provinces dans la prestation des soins de longue durée?

Au Canada, les foyers de soin offrent du soutien et de l’hébergement aux adultes qui ne sont plus autonomes5. Selon la Loi canadienne sur la santé, les provinces sont tenues de veiller à ce que toute personne admissible n’ait pas à payer directement pour un service médical et hospitalier « médicalement nécessaire»6. Le soutien et les soins personnels fournis dans les foyers de soins ne sont pas couverts par la Loi7. Par conséquent, les politiques, le financement et les normes relatives aux foyers de soins sont une compétence provinciale. Les lois applicables en Ontario et en Colombie-Britannique sont, respectivement, la Loi sur les foyers de soins de longue durée et la Community Care and Assisted Living Act. Les 2 provinces financent les foyers de soins, et leurs résidents payent aussi habituellement une contribution.

Quelles étaient les différences entre les soins de longue durée en Ontario et en Colombie-Britannique avant la COVID-19?

Caractéristiques des résidents

Avant la pandémie, la distribution d’âges et de sexes des résidents des foyers de soins était comparable dans les 2 provinces (tableau 2)9,10. Bien que la santé et le fonctionnement des résidents des foyers de soins ontariens semblent plus complexes, on ignore si ces différences sont réelles ou si elles sont le fruit des écarts entre les pratiques de documentation, qui peuvent survenir en raison des différences dans le mode de financement15–17.

Tableau 2:

Caractéristiques des résidents des foyers de soins de longue durée en Ontario et en Colombie-Britannique

Caractéristiques	Ontario	C.-B.
Caractéristiques démographiques (2018–2019)*
Âge moyen (ann.)	83	84
Plus de 85 ans (%)	54,8	56,0
Femmes (%)	67,1	63,9
Caractéristiques de santé et de fonctionnement (2018–2019) (%)*
Diabète	27,8	20,5
Cardiopathie de l’artériosclérose	15,5	5,3
Insuffisance cardiaque congestive	12,7	11,2
Hypertension	64,3	47,6
Démence	63,5	63,7
Dépression	32,7	22,8
Asthme	4,7	2,4
Emphysème/MPOC	15,3	12,0
Score de 3 et plus sur l’indice d’AVQ (surveillance étroite)	86,1	73,6
Score de 5 et plus sur l’échelle de rendement cognitif (atteinte grave à très grave)	22,3	22,7
Caractéristiques des établissements (2018–2019)*
Nbre de lits	~ 79 000 (2019)†	~ 2000 (2019)‡
Nbre cumulatif de résidents en 2018–2019	110 161	36 829
Financement et heures de soins directs
Financement moyen par résident par jour ($)	203 (2018–19)§	222 (2018–19)‡
Heures de soins directs fournis en moyenne	2,71 (2019)	3,25 (2018–19)
Chambres partagées
Résidents en chambre individuelle (%)	37 (2020)**	76 (2019)‡
Résidents en chambre partagée (2 pers. et plus) (%)	63 (2020)**	24 (2019)‡
Type de propriété des établissements
Nbre d’établissements	626 (2019)†	294 (2019)‡
À but lucratif	58 (2019)†	34 (2019)††
À but non lucratif	42 (2019)†	66 (2019)††

Remarque : AVQ = activités de la vie quotidienne, MPOC = maladie pulmonaire obstructive chronique.

Données de l’Institut canadien d’information sur la santé : Profil des résidents des établissements de soins en hébergement et hôpitaux de soins de longue durée, 2018–20198.

Données du rapport This Is Long-Term Care 2019 de l’Ontario Long-Term Care Association9.

Données du Long-Term Care Facilities Quick Facts Directory du BC Office of the Seniors Advocate10. Le financement comprend la contribution des résidents et sert à payer la dotation en personnel, la nourriture et le matériel, les frais administratifs, la réparation et l’entretien, l’entretien ménager et l’aménagement paysager, ainsi que les coûts immobiliers et du capital.

Données du rapport Le Programme des foyers de soins de longue durée du Bureau de la responsabilité financière de l’Ontario. Le financement comprend la contribution des résidents et sert à payer les soins personnels et infirmiers, les programmes et les services de soutien, les aliments crus, l’hébergement de base, les subventions pour le financement de la construction de nouveaux lits ou de lits réaménagés, ainsi que la physiothérapie et le soutien comportemental11.

