Telemedicine in Cardiology for Outpatient Follow-Up of Patients at High Cardiovascular Risk in Response to the COVID-19 Pandemic.

Introdução

A COVID-19, doença infeciosa causada pelo novo tipo de coronavírus (SARS-Cov-2), apresenta evolução clínica geralmente benigna, embora possa levar à síndrome respiratória aguda grave. Dentre fatores de risco para quadros graves desta doença destacam-se idade avançada e comorbidades como hipertensão, diabetes e outras doenças cardiovasculares. [1]

Em resposta à epidemia de COVID-19, o volume de atendimentos clínicos eletivos tem sido reduzido. [2] Embora pudesse haver expectativa de aumento de eventos cardiovasculares como efeito indesejado dessa reorganização do sistema de saúde, alguns relatos sugerem uma possível redução desses desfechos em países com alta incidência de COVID-19. [3] Contudo, fatores associados a essa diminuição ainda não estão bem estabelecidos.

Nesse contexto, a telemedicina tem sido utilizada como método para assistência remota e gerenciamento de consultas médicas, permitindo identificação de pacientes com necessidade de retornos clínicos prioritários, bem como orientações e esclarecimentos à distância aos pacientes. [4]

O presente estudo avaliou o impacto em curto prazo das medidas de contingência para enfrentamento da pandemia de COVID-19 utilizando-se a telemedicina para seguimento clínico de pacientes de alto risco cardiovascular.

Métodos

População do Estudo

Este estudo tranversal avaliou retrospectivamente registros em prontuário médico de teleorientações do serviço de cardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP), realizadas de 4 a 8 de maio de 2020, dos pacientes que não haviam comparecido em consulta agendada no ambulatório de isquemia miocárdica desde o início da pandemia (reconhecida pela Organização Mundial da Saúde em 11 de março de 2020).

Teleorientação

A teleorientação é uma das modalidades de telemedicina utilizadas no HC-FMRP-USP para enfrentamento da pandemia de COVID-19, em conformidade com o ofício nº 1756/2020 do Conselho Federal de Medicina e com a portaria do Ministério da Saúde nº 467 de 2020.

No HC-FMRP-USP, a teleorientação médica segue normas institucionais (portaria HCRP 96/2020), podendo ser realizada via contato telefônico, utilizando-se formulário padronizado, com documentação automática no sistema de prontuário eletrônico. O paciente ou seu responsável é sempre informado sobre os motivos do contato telefônico, e questionado sobre a permissão para o registro de dados. Como rotina, houve pelo menos 2 tentativas de contato para cada paciente, realizadas em dias diferentes da semana.

Dados Clínicos e de Gerenciamento Ambulatorial

Durante a teleorientação, os médicos questionaram ativamente se nos dois meses anteriores ao contato telefônico houve sintomas sugestivos de COVID-19 e realização de teste diagnóstico, além de aparecimento ou piora de dor ou desconforto torácicos, procura por atendimento médico, hospitalização, tratamento recebido, principal motivo pelo não comparecimento ao retorno e necessidade de receitas médicas. Finalmente, o paciente ou seu responsável foi questionado se considerava o reagendamento da consulta melhor ou pior para a saúde do paciente.

Análise Estatística

Variáveis contínuas são reportadas como média e desvio padrão se distribuídas como uma normal. A normalidade dos dados foi avaliada pelo teste de Shapiro-Wilk. Variáveis categóricas são apresentadas como números absolutos e porcentagens. O nível de significância adotado foi menor que 0,05. O software Stata foi utilizado para as análises estatísticas.

Ética

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-FMRP-USP (número do parecer: 4.078.545) e conduzido sob os princípios éticos da declaração de Helsinque e em conformidade com a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 466/2012.

Resultados

O presente estudo incluiu 240 pacientes selecionados conforme o processo apresentado na Figura 1 . As informações foram fornecidas pelo próprio paciente em 70% dos casos (n=169), enquanto que em 30% dos casos (n=71) foram fornecidas por seu responsável.

Figura 1

– Seleção dos pacientes incluídos no estudo.

A idade média dos pacientes foi de 65±10 anos, 62% homens (n=148) ( Tabela 1 ). Todos os pacientes apresentavam doença arterial coronariana ou isquemia miocárdica, 60% deles com infarto do miocárdio prévio.

