Changes in the Profile of Emergency Room Patients during the COVID-19 Outbreak in a General Hospital Specialized in Cardiovascular Care in Brazil.

Introdução

A doença do novo coronavírus (COVID-19) é causada pelo vírus da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 ( severe acute respiratory syndrome-coronavirus -2, SARS-CoV-2).[1] Em 11 de março de 2020, a COVID-19 foi declarada uma pandemia pela Organização Mundial de Saúde, e o primeiro caso no Brasil foi relatado no final de fevereiro.[2]

Dada a ausência de tratamento específico e os altos índices de morbimortalidade da COVID-19, especialmente nos grupos de risco, medidas extraordinárias de saúde pública vêm sendo implementadas em todo o mundo.[1] A estratégia tradicional de saúde pública contra surtos de doenças, que consiste em isolamento, quarentena, distancimento social e confinamento, foi implementada em vários países e teve papel fundamental na prevenção da disseminação da doença.[3]

Desde que o primeiro caso de COVID-19 foi relatado no Brasil, além de medidas de distanciamento social, iniciou-se uma grande campanha para que os pacientes evitassem procurar atendimento médico em emergências, exceto em caso de extrema necessidade. A maioria das ações da campanha ocorreu nas mídias sociais, na mídia tradicional, e em relatórios governamentais.[4 , 5] Essas ações eram justificadas pela preocupante disseminação da COVID-19 nas emergências e pelo hábito da população brasileira de procurar as emergências como uma alternativa ao atendimento regular com um médico da atenção básica.[6]

O número de pacientes em todo o país que buscaram atendimento médico nas emergências por motivos que não síndrome respiratória aguda diminuiu de forma significativa, especialmente depois da implementação das medidas de distanciamento social.[7 , 8] Apesar dessas alterações, não existem dados científicos sobre o real impacto do surto de COVID-19 nas emergências do Brasil. A fim de preencher essa lacuna de conhecimento, comparamos as características sociodemográficas e clínicas dos pacientes que bucaram o setor de emergência antes e depois do surto de COVID-19 no Brasil.

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo unicêntrico que avaliou os prontuários de todos os pacientes consecutivos que buscaram atendimento no setor de emergência de um hospital geral privado especializado em cuidados cardiovasculares. Essa instituição está localizada na capital de um estado da região Centro-Oeste do Brasil. Os dados dos pacientes atendidos antes da implementação da quarentena na cidade foram comparados aos daqueles atendidos após a implementação. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição e, visto que não seria utilizado nenhum dado de identificação dos pacientes, não foi necessária a assinatura de um formulário de consentimento.

O número médio de pacientes atendidos no setor de emergência da instituição em 2019 foi de 1500/mês. Visto que as medidas de distanciamento foram oficialmente implementadas em 16 de março de 2010 na cidade em que está localizada a instituição, por meio de uma resolução do estado, decidimos comparar os dados dos 2 meses após a implementação da quarentena (durante – 16 de março de 2020 a 16 de maio de 2020) com os do mesmo período do ano anterior (antes – 16 de março de 2019 a 16 de maio de 2019).

As variáveis avaliadas foram: número de pacientes, idade, sexo, cidade de residência, plano de saúde, motivo para buscar atendimento médico, tempo gasto no setor de emergência, era um funcionário do hospital, solicitou afastamento por doença, recebeu medicamento, realizou exames laboratoriais ou de imagem, realizou eletrocardiograma (ECG), recebeu alta da emergência, necessitou de internação hospital, necessitou de internação na unidade de terapia intensiva (UTI).

A descrição detalhada dos métodos é apresentada no material suplementar.

Resultados

Durante os 2 meses avaliados em 2019 (antes da COVID-19), o número total de pacientes atendidos no setor de emergência foi de 2934. Esse número diminuiu para 1380 nos mesmos meses em 2020 (durante a COVID-19), o que representou uma redução de 57% no número total de pacientes atendidos. A Figura 1 demonstra o número de pacientes atendidos/mês durante o período de tempo analisado.

Figura 1

– Comparação do número de pacientes atendidos no setor de emergência/mês em um mesmo período de tempo no ano anterior e durante o distanciamento social motivado pela COVID-19. Primeiro mês – de 16 de março a 15 de abril. Segundo mês – de 16 de abril a 16 de maio.