Données du rapport Filling the Gap report de BC Care Providers Association12.

Données de Brown et al13.

Données du rapport A Billion Reasons to Care du BC Office of the Seniors Advocate14.

Financement, dotation en personnel et heures de soins directs

En 2018–2019, le financement combiné journalier moyen par résident était plus élevé en Colombie-Britannique (222 $) qu’en Ontario (203 $)10,11. Dans les 2 provinces, la majeure partie de ce montant a servi à la rémunération du personnel11,14.

Des estimations indiquent qu’avant la pandémie, les résidents britanno-colombiens recevaient davantage d’heures de soins directs (3,25) que les résidents ontariens (2,71)10,12. Actuellement, aucune des 2 provinces n’a fixé de plancher pour la dotation en personnel ou le temps de soins. Plusieurs études ont montré une relation inverse entre la dotation en personnel et les heures de soins, et les complications chez les résidents, comme les infections et les admissions à l’hôpital18–21. De récentes études ont également montré une association entre faible dotation et infections accrues de COVID-19 dans les foyers de soins22–24.

Plusieurs employés de foyers de soins longue durée, surtout les aides-soignants et les préposés aux services de soutien à la personne, sont sous-payés et moins susceptibles d’obtenir des postes à temps plein que leurs homologues d’autres secteurs du système de santé25,26. Ces employés cumulent donc fréquemment des postes occasionnels ou à temps partiel dans plusieurs foyers de soins, ce qui augmente le risque de transmission entre les établissements. Certains foyers sous-traitent également des services comme la blanchisserie, l’entretien ménager et la cuisine, ce qui augmente encore plus le risque de transmission27. S’ajoute le fait que les employés contractuels ont parfois moins de congés de maladie, un élément essentiel pour l’isolement des employés malades. Le tout est en adéquation avec les données probantes indiquant que le personnel est le principal vecteur de transmission de SRAS-CoV-2 dans les établissements de soins de longue durée28–30. Nous ignorons s’il existe des données permettant de comparer les salaires et la proportion d’employés travaillant dans plusieurs foyers en Ontario et en Colombie-Britannique.

Chambres partagées

Avant la pandémie, les résidents de foyers de soins en Ontario étaient plus susceptibles de partager une chambre (63 % des résidents) que ceux de la Colombie-Britannique (24 %)10,13. En milieu hospitalier, les taux d’infections liées aux soins de santé sont moins élevés dans les unités où les patients ont une chambre individuelle31. Récemment, une étude de cohorte rétrospective populationnelle menée en Ontario a montré qu’un résident habitant une chambre partagée avait plus de risques de contracter le SRAS-CoV-2 (citation avant publication)13.

Modèle d’affaires

Il existe des foyers de soins à but lucratif et à but non lucratif dans les 2 provinces. Or, on retrouve davantage de foyers à but lucratif en Ontario (58 %) qu’en Colombie-Britannique (34 %)9,14. Les données probantes semblent indiquer qu’en règle générale, la prestation des soins dans les foyers est inférieure pour toute une gamme d’indicateurs de résultats et de processus32–35. Une étude de cohorte rétrospective populationnelle menée en Ontario a établi une corrélation entre le statut financier à but lucratif et l’ampleur des éclosions de COVID-19, de même que le nombre de décès de résidents36. La relation entre le statut à but lucratif et les conséquences est complexe. Ces dernières sont influencées par plusieurs facteurs, notamment la syndicalisation des employés, le type de propriété de la chaîne et la disponibilité de l’équipement de protection individuelle (EPI)37–39. Par exemple, plusieurs rapports ont indiqué que les foyers à but lucratif offrent des salaires moindres, ont moins de personnel, engagent plus d’employés occasionnels et à temps partiel, et ont un plus grand roulement que les foyers à but non-lucratif14,40–42.

Politiques d’inspection

Les inspections pourraient être un important mécanisme de prévention et de gestion des maladies infectieuses dans les foyers de soins. En Colombie-Britannique, tout foyer de soins est soumis à une inspection annuelle et approfondie, menée par les autorités sanitaires régionales. Les foyers de soins ontariens sont aussi inspectés annuellement par le ministère des Soins de longue durée. Avant 2018, presque tous les foyers de la province étaient soumis à une inspection approfondie43,44. Toutefois, depuis la fin de 2018, l’Ontario a adopté un cadre axé sur le risque; désormais, les inspections, réalisées à la suite d’incidents graves et de plaintes, sont moins poussées. Par conséquent, bien qu’il y ait eu 2800 inspections en 2019, la plupart étaient liées à des plaintes ou des incidents graves et seuls 9 foyers de soins sur 626 (1,4 %) ont subi une inspection approfondie45.

