Catheter Ablation of Focal Atrial Tachycardia with Early Activation Close to the His-Bundle from the Non Coronary Aortic Cusp.

BACKGROUND: Atrial tachycardia (AT) ablation with earliest activation site close to the His-Bundle is a challenge due to the risk of complete AV block by its proximity to His-Purkinje system (HPS). An alternative to minimize this risk is to position the catheter on the non-coronary cusp (NCC), which is anatomically contiguous to the para-Hisian region.
OBJECTIVES: The aim of this study was to perform a literature review and evaluate the electrophysiological characteristics, safety, and success rate of catheter-based radiofrequency (RF) delivery in the NCC for the treatment of para-Hisian AT in a case series.
METHODS: This study performed a retrospective evaluation of ten patients (Age: 36±10 y-o) who had been referred for SVT ablation and presented a diagnosis of para-Hisian focal AT confirmed by classical electrophysiological maneuvers. For statistical analysis, a p-value of <0.05 was considered statistically significant.
RESULTS: The earliest atrial activation at the His position was 28±12ms from the P wave and at the NCC was 3±2ms earlier than His position, without evidence of His potential in all patients. RF was applied on the NCC (4-mm-tip catheter; 30W, 55ºC), and the tachycardia was interrupted in 5±3s with no increase in the PR interval or evidence of junctional rhythm. Electrophysiological tests did not reinduce tachycardia in 9/10 of patients. There were no complications in all procedures. During the 30 ± 12 months follow-up, no patient presented tachycardia recurrence.
CONCLUSION: The percutaneous treatment of para-Hisian AT through the NCC is an effective and safe strategy, which represents an interesting option for the treatment of this complex arrhythmia. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):119-126).

Introdução

As taquicardias atriais focais (TA) geralmente se originam de determinadas estruturas compostas de tecido atrial, tais como a crista terminalis , veias pulmonares, apêndices atriais e óstio do seio coronário. A ablação por cateter com radiofrequência (RF) foi estabelecida como o método preferencial para o tratamento dessas arritmias. Embora focos originados na região para-Hissiana sejam raros, eles são um desafio terapêutico devido à proximidade com o sistema de His-Purkinje (SHP). A tentativa de ablação via átrio direito poderia aumentar o risco de afetar o nó AV, SHP, e, portanto, causar o bloqueio atrioventricular (AV). Entretanto, o uso do acesso retroaórtico para explorar a cúspide não coronária (CNC), que é anatomicamente adjacente à região mencionada acima, é descrito como uma estratégia alternativa.[1] A experiência com a eficácia e a segurança desse tipo de ablação continua limitada. Neste estudo, relatamos uma série de casos de taquicardia atrial para-Hissiana que foram mapeados e fizeram a ablação pela CNC. As características eletrofisiológicas e os resultados com essa abordagem foram analisados. Além disso, a anatomia da região e as estratégias procedimentais foram discutidas.

Método

Foram analisados os prontuários de 10 pacientes (8 mulheres e 2 homens; média de idade 36±10 anos), de duas instituições brasileiras (Instituto do Coração/InCor, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. e Hospital Antônio Prudente, Fortaleza), submetidos a ablação por cateter entre janeiro de 2014 e março de 2017. O tratamento com drogas antiarrítmicas foi interrompido por pelo menos cinco meias-vidas antes do procedimento. Eles foram avaliados por exame físico, radiografia torácica, e ecocardiograma, e nenhum apresentou doença cardíaca estrutural.

Os pacientes foram submetidos a um estudo eletrofisiológico após jejum de 8 horas, sob monitoramento contínuo e nível de sedação controlado por um anestesista. Foi realizada punção tripla na veia femoral, e cateteres padrão (3) foram introduzidos no seio coronário (decapolar; 6F), região do feixe His (quadripolar, 7F), e base do ventrículo direito (quadripolar, 7F).

A estimulação atrial programada, ou ruptura atrial foi feita com um sistema de registro de eletrofisiologia (EP tracer, Holanda) para induzir a taquicardia em dois pacientes; e o aparecimento espontâneo de taquicardia foi observado em um paciente. O uso de isoproterenol (10-20mcg; infusão IV) foi necessário em sete pacientes. Em um caso, estava disponível um sistema de mapeamento eletroanatômico (Carto 3; Biosense).

