Effect of the COVID-19 Pandemic in German Trauma Centres and Geriatric Trauma Centres DGU.

BACKGROUND: The COVID 19 pandemic is a major challenge to all social systems, particularly the healthcare system. Within an international study, German Trauma Centres DGU and Geriatric Trauma Centres DGU have been questioned about their situation.
METHOD: The questionnaire was translated from English into German and sent to all contacts. The evaluation was performed descriptively.
RESULTS: 71 of 692 centres participated in this study. Government instructions to avoid elective treatments have been adhered to by 68% of the hospitals, and the remaining performed only urgent elective treatments. There was also a decline in the number of traumatological patients. In more than 90% of the hospitals, only 0 - 4% of all patients treated for proximal femur fracture were tested positive for COVID-19. It appears that 84% of these hospitals have or will have financial deficits. Almost all hospitals were organised and ready to fight the pandemic with their personal and/or infrastructural resources they possess.
CONCLUSION: Our questionnaire shows that the pandemic had an enormous effect on Trauma Centres DGU and Geriatric Trauma Centres DGU. The hospitals expect financial losses. Almost all the hospitals have provided personal and infrastructural resources to be used in the fight against the pandemic with a better outcome in Germany in comparison with international standards. Thieme. All rights reserved.

Introduction

On 11 March 2020 the World Health Organization declared a pandemic caused by the novel Coronavirus-2 (COVID-19) 1 . The COVID-19 pandemic represents a major challenge for all healthcare systems worldwide. The lockdown in Germany from 13 March to 19 April meant massive restrictions on both public life and routine clinical operations. Federal Health Minister Spahn declared that, starting on 16 March 2020, all hospitalisations and surgeries without medical urgency were to be postponed. It was not until a further government statement was issued on 27 April 2020 that some of the available hospital capacity could once again be used for elective surgeries. As a result, a current study based on data from the Initiative for Quality Medicine (IQM) showed a pronounced reduction in numbers of hospital treatments for certain diagnoses 2 . Orthopaedic medicine in particular, with therapies and surgeries that are for the most part elective, registered a sharp reduction in these procedures. During this period, 78.3% fewer hip arthroplasties and 83.5% fewer knee arthroplasties were implanted. Trauma surgeries also showed a downturn. 34% fewer polytraumata, 24.1% fewer femur neck fractures and 18.9% fewer pertrochanteric femur fractures were treated 2 . In a current survey, all members of the University Orthopaedic and Trauma Surgery Professors Convention were asked for their assessment of the impact of the COVID-19 pandemic. The replies reported a reduction of hospital bed capacities by 45.3 ± 20.1%, a reduction of surgical capacities by 49.4 ± 20.4% and fewer emergency patients by 72.0 ± 21.1%. In the university clinical departments, 14.7 ± 17.2% of the medical employees were reassigned to other departments. The average financial loss of the departments was reported as 29.3 ± 17.9% 3 .

Within the framework of the international study “International Multicentric Project Auditing COVID-19 in Trauma & Orthopaedics (IMPACT)”, initiated by the Scottish Orthopaedic Research Trust into Trauma, the Scottish Hip Fracture Audit and the Scottish Government, the study initiators contacted the Trauma Surgery Academy (AUC) so as to involve Germany in the study. A cooperation was agreed on within a partial study, the IMPACT Services Survey. The aim of this partial study was to evaluate the impact of the COVID-19 pandemic on elective treatments in orthopaedics and trauma surgery, the impact on treatment of proximal femur fractures, the strategies aimed at containing the pandemic and the subsequent normalisation phase. To this end, the English questionnaire was translated into German and supplemented with specific questions. This constituted a restriction on free formulation of the survey questionnaire on our part so as to comply with the parameters of the international study. Publication of the international survey results is planned by the IMPACT study initiators.

The aim of this study, besides cooperation with the efforts of the IMPACT study, was to determine the impact of the COVID-19 pandemic on trauma surgery in Germany at all medical care levels.

Material and Methods

The initiators of the international IMPACT study provided the questionnaire used in the survey to the AUC 4 . The authors translated the questionnaire into German and supplemented it with additional questions so as to obtain further details on levels of care and therapy of other diagnoses. The questionnaire comprised a total of 24 questions. The first two questions concerned the organisational structure of the clinic, which German State it was located in and the TraumaZentrum DGU (TZ) (Trauma Centre) classification (local/regional/supraregional) or whether certification as an AltersTraumaZentrum DGU (ATZ) (Geriatric Trauma Centre) had been issued. The next five questions referred to the general and organisational impact of the COVID-19 pandemic.