Organisation du système de santé

Avant la pandémie, des liens plus étroits unissaient les hôpitaux, les soins de longue durée et la santé publique en Colombie-Britannique qu’en Ontario. En Colombie-Britannique, ce sont 5 autorités sanitaires régionales qui supervisent les services de santé, dont les hôpitaux, la santé publique et les soins de longue durée46. Il y a un peu de régionalisation en Ontario, mais les hôpitaux ont leur propre conseil d’administration et la santé publique reste hors gouvernance des systèmes de santé régionaux47. L’intervention de la santé publique est plutôt coordonnée par 34 unités de santé publique qui relèvent habituellement d’une municipalité.

La structure organisationnelle du système de santé britannocolombien était somme toute assez stable avant la pandémie. Celle de l’Ontario était en changement, surtout en ce qui a trait aux entités régionales — les Réseaux locaux d’intégration des services de santé (RLISS) — de même qu’à plusieurs agences provinciales, en processus de fusion pour créer Santé Ontario49. De nombreux cadres supérieurs qui ont quitté les RLISS et les agences provinciales n’ont toujours pas été remplacés50. Une gouvernance et une direction efficaces du système de santé sont essentielles pour garantir la qualité des soins51,52. De même, en Colombie-Britannique, le financement des diverses entités provinciales et régionales était relativement stable. En revanche, dans les agences publiques provinciales comme Santé Ontario et d’autres unités de santé publique, un processus de réduction des dépenses, enclenché par le gouvernement53, avait cours, malgré des données probantes indiquant que l’augmentation des dépenses en santé publique est associée avec un meilleur état de santé des populations5.

En quoi la réponse à la COVID-19 de l’Ontario et de la Colombie-Britannique a-t-elle été différente?

Leadership et communication

Le premier diagnostic de COVID-19 remonte au 25 janvier 2020 en Ontario et au 27 janvier 2020 en Colombie-Britannique56. Les points de presse quotidiens et les entrevues de la directrice de la santé publique de la Colombie-Britannique et des dirigeants élus leur ont permis d’envoyer un message cohérent sur l’état de la pandémie et les recommandations de santé publique57. En Ontario, où les dirigeants élus et le directeur de la santé publique se sont parfois contredits dans des points de presses séparés, la communication a été moins coordonnée58.

Dotation en personnel

Des règlements pour limiter le travail à un seul foyer et pour soutenir les employés ont été adoptés pour réduire la transmission de SRAS-CoV-2 entre les foyers. La Colombie-Britannique a annoncé une politique en ce sens le 26 mars 2020, tandis que l’Ontario a attendu le 14 avril 2020 pour lui emboîter le pas59,60. La Colombie-Britannique a pris des mesures pour favoriser le travail à temps plein et normaliser les salaires le 31 mars 202061. Le 15 avril 2020, le Plan d’action de l’Ontario contre la COVID-19 proposait que les employés à temps partiel des foyers de soins travaillent à temps plein. Le 25 avril 2020, l’Ontario a également annoncé l’offre d’une prime horaire en temps de pandémie de 4 $ aux travailleurs de première ligne, dont ceux des foyers de soins. Cependant, en juin 2020, beaucoup de travailleurs de première ligne n’avaient toujours pas reçu leur salaire de pandémie63.

En avril et en mai 2020, lorsque plusieurs foyers de soins ont été dépassés par la COVID-19, l’Ontario a pris des mesures radicales64: demander le soutien de militaires dans les foyers de soins à haut risque et placer certains foyers sous la tutelle d’hôpitaux. En Colombie-Britannique, il n’a pas été nécessaire de se rendre jusque-là.