O diagnóstico de TA foi confirmado utilizando-se as seguintes observações e manobras eletrofisiológicas: alterações no intervalo A-A antes de alterações no intervalo V-V, arrastamento ventricular durante a taquicardia com resposta tipo V-A-A-V, ou mesmo alterações no intervalo V-A durante a taquicardia (ausência de conexão V-A). Em todos os casos, observou-se a ativação atrial com menos de 50% do comprimento do ciclo de taquicardia, indicando um padrão de ativação focal.

Quando a ativação atrial mais precoce estava no septo atrial direito e era acompanhada de potencial His perceptível no local, a TA foi definida como para-Hissiana. Por último, a artéria femoral foi puncionada para permitir o mapeamento detalhado da região da válvula aórtica retrógrada.

Um cateter terapêutico de ponta de 4-mm foi usado para aplicação de radiofrequência (RF) (30W/55ºC durante 60 segundos), usando incidências fluoroscópicas oblíquas direita e esquerda como referências para a localização anatômica ( Figura 1 ). Em um paciente, foi usado um sistema de mapeamento eletroanatômico ( Figura 2 ). Em todos os casos, o local da ativação mais precoce foi identificado pela CNC, em relação ao aparecimento da onda P periférica, semelhante ao detectado pelo cateter colocado no septo interatrial direito, mas com a vantagem da ausência do potencial de feixe de His no primeiro ( Figura 3 ). O sucesso do procedimento foi definido como sendo a cessação da taquicardia durante a aplicação de RF, e a não indução da taquicardia depois de várias tentativas de induzi-la por ruptura atrial, ou depois da infusão de isoproterenol.

Figura 1

Posicionamento do cateter de ablação na CNC em projeção oblíqua direita e esquerda.

Figura 2

– Mapeamento eletroanatômico mostrando pontos de aplicação de RF na CNC. Observe o relacionamento íntimo da cúspide não coronária com a região para-Hissiana.

Figura 3

– Em sequência, de cima para baixo: derivações periféricas, seio coronário de eletrodos proximais e distais, e registro de cateteres próximos à região da válvula aórtica e do feixe de His. Tempo de ativação atrial local mais precoce semelhante é observado em relação ao aparecimento de uma onda P da região septal para-Hissiana e CNC, mas não se observou potencial His nesta última.

Análise estatística

Os dados contínuos são apresentados como média ± desvio padrão (DP), se forem normalmente distribuídos, e como mediana mais faixa interquartil, se não forem. Para dados categóricos, serão usadas contagens e porcentagens (%). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para determinar a normalidade da distribuição. O teste U de Mann Whitney foi utilizado para comparar diferenças entre grupos para valores contínuos não paramétricos. Por último, o teste exato de Fisher foi aplicado para avaliação de dados categóricos em uma tabela de contingência 2x2. Para todos os testes, um P valor d <0,05 foi considerado estatisticamente significativo (bilateral). A análise estatística foi realizada com o software SPSS, versão 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

As características clínicas e eletrofisiológicas dos pacientes podem ser visualizadas na Tabela 1 e na Tabela 2 . Todas as variáveis contínuas, exceto a duração da onda P durante o ritmo do seio e a taquicardia, apresentaram distribuição normal ( Tabela 2 ).

Tabela 1

– As características clínicas dos pacientes avaliados

Paciente	Idade	Sexo	Doença cardíaca estrutural	Duração dos sintomas (meses)	AADs ineficazes	Ablação anterior mal sucedida
1	38	F	Nenhuma	≤12	0	Não
2	49	M	Nenhuma	12-24	2	Não
3	22	F	Nenhuma	12-24	1	Não
4	28	F	Nenhuma	12-24	0	Não
5	31	F	Nenhuma	≥48	3	Não
6	33	F	Nenhuma	≥48	1	Não
7	46	F	Nenhuma	≤12	1	Não
8	58	F	Nenhuma	12-24	2	Não
9	25	M	Nenhuma	≤12	0	Não
10	30	F	Nenhuma	≤12	1	Não

AADs: drogas antiarrítmicas.