Tabela 1

– Características clínicas dos 240 pacientes avaliados no estudo

Demográficos
Idade (anos)	65 ± 10
Sexo masculino	148 (62%)
Domicílio
Estado de São Paulo	235 (98%)
Outros	5 (2%)
Cidade
Ribeirão Preto	68 (28%)
Outras	172 (72%)
Dados clínicos
Hipertensão arterial sistêmica	197 (82%)
Diabetes mellitus	136 (57%)
Tabagismo
Atual	49 (20%)
Prévio	79 (33%)
Medicamentos
IECA ou BRA	194 (81%)
Estatinas	230 (96%)
Doença arterial coronariana
Com IAM prévio	143 (60%)
Sem IAM prévio	97 (40%)
Intervenção coronariana percutânea	141 (59%)
Cirurgia de revascularização miocárdica	61 (25%)
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo*
Normal	129 (54%)
Intermediária	56 (24%)
Reduzida	54 (23%)

BRA: bloqueador de receptor de angiotensina; IAM = infarto agudo do miocárdio; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina. *Fração de ejeção do ventrículo esquerdo não foi aferida em 1 participante.

Evolução Clínica

Sintomas sugestivos de COVID-19 foram reportados por 32 (13%) indivíduos. Coriza e congestão nasal foram os mais frequentes, descritos por 13 pacientes, seguidos por febre (n=10), odinofagia (n=9), piora ou aparecimento de dispneia (n=5) e anosmia (n=2). Não houve hospitalização por COVID-19 ou realização de teste para SARS-CoV-2.

Aparecimento ou piora de dor ou desconforto torácico foram relatados por 12 (5%) e 14 (6%) pacientes, respectivamente. Desses 26 pacientes, 13 procuraram atendimento de urgência, sendo que 3 deles foram internados, 1 destes em unidade de terapia intensiva com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (IAM) tratado com intervenção coronariana percutânea (ICP) em outro serviço ( Figura 2 ). Os outros dois pacientes hospitalizados não foram admitidos em unidade de terapia intensiva; um deles relatou síndrome coronariana aguda e ICP em outro serviço, enquanto o outro referiu não saber o diagnóstico da internação. Houve relato de óbito de uma paciente do sexo feminino, de 80 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida, porém não tivemos acesso ao atestado de óbito.

Figura 2

– Presença de sinais de alarme durante seguimento ambulatorial de pacientes com doença arterial coronariana crônica.

Seguimento Ambulatorial

A maioria dos pacientes (80%) não compareceu à consulta, referindo ter seguido recomendações do HC-FMRP-USP, enquanto 13% dos pacientes relatou não comparecimento devido ao medo de contaminação pelo SARS-CoV-2 nas dependências do hospital e 3% dos pacientes não obteve meio de transporte para a consulta, sendo que 4% dos pacientes relatou outros motivos (tabela suplementar). Retornos “prioridade alta”, “intermediária” e “baixa” foram agendados para 15%, 22% e 63% dos pacientes, respectivamente ( Figura 3 ).

Figura 3

– Tipos de retornos triados através de teleorientações.

Necessidade de receita médica foi apontada por 8% dos pacientes. Metade dos pacientes considerou que o reagendamento da consulta foi melhor para a sua saúde, enquanto que essa medida foi considerada indiferente ou pior para a própria saúde por 30% e 20% dos pacientes, respectivamente.

Discussão

O presente estudo avaliou o impacto em curto prazo de estratégia para seguimento clínico de pacientes de alto risco cardiovascular com o uso de telemedicina em resposta à pandemia de COVID-19. Dentre os principais achados, destaca-se que 11% dos pacientes avaliados apresentou agravamento do quadro cardiovascular nos primeiros meses da pandemia e apenas metade desses procurou atendimento médico por esse motivo. Além disso, uma importante parcela dos pacientes relatou receio em comparecer ao serviço de saúde devido ao potencial risco de contaminação intra-hospitalar pelo SARS-Cov-2. Nesse cenário, a aplicação de teleorientação mostrou-se bastante exequível, de boa aceitação pelos pacientes e bastante útil no planejamento dos retornos clínicos baseados em categorias de prioridade.

Desde os primeiros relatos de casos de COVID-19, há relatos de redução do número de atendimentos por condições cardiovasculares agudas graves. [5] Dados de laboratórios de cateterismo dos EUA mostraram redução de 38% no número de ICP para IAM durante a fase inicial da epidemia de COVID-19 no país. [3] Inquérito mais recente envolvendo 141 países indica que em cerca de dois terços deles houve redução maior que 40% do número de admissões hospitalares por IAM nos primeiros meses da pandemia. [6]

Dentre as hipóteses levantadas para esses achados, a mais frequentemente apresentada tem sido o medo dos pacientes de se contaminar pelo SARS-Cov-2 nos ambientes hospitalares, como apontado em recente relato de caso no Brasil. [7] No presente estudo, 13% referiram que o principal motivo para o não comparecimento foi o medo de contaminação intra-hospitalar.

