Spine Examination during COVID-19 Pandemic via Video Consultation.

INTRODUCTION: During the current COVID-19 pandemic video consultations are increasingly common in order to minimize the risk of infection for staff and patients. The aim of this study was to evaluate the feasibility of a spine examination via video.
METHODS: A total of 43 patients were recruited. Each participant underwent a video-based (VB) and a conventional face-to-face (FTF) spine examination. Pain intensity, active range of motion, inspection, a neurophysiologic basic exam and provocations tests were evaluated using video-based and face-to-face methods.
RESULTS: The intra-rater reliability (IRR) was measured between both examinations. Good to very good IRR values were obtained in inspection (Kappa between 0,752 und 0,944), active range of motion and basic neurophysiological examination (Kappa between 0,659 und 0,969). Only moderate matches were found in specific provocation tests (Kappa between 0,407 und 0,938). A video-based spine examination is a reliable tool for measuring pain intensity, active range of motion and a basic neurophysiologic exam.
CONCLUSION: A basic spine examination during a video consultation is possible. A good agreement of the test results between video-based and face-to-face examination could be found. Thieme. All rights reserved.

Background and Objective

The back is the commonest location of musculoskeletal pain 1 . According to the most recent Global Burden of Disease report, diseases of the musculoskeletal system contribute most to global invalidity, while low back pain is the most common cause of incapacity for work 2 . The lifetime prevalence of back pain in the German adult population is 85.5% 3 . Back pain is therefore extremely important medically and economically and often requires outpatient or inpatient treatment.

Because of the COVID-19 pandemic, contact restrictions (“social distancing”) and quarantine measures have become the new normal. Patients increasingly avoid visiting doctors in their practices or hospitals for fear of becoming infected 4 . Telemedicine has the potential to enable specialist medical consultation, at the same time minimising the risk of exposure to SARS-CoV2 5 . There is therefore an increasing focus on telemedicine instruments such as video consultations. Previous studies have already described the general potential of telemedicine 6 . This certainly applies especially in disaster and infection prevention scenarios 7 . With the widespread use of smartphones, tablets, computers and commercial video consultation providers, the necessary technical equipment is available almost everywhere 8 . Previous studies have shown that video consultation can be used successfully for postoperative wound review or to discuss radiological results 9 .

Nevertheless, to date there are no recommendations or guidelines regarding video-assisted examination of patients with back pain using telemedicine. The aim of this study is to address the feasibility and practicability of clinical examination of the spine in a video consultation during the ongoing COVID-19 pandemic.

Study Design and Investigation Methods

Patients with spinal complaints were examined once in a video consultation and then during a direct face-to-face medical consultation. For the study, the first video-assisted examination took place in an examination room in a university hospital outpatient clinic without assistance by relatives or medical staff. The examiner was in the next room at the same time.

Directly following the first video-assisted examination, the patient was examined again face-to-face. To limit the study to examining the feasibility and to avoid intra-observer variability, both examinations were performed by the same doctor. Two specialists in orthopaedics and trauma surgery carried out the examinations.

Technical equipment

The examiner used the usual standard setup for a video consultation (HP Elitedesk desktop computer, Logitech C270 webcam, Logitech H390 head-set).

The video consultation provider used in the study was arztkonsultation ak GmbH (Schwerin, Germany). We used the “Angle Meter 360” application (developed by Alexey Kozlov) to measure the active range of motion (AROM) ( Fig. 1 ). The subjects used a tablet with integrated camera and microphone (Apple, iPad Air 2) for transmission to the examiner in real-time.

Fig. 1

 Measurement of the active range of motion via the “Angle Meter 360” application.

Collected data

A systematic question and answer form was used at all examinations to structure the results ( Fig. 2 ). This contains multiple-choice questions on inspection, pain location, pain severity, range of motion, provocation tests and a basic neurophysiological examination. In the video consultation the provocation tests were modified so that they could be performed by the patient on his own. The Lasegue, reverse Lasegue, Lhermitte, Adams and intervertebral cervical spine compression tests were performed.