Tabela 2

– Características eletrofisiológicas dos pacientes avaliados

Variável	Valor
Média de idade (anos)	36 ± 10*
Duração da onda p durante a taquicardia (ms)	93 ± 17§
Duração da onda p durante o ritmo do seio (ms)	112 ± 20§
Índice de sucesso da ablação	9/10 (90%)
Comprimento médio do ciclo de taquicardia (ms)	362±43*
Ativação atrial mais precoce registrada no cateter His (ms)	28±12*
Local da ativação mais precoce à região do feixe de His (ms)	3±2*
Tempo médio de fluoroscopia (minutos)	14 [10 - 18]
Tempo do início da ablação até a interrupção da taquicardia (segundos)	5 [2 - 8]
Uso de sistema de mapeamento 3D	1/10
Angiografia coronária	0/10
Complicações graves	0/10

*Os dados são apresentados como média + desvio padrão (DP). §O valor é exibido como média + faixa interquartil (IQR).

Nenhum dos pacientes já tinha passado por ablação por cateter. O comprimento médio do ciclo de taquicardia atrial foi 362±43 ms. Ativação atrial mais precoce registrada no cateter His foi 28±12 ms, em relação à onda P periférica. O tempo de ativação atrial local registrado pelo cateter na CNC foi 3±2 ms antes, comparado ao do cateter His.

Em todos os casos, o local inicial de ablação foi a CNC, com sucesso em 9 de 10 deles. O caso restante exigiu o mapeamento e a tentativa de ablação na região para-Hissiana com baixa potência (20w), que também não foi bem sucedido.

O tempo médio para a interrupção da taquicardia atrial depois da aplicação de RF foi 5 segundos. O ritmo juncional e um aumento no intervalo PR não foram observados durante a aplicação de RF em todos os casos. Todos os procedimentos foram bem tolerados e não houve complicações.

Durante um período de acompanhamento de 30 ± 12 meses, nenhum paciente teve recorrência de taquicardia atrial. Os pacientes permaneceram assintomáticos na avaliação clínica e com monitoramento por ECG Holter contínuo dinâmico.

Ao registrar o eletrocardiograma de superfície, observamos que a morfologia da onda P, demonstrando padrão bifásico ou trifásico em 6 de 10 pacientes em derivações inferiores, e teve duração significativamente mais curta, em comparação com o ritmo do seio em todos os casos, 93 ± 17 versus 112 ± 20 ms (p<0,05). ( Figura 4 ).

Figura 4

– Morfologia da onda P de todos os casos. Morfologia da onda P, demonstrando padrão bifásico ou trifásico em 6 de 10 pacientes em derivações inferiores.

Discussão

Relações morfológicas

A aorta ocupa uma posição central na base do coração, encaixada profundamente entre as junções atrioventriculares direita e esquerda. As relações espaciais dos seios de Valsalva demonstram, portanto, proximidade entre as paredes atriais e o tecido adiposo interposto entre eles na base do coração. Considerando um padrão de meia-lua da fixação dos componentes aórticos, é evidente que as relações topográficas variam de acordo com a profundidade dentro do seio. A Figura 5A e a Figura 5B mostram as relações anatômicas do seio aórtico não coronário em relação às estruturas do átrio direito. Especificamente, a parte mais profunda do seio aórtico não coronário (também chamado não adjacente) está intimamente relacionada ao componente atrioventricular do septo cardíaco. A Figura 5C mostra a parede do seio e os marcos da área juncional e nó atrioventricular

Figura 5

– Pode-se observar uma relação íntima entre o CNC e a região do feixe de His. A) Vista oblíqua de um corte de eixo curto na base do coração, mostrando o seio não coronário de Valsalva (NC) e os marcos do triângulo de Koch (linhas pontilhadas) e septo membranoso (estrela). B) Corte de eixo curto na base do coração mostrando as relações espaciais dos seios aórticos e o tecido adiposo presente entre a aorta e as paredes atriais. C) Seção longitudinal da raiz aórtica mostrando a curta distância entre a porção profunda do seio não coronário de Valsalva (CNC) e a área correspondente ao vértice do triângulo de Koch, localizado na região anterossuperior em relação ao orifício do seio coronário (seta com duas pontas).

