High flow oxygen therapy in the treatment of SARS-CoV-2 pneumonia.

Sr. Editor:

El oxígeno nasal de alto flujo (HFNO, del inglés High Flow Nasal Oxygen) y la ventilación no invasiva (VNI) se han utilizado para tratar la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda temprana causada por neumonía por SARS-CoV-2. En este sentido el estudio PROSPERO no encontró beneficio en el uso de HFNO en términos de disminuir tasa de intubación ni reducción de mortalidad en las áreas de urgencias. No obstante, Ferreiro et al. evidenciaron en una revisión sistemática y metaanálisis que el tratamiento con estrategias de oxigenación no invasiva, en comparación con la oxigenoterapia estándar, se asociaba con un menor riesgo de muerte. Las recomendaciones para el tratamiento de la neumonía por SARS-CoV-2, redactadas por nuestra sociedad, son de no aplicar la VNI (o en casos seleccionados) en favor de la HFNO3, 4.

Una de las principales justificaciones que se citan en su recomendación se sustenta en la afirmación «la VMNI podría generar aerosoles y fomentar la propagación»; en este sentido el trabajo de Fowler et al. no encuentra asociación significativa entre ambas variables, y aunque el análisis de Raboud et al. encuentra diferencias en la comparación de porcentajes mediante la Chi cuadrado, el modelo de regresión logística evidenció como predictores independientes la exposición ocular y mucosas a los fluidos corporales del paciente (OR 7,34, p = 0,001), una puntuación APACHE II del paciente ≥ 20 (OR 17,05, p = 0,0009), una relación P/F del paciente ≤ 59 (OR 8,65, p = 0,001) y encontrarse presente durante la realización de un ECG (OR 3,52, p = 0,002) y la intubación (OR 2,79, p = 0,004)5, 6.

Basándonos en la hipótesis de que la utilización de HFNO en casos seleccionados puede mejorar la evolución de los pacientes con insuficiencia respiratoria que ingresan en una UCI, se revisa retrospectivamente el total de 79 pacientes ingresados en el área-COVID del servicio de medicina intensiva (SMI) entre marzo-mayo de 2020. Se completó el estudio con un análisis coste-efectividad del tratamiento ventilatorio de la insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía por SARS-CoV-2 (ver material electrónico suplementario).

Los datos se obtuvieron a través del registro de enfermos COVID del SMI, previa aceptación por el comité de ética de investigación local y la concesión del consentimiento de los pacientes/representante.

En 12 pacientes no pudo confirmarse microbiológicamente la sospecha clínica de enfermedad por SARS-CoV-2, motivo por el cual se han excluido del análisis. Las principales características clínico-epidemiológicas de la cohorte de enfermos se muestran en la tabla 1 del material electrónico suplementario.

Tabla 1

Principales diferencias entre los enfermos con tratamiento inicial con oxígeno nasal de alto flujo, ventilación no invasiva de inicio y los enfermos con ventilación no invasiva de rescate

Variables	HFNO (n = 12)	Rescate VMI (n = 8)	VMI (n = 45)
Edad, media (DE)	51 (26)	62 (12)	60 (13)
Sexo
Hombres, n (%)	8 (67)	6 (75)	30 (67)
Comorbilidades
HTA, n (%)	3 (25)	4 (50)	24 (53)
DM, n (%)	1 (8)	2 (25)	11 (24)
Obesidad, n (%)	2 (17)	3 (38)	6 (13)
Dislipidemia, n (%)	1 (8)	2 (25)	14 (31)
Fumador, n (%)	2 (17)	2 (25)	19 (42)
Días desde ingreso hospitalario hasta ingreso en UCI, media (DE)	13 (17)	9 (20)	4 (12)
SpO2/FiO2al ingreso en UCI	124 (15)	105 (14)	102 (26)
Frecuencia respiratoria	26 (8)	29 (7)	30 (6)
Índice ROX en la primera hora	5,77 (2,98)	4,38 (3,11)	4,01 (2,19)
Horas de HFNO	72 (36)	58 (38)
PaO2/FiO2previo IOT	-	80 (12)	100 (41)
FR previo IOT	-	29 (7)	30 (6)
Parámetros iniciales de VNI
VC	-	438 (33)	480 (37)
PEEP	-	15 (4)	14 (3)
FR	-	16 (2)	18 (3)
P. meseta	-	23 (3)	25 (4)
DP	-	9 (5)	10 (4)
Compliancia	-	50 (22)	47 (19)
Estancia en UCI	6 (5)	25 (24)	18 (14)
Estancia hospitalaria	17 (9)	30 (14)	23 (13)
Mortalidad intra-UCI	0	2 (25%)	13 (29%)

DM: diabetes mellitus; DP: driving pressure; HFNO: oxígeno nasal de alto flujo; HTA: hipertensión arterial; IOT: intubación orotraqueal; VNI: ventilación no invasiva.

