[Bone marrow transplantation patients in the intensive care unit].

Allogeneic hematopoetic stem cell transplantation yields improved long-term survival for patients with high-risk malignant and non-malignant hematologic disease. However, it is associated with high morbidity and mortality. A proportion of patients need intensive care due to infectious, immunological and/or toxic complications. The utility of intensive care unit (ICU) treatments as mechanical ventilation and renal replacement therapy for these patients is uncertain since mortality is high. We describe the most frequent complications and the treatment options concerning the ICU in recipients of allogeneic hematopoetic stem cells.

Hintergrund

Die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (HSZT) gehört zweifelsfrei zu den invasivsten und aggressivsten konservativen Maßnahmen im therapeutischen Spektrum der Hämatoonkologie. Die Indikationsstellung erfolgt nach Risikofaktoren sowie nach Erkrankungsverlauf unter konventioneller Therapie (z. B. rezidiviert, refraktär) und beinhaltet häufig Erkrankungen mit Hochrisikogenetik sowie nichtmaligne Erkrankungen wie z. B. die schwere aplastische Anämie oder Immundefekterkrankungen.

Das Ziel einer allogenen HSZT ist die Bekämpfung der malignen/nichtmalignen Grunderkrankung. Dies geschieht durch 1) eine chemo- und/oder strahlentherapeutische Vorbehandlung und 2) die Induktion einer Graft-versus-Leukämie-/-Lymphom(GvL)-Reaktion sowie 3) Rekonstitution einer gesunden Spenderhämatopoese bzw. eines funktionsfähigen Immunsystems mit Ausbildung einer Toleranz.

In den letzten 10 Jahren verbesserten sich die Therapieergebnisse deutlich

In den letzten 10 Jahren kam es durch die kontinuierliche Verbesserung der supportiven Maßnahmen wie die Einführung der antimykotische Prophylaxe, der intensivierten antimykotischen Therapie, des Monitorings von Zytomegalievirus(CMV)- und Epstein-Barr-Virus(EBV)-Infektionen mittel Polymerasekettenreaktion (PCR) sowie durch die Einführung von dosisreduzierten Konditionierungstherapien und die Verwendung von alternativen Blutstammzellspendern zu einer deutlichen Verbesserung der Therapieergebnisse und zum Anstieg der Transplantationszahlen auch im älteren Patientenkollektiv [11].

Bei der GvHD reagieren die T‑Lymphozyten des Spenders gegen Alloantigene des Patienten

Die Komplikationen einer allogenen HSZT sind vielseitig und vor allem durch die toxische Intensität der Konditionierungstherapie (Immunchemotherapie/Radiotherapie) mit Endothelzellschädigung sowie Infektionen und andere inflammatorische, alloreaktive Prozesse bedingt, die durch die Transplantation körperfremder, immunaktiver Zellen angestoßen werden. Letztere werden unter dem Begriff Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) zusammengefasst. Hier reagieren die T‑Lymphozyten des Spenders gegen Alloantigene des Patienten. Klinisch handelt es sich dabei um eine systemische, entzündliche Erkrankung, die prinzipiell alle Organe betreffen und akut, aber auch chronisch verlaufen kann. Zur Prophylaxe der GvHD und Transplantatabstoßung wird bereits im Rahmen der Konditionierungstherapie bei den meisten Patienten eine intensive immunsuppressive Therapie mit z. B. Antithymozytenglobulin (ATG), Fludarabin und Cyclophosphamid sowie eine Ganzkörperbestrahlung in hoher Dosierung verabreicht. Etwa 2–4 Wochen nach Übertragung der Blutstammzellen rekonstitutiert sich die gesunde Spenderhämatopoese, d. h. die neutrophilen Granulozyten übersteigen die Grenze von > 500/l, die immunsuppressive Therapie wird aber noch über Monate fortgesetzt.