Este estudo contribui para o avanço do conhecimento no campo da telecardiologia, mostrando elevada exequibilidade do processo, com grande aceitação dos pacientes seguidos na instituição. A ação implementada proporcionou ferramenta eficaz de gerenciamento dos retornos clínicos, marcados como prioritários para 15% dos pacientes contactados, enquanto os outros 85% puderem manter o distanciamento social preconizado durante essa pandemia. Além disso, outras necessidades puderam ser contempladas, como a identificação da necessidade de receitas médicas, levantadas em 8% dos casos.

A teleorientação não foi concluída com êxito em 18% dos casos, não sendo possível descartar que a proporção de pacientes que tenha apresentado piora clínica, e até mesmo óbito, seja ainda maior do que a observada.

Conclusões

A telemedicina em cardiologia para o enfrentamento da COVID-19 é altamente exequível, bastante eficaz e de grande aceitação pelos pacientes, permitindo triagem de casos prioritários e gerenciamento dos retornos ambulatoriais.

Introduction

COVID-19, an infectious disease caused by the new type of coronavirus (SARS-Cov-2), usually shows a benign clinical course, although it can lead to acute respiratory distress syndrome. The main risk factors for the severe form of COVID-19 include older age and presence of comorbidities, such as diabetes, hypertension and other cardiovascular diseases.[1]

In response to the COVID-19 pandemic, elective medical appointments have been reduced.[2]Even though an increase in cardiovascular events as an adverse effect of this healthcare system reorganization would be expected, some reports have suggested a possible reduction of such outcomes in countries with high prevalence of SARS-CoV-2 infection.[3]However, the mechanisms related to this decline are not well understood.

In this context, telemedicine has been used as a strategy for remote assistance and management of patient care, hence allowing for the identification of those in need of a priority medical appointment, as well as remote guidance.[4]

Therefore, this study aimed at assessing the short-term results of measures adopted in response to COVID-19 pandemic by using telemedicine in the following-up of patients at high cardiovascular risk.

Methods

Study Population

This cross-sectional study retrospectively assessed data from patient medical records of teleorientation services performed by cardiologists in the Hospital das Clínicas of the Medical School of Ribeirão Preto, University of São Paulo (HCFMRP-USP), between May 4 and 8, 2020, of patients treated in the ischemic heart disease outpatient clinic who had not attended a scheduled medical appointment since the COVID-19 outbreak, which was declared a pandemic by the World Health Organization (WHO) on March 11, 2020.

Teleorientation

Teleorientation is a modality of telemedicine adopted by the HCFMRP-USP as a strategy during the COVID-19 pandemic, in accordance with the Brazilian Federal Council of Medicine (CFM) Official Letter No. 1,756/2020 and the Ordinance No. 467 of the Ministry of Health (MoH), issued on March 20, 2020.

At the HCFMRP-USP, the use of teleorientation follows institutional rules (HCFMRP-USP Ordinance 96/2020), and can be performed by telephone call, using a standardized questionnaire from the institutional electronic medical record system. The patient (or a representative person) is always informed about the reasons for the contact and asked about consent to be recorded. As a routine if necessary, at least two telephone call attempts were made in different days.

Clinical Data and Management of Outpatient Care

During teleorientation, physicians actively asked whether in the last two weeks from the phone call the patient had any symptoms suggestive of COVID-19 and whether the patient was subjected to laboratory test for SARS-CoV-2. Moreover, the patient was asked about emergence or worsening of chest pain or discomfort, seeking for emergency room, need of hospitalization, treatments received, main reason for not showing up in the outpatient clinic return appointment, and need for renewing medical prescriptions. Finally, the patient or a representative was asked whether the consultation rescheduling had been better or worse for the patient’s health.

Statistical analysis

Continuous variables are reported as mean and standard deviation, if normally distributed. Data normality was assessed by the Shapiro-Wilk test. Categorical variables are presented as absolute numbers and percentages. The significance level adopted was lower than 0.05. STATA software was used to perform statistical analysis.

Ethics

This study was approved by the local HCFMRP-USP Research Ethics Committee (protocol no4.078.545), conducted under the ethical principles of the Declaration of Helsinki, and developed in accordance with the Resolution no. 466/2012 of the National Health Council.

Results

The study included 240 patients, as shown in the flowchart of patient enrollment process ( Figure 1 ). Data were provided by the patient in 70% of the cases (n = 169), whereas in 30% of the cases (n = 71) data were provided by a patient representative.

Figure 1

– Patient enrollment.

Patients mean age was 65 ± 10 years, 62% men (n = 148) ( Table 1 ). All patients had coronary artery disease or myocardial ischemia, 60% of them had prior myocardial infarction.