Dos enfermos recibieron aporte de oxígeno con técnicas convencionales sin necesidad de escalar en el tratamiento ventilatorio durante su ingreso en UCI, 45 (67%) recibieron ventilación mecánica invasiva de forma inmediata y 20 (30%) fueron tratados con HFNO de inicio (tabla 1). Los parámetros iniciales en todos los enfermos que recibieron HFNO fueron 60 l de flujo de aire y 90% de FiO2. Posteriormente se titulaba la FiO2 para conseguir SpO2  > 95%.

Los enfermos tratados con HFNO presentaban una estancia en planta previo al ingreso en el SMI superior a los enfermos tratados con VMI (11 [17] días frente a 4 [12]; p = 0,06). Se encontró una tendencia al empleo de VMI en los enfermos fumadores (42% frente a 20%; p = 0,09). En el momento del ingreso en la UCI presentaban una ratio SpO2/FiO2 significativamente más alta (115,52 [14,64] versus 102,53 [26,41]; p = 0,04).

Se consideró fracaso de la terapia de HFNO la tendencia descendente en el índice ROX. En 8 (40%) enfermos fue necesario el rescate con VMI. El inicio de la VMI en este grupo se realizó después de 58 (38) horas de media de iniciado el HFNO, en enfermos que presentaban mayor edad y mayor número de comorbilidades asociadas, así como un índice de ROX más elevado en la primera hora de terapia con HFNO en la UCI y una menor ratio SpO2/FiO2 de forma significativa (p = 0,01).

En el análisis de coste-efectividad, comparando ambas estrategias terapéuticas (ver la figura 1 del material electrónico suplementario), la probabilidad de que fuese más efectiva la estrategia experimental fue de 0,956, aunque no alcanzó significación estadística:

Diferencia de proprociones: mediana = 0,175; IC 95% = –0,028 a 0,351. Ello corresponde a un NNT de 6 pacientes.

La decisión óptima fue la estrategia de HFNC seguida de VMI en los fracasos del HFNC. Sin embargo, la RCEI es igual a 219.294 euros por cada alta de la UCI.

Nuestros datos evidencian que los pacientes tratados con HFNO al ingreso presentaban más tiempo de estancia previa en planta. Este dato podría reflejar que fuesen pacientes con una evolución menos grave inicialmente y conducir a un retraso en la aplicación de tratamientos más adecuados. En este sentido, se ha comprobado cómo el retraso desde la HFNO hasta la intubación se asocia con una mayor mortalidad en pacientes críticamente enfermos.

En la población pediátrica con neumonía el HFNO presenta una mayor mortalidad que la CPAP de burbujas8, 9, pero en la población adulta los resultados son más heterogéneos. En este sentido, en el estudio FLORALI-REVA, que mostró en un subgrupo post hoc (pacientes con una PaO2/FiO2  < 200) que la tasa de intubación fue menor en los pacientes tratados con HFNO en comparación con los tratados con VNI u oxígeno estándar, no se hace un ajuste para comparaciones múltiples, no se usa un modelo con variables dependientes del tiempo (HFNO y VNI se intercambiaron) y se puede caer en el sobreajuste.

Nuestros datos reflejan que el fracaso de la HFNO y el posterior rescate con VMI presenta una estancia en UCI mayor, sin mostrar una repercusión en la mortalidad intra-UCI de estos enfermos. Como muestra nuestro análisis estos tienen su alcance en un análisis de costes. Sin duda, la implicación en la elección de una estrategia terapéutica que muestra un RCEI superior a los 200.000 euros por cada alta de UCI debe ser analizada en términos de impacto en las partidas presupuestarias; más aún en los tiempos de pandemia y desaceleración económica.

En resumen, nuestros datos no pueden confirmar la hipótesis inicial que consideraba a la HFNO una terapia eficaz en el manejo de la insuficiencia respiratoria hipóxica por SARS-CoV-2 en UCI. No solo eso, sino que parece obligado realizar análisis de mayor robustez que confirmen el impacto económico de dicha estrategia en términos de coste-efectividad.