Dessa forma, a CNC passa a ser um alvo alternativo na estratégia terapêutica em que a falha na intervenção ocorre quando se tenta fazer a ablação nos dois lados do septo atrial, ou o risco de bloqueio atrioventricular resulta do registro de eletrograma do feixe de His próximo ao alvo da ablação.[2]

Do ponto de vista embriológico, células da crista neural contribuem para formar o septo aortopulmonar, coxim endocárdico no canal de saída, e isolamento do feixe de His do miocárdio ao seu redor. Resquícios dessas células na região perinodal pode justificar o substrato, que causa e mantém a arritmia.[3] A CNC se origina do miocárdio atrial, enquanto a cúspide coronária esquerda se origina do miocárdio ventricular. Esse fato explica a frequência de arritmias atriais na NCC, e arritmias ventriculares nas cúspides direita e esquerda.[3]

A prevalência de taquicardias originárias da região perinodal é de 7 a 10% em séries diferentes, com várias séries e relatos de casos mostrando que taquicardias para-Hissianas podem ser tratadas adequadamente, com um índice de complicação baixo.[4]

A abordagem dessas taquicardias através da CNC reduz o risco de danos ao sistema de condução, garantindo uma estabilidade maior ao cateter durante a aplicação de RF, bem como um bom contato com o tecido. A explicação provável para a eficiência da ablação nesse local é o direcionamento das extensões atriais direitas na CNC, mais distante do sistema His Purkinje, que se localiza no endocárdio.[5]

Em relação a complicações, a aplicação de RF pode causar danos às válvulas cardíacas, embora essa complicação ainda não foi relatada até os limites de potência (30w) e temperatura (55°C) em várias séries.[6] A angiografia coronária não foi realizada como rotina antes de se aplicar a RF porque nossa prática demonstra que a presença de um eletrograma com átrio maior que o ventrículo (razão A/V > 1), anatomicamente mais próximo a um cateter usado como referência no átrio direito, paralelo ao sistema de condução, marca um local seguro para a ablação. Em relação à técnica de mapeamento, observou-se uma razão maior ou igual a 1 entre as amplitudes dos eletrogramas atrial e ventricular em todos os pacientes do alvo de ablação. Essa característica eletrofisiológica tem grande valor, pois a inversão da relação A/V sugere que o limite da CNC está sendo ultrapassado e o cateter está apoiado na cúspide direita. Isso causa maior risco de lesão ao sistema de condução, servindo como assistência e referência anatômica quando a fluoroscopia é usada.[7]

Usamos o mapeamento eletroanatômico (MEA) apenas em um caso. O motivo disso é que a maioria de nossos pacientes foram tratados no sistema público de saúde, onde esse recurso não está disponível. Entretanto, em nossa amostra, conforme descrito por Toniolo et al.,[8] foi possível alcançar altos índices de sucesso, apesar de não usar o recurso.

Por outro lado, há situações em que o MEA é fundamental. Recentemente, Bitaraes et al publicaram um caso de uma paciente grávida com uma TA refratária a tratamento farmacológico, em que a ablação por cateter foi realizada com sucesso pela cúspide aórtica não coronária com fluoroscopia zero, utilizando o MEA.[9]

Nossos achados estão em desacordo com os de Ouyang et al.,[10] que observaram que uma onda P -/+ na derivação V1 associada a P+ em D1 e AVL sugerem origem na CNC. De acordo com esse autor, a relação entre a presença de uma onda P-/+ com sua parte mais proeminente sendo positiva e a origem no átrio esquerdo é um fato relevante. Recentemente, Madaffari et al.[11] publicaram dados da morfologia da onda P, em que uma onda P estreita e bifásica (-/+) ou trifásica (+/-/+) nas derivações inferior e precordial identificam com confiança o grupo de TA que surge na região para-Hissiana. Em nosso estudo, identificamos que a morfologia da onda P, demonstrando padrão bifásico ou trifásico em 6 de 10 pacientes em derivações inferiores, e uma onda P significativamente mais curta em comparação com o ritmo do seio, era variável nas derivações precordiais.