The following 14 questions addressed the impact of the COVID-19 pandemic on treatment of special diagnoses. Specifically, effects on fractures close to the hip joint, distal radius fractures, proximal humerus fractures and on the treatment of polytraumatised patients were addressed. Replies were subgrouped in each case by month for March, April and May 2020 and participants were asked to draw comparisons with the same monthly periods in the previous year.

The next question referred to the recovery phase and expected long-term impacts of the COVID-19 pandemic. The last two questions were designed to determine whether the figures provided were estimates or concrete data and whether the participants had any further comments on the COVID-19 pandemic.

It was left up to the participants whether they wished to fill out the questionnaire anonymously or enter their personal data for possible citation in the study group of the IMPACT study.

The AUC passed on the survey in the form of an online questionnaire to the TZ and ATZ contacts as listed, whereby several questions were labelled as mandatory, i.e. the form could not be completed unless these questions were answered.

The web-based survey started on 20 June 2020 and concluded on 10 July 2020. The feasible survey period was short as stipulated by the IMPACT study initiators.

The replies from the participating clinics were then evaluated using the program Microsoft Excel. The results formulations were purely descriptive, with only mean values and categories reported.

Results

72 centres of the total of 692 queried participated in the survey, a response rate of 10.4%. 76.4% of these respondents were combined orthopaedic and trauma surgery clinics and 23.6% were trauma surgery facilities only. Fig. 1 shows the distribution among the individual Federal German States.

Fig. 1

 Comparison of regional distribution of TraumaZentren DGU with location of clinics of the survey respondents. No reports from Bremen, Thuringia and Saarland; BaWü: Baden-Württemberg; MV: Mecklenburg-Vorpommern; NRW: North Rhine-Westphalia.

In terms of care level classification 45.8% of the participating clinics were certified as local TZs, 30.6% as regional TZs and 19.4% as supraregional TZs, reflecting the distribution in the TraumaNetzwerk DGU (Trauma Network) (49.7%/32.9%/17.5%). 33.3% of the participating clinics were certified as ATZs ( Fig. 2 ).

Fig. 2

 Percentile distribution of the different levels of care in TraumaNetzwerk DGU and among the survey respondents. The distribution is comparable in the two groups.

58.3% of respondents reported a qualitative downturn in trauma surgery/orthopaedic medical care due to the COVID-19 pandemic. 38.9% saw no impact. Only 19.4% had access to full surgical capacity during the lockdown phase. 43.1% of respondents had access to 50% of normal capacity ( Table 1 ). Notwithstanding, 59.7% had already registered a normalisation of capacities. A total of 84.7% of the clinics reported reduced numbers of surgeries.

Table 1  Measures taken and reallocations of personnel and infrastructure resources.

Question	Response choices: Percentiles
n: number of responding clinics; response choices were indicated in addition to percentile distribution
Capacity:Availability of surgical theatres until normalisation (n = 72)	> 100%	100%	75%	50%	≤ 25%
	4.2%	19.4%	27.8%	43.1%	5.5%	–
Normalisation in (n = 42)	1st half of April	2nd half of April	1st half of May	2nd half of May	1st half of June	2nd half of June
	4.9%	0.0%	19.5%	19.5%	53.7%	2.4%
Reassigned personnel (n = 49)	Medical specialists	Medical assistants	Students in probationary year	Qualified nursesSurgical/technical assistants	Orthogeriatric employees	Assistant nursing personnel
	38.8%	79.6%	18.4%	79.6%	14.3%	71.4%
Reallocated areas (n = 55)	Entire ward	Ward sections	Surgical theatres	Examination rooms	Emergency admissions	–
	7.3%	80.0%	27.3%	34.5%	47.3%
Covid-19 measures taken (n = 66)	Symptom questionnaire	Obligatory laboratory test	Laboratory test in case of conspicuous history	Other	Unknown	–
	74.2%	48.5%	54.5%	6.1%	0.0%

Personnel had to be reassigned to support pandemic measures in about 70% of the responding clinics, with areas reallocated for these reasons in 76.4% ( Table 1 ).

In March 2020, 40.3% of the clinics registered a decrease in proximal femur fractures by an average of 35% per clinic compared to March 2019. 54.2% of clinics reported no change. The number of clinics reporting a decrease was still 33.3% for April 2020 (with 61.1% reporting no change). Further normalisation was then reported for May 2020 with 18.1% still showing reduced case numbers compared to the previous year (and no changed reported in 75%). These clinics did, however, report a mean decrease by 38% ( Table 2 ).

Table 2  Percentile distribution of data reported by clinics for changes in case numbers for the diagnoses surveyed and compared to the same month in the previous year.