Es besteht durchgängig ein Komplikationsrisiko durch die therapieassoziierte Organtoxizität

In jeder Phase vor und nach allogener HSZT ist der Patient gefährdet und trägt ein erhebliches Risiko für Komplikationen durch therapieassoziierte Organtoxizität, inflammatorische, alloreaktive Prozesse und Folgen der Endothelzellschäden sowie Infektionen bis hin zur tödlichen Sepsis. Zusammen mit unerwünschten Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie können lebensbedrohliche Komplikationen auftreten, die bei 10–50 % der Patienten im Verlauf intensivmedizinische Maßnahmen oder zumindest eine intensive Überwachung auf einer Intermediate-care-Station (IMC) erfordern [30, 31].

Die Prognose von allogen blutstammzelltransplantierten Patienten ist im Vergleich zu Patienten, die aus anderen Gründen intensivpflichtig werden, schlechter. Mit 40–60 % tragen pulmonale Komplikationen wesentlich zur Verlegung von stammzelltransplantierten Patienten auf eine Intensivstation (ITS) bei [37]. Daten aus den 1990er-Jahren berichteten über eine Überlebensquote von stammzelltransplantierten Patienten, die invasiv beatmet werden mussten, von lediglich 6,1 % [29]. Auch wenn dieser prozentuale Anteil über die Jahre erheblich zugenommen hat, und in jüngst publizierten Metaanalysen bis zu 40 % liegt, ist die Mortalität dieser sehr speziellen Patientengruppe nach wie vor hoch. Dabei hängt die Morbidität und Mortalität von einer Vielzahl von Faktoren vor und nach allogener HSZT ab, die im Folgenden genauer dargestellt werden [30].

Zeitlicher Ablauf und Komplikationen der allogene HSZT

Der Verlauf einer HSZT kann in unterschiedliche Phasen eingeteilt werden. Transplantierte Patienten, die intensivpflichtig werden, weisen häufig die gleichen klinischen Probleme vieler langzeithospitalisierter und immunsupprimierter Patienten auf (multiresistente Keime, invasive Mykosen, eingeschränkte Organfunktionen, Polymedikation mit Wechselwirkungen). Die vielfältigen, häufig im klinischen Bild „bunt“ imponierenden Komplikationen nach allogener HSZT können nach dem Zeitpunkt des Auftretens (Transplantationsphase) eingeteilt werden und sind durch das immunologische und inflammatorische Milieu gekennzeichnet, das im Fall einer Aufnahme auf die ITS berücksichtigt werden sollte.

Bei den Transplantationsphasen unterscheidet man:

Prätransplantationsphase oder Phase der Konditionierung: gekennzeichnet durch chemotherapie- und strahlentherapieassoziierte Toxizität;

Prä-Engraftment- bzw. aplastische Phase: gekennzeichnet durch Komplikationen der schweren Neutropenie und medikamentösen Toxizität, akute Organschäden;

Frühe Post-Engraftment- bzw. frühe Rekonstitutionsphase: gekennzeichnet durch akute immunologische Reaktionen und Endotheltoxizität;

späte Post-Engraftment-, bzw. späte Rekonstitutionsphase: gekennzeichnet durch chronische immunologische Reaktionen, Folgen einer persistierenden Immundefizienz und chronische Organ‑/Endothelschäden.

In Abb. 1 werden der zeitliche Verlauf einer HSZT und die im Wesentlichen damit verbundenen Komplikationen dargestellt [31].

Prätransplantationsphase – Komorbidität

Die Risikofaktoren, die die Prätransplantationsphase und deren Komplikationen bestimmen, können eingeteilt werden in:

patientenspezifische Risikofaktoren:

Alter, Allgemeinzustand (Komorbiditäten gemäß Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG]) und Vortherapien;

krankheitsspezifische Risikofaktoren:

Entität, Mutationen und Krankheitsdynamik (Remission, Rezidiv, therapierefraktär);

transplantationsspezifische Risikofaktoren:

Spenderauswahl („human leukocyte antigen [HLA] matching“, verwandt vs. unverwandt), Intensität der Konditionierungstherapie, Stammzellquelle und GvHD-Prophylaxe [16, 22, 31, 42].