Fig. 2

 Systematic anamnestic questionaire and clinical findings. a  Page 1. b  Page 2.

c  Page 3. d  Page 4.

Grading of the power of the key muscle in the basic neurophysiological examination was in only three levels (full power, against gravity and paresis) instead of the usual Janda five-point scale. For a rough assessment of power in the upper limb, the patient was provided with an ordinary plastic bottle (1.5 l PET) filled with water.

Study population

After giving informed consent, 43 patients were examined in our university hospital outpatient clinic.

The inclusion criteria were:

Patient age over 18 years

Referred by the specialist in orthopaedics and trauma surgery with spinal complaints

Knowledge of German

No cognitive deficits

Written consent to take part in the study

Statistical analysis

Statistical analysis was performed with “R” version 4.0.0. Frequency distributions and the Cohen kappa test (in the corrected Brennan-Prediger version) to calculate the intra-rater reliability (IRR). The IRR was interpreted as follows, after Altman: 0 to 0.20 poor; 0.20 – 0.40 low; 0.40 – 0.60 moderate; 0.60 – 0.80 good; 0.80 – 1.00 very good 10 .

Informed consent and ethics committee approval

Verbal and written consent was obtained from all study participants. The mental and physical integrity of the participants was respected and protected in accordance with the Declaration of Helsinki 11 . The study was examined and approved by the universityʼs ethic committee (ethics application no. 163/20).

Results

43 patients in total (24 women and 19 men) were recruited for the study. The average age was about 60 years and the average body mass index was 28.6 ± 6.2 kg/m 2 (18.6 – 38.5).

Pain intensity and location

The average pain intensity measured by numerical rating scale (NRS) 12 was 4.7 (SD ± 2.3) in both examination with high IRR (kappa = 0.974). The majority of the patients suffered from pain of the lumbar spine (76.7%). There was complete agreement regarding pain location between the results obtained by video consultation and those in the face-to-face examination (kappa = 1.00).

Inspection

There was very high agreement in the examination results between the video-based (VB) and direct face-to-face examination (FTF) in gait assessment (kappa = 0.944; CI=(0.866; 1.000); p < 0.0001), wound inspection (kappa = 0.973; CI=(0.919; 1.000); p = 0.000 000 001) and lateral inspection (kappa = 0.814; CI=(0.672; 0.956); p < 0.0001) ( Table 1 ). Posterior inspection showed somewhat poorer agreement of the examination results between VB and FTF (kappa = 0.752; CI=(0.592; 0.912);p < 0.0001).

Table 1  Agreement of the test results.

Category	Examination	Kappa	CI	SE	p
NRS: Numerical Rating Scale; CI: Confidence Interval; SE: Standard Error
Pain location	NRS pain	0.974	(0.923; 1.000)	0.026	< 0.0001
	Pain location	1.000	(1.000; 1.000)	0.000	< 0.0001
Inspection	Dorsal inspection	0.752	(0.592; 0.912)	0.079	< 0.0001
	Gait	0.944	(0.866; 1.000)	0.039	< 0.0001
	Signs of infection	0.930	(0.833; 1.000)	0.048	< 0.0001
	Lateral inspection	0.814	(0.672; 0.956)	0.070	< 0.0001
	Wound inspection	0.973	(0.919; 1.000)	0.027	< 0.0001
Neurophysiological examination	C I and C II	0.938	(0.852; 1.000)	0.043	< 0.0001
	C I – C IV	0.969	(0.907; 1.000)	0.031	< 0.0001
	C III and C IV	0.969	(0.907; 1.000)	0.031	< 0.0001
	C V	0.876	(0.757; 0.995)	0.059	< 0.0001
	C VI	0.907	(0.802; 1.000)	0.052	< 0.0001
	C VII	0.907	(0.802; 1.000)	0.052	< 0.0001
	C VIII	0.935	(0.844; 1.000)	0.045	< 0.0001
	Th I	0.907	(0.802; 1.000)	0.052	< 0.0001
	Hip flexion	0.659	(0.48; 0.838)	0.089	< 0.0001
	Knee extension	0.721	(0.554; 0.888)	0.083	< 0.0001
	Dorsiflexion	0.814	(0.672; 0.956)	0.070	< 0.0001
	Great toe extension	0.721	(0.554; 0.888)	0.083	< 0.0001
	Plantarflexion	0.721	(0.554; 0.888)	0.083	< 0.0001
	Sensory deficits	1.000	(1.000; 1.000)	0.000	< 0.0001
	Urination frequency	1.000	(1.000; 1.000)	0.000	< 0.0001
	Defecation quality	1.000	(1.000; 1.000)	0.000	< 0.0001
Provocation tests	Adams test	0.407	(0.181; 0.633)	0.112	0.001
	Pain on heel strike	0.860	(0.726; 0.995)	0.066	< 0,0001
	Cervical spine neuroforaminal compression test	0.938	(0.852; 1.000)	0.043	< 0.0001
	Lasègue	0.512	(0.295; 0.728)	0.107	< 0.0001
	Reverse Lasègue	0.407	(0.181; 0.633)	0.112	0.001
	Lhermitte	0.686	(0.498; 0.874)	0.093	< 0.0001