Em nosso estudo, em dez casos, ocorreu apenas uma tentativa mal sucedida de realizar a ablação de taquicardia pela CNC, que também não teve sucesso pelo átrio direito. Presumimos que uma estratégia mais agressiva pelo lado direito do septo poderia ter resultado em danos ao sistema de condução e bloqueio atrioventricular, justificando a baixa potência de saída testada (20w). A taquicardia parou durante as aplicações, mas pode ser induzida novamente durante a infusão de isoproterenol. Um alvo mais profundo na região do septo poderia explicar a dificuldade de eliminar o substrato. Outra limitação é que o operador não explorou a região esquerda do septo nesse caso. Também não usamos cateter irrigado porque, em nossa opinião, a raiz aórtica é uma região de alto fluxo de sangue e, a menos que a aplicação da potência fosse limitada por cortes de alta temperatura repetidamente, a irrigação não deveria fazer uma diferença significativa. No acompanhamento clínico, o paciente estava assintomático, com o uso de betabloqueadores. Portanto, nenhuma nova tentativa de ablação foi realizada.

Recentemente, Lyan et al.,[12] avaliaram estratégias diferentes de ablação por cateter de taquicardia atrial local originando próximo à região do feixe de His em 68 pacientes, e concluíram que o índice de sucesso agudo de ablação de TA para-Hissiana pela CNC foi mais alto do que a ablação no septo do AE e no septo do AD (p<0,05). Por esse motivo, eles argumentam que a CNC deve ser a primeira abordagem e a preferencial para essas taquicardias, independentemente do tempo de ativação local. Esse também e o posicionamento de Bohora et al.,[13] Por outro lado, Madaffari et al.,[11] propõem que a CNC é uma entre três abordagens possíveis para alcançar o sucesso, e que a escolha deve ser baseada no momento de ativação local.

Concordamos com Lyan et al.,[12] e Bohora et al.,[13] já que a abordagem de CNC parece ser a primeira escolha para realizar a ablação nesse cenário, com altos índices de sucesso.

Conclusão

Este estudo confirma as observações prévias de que o mapeamento e a ablação por cateter de taquicardia atrial focal com ativação precoce próxima ao feixe de His, a partir da cúspide aórtica não coronária (CNC) é um procedimento eficiente e aparentemente seguro. Acreditamos que a exploração retroaórtica deva ser obrigatória nesse caso. Um eletrocardiograma de superfície pode sugerir o alvo adequado próximo à região do feixe de His, mas não em todos os casos. O conhecimento das relações da CNC com o sistema de condução é fundamental na ablação dessas taquicardias. Esses achados devem ser considerados na estratégia terapêutica dessa arritmia complexa.

Introduction

Focal atrial tachycardias (AT) usually originate from certain structures comprised of atrial tissue, such as the crista terminalis , pulmonary veins, atrial appendages, and coronary sinus ostium. Radiofrequency (RF) catheter ablation has been established as the method of choice for the treatment of such arrhythmias. Although foci originating in the para-Hisian region are rare, they are a therapeutic challenge due to close proximity to the His-Purkinje system (HPS). As one attempts ablation via the right atrium, risk of affecting the AV node and HPS, thus causing atrioventricular (AV) block, would rise. However, the use of the retroaortic access to explore the non-coronary cusp (NCC), which is anatomically adjacent to the aforementioned region, is a well-known alternative strategy.[1]Experience with the efficacy and safety of this type of ablation remains limited. This study reports on a case series of para-Hisian atrial tachycardia that were mapped and ablated by the NCC. Electrophysiological characteristics and results with this approach were analyzed. Additionally, anatomy of the region and procedural strategies are discussed.

Method

Records of 10 patients (8 women and 2 men; mean age: 36±10 years), from two Brazilian institutions (Heart Institute/InCor, University of São Paulo Medical School; Antonio Prudente Hospital, Fortaleza), subjected to catheter ablation between January 2014 and March 2017, were analyzed. Antiarrhythmic drugs were discontinued for at least five half-lives before the procedure. They were evaluated by physical examination, chest X-ray, and echocardiogram, and none of them showed structural heart disease.

The patients underwent electrophysiological study after 8-hours of fasting, under continuous monitoring and with a sedation level controlled by an anesthesiologist. Triple puncture was performed in the femoral vein, and standard catheters (3) were introduced in the coronary sinus (decapolar; 6F), His bundle region (quadrupole, 7F), and base of the right ventricle (quadripolar; 7F).

