Invasive mechanical ventilation and prolonged prone position during the COVID-19 pandemic.

Sr. Editor:

La ventilación mecánica invasiva en decúbito prono con sesiones de 16 h disminuye la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado y/o grave.

A pesar de ello, su utilización en la práctica clínica habitual es menor de la recomendada y menos del 50% de los pacientes con indicación reciben esta técnica. Sin embargo, su utilización durante la pandemia por COVID-19 ha alcanzado tasas superiores al 80%3, 4. Probablemente esto se deba a la elevada percepción de gravedad que hubo durante el primer pico de la pandemia.

El paso del decúbito supino al decúbito prono es un procedimiento complejo que precisa tiempo y personal experimentado y que no está exento de riesgos, tales como los desplazamientos del tubo orotraqueal y de dispositivos vasculares o la inestabilidad hemodinámica, habiéndose descrito casos de paro cardiaco.

Durante la pandemia por COVID-19 los profesionales sanitarios han estado sometidos a una gran sobrecarga de trabajo con un nivel de agotamiento físico y estrés emocional elevados. A este contexto hay que añadir la inexperiencia en la práctica de la técnica de pronación por parte del personal que ha reforzado los servicios de medicina intensiva.

Ante esta perspectiva, y con el objetivo de optimizar recursos y disminuir el riesgo de complicaciones, algunos centros optaron por crear equipos dedicados específicamente a realizar el procedimiento. En nuestro servicio optamos por realizar sesiones de decúbito prono de hasta 48 h de duración en vez de las recomendadas 16 h diarias, con la finalidad de disminuir el número total de cambios de posición.

Efectivamente, la eficacia del decúbito prono en términos de mortalidad se demostró cuando las sesiones, que en los primeros estudios eran de 8 h diarias, se prolongaron hasta las 16 h. Sin embargo, desconocemos si un número superior de horas en decúbito prono podría incrementar el beneficio de la técnica. Es plausible pensar que a más horas en decúbito prono, menos lesión pulmonar inducida por la ventilación. Los riesgos de este incremento en el número de horas en decúbito prono pueden ser el edema facial, las úlceras por presión, la obstrucción del tubo orotraqueal, la intolerancia de la nutrición enteral y los problemas articulares u oculares.

La literatura sobre el decúbito prono prolongado es escasa. Solo conocemos dos artículos que hablan de su viabilidad y seguridad, mostrando resultados satisfactorios8, 9.

Describimos nuestra experiencia con 17 pacientes consecutivos ingresados por COVID-19 y SDRA entre marzo y agosto del año 2020. Se trata de una serie de pacientes prospectiva con recogida de datos retrospectiva desde la historia clínica. El objetivo del estudio es evaluar la viabilidad y la seguridad de la técnica, no su implicación fisiológica o sus beneficios clínicos. Para su publicación se ha obtenido la aprobación del comité de ética local.

El 100% de los pacientes recibieron decúbito prono precoz. La edad media de los pacientes fue de 60 ± 11 años, el 60% eran varones y el índice de masa corporal medio fue de 28 ± 5 kg/m2. A día 1, ya en decúbito prono, el volumen corriente medio fue de 375 ± 30 ml (6 ± 1 ml/kg de peso ideal), la FiO2 de 50 ± 7% con PEEP de 11 ± 1 cmH2O y una PaO2/FiO2 de 260 ± 80 mmHg. La compliancia estática media fue de 33 ± 7 ml/cmH2O, la presión meseta de 23 ± 2 cmH2O y la presión motriz de 12 ± 2 cmH2O. El tiempo medio de ventilación invasiva fue de 25 ± 9 días, la estancia media en el servicio de 32 ± 13 días y la mortalidad global hospitalaria del 18% (3/17).

El número medio de sesiones en decúbito prono por paciente fue de 3 ± 1, con una duración media por sesión de 46 ± 18 h (fig. 1 ). El 85% de las sesiones se prolongaron más de 24 h. El efecto adverso más frecuente y presente en el 100% de los pacientes fue el edema facial (tabla 1 ). La tasa de úlceras por presión de grado ≥ 2 a día 7 de inicio del decúbito prono fue del 47% en cara y del 29% en tórax. Estas tasas son superiores a las descritas en estudios con sesiones de prono de 16 h (29 y 18%, respectivamente). A pesar de ello, tanto el edema facial como las úlceras por presión de grado ≥ 2 habían desaparecido al alta. Ningún paciente de la serie requirió nutrición parenteral, por lo que podemos asumir que la tolerancia a la nutrición enteral fue al menos aceptable. Un paciente presentó problemas articulares en el hombro que relacionamos con la posición «de nadador» que utilizamos para realizar el decúbito prono. No objetivamos ninguna obstrucción del tubo orotraqueal y ningún problema ocular significativo. El porcentaje de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica fue del 18%, similar al descrito en estudios con SDRA y sesiones de prono de 16 h y en series recientes con COVID-193, 4.

Figura 1

Cronología de la posición utilizada.

DP: decúbito prono; M, muerto; V: vivo; VM: ventilación mecánica.

Tabla 1

Complicaciones del decúbito prono prolongado

n	NAVM (Sí/No)	Obstrucción TOT (Sí/No)	NPT (Sí/No)	Edema (Sí/No)		Úlceras por presióna (Sí/No)			Problema articular (Sí/No)	Problema ocular (Sí/No)
				Facialb	Alta UCI	Facialb	Torácicasb	Alta UCI
1	No	No	No	Sí	No	Sí	Sí	No	No	No
2	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
3	No	No	No	Sí	No	Sí	Sí	No	No	No
4	Sí	No	No	Sí	No	Sí	Sí	No	No	No
5	No	No	No	Sí	No	Sí	No	No	Sí	No
6	No	No	No	Sí	No	Sí	Sí	No	No	No
7	Sí	No	No	Sí	No	Sí	No	No	No	No
8	Sí	No	No	Sí	No	No	Sí	No	No	No
9	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
10	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
11	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
12	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
13	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
14	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No
15	No	No	No	Sí	No	Sí	No	No	No	No
16	No	No	No	Sí	No	Sí	No	No	No	No
17	No	No	No	Sí	No	No	No	No	No	No

Grado ≥ 2.

Valorado al día 7 posterior al inicio del decúbito prono.

NAVM: neumonía asociada a ventilación mecánica; NTP: nutrición parenteral; TOT: tubo orotraqueal; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Nuestro estudio presenta limitaciones. Se trata de un estudio retrospectivo, monocéntrico, con una muestra pequeña y sin grupo control. Para generalizar su uso fuera de esta situación excepcional se precisan nuevos estudios experimentales con grupo control y focalizados en la seguridad de la técnica.

Concluimos que la ventilación en decúbito prono prolongado, con sesiones medias de casi 48 h, es factible y razonablemente segura y puede ser una opción ante nuevos picos de la pandemia para disminuir tanto el riesgo inherente a cada cambio posicional como para reducir las cargas de trabajo del personal asistencial.