Prévention et contrôle des infections

Dès la première éclosion dans un foyer de soins le 7 mars 2002, les autorités sanitaires régionales de la Colombie-Britannique ont envoyé une équipe de spécialistes composée de praticiens en contrôle des infections, d’employés de la santé publique et de professionnels de la santé dans tout foyer aux prises avec une éclosion sous leur gestion, quel que soit le type de propriété65. Ces équipes ont offert de l’assistance pour tous les aspects de la prévention et du contrôle des infections, de l’EPI au dépistage des résidents. En Ontario, quelques foyers, surtout ceux qui étaient associés à des hôpitaux, ont rapidement eu du soutien similaire pour la prévention et le contrôle des infections66. Toutefois, ce n’est que le 15 avril 2020 que l’Ontario a commencé à monter des équipes semblables avec les unités de santé publique et les hôpitaux pour aider les foyers de soins dans le besoin62.

Le fait de ramener rapidement le seuil d’éclosion à un seul cas chez les résidents ou les employés d’un foyer de soins est une autre réponse clé de la Colombie-Britannique67. Une autorité sanitaire régionale a utilisé cette définition pour déclarer une éclosion le 18 mars 2020, puis elle a rapidement été intégrée aux lignes directrices provinciales. L’Ontario n’a pas révisé sa définition avant le 15 avril 202068.

Même si dans les 2 provinces, les politiques de dépistage se sont concentrées sur les résidents symptomatiques dans les foyers de soins, les équipes de spécialistes de la santé de la Colombie-Britannique y dépistaient également les résidents asymptomatiques lors des éclosions de mars et avril 202069,70. En Ontario, les directives officielles en ce sens sont arrivées plus tard, le 22 avril 202071.

Le port universel du masque est une autre mesure importante de prévention et de contrôle pour dans la lutte contre la transmission de SRAS-CoV-272. Le 25 mars 2020, la Colombie-Britannique a donné la consigne de porter le masque au personnel et aux visiteurs des foyers de soins73. L’Ontario a attendu le 8 avril 2020 pour donner des directives similaires.

Politiques pour les visiteurs

Comme le SRAS-CoV-2 peut être transmis par des porteurs asymptomatiques, limiter les visites aux foyers de soins a été considéré comme une importante mesure pour prévenir et contrôler les infections au début de la pandémie74. L’Ontario et la Colombie-Britannique ont annoncé des restrictions de visiteurs le 13 et le 16 mars 2020, respectivement. Cependant, de telles restrictions occasionnent souvent une diminution des soins directs, causent de l’isolement et nuisent au bien-être75–77. Il faut déterminer comment les résidents peuvent interagir avec leurs proches de manière sécuritaire durant une éclosion de maladie infectieuse.

Comment les provinces et territoires du Canada peuvent-ils mieux se préparer à une éclosion en soins de longue durée?

Plusieurs différences dans les valeurs de départ du secteur des soins de longue durée peuvent expliquer le fait que la Colombie-Britannique a mieux réussi à endiguer la COVID-19 que l’Ontario. Avant la pandémie, en Colombie-Britannique, la coordination entre soins de longue durée, hôpitaux et santé publique était meilleure; le financement était plus substantiel et les résidents avaient plus d’heures de soins; les foyers comportaient moins de chambres partagées; plus d’établissements étaient sans but lucratif; et les inspections y étaient plus approfondies.

Pendant la première vague, la Colombie-Britannique a réagi plus rapidement à la COVID-19 que l’Ontario à plusieurs égards : politique de travail dans un seul foyer plusieurs semaines avant; déploiement d’équipes de spécialistes de la santé à chaque éclosion dans un foyer; obligation de port du masque; et réduction du seuil de déclaration d’une éclosion. Comme la COVID-19 a tendance à se propager de manière exponentielle, même un court délai peut avoir eu une incidence sur ses conséquences78,79. S’ajoute à ce délai la nature de certaines interventions en Ontario, susceptibles d’avoir aggravé la situation. Par exemple, à la fin de mars 2020, l’Ontario a accordé plus de flexibilité aux foyers dans leur fonctionnement, leur permettant de faire davantage appel à des employés contractuels, à des employés non syndiqués et à des bénévoles. Le manque d’expérience pertinente et de formation en prévention et en contrôle des infections de ces employés pourrait avoir compromis la sécurité des résidents et augmenté la transmission de SRAS-CoV-280.