Programmed atrial stimulation or atrial burst was made with an EP-recording system (EP tracer; Netherlands) to induce tachycardia in two patients; spontaneous onset of tachycardia was observed in one patient; and isoproterenol (10-20mcg; IV infusion) was necessary in seven patients. In one case, an electroanatomic mapping system (Carto 3; Biosense) was available.

Diagnosis of AT was confirmed by using the following electrophysiological observations and maneuvers: changes in the A-A interval before changes in the V-V interval, ventricular entrainment during tachycardia with V-A-A-V-type response, or even changes in the V-A interval during tachycardia (absence of the V-A linking). In all cases, atrial activation with less than 50% of the tachycardia cycle length was observed, indicating a focal pattern of activation.

When the earliest atrial activation was in the right atrial septum and was followed by detectable His potential on the same site, the AT was defined as para-Hisian. Finally, the femoral artery was punctured in order to allow retrograde aortic valve region mapping in detail.

A 4-mm-tip therapeutic catheter was used for radiofrequency (RF) delivery (30W/55ºC during 60 seconds), taking the right and left oblique fluoroscopic incidences as references for anatomical location ( Figure 1 ). In one patient, an electroanatomic mapping system was used ( Figure 2 ). In all cases, the earliest activation site was identified by the NCC, regarding the onset of the peripheral P wave, similar to that detected by the catheter placed in the right interatrial septum, but with the advantageous absence of His bundle potential in the former ( Figure 3 ). Procedural success was defined as the termination of tachycardia during RF application, and non-induction of tachycardia after multiple attempts to induce it with atrial burst or after isoproterenol infusion.

Figure 1

The positioning of ablation catheter on the NCC in right and left oblique projection.

Figure 2

– Electroanatomic mapping showing RF application points on the NCC. Note the intimate relationship of the non-coronary cusp with the para-Hisian region.

Figure 3

– Sequentially from top to bottom: peripheral derivations, coronary sinus from proximal to distal electrodes, and recording catheters close to the aortic valve and His bundle region. Similar earliest local atrial activation time is observed in relation to the onset of the P wave from the septal para-hissian region and NCC, but with no His potential seen in the later.

Statistical Analysis

Continuous data are given as mean ± standard deviation (SD) if normally distributed and as median plus interquartile range if not. Otherwise, counts and percentages (%) will be used for categorical data. The Shapiro-Wilk test was used to determine the normality of distribution. The Mann-Whitney U test was employed to compare differences between groups for non-parametric continuous values. Finally, the Fisher’s exact test was applied to assess the categorical data in a 2x2 contingency table. For all tests, a p -value of <0.05 was considered statistically significant (2-sided). SPSS software version 19.0 (SPSS, Inc, Chicago, Illinois) was used for statistical analysis.

Results

The Clinical and electrophysiological characteristics of patients can be seen in Tables 1 and 2. All continuous variables, except for P-wave duration during sinus rhythm and tachycardia, displayed normal distribution ( Table 2 ).

Table 2

– The electrophysiological characteristics of the evaluated patients

Variable	Value
Mean age (years)	36 ± 10*
Duration of the p wave during tachycardia (ms)	93 ± 17§
Duration of the p wave during sinus rhythm (ms)	112 ± 20§
Ablation success rate	9/10 (90%)
Mean tachycardia cycle length (ms)	362±43*
Earliest atrial activation recorded on His catheter (ms)	28±12*
Earliest activation site to his-bundle region (ms)	3±2*
Mean fluoroscopy time (minutes)	14 (10 – 18)
Time from ablation start to tachycardia interruption (seconds)	5 (2 – 8)
Use of 3-D mapping system	1/10
Coronary angiography	0/10
Major complications	0/10

*Data is presented as mean + standard deviation (SD). §Value is displayed as median + interquartile range (IQR).

None of the patients had previously undergone catheter ablation. The mean atrial tachycardia cycle length was 362±43 ms. Earliest atrial activation recorded on His catheter was 28±12 ms in relation to the peripheral P wave. The atrial local activation time recorded by the catheter on the NCC cusp was 3±2 ms earlier compared to the His catheter.