Range of motion

In the measurement of the AROM differences of ± 5° were interpreted as method-related inaccuracies and accepted as equivalent 13 . There was good correlation between the two examinations.

Basic neurophysiological examination

When the results of the basic neurophysiological examination are considered, a distinction should be made between the upper and lower extremity. There was very good agreement overall between VB and FTF in the examination of the upper limb (kappa between 0.876 and 0.969). Examination of the lower limb yielded good agreement levels (kappa between 0.659 and 0.814).

Provocation tests

The provocation tests showed very varied but overall poorer agreement between VB and FTF. On the one hand, agreement was only moderate in the Lasègue test, reverse Lasègue test and Adams forward bend test. On the other hand, there was very good agreement for the cervical spine neuroforaminal compression test.

General trends

Agreement between the different dimensions of physical examination diminished in the following order: pain location, inspection, neurophysiological examination and provocation tests ( Fig. 3 ). Moreover, an age-dependent decrease in agreement was measured across all dimensions ( Fig. 4 ).

Fig. 3

 Match scores between different physical examination.

Fig. 4

 Age-dependent cross-dimensional agreement values.

Discussion

The rapid introduction and integration of telemedicine into orthopaedic and trauma surgery care is possible today due to the rapid advances in communication technology 14 . The technical requirements for setting up a video-based consultation are easy to meet and present almost everywhere in medical practices and hospitals 15 . Patients are open to telemedicine solutions 16 and are often just as satisfied with a video consultation as with a conventional outpatient treatment 17 ,  18 .

Factors that can make physical examination via video consultation more difficult are low internet bandwidth 19 , low camera resolution on the patientʼs side, poor lighting, excessive complexity of the tests performed 20 and poor videoconferencing etiquette 21 . Since palpation of the patient is not possible, a body diagram can be sent before the video examination in order to narrow down the pain 19 . Physical examination with palpation of, for example, muscle tension, tender points, instability tests or manual therapy tests such as the standing flexion test is likewise not possible.

The patient population with spinal complaints is very varied as regards age, socioeconomic status 22 and technical equipment. Some patients are therefore very suitable for video-based consultation, are comfortable with the technology and value the time efficiency and lack of travel time associated with video consultations 23 ,  24 . Other patients have great difficulty in following and implementing the doctorʼs instructions by video. In our study, correct camera positioning by the patient in particular was a critical point in assessing the overall course of the examination. It is probably often difficult to evaluate gait disorders or clinical signs of myelopathy in a video consultation. With the majority of patients, however, it is possible to perform an inspection and examine AROM and power during a video consultation 25 . Examination of muscle power had to be adapted to make it practically possible in a video consultation. Manual testing of muscle function according to Janda 26 with five levels is not possible in a video consultation without an examiner. We therefore simplified the measurement of power into three levels (“full power”, “against gravity” and “paresis”). In addition, examination of the key muscles of the lower limb by video was often more difficult to assess than that of the upper limb. The provocation tests were difficult to impossible for a few patients. Elderly patients in particular had problems in our study in carrying out specific tests in the cameraʼs field of view. The mortality rate due to COVID-19 is markedly increased precisely in the group of elderly and multimorbid patients and special infection prevention would be particularly important for this group of patients. Possible examination by video consultation would therefore be a useful addition to the conventional medical consultation especially for elderly patients. Assistance in carrying out a video consultation with elderly patients by relatives, friends or home carers could solve this dilemma but was not investigated in our study.