Il faut souligner que notre analyse s’est surtout concentrée sur les caractéristiques et les réponses en soins de longue durée à l’échelle provinciale. En Ontario, les réponses et les conséquences ont varié selon les régions. Par exemple, une unité ontarienne de santé publique a mobilisé des inspecteurs dans tous les foyers de soins de son territoire au début de mars pour vérifier que ceux-ci disposent de plans de dépistage, d’assez d’EPI et d’un plan de gestion d’éclosion adéquat81. Jusqu’à maintenant, dans cette région, aucun décès n’a été rapporté dans un foyer de soins. En outre, certains foyers de soins avaient une direction médicale particulièrement engagée, ou ont eu l’aide de médecins supplémentaires de la région, alors que d’autres avaient peu de présence médicale80,82. Un autre élément qui limite notre analyse est le fait que les résidents des foyers de soins en Colombie-Britannique s’en sont peut-être mieux tirés en partie parce qu’il y a eu davantage de cas de COVID-19 en Ontario. Il n’est pas étonnant qu’une étude récente ait fait un lien entre le risque d’éclosion et l’incidence de COVID-19 dans la zone entourant un foyer de soin en Ontario36. Notre analyse indique tout de même qu’il y avait d’importantes différences dans le secteur des soins de longue durée avant et pendant la pandémie.

Nos conclusions vont dans le sens des notes de breffage du rapport Rétablir la confiance : la COVID-19 et l’avenir des soins de longue durée de la Société royale du Canada (encadré 1)26. Notre comparaison entre l’Ontario et la Colombie-Britannique montre également d’autres notes de breffage à considérer pour les décideurs politiques. D’abord, les dirigeants élus et la direction de la santé publique doivent livrer un message cohérent de manière à obtenir et à conserver l’appui du public. Deuxièmement, les dirigeants doivent réagir rapidement avec des mesures proactives et décisives. Troisièmement, les gouvernements doivent veiller à ce que la dotation en personnel, les installations et les autres vecteurs connus de disparités entre les statuts n’aient pas d’incidence sur la qualité des soins prodigués dans les foyers à but lucratif et dans les foyers à but non lucratif. Quatrièmement, les décideurs politiques doivent instaurer des normes de conception d’une seule personne par chambre dans tout nouveau foyer de soins et trouver comment abolir les chambres partagées dans les foyers existants. Cinquièmement, les gouvernements et les organismes de santé publique doivent veiller à ce que des équipes formées en prévention et en contrôle des infections soient prêtes à soutenir les foyers de soins durant une éclosion. Finalement, les gouvernements doivent réfléchir aux structures organisationnelles nécessaires pour intégrer soins de longue durée, santé publique et hôpitaux.

Tous les foyers de soins de longue durée doivent avoir un plan global de prévention et de gestion des éclosions de maladies infectieuses.

Les unités de santé publique doivent faire des inspections régulières à l’improviste pour s’assurer que le plan est appliqué à la lettre.

Les gouvernements provinciaux doivent gérer l’approvisionnement de sorte que les foyers aient assez d’équipement de protection individuelle (EPI). Tous ceux qui entrent en contact avec des résidents doivent avoir la formation nécessaire pour l’utilisation de l’EPI et la lutte anti-infectieuse.

Le personnel des foyers de soins doit avoir l’option de travailler à temps plein avec un salaire équitable, des avantages et du soutien au travail de pandémie, notamment des congés de maladie et du soutien psychologique.

Les politiques de travail dans un seul foyer doivent continuer pendant et après la pandémie.

Les foyers doivent être en mesure d’isoler les résidents en cas d’éclosion. Lorsque ce n’est pas possible, les résidents doivent être transférés dans un hôpital ou un autre établissement où l’isolement est possible.

Les plans doivent prévoir des moyens technologiques et autres de permettre la communication continue entre les résidents isolés et leurs proches, ce qui comprend des visites continues d’amis et de membres de la famille désignés protégés par l’EPI nécessaire et formés à la prévention et au contrôle des infections.

Les résidents des foyers de soins de longue durée seront toujours vulnérables aux pathogènes infectieux. Notre analyse a mis en évidence les politiques et les pratiques qui peuvent aider à les protéger d’une deuxième vague de COVID-19 ou de prochaines pandémies. L’expérience à ce jour semble montrer qu’une meilleure préparation et une meilleure réponse peuvent sauver la vie de milliers de résidents de foyers de soins au Canada.