As características sociodemográficas dos pacientes atendidos no setor de emergência antes e durante a crise da COVID-19 estão detalhadas na tabela S1 (material suplementar). A idade média dos pacientes diminuiu, assim como o percentual de pacientes ≥ 60 anos e de pacientes atendidos no setor de emergência provenientes de outras cidades que não Goiânia. O percentual de funcionários do hospital e de pacientes sem plano de saúde aumentou durante o surto de COVID-19.

Ao se avaliar as diferenças clínicas entre os pacientes e tratamentos antes e durante o surto de COVID-19, houve alterações significativas em quase todas as variáveis. O número de pacientes classificados como urgentes na triagem aumentou, assim como o tempo gasto no setor de emergência. Houve também um aumento do número de todos os procedimentos diagnósticos realizados no setor de emergência (ECG, exames laboratoriais e de imagem), enquanto o uso de medicamentos diminuiu. A quantidade de pacientes que necessitaram de interação hospitalar aumentou, especialmente daqueles que necessitaram de internação na UTI. Ao se comparar os diagnósticos mais comuns, houve uma diminuição nos casos de gastroenterite infecciosa e de dengue. Por outro lado, os casos de transtorno de ansiedade aumentaram, assim como os de síndrome respiratória viral. Não houve alteração no percentual de casos de doença cardiovascular, embora tenha havido uma redução de 49,6% no número absoluto de casos. A Tabela 1 apresenta um resumo de todos esses achados.

Tabela 1

– Diferenças clínicas relativas a pacientes e tratamentos antes e durante o surto de COVID-19 no setor de emergência de um hospital terciário privado brasileiro

Variável	Antes da COVID-19	Durante a COVID-19	Valor de p
n	2934	1380
Classificado como urgente na triagem	491 (16,7%)	276 (20,0%)	0,009
Tempo gasto no SE* (minutos)	277,8 (222,6)	194,7 (140,0)	<0,001
Solicitou afastamento por doença	146 (5,0%)	177 (12,8%)	<0,001
Medicamento no SE*	1958 (66,7%)	846 (61,3%)	<0,001
Teste laboratorial no SE*	311 (10,6%)	612 (44,3%)	<0,001
Eletrocardiograma no SE*	897 (30,6%)	533 (38,6%)	<0,001
Exame de imagem no SE*	812 (27,7%)	502 (36,4%)	<0,001
Alta do SE*	2617 (89,2%)	1132 (82,0%)	<0,001
Internação hospitalar	236 (8,0%)	138 (10,0%)	0,033
Internação na UTI†	81 (2,8%)	110 (8,0%)	<0,001
Doença cardiovascular	474 (16,2%)	235 (17,0%)	0,470
Gastroenterite infecciosa/ colite	160 (5,5%)	22 (1,6%)	<0,001
Dengue	240 (8,2%)	18 (1,3%)	<0,001
Transtornos de ansiedade	115 (3,9%)	110 (8,0%)	<0,001
Doenças do sistema geniturinário	92 (3,1%)	36 (2,6%)	0,340
Doenças do sistema digestivo	62 (2,1%)	34 (2,5%)	0,470
Doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo	102 (3,5%)	56 (4,1%)	0,340
Síndrome respiratória viral	21 (0,7%)	203 (14,7%)	<0,001

Valores expresso como média (± desvio padrão) ou n (%). *SE – setor de emergência; †UTI – unidade de terapia intensiva.

Além disso, a tabela S2 (material suplementar) detalha as diferenças sociodemográficas e clínicas entre os pacientes com e sem síndrome respiratória viral. As diferenças mais significativas em favor daqueles que não apresentaram síndrome respiratória viral foram observadas no percentual de pacientes ≥ 60 anos, que foram classificados como urgentes na triagem, que necessitaram de medicamento e que realizaram ECG no setor de emergência. Por outro lado, as diferenças mais significativas em favor dos pacientes com síndrome respiratória viral foram observadas no percentual de paciente que eram funcionários do hospital, que realizaram exames de imagem e que solicitaram afastamento por doença.

Discussão

Alterações significativas no número de pacientes atendidos nas emergências de todo o mundo durante o surto de COVID-19 foram relada em cartas ao editor, pontos de vista e documentos não cientificos. Entretanto, segundo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo científico o apresentar os resultados dessas alterações com dados da vida real. De fato, nosso estudo observou uma redução significativa do número de pacientes no setor de emergência, a qual alcançou 57%. Ocorreram alterações na frequência de diagnósticos, além de diferenças no atendimento prestado a esses pacientes.