Validierte Scoringsysteme zur Abschätzung der transplantationsassoziierten Mortalität sind der Hematopoietic Cell Transplantation – Comorbidity Index (HCT-CI; http://www.hctci.org) nach Sorror, der auf dem Charlson Comorbidity Index (CCI) basiert, allerdings bezüglich Gewichtung der einzelnen Parameter und Einführung spezieller Organfunktionsparameter und Werte modifiziert wurde. Alternativ kann der modifizierte „risk score“ der European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) verwendet werden, bei dem dem Erkrankungsstadium eine besondere Wichtung zukommt [9, 28].

Prätransplantationsphase – Konditionierung

In der Prätransplantationsphase überwiegen Komplikationen durch die Toxizität der applizierten Chemo- und/oder Strahlentherapie, also der Konditionierungstherapie. Die Toxizität der Therapie steht im direkten Zusammenhang mit der Intensität der verwendeten Behandlungsregime. Ganz grundsätzlich kann diese durch eine reduzierte Dosis, die „reduced intensity conditioning“ (RIC), begrenzt werden, in dem entweder die Dosen der myeloablativen Chemotherapie bzw. die Gesamtdosen der Ganzkörperbestrahlung („total body irradiation“, TBI) reduziert werden [13, 40]. Gerade bei vorerkrankten Patienten ist im Hinblick auf gefürchtete spezifische hepatische (sinusoidales Obstruktionssyndrom; „veno-occlusive disease“, VOD) und renale Nebenwirkungen (Niereninsuffizienz, hämorrhagische Zystitis), zusätzlich zu den allgemeinen Nebenwirkungen zytotoxischer Substanzen (Panzytopenie, Mukositis, Diarrhö etc.), die Verringerung/Vermeidung solcher Subtanzen und Maßnahmen zu einer substanzspezifischen supportive Therapie sinnvoll [34].

Aplastische und frühe Rekonstitutionsphase

In dieser frühen Phase der Transplantation sind die Patienten in erster Linie gefährdet durch die schwere Granulozytopenie (Neutrophile < 500 /l) und die dadurch bedingten bakteriellen und Pilzinfektionen sowie durch die bestehende Thrombozytopenie mit Gefahr von Blutungen (Lunge, Schleimhäute, Blase, Darm). Die konditionierungsassoziierte Mukositis, die immunsuppressive Therapie, und gegebenenfalls eine in dieser Phase auftretende akute GvHD erhöhen das Infektionsrisiko nochmals [31, 36].

Späte Rekonstitutionsphase

Im weiteren Verlauf ist die unzureichende zelluläre und humorale Immunrekonstitution verantwortlich für eine Vielzahl viraler Komplikationen (z. B. Herpes Zoster, CMV, EBV; [17]).

Die infektiologischen Komplikationen konnten in den letzten Jahren deutlich reduziert werden

Eine ggf. aufgetretene chronische GvHD mit fortgesetzter immunsuppressiver Therapie aggraviert das Infektionsrisiko [8, 41]. Durch den Einsatz spezieller Transplantationsprotokolle (u. a. In-vivo- statt In-vitro-T-Zell-Depletion) konnten in den letzten Jahren die infektiologischen Komplikationen deutlich reduziert werden [24, 41].