Limitations

This study has a range of limitations. The spinal examinations by video consultation were performed in a simulated setting in a hospital outpatient clinic. The technical equipment was provided for the patient on site. The intra-rater reliability was measured in two successive examinations. Because of this method, the examiner can still recall the previous examination during the second examination, so examiner bias is possible. The question of whether an examiner who is not familiar with carrying out a video consultation obtains the same results was not addressed. Furthermore, the study was conducted in a relatively small group of patients.

Conclusion

Our study shows the feasibility and limits of video-based spinal examination. Video consultations are a form of technology accepted by patients and readily usable for diagnostic investigation of back pain. Examination with direct face-to-face doctor-patient contact is and remains the gold standard. In the current COVID-19 pandemic, specialist consultation and spinal examination are possible by this means, without the risk of possible virus exposure. However, the quality and safety of using telemedicine for patients with back pain should be examined in further larger studies.

Remarks

The authors T. R. Jansen and M. Gathen contributed equally to this project and should be regarded as joint first authors. The authors K. Welle and K. Kabir contributed equally to this project and should be regarded as joint last authors. T. R. Jansen and K. Kabir are corresponding authors.

Hintergrund und Fragestellung

Rückenschmerzen sind die häufigste muskuloskelettale Schmerzlokalisation 1 . Dem jüngsten Global-Burden-of-Disease-Bericht zufolge tragen Erkrankungen des Bewegungsapparats am stärksten zur globalen Invalidität bei, während Kreuzschmerzen die häufigste Ursache für eine Arbeitsunfähigkeit sind 2 . Die Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen in der deutschen Erwachsenenpopulation beträgt 85,5% 3 . Rückenschmerzen sind daher von herausragender medizinischer und ökonomischer Bedeutung und bedürfen häufig einer ambulanten oder stationären Behandlung.

Aufgrund der COVID-19-Pandemie sind Kontaktbeschränkungen („social distancing“) und Quarantänemaßnahmen zum neuen Alltag geworden. Patienten verzichten vermehrt auf Arztbesuche in Praxen oder Krankenhäusern aus Angst, sich anzustecken 4 . Telemedizin hat das Potenzial, eine fachärztliche Patientenvorstellung zu ermöglichen und gleichzeitig das Risiko einer Exposition gegenüber SARS-CoV-2 zu minimieren 5 . Daher rücken telemedizinische Instrumente wie Videosprechstunden vermehrt in den Fokus. Vorhergehende Arbeiten haben bereits das generelle Potenzial von Telemedizin beschrieben 6 . Dies gilt sicherlich insbesondere in Katastrophen- und Infektionsschutzszenarien 7 . Durch die große Verbreitung von Smartphones, Tablets, Computern und kommerziellen Videosprechstundenanbietern ist die erforderliche technische Ausstattung fast flächendeckend vorhanden 8 . Vorarbeiten haben bereits gezeigt, dass Videosprechstunden für postoperative Wundkontrollen oder dem Besprechen von radiologischen Bildbefunden erfolgreich eingesetzt werden konnten 9 .

Es gibt bisher dennoch keine Empfehlungen oder Leitlinien für eine videogestützte telemedizinische Untersuchung von Rückenschmerzpatienten. Ziel dieser Arbeit ist es, die Machbarkeit und praktische Umsetzbarkeit einer klinischen Untersuchung der Wirbelsäule in einer Videosprechstunde während der anhaltenden COVID-19-Pandemie zu überprüfen.