A comparação dos 2 meses após a implementação das medidas oficiais de distanciamento social motivadas pela COVID-19 com o período equivalente do ano anterior baseou-se nas diferenças sazonais dos pacientes atendidos nas emergências. Na região onde o estudo foi realizado, arboviroses, especialmente a dengue, são condições altamente prevalentes no período analisado.[9] Diante disso, acreditamos que nossa comparação é a mais confiável e eficaz na prevenção de vieses.

Houve uma redução de 49,6% no número absoluto de pacientes com doenças cardiovasculares atendidos no setor de emergência. Um estudo italiano obteve resultados semelhantes ao avaliar apenas as internações hospitalares por infarto agudo do miocárdio durante uma semana em comparação a uma semana equivalente em 2019.[10] Outro estudo, realizado nos EUA, observou um redução de até 48% nas taxas semanal de hospitalização por infarto agudo do miocárdio durante o período da pandemia de COVID-19.[11] Embora a redução do número absoluto observada em nosso estudo seja semelhante à de outros dados internationais, não houve alteração no percentual de pacientes com doenças cardiovasculares atendidos no setor de emergência durante o surto de COVID-19.

Um aspecto interessante dos resultados aqui apresentados é o aumento do percentual de pacientes com transtornos de ansiedade atendidos no setor de emergência durante a pandemia de COVID-19.[12] Esse achado é corroborado por várias publicações que avaliaram a COVID-19 e também as medidas de distanciamento social e o seu impacto na saúde mental da população.[13 - 15]

As características clínicas dos casos suspeitos/confirmados de COVID-19 podem ser observadas nos nossos resultados ao se comparar os pacientes com e sem síndrome respiratória viral. Primeiramente, o atendimento a esses pacientes demanda mais tempo, conforme demonstrado pelo aumento significativo do tempo gasto no setor de emergência. Visto que se trata de uma doença altamente contagiosa, são solicitados mais afastamentos por doença. O número de pacientes atendidos que trabalhavam no hospital também aumentou, sugerindo uma alta prevalência da doença em profissionais da saúde, conforme já relatado anteriormente.[16] Por fim, o aumento do número de pacientes que necessitaram de internação na UTI demonstra a gravidade da doença.[17]

As potenciais limitações deste estudo devem ser mencionadas. Em primeiro lugar, trata-se de um estudo unicêntrico realizado na capital de um estado no qual o número de casos de COVID-19 era baixo se comparado ao de outras capitais do Brasil. Em segundo lugar, selecionamos os diangósticos mais comuns, de acordo com a definição do médico assistente do setor de emergência, deixando assim de investigar algumas doenças. Por último, as comorbidades dos pacientes não foram relatadas, porque essa informação não estava disponível no banco de dados utilizado no estudo.

É importante ressaltar que a coleta de dados durante uma emergência de saúde pública é extremamente desafiadora. Todos os esforços estão voltados para a pandemia, tanto no cuidado aos pacientes quanto na preocupação dos prestadores de cuidados de saúde em se contaminarem. Ainda assim, quanto mais dados científicos forem disponibizados, melhores serão os cuidados para tratar a COVID-19 e todas as outras doenças que estão afetando os pacientes nesses tempos tão difíceis. Outro aspecto importante é o fato de que este é um estudo observacional em que foram descritas as alterações nas características dos pacientes. Sendo assim, não é possível estabelecer uma relação causa-efeito precisa.

*Material suplementar

Para informação adicional, por favor, clique aqui

Introduction

The coronavirus disease 2019 (COVID-19) is caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2).[1]On March 11, 2020, COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization, and the first case was reported in Brazil by the end of February.[2]

Given the absence of specific treatment and the high morbidity and mortality of COVID-19, particularly in high-risk groups, extraordinary public health measures have been implemented worldwide.[1]Considering public health, the traditional outbreak response strategy of isolation, quarantine, social distancing, and community containment has been implemented in multiple countries and has played an important role in preventing disease spread.[3]