Table 1

– Clinical characteristics of the 240 patients assessed in the study

Demographic
Age (years)	65 ± 10
Men	148 (62%)
State of residence
State of Sao Paulo	235 (98%)
Others	5 (2%)
City
Ribeirao Preto	68 (28%)
Other	172 (72%)
Clinical data
Hypertension	197 (82%)
Diabetes	136 (57%)
Smoking
Current	49 (20%)
Former	79 (33%)
Medication in use
ACE or ARB	194 (81%)
Statins	230 (96%)
Coronary artery disease
With Previous myocardial infarction	143 (60%)
No previous myocardial infarction	97 (40%)
Percutaneous coronary intervention	141 (59%)
Coronary artery bypass graft	61 (25%)
Left ventricular ejection fraction*
Normal	129 (54%)
Mid-range	56 (24%)
Reduced	54 (23%)

ACE: angiotensin converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker. *Left ventricular ejection fraction was not assessed in one patient. References

Clinical Course

Symptoms suggestive of COVID-19 were reported by 32 (13%) patients. Rhinorrhea and nasal congestion were the most frequent symptoms, described by 13 individuals, followed by fever (n = 10), odynophagia (n = 9), worsening or onset of dyspnea (n = 5), and anosmia (n = 2). No patient reported hospitalization by COVID-19 or testing for SARS-CoV-2 infection.

New onset or worsening chest pain was reported by 14 (6%) and 12 (5%) patients, respectively. Of these 26 patients, 13 individuals were admitted to emergency rooms, and 3 of them were hospitalized, 1 due to myocardial infarction and 1 due to acute coronary syndrome. Both patients were treated with percutaneous coronary intervention (PCI). A third patient was unable to report the diagnosis that led to the hospitalization. One death was reported: a woman aged 80 years, with reduced left ventricular ejection fraction. Unfortunately, we did not have access to the death certificate to assert the cause of death.

Outpatient Follow-up

The majority of patients (80%) rescheduled the medical appointment, following the recommendations of the HCFMRP-USP, while 13% of patients reported non-attendance due to fear of nosocomial infection with SARS-Cov-2, 3% of the patients had no means of transport to get to the appointment, and 4% of the patients reported other reasons (supplementary table). High, intermediate and low priority medical appointments were scheduled for 15%, 22% and 63% of patients, respectively.

The need for renewal of prescriptions was reported by 8% of the patients. Half of the patients contacted considered that the rescheduling was better for their health, while this strategy was considered neutral or worse by 30% and 20% of the patients, respectively.

Discussion

This study assessed the short-term results of strategies to the following-up of outpatients at high cardiovascular risk by means of telemedicine in response to the COVID-19 pandemic. As the main findings, 11% of the contacted patients had worsening of their cardiovascular condition in the first months of the pandemic, but only half of those patients sought medical evaluation for that reason. Moreover, an important proportion of patients reported fear of attending health facilities due to the potential risk of in-hospital contamination by SARS-CoV-2. In this scenario, teleorientation was highly feasible, of good acceptance by patients and very useful in the management of medical appointments based on clinical priorities.

Since the first cases of COVID-19, some investigations have reported a decrease in the medical care demand due to cardiovascular events.[5]Data from catheterization laboratories from the US have shown an estimated 38% reduction in emergency ST-segment-elevation myocardial infarction (STEMI) activations at the beginning of the pandemic breakout in that country.[3]Similarly, a more recent study involving 141 countries has indicated that in about two thirds of them there was a decrease of 40% or more in hospital admissions due to STEMI during the first months of the pandemic.[6]

A frequent hypothesis to those findings has been fear of SARS-CoV-2 infection in medical facilities, as has been demonstrated recently in a Brazilian case report.[7]In this study, 13% of patients reported fear of in-hospital infection as the main reason for not attending the previously scheduled medical appointment.

In addition, this study contributes to advance the current knowledge of the telemedicine field, by showing its high feasibility and good acceptance by the patients. The telemedicine-based strategy used in this study allowed for efficient management of medical appointments, scheduled as priority for 15% of contacted patients, while other 85% of patients could postpone their medical visit and hence remain in social distancing. In addition, other needs could be fulfilled, such as medical prescription renewal, which was required for 8% of the contacted patients.

Teleorientation was not successfully completed in 18% of the cases, thus it is not possible to rule out that the proportion of patients who had clinical worsening, and even death rate, was greater than the observed.

Conclusions

Telemedicine in cardiology in response to the COVID-19 pandemic was highly feasible, very effective and widely accepted by patients, allowing for the screening of priority cases and the management of outpatient return appointments.