Studiendesign und Untersuchungsmethoden

Die Untersuchung der Patienten mit Wirbelsäulenbeschwerden erfolgte einmal im Rahmen einer Videosprechstunde und anschließend während einer Sprechstunde mit direktem Arztkontakt. Für die Studie erfolgte die 1. videogestützte Untersuchung in einem Untersuchungsraum einer Hochschulambulanz ohne die Unterstützung durch Angehörige oder medizinisches Personal. Der Untersucher befand sich dabei gleichzeitig im Nebenraum.

Direkt im Anschluss an die 1. videogestützte Untersuchung (VU) wurde der Patient im direkten Arztkontakt (AU) erneut untersucht. Um die Untersuchung auf die Überprüfung der Machbarkeit zu beschränken und eine Interobserver-Variabilität der Befunde zur vermeiden, erfolgten jeweils beide Untersuchungen durch denselben Arzt. Zwei Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie führten die Untersuchungen durch.

Technische Ausstattung

Der Untersucher verwendete ein für eine Videosprechstunde übliches Standard-Setup (Desktop Computer Fa. HP Elitedesk, Webcam Fa. Logitech C270, Head-Set Fa. Logitech H390).

In der Studie verwendeter Videosprechstundenanbieter war Fa. arztkonsultation ak GmbH (Schwerin, Deutschland). Zur Messung der aktiven Bewegungsausmaße (aktive Range of Motion, AROM) verwendeten wir die Applikation „Angle Meter 360“ (Entwickler: Alexey Kozlov; Abb. 1 ). Die Probanden verwendeten ein Tablet mit integrierter Kamera und Mikrofon (Fa. Apple, iPad Air 2) zur Übertragung in Echtzeit an den Untersucher.

Abb. 1

 Messung der aktiven Bewegungsausmaße über „Angle-Meter-360“-Applikation.

Erhobene Daten

Zur Strukturierung der Untersuchungsergebnisse wurde bei allen Untersuchungen ein systematischer Frage- und Untersuchungsbogen verwendet ( Abb. 2 ). Dieser beinhaltet Auswahlfragen zur Inspektion, Schmerzlokalisation, Schmerzstärke, zu Bewegungsumfängen, Provokationstests und eine neurophysiologische Basisuntersuchung. Bei der Videountersuchung wurden die Provokationstests in einer modifizierten Form zur selbstständigen Durchführung durch den Patienten allein durchgeführt. Es wurden die Tests nach Lasègue, umgekehrter Lasègue, Lhermitte, Adams und der intervertrebrale Kompressionstest der HWS durchgeführt.

Abb. 2

 Systematischer Frage- und Untersuchungsbogen. a  Seite 1. b  Seite 2.

c  Seite 3. d  Seite 4.

Die Kraftgradeinteilung der Kennmuskulatur bei der neurophysiologischen Basisuntersuchung erfolgte in nur 3 Stufen („volle Kraft“, „gegen die Schwerkraft“ und „Lähmung“) statt der sonst üblichen 5-stufigen Einteilung nach Janda. Für die Untersuchung der groben Kraft der oberen Extremität wurde dem Patienten außerdem eine gefüllte handelsübliche Wasserflasche (1,5-l-PET-Flasche) zur Verfügung gestellt.

Studienpopulation

Es wurden 43 Patienten nach Aufklärung und Einwilligung in der Hochschulambulanz unserer Klinik untersucht.

Einschlusskriterien waren:

Patientenalter über 18 Jahre

Überweisung vom Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Wirbelsäulenbeschwerden

deutsche Sprachkenntnisse

keine kognitiven Defizite

schriftliches Einverständnis zur Studienteilnahme

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit „R“ Version 4.0.0. Angewandt wurden Häufigkeitsverteilungen und der Cohens-Kappa-Test (korrigierte Version nach Brennan und Prediger) zur Berechnung der Intrarater Reliabilität (IRR). Die IRR wurde wie folgt nach Altman interpretiert: 0 – 0,20 mangelhaft; 0,20 – 0,40 gering; 0,40 – 0,60 moderat; 0,60 – 0,80 gut; 0,80 – 1,00 sehr gut 10 .