Since the first COVID-19 case was reported in Brazil, in addition to social distancing measures, a massive campaign has been implemented to prevent patients from seeking medical care at emergency rooms (ER) unless extremely necessary. Most campaign actions took place on social media, traditional media, and government reports.[4 , 5]These actions were justified by the worrisome COVID-19 spread in ERs and the habit of the Brazilian population of seeking ER care as an alternative to regular care with primary care physicians.[6]

The number of patients around the country seeking medical assistance in ERs for reasons other than acute respiratory syndromes has decreased significantly, particularly after the implementation of social distancing measures.[7 , 8]Despite these changes, there is a lack of scientific data on the real impact of the COVID-19 outbreak on ERs in Brazil. Aiming to address this knowledge gap, we compared the sociodemographic and clinical characteristics of patients seeking ERs before and after the onset of the COVID-19 outbreak in Brazil.

Methods

We conducted a retrospective single-center study assessing the medical records of all consecutive patients who sought medical care in an ER of a private general hospital specialized in cardiovascular care. This facility is located in a state capital of Brazil’s Central-West region. We compared data of patients treated before the implementation of quarantine measures in the city and those treated afterwards. The study was approved by the institution’s Ethics Committee and as no patient identification data were to be used, a consent form was not required.

The mean number of patients treated monthly in the institution’s ER in 2019 was 1500. Since social distancing measures were officially implemented on March 16, 2020 by a state resolution, we decided to compare data referring to the 2 months after quarantine implementation (March 16, 2020 to May 16, 2020) with the same period of the previous year (March 16, 2019 to May 16, 2019).

The assessed variables were: number of patients, age, sex, city of residency, health insurance, reason for seeking medical assistance, and time spent in the ER; we also evaluated whether the patient was a hospital employee, required sick leave, received medication, underwent any laboratory or imaging tests, underwent an electrocardiogram (EKG), was discharged from the ER, required hospital admission, or required admission to an intensive care unit (ICU).

Detailed descriptions of the methods are provided on the Supplemental Material.

Results

During the 2 assessed months of 2019 (pre-COVID-19), the total number of patients treated at the ER was 2934. This number decreased to 1380 in the same months of 2020 (during COVID-19), which translates into a 57% reduction in the total number of treated patients. The number of patients treated per month during the studied time frame is shown on Figure 1 .

Figure 1

– Emergency room patients treated per month in the same time frame of the previous year and during COVID-19 social distancing. First month – from March 16 to April 15. Second month – from April 16 to May 16.

The sociodemographic characteristics of patients treated at the ER pre- and during the COVID-19 crisis are shown on Table S1 (Supplemental Material). Their mean age was decreased, as well as the percentage of patients aged ≥ 60 years and coming from cities other than Goiânia. The proportion of hospital employees and of patients with no health insurance increased during the COVID-19 outbreak.

When comparing the clinical characteristics of patients and treatments pre- and during the COVID-19 outbreak, we observed that almost all variables changed significantly. The number of urgent triage classifications increased, and so did the time spent by patients at the ER. The number of diagnostic procedures performed at the ER (electrocardiographies, laboratory and image tests) increased, while medication use decreased. Patients requiring hospital admission increased, particularly those requiring ICU admission. When comparing the most common diagnoses, there was a decrease in infectious gastroenteritis and dengue fever cases. Conversely, the number of patients with anxiety disorders and respiratory viral syndromes increased. No changes were seen on the proportion of cardiovascular diseases in relation to other diagnoses, although a 49.6% absolute reduction in their cases was observed. A summary of these findings is presented on Table 1 .

Table 1

– Clinical aspects of patients and treatments before and during the COVID-19 outbreak in an emergency room of a Brazilian private tertiary hospital