In all cases, the initial ablation site was the NCC, and was successful in 9 of 10 cases. The remaining case required mapping and attempt of ablation in the para-Hisian region with low power (20w), which was unsuccessful as well.

The mean time to atrial tachycardia interruption after RF delivery was 5 seconds. Junctional rhythm and an increase in the PR interval were not observed during application of RF in all cases. All procedures were well tolerated and without complications.

Over a follow-up of 30 ± 12 months, no patient presented a recurrence of atrial tachycardia and remained asymptomatic in clinical evaluation and with dynamic continuous ECG Holter monitoring.

Regarding the surface electrocardiogram, it was observed that the morphology of the P wave demonstrated a biphasic or triphasic pattern in 6 of 10 patients in inferior leads and were significantly shorter in duration compared to the sinus rhythm in all cases 93 ± 17 vs. 112 ± 20 ms (p<0.05). ( Figure 4 ).

Figure 4

– P-wave morphology of all cases. The morphology of the P wave, demonstrating biphasic or triphasic patterns in 6 of 10 patients in inferior leads.

Discussion

Morphological relations

The aorta occupies a central position at the base of the heart, deeply wedged between the right and left atrioventricular junctions. The spatial relations of the sinuses of Valsalva thus demonstrate proximity with the atrial walls and the adipose tissue interposing between them at the base of the heart. Considering the semilunar pattern of attachment of the aortic leaflets, it is evident that the topographical relations vary according to the deepness inside the sinus. Figure 5A and 5B shows the anatomical relations of the non-coronary aortic sinus relative to the right atrial structures. In particular, the deepest portion of the non-coronary (also called the non-adjacent) aortic sinus is very closely related to the atrioventricular component of the cardiac septum. Figure 5C shows the sinus wall and the landmarks of the junctional area and atrioventricular node

Figure 5

– An intimate relationship between the NCC and the His bundle region can be observed. A) Oblique view of a short axis section at the base of the heart, showing the non-coronary sinus of Valsalva (NC) and the landmarks of the triangle of Koch (dotted lines) and membranous septum (star). B) Short axis section at the base of the heart showing the spatial relations of the aortic sinuses and the adipose tissue present between the aorta and the atrial walls. C) Longitudinal section of the aortic root showing the short distance between the deep portion of the non-coronary sinus of Valsalva (NCC) and the area corresponding to the apex of the triangle of Koch, located antero-superiorly to the coronary sinus orifice (double-headed arrow).

Thus, the NCC becomes an alternative target within a therapeutic strategy in which failure in intervention occurs when ablation is attempted on both sides of the atrial septum or risk of atrioventricular block occurs as a result of the electrogram record of His bundle close to the ablation target.[2]

From the embryological point of view, neural crest cells contribute to form the aortopulmonary septum, endocardial cushion in the outflow tract, and isolation of the His bundle from the surrounding myocardium. Remnants of these cells on the perinodal region can justify the substrate, which gives rise to maintains arrhythmia.[3]The NCC originates from atrial myocardium, while the right and left coronary cusp originate from ventricular myocardium. This fact explains the frequency of atrial arrhythmias in the NCC and ventricular arrhythmias in the right and left cusps.[3]

Prevalence of tachycardias originating in the perinodal region is about 7-10% in different series with several series, and case reports have shown that para-Hisian tachycardias can be adequately treated with a low complication rate.[4]

Approach of these tachycardias through the NCC reduces the risk of damage to the conduction system, providing a greater stability to the catheter during RF application, as well as good contact with the tissue. Targeting the right atrial extensions at the NCC, farther from the His Purkinje system, which is situated in the endocardium, is the likely explanation for ablation being effective at this site.[5]

With regard to complications, RF application can cause damage to the heart valves, although this complication has not been reported up to the limits of power (30w) and temperature (55°C) in several series.[6]Coronary angiography was not routinely performed before applying RF because, in our practice, the presence of a local electrogram with atrium greater than the ventricle (A/V ratio >1), anatomically close to a catheter used as a reference in the right atrium, parallel to the conduction system, marks a safe ablation site. Regarding the mapping technique, a ratio greater than or equal to 1 between the amplitudes of the atrial and ventricular electrograms was observed in all patients in the ablation target. This electrophysiological feature is of great value because inversion of this A/V relationship suggests that the limit of the NCC is being crossed and the catheter is then supported over the right cusp. This leads to a greater risk of injury to the conduction system, thus serving as an aid and anatomical reference when only fluoroscopy is used.[7]

Electroanatomical mapping (EAM) was used in only one case. The reason for this is that most of our patients came from the public health system, where the above procedure is not available. However, in our sample, as described by Toniolo et al.,[8]it was possible to achieve high success rates despite not using it.