Weiterhin konnten durch ein regelmäßiges infektiologisches Monitoring mittels PCR insgesamt Virusreaktivierungen frühzeitig festgestellt werden, wodurch eine zeitnahe präemptive Therapie ermöglicht wird. Hierzu gehören eine Reduktion der immunsuppressiven Therapie, der Einsatz von antiviralen Substanzen (z. B. Ganciclovir und Cidofovir) sowie zielgerichtete Therapien (z. B. Rituximab) und die adoptive Immuntherapie (z. B. virusspezifische T‑Zellen; [24, 41]). Dadurch konnte das Auftreten von manifeste Viruserkrankungen, wie z. B. die CMV-Erkrankung und das EBV-assoziierte Transplantationslymphom (PTLD) deutlich reduziert werden.

Gründe der Intensivpflichtigkeit

Respiratorische Insuffizienz

Eine respiratorische Insuffizienz ist mit 66–75 % der häufigste Grund einer Intensivpflichtigkeit bei allogen blutstammzelltransplantierten Patienten [5, 30]. Häufig ist es allerdings schwierig, die exakte Ursache der respiratorischen Insuffizienz zu definieren, da bei Patienten nach HSZT zumeist ein ätiologisches Mischbild vorliegt. So leiden viele dieser Patienten an bakteriellen, viralen oder pilzbedingten Pneumonien, die zusammen mit immunologischen Komplikationen (Engraftment-Syndrom, Bronchiolitis obliterans, „transfusion-related acute lung injury“ [TRALI], idiopathisches Pneumoniesyndrom etc.), Blutungen (diffuse alveoläre Hämorrhagie, angioinvasive Mykosen, Thrombozytopenie etc.) oder einem Lungenödem (Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, toxisch) auftreten können [44]. Ein klassisches „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) liegt, basierend auf neueren Studien, bei 16 % aller Patienten im ersten Jahr nach Transplantation vor, wobei drei Viertel dieser Patienten definitionsgemäß ein schweres ARDS aufweisen [45].

Sepsis

Sepsis und septischer Schock gehören zu den führenden Todesursachen bei Patienten mit chemotherapieinduzierter Neutropenie. Entscheidend sind die Wahrnehmung der charakteristischen Symptome und rasches Handeln. Das optimale Management kann sich bei neutropenischen und nichtneutropenischen Patienten unterscheiden. Mit etwa 30 % ist die Diagnose einer Sepsis der zweithäufigste Grund der Intensivpflichtigkeit allogen blutstammzelltransplantierter Patienten [14, 23]. Neueren Studien zufolge liegt eine hämodynamische Instabilität bei 12–75 % der Patienten vor, dabei gelingt in 50 % der Fälle ein Keimnachweis [30]. Bis zu 80 % aller Patienten mit hämatologischen Systemerkrankungen entwickeln eine febrile Neutropenie [1].

Bei Patienten mit ZVK ist das Fieber in Neutropenie häufig katheterassoziiert

Bei Patienten mit zentralen Venenkathetern (ZVK) ist das Fieber in Neutropenie häufig katheterassoziiert. Die Inzidenz beträgt etwa 10–20/1000 Tage in der Neutropenie [5]. Ein ebenso häufiger Grund einer Bakteriämie oder Sepsis ist die Translokation von Darmbakterien wie beispielsweise von vancomycinresistenten Enterokokken (VRE) bei bis zu 40 % aller kolonisierten Patienten [7].

Die formale Definition einer Sepsis ist Gegenstand intensiver Diskussionen. Die Autoren schlagen die Orientierung an den Kriterien der internationalen Konsensuskonferenz aus dem Jahr 2016 vor ([35]; Abb. 2).

