Heart Failure Mid-Range Ejection Fraction.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica com sintomas típicos causados por anormalidades cardíacas estruturais e/ou funcionais. Sua prevalência é de até 1-2% em adultos de países desenvolvidos com alta mortalidade por causas cardiovasculares.[1 , 2] A taxa de morbimortalidade também é elevada em países em desenvolvimento como o Brasil.[3]

A principal terminologia usada para classificar a IC se baseia nos valores da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Em 2016, a Força-Tarefa para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica da European Society of Cardiology (ESC) introduziu uma nova classe de IC composta por pacientes com FEVE entre 40 e 49%, que foi chamada de IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi).[1] Uma área de indefinição entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e preservada (ICFEp) foi reconhecida em estudos anteriores. A introdução dessa nova classificação de IC levou a um rápido aumento no número de estudos sobre ICFEi nos anos seguintes,[4 , 5] com muitos resultados conflitantes em termos de sobrevida e características clínicas de ICFEi. Embora a mortalidade e a morbidade na ICFEr tenham sido reduzidas com as melhorias nos tratamentos nos últimos 30 anos, os resultados não foram semelhantes para a ICFEp e poucos estudos foram especificamente desenhados para avaliar a mortalidade em pacientes com ICFEi.[6]

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, lemos com grande interesse o estudo de Petersen et al.[7] sobre as características clínicas e a taxa de sobrevida de pacientes com IC, comparando ICFEi com fração de ejeção reduzida e preservada. O estudo de coorte acompanhou 380 pacientes adultos com IC aguda internados no pronto atendimento para cardiologia em um hospital terciário de referência no Sul do Brasil. Curiosamente, os pacientes com ICFEi apresentaram características intermediárias de idade, pressão arterial e diâmetro ventricular entre ICFEp e ICFEr. A maioria dos pacientes com ICFEi tinha hipertensão arterial e isquemia miocárdica. Embora a curva de Kaplan-Meier não tenha mostrado diferenças na taxa de sobrevida global entre os diferentes grupos de fração de ejeção, a mortalidade por causas cardiovasculares foi maior em pacientes com ICFEi do que em pacientes com ICFEp, e menor comparada a pacientes com ICFEr. O estudo teve o potencial de uma amostra de tamanho considerável e um tempo médio de acompanhamento mais longo, de aproximadamente quatro anos.

Os resultados desse estudo estão de acordo com pesquisas observacionais anteriores e registros clínicos, que mostraram que os pacientes com ICFEi geralmente apresentam um perfil clínico intermediário, entre a FEVE preservada e reduzida.[8] No entanto, o prognóstico dos pacientes com ICFEi ainda está em discussão, principalmente considerando que a FEVE muda ao longo do tempo, levantando a questão sobre o estado transicional de ICFEi entre ICFEp e ICFEr.[8] Uma avaliação longitudinal da FEVE usando o Swedish Heart Failure Registry mostrou que pacientes com ICFEi mudaram para ICFEp, ICFEr ou permaneceram no mesmo estágio aproximadamente nas mesmas proporções.[8 , 9] Além disso, estudos recentes mostraram taxas de eventos reduzidas ou semelhantes em ICFEi em comparação com ICFEr.[8]

Os prós e contras de uma classificação baseada na FEVE para pacientes com ICFEi foram discutidos recentemente.[8] O uso de outros parâmetros ecocardiográficos, incluindo uma avaliação detalhada das funções sistólica e diastólica, pode ajudar a definir melhor o fenótipo e o prognóstico dos pacientes com ICFEi. Em um modelo experimental de longo prazo, usando uma combinação de parâmetros estruturais cardíacos e ecocardiográficos sistólicos e diastólicos do VE, foi possível diagnosticar de forma não invasiva a IC em ratos após um infarto.[10] Inclusão de variáveis adicionais, como outros parâmetros de imagem e biomarcadores, etiologia da IC, idade e comorbidades para caracterizar pacientes com IC devem melhorar a compreensão na área de indefinição da ICFEi.[11]

Heart failure (HF) is a clinical syndrome with typical symptoms caused by structural and/or functional cardiac abnormalities. It has a prevalence of up to 1-2% in adults from developed countries with high mortality due to cardiovascular causes.[1 , 2]Elevated morbidity and mortality can also be seen in developing countries such as Brazil.[3]

The main terminology used to classify HF is based on left ventricular ejection fraction (LVEF) values. In 2016, the European Society of Cardiology (ESC) Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure introduced a new HF class consisting of patients with an LVEF between 40 and 49%, which was called HF with mid-range ejection fraction (HFmrEF).[1]A grey area between heart failure with reduced (HFrEF) and preserved (HFpEF) ejection fraction had been recognized in previous studies. The introduction of this new HF classification led to a rapid increase in the number of studies on HFmrEF over the next few years,[4 , 5]with many conflicting results in terms of survival and the clinical characteristics of HFmrEF being reported in literature. Although mortality and morbidity in HFrEF has been reduced by improving treatment in the last thirty years, similar results were not seen in HFpEF and few studies were specifically designed to evaluate mortality in patients with HFmrEF.[6]

In the current edition of Arquivos Brasileiros de Cardiologia , we read with great interest the study by Petersen et al.[7]about the clinical characteristics and survival rate of HF patients, comparing HFmrEF with reduced and preserved ejection fraction. The cohort study followed up 380 adult patients with acute HF admitted via the emergency department to cardiology in a reference tertiary hospital in South Brazil. Interestingly, patients with HFmrEF showed intermediate age, blood pressure, and ventricular diameter characteristics between those of HFpEF and HFrEF. Most patients with HFmrEF had arterial hypertension and myocardial ischemia. Although a Kaplan-Meier curve showed no differences in overall survival rate between the different ejection fraction groups, mortality due to a cardiovascular cause was higher in patients with HFmrEF than those with HFpEF, and lower than those with HFrEF. The study had the strength of a considerable sample size and a long median follow up time of approximately four years.

The results of their study are in accordance with previous observational research and clinical records, which have shown that patients with HFmrEF usually present an intermediate clinical profile between preserved and reduced LVEF.[8]However, the prognosis of HFmrEF patients is still a matter of discussion, particularly considering that LVEF changes over time, raising the question about the transitional status of HFmrEF between HFpEF and HFrEF.[8]A longitudinal evaluation of LVEF using the Swedish Heart Failure Registry showed that HFmrEF patients moved to HFpEF, HFrEF, or remained as HFmrEF in approximately the same proportions.[8 , 9]Furthermore, recent studies have shown both reduced or similar event rates in HFmrEF compared to HFrEF.[8]

The pros and cons of an LVEF-based classification for patients with HFmrEF have recently been discussed.[8]The use of other echocardiographic parameters including a detailed evaluation of systolic and diastolic function could help to better define the phenotype and prognosis of patients with HFmrEF. In a long-term experimental model, by using a combination of cardiac structural and echocardiographic LV systolic and diastolic functional parameters, it was possible to non-invasively diagnose HF in post-infarction rats.[10]The inclusion of additional variables such as other imaging parameters and biomarkers, HF etiology, age, and co-morbidities to characterize HF patients should improve understanding in the gray area of HFmrEF.[11]