Variables	pre-COVID-19	During COVID-19	p-value
n	2934	1380
Triaged as urgent	491 (16.7%)	276 (20.0%)	0.009
Time spent at ER* (minutes)	277.8 (222.6)	194.7 (140.0)	< 0.001
Required sick leave	146 (5.0%)	177 (12.8%)	< 0.001
Received medication on ER*	1958 (66.7%)	846 (61.3%)	< 0.001
Laboratory test on ER*	311 (10.6%)	612 (44.3%)	< 0.001
Electrocardiography on ER*	897 (30.6%)	533 (38.6%)	< 0.001
Image examination on ER*	812 (27.7%)	502 (36.4%)	< 0.001
Discharged from ER*	2617 (89.2%)	1132 (82.0%)	< 0.001
Hospital admission	236 (8.0%)	138 (10.0%)	0.033
ICU† admission	81 (2.8%)	110 (8.0%)	< 0.001
Cardiovascular disease	474 (16.2%)	235 (17.0%)	0.470
Infectious gastroenteritis / colitis	160 (5.5%)	22 (1.6%)	< 0.001
Dengue fever	240 (8.2%)	18 (1.3%)	< 0.001
Anxiety disorders	115 (3.9%)	110 (8.0%)	< 0.001
Genitourinary diseases	92 (3.1%)	36 (2.6%)	0.340
Gastrointestinal diseases	62 (2.1%)	34 (2.5%)	0.470
Musculoskeletal and connective tissue diseases	102 (3.5%)	56 (4.1%)	0.340
Respiratory viral syndromes	21 (0.7%)	203 (14.7%)	<0.001

Values given as means (± standard deviation) or n (%). *ER: emergency room; †ICU: intensive care unit.

Additionally, on Table S2 (Supplemental Material), the sociodemographic and clinical differences between patients with or without respiratory viral syndromes were compared. The most significant differences towards patients without respiratory viral syndromes were in the proportion of patients aged ≥ 60 years, triaged as urgent, who required medication, or underwent electrocardiography at the ER. On the other hand, the percentages of patients who were hospital employees, underwent imaging tests, or required sick leaves were the most significantly different and higher in those with respiratory viral syndromes.

Discussion

A significant change in the number of patients treated at ERs worldwide during the COVID-19 outbreak has been reported by letters to editors, points of view, and non-scientific documents. Nevertheless, to our knowledge, this is the first scientific study presenting real-life results of these changes. In our study, we observed a significant reduction in the number of patients cared for at the ER, reaching a 57% decrease. Changes in frequencies of different diagnoses also happened, as well as in the care given to the patients.

The comparison between the 2 months following official COVID-19 social distancing measures and the same period of the previous year was based on seasonal differences observed in patients treated at ERs. In the Brazilian region where the study was conducted, arboviruses, particularly dengue fever, have a high prevalence during the assessed months.[9]Therefore, we believe that our method of comparison is the most reliable and effective for avoiding bias.

We observed a 49.6% absolute reduction in the number of patients with cardiovascular diseases treated at the ER. An Italian study found similar results when assessing only hospital admissions for acute myocardial infarction over a period of one week in comparison with the same week of 2019.[10]Another study, conducted in the USA, found that weekly hospitalization rates for acute myocardial infarction decreased by up to 48% during the COVID-19 period.[11]Although the absolute reduction found in our study was similar to other international data, we found no changes in the relative percentage of patients with cardiovascular diseases treated at the ER during the COVID-19 outbreak.

An interesting aspect of the results presented here is the increase in the percentage of patients with anxiety disorders being treated at the ER during the COVID-19 pandemic.[12]This finding is supported by various publications that assessed COVID-19, social distancing measures, and the impact on the population’s mental health.[13 - 15]

Clinical features of suspected/confirmed COVID-19 cases can be seen in our results when comparing patients with and without respiratory viral syndromes. Firstly, the treatment of these patients is time-consuming, which was indicated by a significant increase in time spent at the ER. Since this is a highly contagious disease, patients required more sick leaves. The number of treated patients who were hospital workers also increased, suggesting a high prevalence of COVID-19 in health care professionals, as previously reported.[16]Finally, the higher number of patients requiring ICU admission indicated disease severity.[17]

Potential limitations of this study need to be acknowledged. This was a single-center study conducted in the capital of a state in which the number of COVID-19 cases was low when compared to other state capitals in Brazil. Secondly, we selected only the most common diagnoses defined by the attending ER physician, which left some diseases uninvestigated. Finally, the patients’ comorbidities were not reported, since this information was not available on the database used in this study.

It is important to highlight that data collection during a public health emergency is extremely challenging. All efforts were targeted at the pandemic; not only on patient care, but also on the worrisome possibility of health care providers being infected. As more scientific data becomes available, health care teams will be able to provide better care for patients with COVID-19 and other diseases in these difficult times. Another important aspect is the fact that this is an observational study that described changes on patients’ features, thus not being accurate for establishing cause-effect relationships.

*Supplemental Materials

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