Scoringsysteme

Aufgrund der Komplexität, hohen Morbidität und Mortalität dieses hämatologischen Patientenkollektivs bei intensivmedizinischer Behandlung, ist der Wunsch nach einem Scoringsystem zur Einschätzung der Prognose dieser Patienten verständlich. In einer großen, retrospektiven Analyse untersuchte die Kölner Arbeitsgruppe um Böll et al., inwieweit klassische intensivmedizinische Scoringsysteme für ein hämatologisches Patientenkollektiv geeignet sind. Basierend auf den Definitionen der jüngsten Konsensuskonferenz zur Sepsis (Sepsis-3) wurden in einer multizentrischen retrospektiven Studie die Daten von 450 erwachsenen Patienten mit hämatologischen Systemerkrankungen analysiert [26, 35]. Ziel der Arbeit war es, verschiedene Scores hinsichtlich der Erfassung einer Sepsis, der Krankenhausmortalität sowie der Validität der Tests bei intensivpflichtigen und Normalstationspatienten zu evaluieren. Als ein Hauptergebnis zeigte sich, dass ein Anstieg im Sepsis-related-organ-failure-assessment(SOFA)-Score ≥ 2 hinsichtlich der Diagnose einer Sepsis und der Krankenhaussterblichkeit, insbesondere bei Pateinten auf der ITS, exakter und prognostisch genauer abschnitt als die Kriterien für ein systemisches inflammatorisches Responsesyndrom (SIRS) und der „quick“ (q)SOFA-Score [26].

Diagnostische und therapeutische Strategie

Als häufigste Ursache der Intensivpflichtigkeit steht die akute respiratorische Insuffizienz zweifelsfrei im Fokus einer raschen diagnostischen Abklärung. Azoulay et al. benennen in einem standardisierten Vorgehen, der sog. DIRECT-Strategie, 6 Faktoren, die es bei der Ursachenfindung zu berücksichtigen gilt:

Intervall zwischen HSZT und aktuellem Problem,

Art der Immunsuppression,

radiologischer Befund,

klinische Erfahrung,

klinischer Befund und

morphologischer Befund in der Computertomographie [4].

Ätiologisch kann die akute respiratorisch Insuffizienz grob in infektiöse (~ 65 %) und nichtinfektiöse (~ 35 %) Ursachen eingeteilt werden [4, 10, 30]. Eine Schwierigkeit bei diesem hochkomplexen Patientenkollektiv besteht aber sicherlich darin, dass die Ursachen des Organversagens häufig multifaktoriell bedingt sind und nicht ohne weiteres auf eine einzelne Ursache zurückgeführt werden können.

Die Immunsuppression kann nicht ohne weiteres reduziert werden

Allogen blutstammzelltransplantierte Patienten werden intensiv immunsuppressiv behandelt. Daher ist eine breite empirische antimikrobielle Therapie bei Fieber und/oder steigenden Entzündungszeichen zwingend notwendig. Lange Phasen der Neutropenie, eine akute GvHD und deren Therapie, u. a. die Eskalation der Immunsuppression mit Verwendung von Kortikosteroiden, machen zudem invasive Pilzinfektionen wahrscheinlich [2, 33]. Die Immunsuppression selbst muss wiederum an Faktoren wie Art der Transplantation, Art des Transplantats, Grunderkrankung, GvHD etc. angepasst werden und kann je nach klinischer Situation auch wenn aus infektiologischer Sicht wünschenswert nicht ohne weiteres reduziert oder gar abgesetzt werden. Hier ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Hämatologie und Intensivmedizin notwendig. Nichtinfektiöse Ursachen werden nach dem Ausschluss infektiologischer Ursachen diagnostiziert. Häufige Gründe der respiratorischen Insuffizienz sind dabei ein renales, kardiales oder toxisches Lungenödem, Therapietoxizität, Blutungen, immunologische Prozesse, wie Engraftment-Syndrom, GvHD, und Langzeit-HSZT-Komplikationen wie u. a. Bronchiolitis obliterans oder transplantationsassoziierte mikroangiopathische Veränderungen. Hier kann der zeitliche Verlauf, wie er in Abb. 1 dargestellt ist, diagnostisch weiterhelfen.

