Para-Hisian Atrial Tachycardia and Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia: After 25 Years The Same History?

A história recente da taquicardia atrial para-Hissiana (TAPH) se parece muito com a história mais antiga da taquicardia de reentrada nodal atrioventricular (TRNAV). O debate sobre os limites anatômicos precisos da reentrada nodal atrioventricular continua hoje no que diz respeito à TRNAV,[1] mesmo 75 anos após a primeira suspeita de que alguns mecanismos de taquicardia supraventricular poderiam envolver a região do nó atrioventricular.[2] Nesse tipo de arritmia, o primeiro alvo para a terapia ablativa por cateter foi a via rápida do nó atrioventricular:[3] essa abordagem apresentou alta taxa de sucesso, mas a indução do bloqueio atrioventricular foi encontrada em mais de um a cada cinco pacientes.[4] Após alguns anos, foi proposta uma abordagem por via lenta,[5] que se mostrou mais eficaz e segura do que a abordagem por via rápida.[4] Por alguns anos, essa nova abordagem gerou algum debate na comunidade de eletrofisiologia. Alguns autores chegam a sugerir a substituição de uma técnica por outra, desde que a TRNAV persistisse.[6] Atualmente, a abordagem pela via rápida foi definitivamente abandonada e, quando pensamos em ablação por cateter de TRNAV, pensamos apenas na ablação por via lenta.

A TAPH é um grupo de taquicardias atriais (ATs) com origem próxima à região do feixe de His. Sua prevalência é bastante elevada em algumas casuísticas,[7] por isso é importante aprender a reconhecê-las e tratá-las. Hoje em dia, da mesma forma que a TRNAV, também para a TAPH existe um debate tanto sobre o sítio anatômico de origem desse tipo de arritmia,[8] tanto sobre o mecanismo[9 , 10] quanto sobre a melhor abordagem de ablação por cateter.[11 - 14] Alguns autores sugerem a presença de um pequeno circuito reentrante adjacente ao anel tricúspide;[10] outros descreveram a TAPH como ATs focais originando-se de vários pontos ao redor do anel tricúspide ou mitral.[9] As TAPH são passíveis de ablação por cateter por várias abordagens, incluindo o septo interatrial direito, septo interatrial esquerdo por punção transeptal e seio não coronário (SNC) de Valsalva da raiz aórtica por abordagem transaórtica via artéria femoral.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Chokr et al.[15], é importante descrever uma série de casos de pacientes submetidos à ablação do seio de Valsalva. Um dos achados mais relevantes de seu trabalho foi que esse tipo de ablação é viável com uma exposição radiológica relativamente baixa, também sem um sistema de mapeamento eletroanatômico 3-D e sem a ecocardiografia intracardíaca, método que a comunidade de eletrofisiologia atual parece não conseguir deixar de fora. Por esse motivo, o método pode ser viável em todos os laboratórios de eletrofisiologia.

No entanto, mesmo que já tenha sido comprovado que uma abordagem ablativa do seio de Valsalva é mais eficaz e segura do que uma abordagem da região do feixe de His no septo interatrial direito e/ou esquerdo,[12 , 14] independentemente do local de ativação atrial mais precoce, alguns autores sugerem como primeira escolha em algumas situações a ablação do septo interatrial direito ou esquerdo,[11 , 13] apesar do risco de danos ao sistema de condução atrioventricular. Provavelmente, como na história do TRNAV, daqui a mais 25 anos, quando pensarmos em ablação para TAPH, pensaremos apenas na abordagem do seio de Valsalva, e a abordagem da região do feixe de His será definitivamente esquecida!

The recent history of the para-hisian atrial tachycardia (PHAT) looks a lot like the older history of the atrioventricular (AV) nodal reentry tachycardia (AVNRT). The debate about precise anatomic boundaries of AV nodal reentry continues today again in the AVNRT,[1]even 75 odd years after the first suspect that some mechanisms of supraventricular tachycardia could involve the region of the AV node.[2]In this type of arrhythmia, the first target for the catheter ablative therapy was the fast pathway of the AV node:[3]this approach showed a high success rate, but induction of AV block was found in more than one every five patients.[4]After a few years, an approach was proposed from the slow pathway,[5]that proved to be more effective and safer than the approach from the fast pathway.[4]For some years, this new approach generated some debate in the electrophysiology (EP) community. Some authors even suggested to cross over from one technique to the other as long as AVNRT persisted.[6]Nowadays, the approach from fast pathway is definitely abandoned and when we think of catheter ablation of AVNRT, we think only about ablation of the slow pathway.

PHAT are a group of atrial tachycardia (ATs) originating near the His-bundle (HB) region. Their prevalence is quite high in some casuistries,[7]therefore it is important learning to recognize and to treat them. Nowadays, in the same manner of AVNRT, also for PHAT a debate is present for both the anatomic site of origin of this type of arrhythmia,[8]both about the mechanism,[9 , 10]both about the best catheter ablation approach.[11 - 14]Some authors hypothesized the presence of a small re-entrant circuit adjacent to the tricuspid annulus;[10]in contrast, other authors described PHAT as focal ATs arising from various location around the tricuspid or mitral annuli.[9]PHAT are amenable to catheter ablation from multiple approaches including right inter-atrial septum, left inter-atrial septum by a transeptal puncture and non coronary sinus (NCS) of Valsalva of the aortic root by a transaortic approach via the femoral artery.

In this issue of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , Chokr et al.[15]importantly, describe a case-series of patients ablated from the NCS of Valsalva. One of the most relevant findings of their work is the fact the this type of ablation is feasible with a relatively low radiological exposure also without a 3-D electroanatomic mapping system and without the intracardiac echocardiography, of which the current EP community seems to be unable to do without. For this reason, this method can be feasible in every EP lab. However, even if it was already proved that an ablative approach from the NCS of Valsalva is more effective and safer than an approach from the HB region in the right and/or left inter-atrial septum,[12 , 14]regardless of the earliest atrial activation site, there are authors that in some situations suggest as first choice the ablation of the right or left inter-atrial septum,[11 , 13]despite the risk of creating damages to the AV conduction system. Probably, as in AVNRT history, in another 25 years, when we will think about PHAT ablation, we will think only about the NCS of Valsalva approach, and the approach from the HB region will be definitely forgotten!