Einverständnis und Zustimmung der Ethikkommission

Die mündliche und schriftliche Zustimmung aller Studienteilnehmer wurde eingeholt. Die geistige und körperliche Unversehrtheit der Teilnehmer wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki respektiert und geschützt 11 . Die Studie wurde durch die Ethikkommission der Universität geprüft und genehmigt (Ethikantragsnr. 163/20).

Ergebnisse

Insgesamt wurden 43 Patienten (24 Frauen und 19 Männer) für die Studie rekrutiert. Das Durchschnittalter lag bei etwa 60 Jahren mit einem Body-Mass-Index von 28,6 ± 6,2 kg/m² (18,6 – 38,5).

Schmerzintensität und -lokalisation

Die durchschnittliche Schmerzintensität gemessen mittels Numerical Rating Scale (NRS) 12 lag bei 4,7 (SD ± 2,3) in beiden Untersuchungen mit hoher IRR (Kappa = 0,974). Ein Großteil der Patienten litt unter Schmerzen der Lendenwirbelsäule (76,7%). Es fand sich eine komplette Übereinstimmung der erhobenen Werte per Videosprechstunde oder direktem Arztkontakt (Kappa = 1,00) zur Angabe der Schmerzlokalisation κ.

Inspektion

Es fand sich eine sehr hohe Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse zwischen Videountersuchung (VU) und direkter Arztuntersuchung (AU) bei Beurteilung des Gangbilds (Kappa = 0,944; KI = 0,866 – 1,000; p < 0,0001), der Wundinspektion (Kappa = 0,973; KI = 0,919 – 1,000; p = 0,000 000 001) und der Lateralinspektion (Kappa = 0,814; KI = 0,672 – 0,956; p < 0,0001; Tab. 1 ). Die Dorsalinspektion zeigte eine etwas schlechtere Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse zwischen VU und AU (Kappa = 0,752; KI = 0,592 – 0,912; p < 0,0001).

Tab. 1  Übereinstimmung der Untersuchungsergebnisse.

Kategorie	Untersuchung	Kappa	KI	SE	p
NRS: Numerical Rating Scale; KI: Konfidenzintervall; SE: Standard Error
Schmerzlokalisation	NRS-Schmerz	0,974	0,923 – 1,000	0,026	< 0,0001
	Schmerzlokalisation	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
Inspektion	Dorsalinspektion	0,752	0,592 – 0,912	0,079	< 0,0001
	Gangbild	0,944	0,866 – 1,000	0,039	< 0,0001
	Infektzeichen	0,930	0,833 – 1,000	0,048	< 0,0001
	Lateralinspektion	0,814	0,672 – 0,956	0,070	< 0,0001
	Wundinspektion	0,973	0,919 – 1,000	0,027	< 0,0001
neurophysiologische Untersuchung	C I und C II	0,938	0,852 – 1,000	0,043	< 0,0001
	C I – C IV	0,969	0,907 – 1,000	0,031	< 0,0001
	C III und C IV	0,969	0,907 – 1,000	0,031	< 0,0001
	C V	0,876	0,757 – 0,995	0,059	< 0,0001
	C VI	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	C VII	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	C VIII	0,935	0,844 – 1,000	0,045	< 0,0001
	Th I	0,907	0,802 – 1,000	0,052	< 0,0001
	Hüftbeuger	0,659	0,48 – 0,838	0,089	< 0,0001
	Kniestrecker	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Fußheber	0,814	0,672 – 0,956	0,070	< 0,0001
	Großzehenheber	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Fußsenker	0,721	0,554 – 0,888	0,083	< 0,0001
	Sensibilitätsausfälle	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
	Miktionsfrequenz	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
	Defäkationsqualität	1,000	1,000 – 1,000	0,000	< 0,0001
Provokationstests	Adams-Test	0,407	0,181 – 0,633	0,112	0,001
	Fersenfallschmerz	0,860	0,726 – 0,995	0,066	< 0,0001
	HWS-Neuroforamenkompressionstest	0,938	0,852 – 1,000	0,043	< 0,0001
	Lasègue	0,512	0,295 – 0,728	0,107	< 0,0001
	rev. Lasègue	0,407	0,181 – 0,633	0,112	0,001
	Lhermitte	0,686	0,498 – 0,874	0,093	< 0,0001

Bewegungsausmaße

Bei Messung der AROM wurden Abweichungen von ± 5° als methodenbedingte Messungenauigkeiten interpretiert und als gleichwertig akzeptiert 13 . Es ergaben sich hierbei eine gute Korrelation zwischen den beiden Untersuchungsläufen.