Die Therapie bei Sepsis in Neutropenie ist komplex und kann hier nicht dezidiert dargestellt werden ([18]; Abb. 3). Wichtig ist aber: Es gibt keine Evidenz, dass septische neutropenische Patienten anders als septische nichtneutropenische Patienten behandelt werden sollen [27]. Eine empirische antimikrobielle Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum muss bei septischen Patienten in der Neutropenie unverzüglich begonnen werden. Bei hypotensiven Patienten ist der unverzügliche Beginn innerhalb der ersten Stunde klar mit einem Überlebensvorteil assoziiert. Jede Stunde Verzögerung bedeutet eine Verringerung der Überlebenschance um 7,6 % [19].

Outcome

In den letzten Jahren wurden Fortschritte hinsichtlich der Überlebenszeit hämatologischer Patienten auf der ITS gemacht [30]. So berichtet Azoulay et al. über 1011, davon 14 % allogen blutstammzelltransplantierte, kritisch kranke Patienten, die intensivpflichtig waren. Die Krankenhaussterblichkeit der Gesamtkohorte, die Sterblichkeit an Tag 90 und nach einem Jahr betrug 39 %, 48 % und 57 % [5]. Hierbei ist besonders zu berücksichtigen, dass die meisten Patienten ein 2‑Organ-Versagen entwickelten und 75 % der Patienten mechanisch beatmet waren sowie Katecholamine und eine Nierenersatztherapie benötigten. Auch wenn der allogen blutstammzelltransplantierte Patient eine intensivmedizinische Herausforderung bleibt, rechtfertigen die Fortschritte in der Hämatologie, der Intensivmedizin, der Infektiologie, der verbesserten supportiven Maßnahmen und zuletzt auch die jüngeren klinischen Ergebnisse unter bestimmten Bedingungen eine Intensivtherapie. Hierauf wird im folgenden Abschnitt noch näher eingegangen.

Entscheidungsfindungsprozess

Die Entscheidung zur Verlegung auf die ITS bei Allo-HSZT-Patienten (Entscheidungsfindungsprozess, „decision-making process“) kann schwer sein, Leit- oder Richtlinien gibt es nicht. Werden solche Patienten auf die ITS verlegt, benötigen sie ein hohes Maß an Ressourcen und verlangen großen Einsatz des ITS-Teams und der betreuenden Hämatologen. Eine universell gültige Triageempfehlung ist praktisch nicht möglich, sodass jeder einzelne Fall individuell entschieden werden muss. Hierbei muss neben dem unmittelbaren Patientenwillen, dessen Patientenverfügung oder dem Willen des Vorsorgeberechtigten auch eine enge Absprache von Hämatologie und Intensivmedizin erfolgen [39].

Eine grobe Einschätzung kann anhand der beiden folgenden Kriterien getroffen werden [30]:

ITS-Verlegung und Maximal-/nichtlimitierte Intensivtherapie erscheint allgemein akzeptiert, sicher und sinnvoll bei Patienten, die bei klinischer Verschlechterung früh im Verlauf des zugrunde liegenden klinischen Problems und bei isoliertem 1‑Organ-Versagen, unabhängig von Erkrankungs- bzw. Transplantationscharakteristika, aufgenommen werden [20, 25].

In klinischen Situationen, die trotz Maximaltherapie bekanntermaßen mit einer nahezu 100%igen Mortalität assoziiert sind, sollte auf eine Intensivtherapie verzichtet werden. Hierzu zählen bereits längerfristig bettlägerige Patienten, Patienten mit unkontrollierter schwerer GvHD, schweren Komorbiditäten und unkontrollierter bzw. refraktärer Grunderkrankung sowie Patienten im Multiorganversagen (MOV), die erst verzögert bzw. spät im Verlauf einer intensivmedizinischen Behandlung zugeführt werden [6].

Zwischen diesen beiden Gruppen existiert zweifelsfrei eine Grauzone, ein klarer „Cut-off“-Wert hinsichtlich der prognostizierten Lebenserwartung kann sicher nicht definiert werden. Ein Ansatz besteht darin, bei solchen Patienten einen zeitlich befristeten Versuch der intensivmedizinischen Therapie zu unternehmen und in zeitlich befristeten Intervallen die Effektivität der Maßnahmen zu evaluieren („ICU trial“; [3, 32]).