On the other hand, there are situations in which EAM is essential. Bitaraes et al. recently published a case of a pregnant woman with a focal AT refractory to pharmacological treatment, in which the Catheter ablation was successfully performed by the non-coronary aortic cusp with zero fluoroscopy, using only EAM.[9]

Our findings disagree with those of Ouyang et al.,[10]who observed -/+ P wave in the V1 lead associated with P+ in D1 and AVL suggested NCC origin. According to this author, the relationship between the presence of the -/+ P wave, with its most prominent portion being positive, and origin in the left atrium is a relevant fact. Recently, Madaffari et al.[11]published data of P-wave morphology, where a characteristic narrow and biphasic (-/+) or triphasic (+/-/+) P wave in the inferior and precordial leads reliably identifies the group of AT arising from the para-Hisian region. The present study found that the morphology of the P wave, demonstrating a biphasic or triphasic pattern in 6 of 10 patients in inferior leads and a significantly shorter P wave when compared to the sinus rhythm, was variable at the precordial leads.

In our study, an unsuccessful attempt to ablate tachycardia by the NCC occurred in only one of the ten cases, which was ineffective from the right atrium as well. It was assumed that a more aggressive strategy on the right side of the septum could have resulted in both damage to the conduction system and atrioventricular block, justifying the low power output tested (20w). Tachycardia stopped during the applications, but it could be induced again during the infusion of isoproterenol. A deeper target in the septal region could explain the difficulty in eliminating the substrate. Another limitation is that the operator did not explore the left septal region in this case. An irrigated catheter was also not used because, in our opinion, the aortic root is a high blood flow region and unless power delivery was repeatedly limited by high temperature cutoffs, irrigation should not make a significant difference. In the clinical follow-up, the patient was asymptomatic, under the use of betablockers. Thus, no new ablation attempt was performed.

Recently Lyan et al.[12]evaluated different strategies for catheter ablation of focal atrial tachycardia originating near the His bundle region in 68 patients and found that the acute success rate of para-Hisian AT ablation at the NCC was higher than that of ablation at the LA septum and at the RA septum (p<0.05). For this reason, they sustain that NCC must be the first and preferred approach to these tachycardias regardless of the local activation time, which rins in line with findings from Bohora et al.[13]By contrast, Madaffari et al.[11]sustain that NCC is only one of three possible approaches to achieve success, and the choice should be based on the local activation time.

Our findings are in agreement with Lyan et al.[12]and Bohora et al.[13]as the NCC approach should be the first choice to perform ablation in this scenario with high success rates.

Conclusion

This study confirms previous observations that the mapping and ablation of focal atrial tachycardia with early activation close to the His-Bundle from the non-coronary aortic cusp (NCC) is an effective and apparently safe procedure. It can therefore be concluded that retroaortic exploration should be mandatory in such cases. A surface electrocardiogram can suggest the suitable target near the His-Bundle region but not in all cases. The knowledge of the relations of the NCC with the conduction system is crucial in the ablation of these tachycardias. These findings should be considered in the therapeutic strategy of this complex arrhythmia.

Table 1

– Clinical characteristics of the evaluated patients

Patient	Age	Sex	Structural heart disease	Duration of symptoms (months)	Ineffective AADs	Past Failed Ablation
1	38	F	None	≤12	0	NO
2	49	M	None	12-24	2	No
3	22	F	None	12-24	1	No
4	28	F	None	12-24	0	No
5	31	F	None	≥48	3	No
6	33	F	None	≥48	1	No
7	46	F	None	≤12	1	No
8	58	F	None	12-24	2	No
9	25	M	None	≤12	0	No
10	30	F	None	≤12	1	No

AADs: antiarrhythmic drugs.