Neurophysiologische Basisuntersuchung

Bei Betrachtung der Ergebnisse der neurophysiologischen Basisuntersuchung sollte zwischen oberer und unterer Extremität differenziert werden. Zwischen VU und AU ergaben sich bei Untersuchung der oberen Extremität insgesamt sehr gute Übereinstimmungen (Kappa zwischen 0,876 und 0,969). Die Untersuchung der unteren Extremität ergab gute Übereinstimmungswerte (Kappa zwischen 0,659 bis 0,814).

Provokationstests

Die angewandten Provokationstest zeigten sehr unterschiedliche, aber insgesamt schlechtere Übereinstimmungen zwischen VU und AU. Auf der einen Seite konnten beim Lasègue-Test, umgekehrten Lasègue-Test und Vorbeugetest nach Adams nur moderate Übereinstimmungen gemessen werden. Auf der anderen Seite liegen sehr gute Übereinstimmungswerte für den HWS-Neuroforamenkompressionstest vor.

Generelle Trends

Es zeigten sich abfallende Übereinstimmungen zwischen den verschiedenen Dimensionen einer körperlichen Untersuchung in folgender Reihenfolge: Schmerzlokalisation, Inspektion, neurophysiologischer Untersuchung und Provokationstests ( Abb. 3 ). Des Weiteren wurde eine altersabhängige dimensionsübergreifende abfallende Übereinstimmung gemessen ( Abb. 4 ).

Abb. 3

 Übereinstimmungswerte zwischen verschiedenen Dimensionen einer körperlichen Untersuchung.

Abb. 4

 Altersabhängige dimensionsübergreifende Übereinstimmungswerte.

Diskussion

Die Einführung und Integration der Telemedizin in die orthopädisch-unfallchirurgische Versorgung ist dank rasanter Fortschritte der Kommunikationstechnologie heute schnell möglich 14 . Die technischen Voraussetzungen für die Einrichtung einer videogestützten Sprechstunde sind leicht zu erfüllen und fast flächendeckend in Arztpraxen und Krankenhäusern vorhanden 15 . Patienten zeigen sich gegenüber telemedizinischen Lösungen offen 16 und sind mit einer Videosprechstunde oftmals ebenso zufrieden wie mit einer konventionellen ambulanten Behandlung 17 ,  18 .

Faktoren, die eine körperliche Untersuchung via Videosprechstunde erschweren können, sind eine niedrige Internetbandbreite 19 , niedrige Kameraauflösung auf Patientenseite, schlechte Beleuchtung, eine zu hohe Komplexität der durchgeführten Tests 20 und eine schlechte Videokonferenzetikette 21 . Da eine Palpation des Patienten nicht möglich ist, kann ein Körperschema vor der Videountersuchung zugeschickt werden, um die Schmerzregion einzugrenzen 19 . Eine körperliche Untersuchung mit Palpation von bspw. Myogelosen, Druckschmerzpunkten, Instabilitätstests oder manualtherapeutischen Untersuchungen, wie dem sog. Vorlaufphänomen, ist ebenfalls nicht möglich.