Die Abb. 4 und 5 fassen dies zusammen [30].

Spezielle Situationen

Gefäßpunktionen

Aufgrund einer meist gravierenden Thrombozytopenie mit Werten < 10 G/l und dem damit verbundenen deutlich erhöhten Blutungs- und Komplikationsrisiko bei Fehlpunktionen sollte die Anlage von zentralvenösen Zugängen (ZVK und Shaldon-Katheter) und von arteriellen Kathetern (v. a. in der Leiste) unter Transfusion von Thrombozytenkonzentraten und sonographiegestützt erfolgen. Dies wird auch von den Fachgesellschaften entsprechend empfohlen [15].

Tracheotomie

Im Fall einer Langzeitbeatmung kann eine Tracheotomie nach gängigen Empfehlungen erfolgen. Daten zur Thrombozytopenie und zu antikoagulierten und plättcheninhibierten Patienten zeigen, dass nach sorgfältiger Evaluation (z. B. Sonographie des Halses) eine perkutane Dilatationstracheotomie nach Ciaglia sicher durchführbar ist [12, 21].

Lungenunterstützung (ECMO)

Zweifelsfrei versucht man bei einem häufig sehr jungen Patientenkollektiv, alle Möglichkeiten der modernen Intensivmedizin auszuschöpfen. Die Erfahrungen einer Lungenunterstützung mittels venovenöser (vv) extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) sind bei knochenmarktransplantierten Patienten insgesamt gering. Wohlfarth et al. analysierte in einer multizentrischen retrospektiven Analyse 37 Patienten, die im Median 146 Tage nach allogener Transplantation („range“ 27–321 Tage) mit ECMO behandelt wurden. Die Ursache des ARDS war bei 81 % eine Pneumonie. Insgesamt überlebten 7 Patienten (19 %) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, jedoch zeigte sich, dass die Überlebenschance derer, die vor Tag 240 eine ECMO-Therapie erhielten (n = 24) sehr schlecht war, hier überlebte lediglich 1 Patient (4 %), im Vergleich zu denjenigen Patienten, die später im Verlauf behandelt wurden. Hier überlebten 6 von 13 Patienten (46 %; p < 0,01). Auch muss darauf hingewiesen werden, dass bei dem hämatologischen Patientenkollektiv Blutungskomplikationen häufig waren (38 %), die in 6 Fällen (16 %) einen letalen Ausgang hatten [38, 43].

Die vvECMO bleibt bei SZT-Patienten eine individuelle Einzelfallentscheidung

Somit bleibt die Lungenunterstützung mittels vvECMO bei SZT-Patienten eine individuelle Einzelfallentscheidung, die nach sorgfältiger Evaluation und dem Fehlen von hämatologischen Limitationen zugunsten des Patienten getroffen werden kann. Ein Bespiel eines erfolgreichen Einsatzes einer vvECMO bei einer 24-jährigen Patientin mit ARDS, Tag +7 nach allogener SZT bei akuter myeloischer Leukämie zeigt die Abb. 6.

Fazit für die Praxis

Die Überlebenswahrscheinlichkeit intensivpflichtiger, blutstammzelltransplantierter Patienten hat sich über die Zeit erhöht.

Bis auf diejenigen Patienten, die mit einer therapierefraktären Graft-versus-Host-Erkrankung unter intensiver Immunsuppression beatmungspflichtig werden, gibt es für alle anderen Patienten Fortschritte und Erfolge in der Intensivtherapie, die sich in einer Verringerung der Mortalitätsraten widerspiegeln.

Die Zusammenarbeit von Hämatologie und Intensivmedizin ist in der Intensivtherapiezwingend erforderlich.