Die Patientenpopulation mit Wirbelsäulenbeschwerden ist sehr unterschiedlich in Bezug auf Alter, sozioökonomischen Status 22 und technische Ausstattung. Einige Patienten sind daher gut für eine videogestützte Sprechstunde geeignet, gehen selbstverständlich mit der Technik um, schätzen Zeiteffizienz und den fehlenden Anreiseaufwand zum Arzt bei Videosprechstunden 23 ,  24 . Andere Patienten haben große Schwierigkeiten, Anweisungen des Arztes per Video zu befolgen und umzusetzen. In unserer Untersuchung war vor allem die richtige Kamerapositionierung durch den Patienten ein kritischer Punkt, um den gesamten Ablauf der Untersuchung beurteilen zu können. So ist es sicherlich oft schwierig, im Rahmen einer Videosprechstunde Gangstörungen oder klinische Myelopathiezeichen zu evaluieren. Bei der Mehrheit der Patienten ist es jedoch im Rahmen einer Videosprechstunde möglich, eine Inspektion, AROM und die Kraftgrade zu untersuchen 25 . Die Untersuchung der muskulären Kraftgrade musste aber für die praktische Durchführung einer Videosprechstunde angepasst werden. Eine manuelle Muskelfunktionsprüfung nach Janda 26 mit 5 Abstufungen ist für eine Videosprechstunde ohne Untersucher nicht durchführbar. Wir vereinfachten daher die Kraftgradmessung in 3 Stufen („volle Kraft“, „gegen die Schwerkraft“ und „Lähmung“). Des Weiteren war die Untersuchung der Kennmuskeln der unteren Extremität per VU oft schwerer zu beurteilen als im Bereich der oberen Extremität. Die durchgeführten Provokationstests waren für einige Patienten alleine schwer bis gar nicht umzusetzen. Vor allem ältere Patienten hatten in unserer Studie Probleme, spezifische Tests im Sichtfeld der Kamera durchzuführen. Gerade in der Gruppe der alten und multimorbiden Patienten ist die Sterblichkeitsrate durch COVID-19 deutlich erhöht und ein besonderer Infektionsschutz für diese Patientengruppe wäre besonders wichtig. Daher wäre eine mögliche Untersuchung per Videosprechstunde speziell für ältere Patienten eine sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Arztkonsultation. Eine Unterstützung bei der Durchführung einer Videokonsultation von älteren Patienten durch Angehörige, Freunde oder häusliche Pflegekräfte könnte dieses Dilemma lösen, wurde aber in unserer Studie nicht untersucht.

Limitierungen

Es gibt eine Reihe von Limitierungen bei dieser Studie. Die Wirbelsäulenuntersuchungen per Videosprechstunde wurde in einer simulierten Umgebung in einer Klinikambulanz durchgeführt. Die technische Ausstattung wurde den Patienten vor Ort zur Verfügung gestellt. Gemessen wurde die Intrarater-Reliabilität bei 2 aufeinanderfolgenden Untersuchungen. Methodenbedingt ist die durchgeführte Voruntersuchung dem Untersucher bei der 2. Untersuchung noch erinnerlich und ein Bias des Untersuchers möglich. Nicht untersucht wurde die Frage, ob ein Untersucher, der nicht mit der Durchführung einer Videosprechstunde vertraut ist, zu anderen Ergebnissen kommt. Des Weiteren wurde die Untersuchung bei einem vergleichsweise kleinen Kollektiv durchgeführt.

Schlussfolgerung

Unsere Studie zeigt die Machbarkeit und Grenzen einer videogestützten Wirbelsäulenuntersuchung. Videosprechstunden sind eine von Patienten akzeptierte und leicht durchführbare Technologie zur diagnostischen Abklärung von Rückenschmerzen. Der Goldstandard ist und bleibt eine Untersuchung mit direktem Arzt-Patienten-Kontakt. In Zeiten der aktuellen COVID-19-Pandemie ist hierüber eine Facharztkonsultation und Wirbelsäulenuntersuchung ohne Risiko einer möglichen Virusexposition möglich. Die Qualität und Sicherheit des Einsatzes der Telemedizin bei Rückenschmerzpatienten sollte jedoch in größeren Folgestudien überprüft werden.

Anmerkung

Die Autoren TR Jansen und M. Gathen haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Koerstautoren betrachtet werden. Die Autoren K. Welle und K. Kabir haben gleichermaßen zu diesem Projekt beigetragen und sollten als Koletztautoren betrachtet werden. TR Jansen und K Kabir sind die korrespondierenden Autoren.