	Hip fracture	Polytrauma	Distal radius fracture	Humerus head fracture
March 2020
Decrease	40.3%	48.6%	40.3%	34.7%
Mean decrease/clinic	35%	39%	31%	39%
No change	54.2%	50.0%	54.0%	63.9%
Increase	5.5%	1.4%	5.7%	1.4%
April 2020
Decrease	33.3%	47.2%	45.8%	34.7%
Mean decrease/clinic	39%	39%	32%	43%
No change	61.1%	48.6%	48.6%	62.5%
Increase	5.6%	4.2%	5.6%	2.8%
May 2020
Decrease	18.1%	30.6%	33.3%	29.2%
Mean decrease/clinic	38%	45%	17%	37%
No change	75.0%	61.1%	59.7%	70.8%
Increase	6.9%	8.3%	7.0%	0.0%

The incidence of patients with proximal femur fractures who tested positive for COVID-19 was mainly within the range of 0 – 4% ( Fig. 3 ).

Fig. 3

 Percentile of patients who tested positive for COVID-19 in the total collective of fractures close to the hip joint.

Regarding indications for surgical therapy, 94% of the participating facilities reported no shift towards more conservative therapy.

Regarding elective orthopaedic/trauma surgery therapy, 68.1% reported that it had been completely discontinued and the rest continued to perform only urgent elective therapies, including those potentially involving surgery. 83.3% reported no impact on therapy of tumour diseases due to discontinuation or reduction of the elective programme, but even this therapeutic indication saw reduced treatment in 16.7% of these facilities. At any rate, discontinuation of the elective programme did result in a pronounced reduction in admissions, especially to orthopaedic/trauma surgery wards. 84.7% reported this situation. Several respondents remarked in the freely formulated responses that the compensation payments passed by the Federal Government would not cover the resulting losses. In 94.4% of the clinics, the elective programme had already been reinstated. 90.3% also reported that this situation was not worrisome.

With regard to therapy of polytraumatised patients with Injury Severity Scores ≥ 16, the data from March and April 2020 showed a comparable decrease compared to the same period in the previous year in about 50% of the clinics. In May 2020, the responding clinics still reported a decrease in case numbers of 30.6% ( Table 2 ).

The same tendency was observed in the numbers of treated cases of distal radius fracture. A decrease was still reported for March and April by 40 – 45% of the clinics, which figure was still at 33.3% in May 2020 ( Table 2 ). An interesting aspect was that in 16.7% of the clinics the indication for surgical therapy was revised, i.e. more patients then received conservative therapy in these clinics. This was often justified as requested by patients due to a fear of COVID-19 infection.

The decrease for proximal humerus fractures was somewhat less pronounced. In this category, 34.7% of clinics reported a decrease for March and April 2020, with 29.2% still reporting this for May 2020 ( Table 2 ). As regards the diagnosis of a proximal humerus fracture, 93.1% reported no change regarding indications for surgical therapy. Only a small number of clinics reported having treated a larger portion of humerus fractures conservatively.

In their replies regarding the questions on the recovery phase and long-term effects of the COVID-19 pandemic, many clinics stated that they did not expect any more serious impacts. A total of 30 clinics feared financial losses, 9 expanded organisational demands, 4 personnel cuts and 2 reductions in advanced training programmes. The reported potentially positive effects were improved hygienic standards (3 clinics), reduction in overtime hours worked (6 clinics), procedural improvements (9 clinics) and remuneration for empty-bed capacities (2 clinics). The numeric data reported in the survey were based on estimates in 80.6% of respondents and on actual concrete information in the rest.

Discussion

Our survey reflects the development of orthopaedic and trauma surgery medical practice in Germany as impacted by the COVID-19 pandemic in all care level classifications. The analysis was based on categorisation of the trauma centres as local/regional or supraregional. Regarding elective procedures in particular, the decrease was dramatic. About 70% of the clinics discontinued their elective programmes completely, while the remainder continued to perform only urgent elective therapies. This result was confirmed by the analysis of the IQM data done by Kuhlen et al., describing a decrease in arthroplasties by more than 80% and in spinal procedures by nearly 55% 2 . The Diagnosis Related Groups (DRG) browser of the Hospital Remuneration System Institute (InEK) also recorded a decrease in elective knee endoprosthetic procedures by 52.5% (DRG I44C) and in hip endoprosthetic procedures by 48% (DRG I47C) 5 . These effects, especially on elective orthopaedics and trauma surgery, had also been described at the international level 6 ,  7 .

Our survey also revealed that trauma surgery therapies decreased during the COVID-19 lockdown as well. Nearly 50% of the clinics reported having treated fewer cases of proximal femur fractures during the lockdown. The literature, however, reports that in particular the numbers of fragility-related proximal femur fractures had remained constant, even during the pandemic 8 ,  9 ,  10 . These international results were not confirmed for Germany, either by our survey or by the IQM data, with a reduction of femur neck fractures by about 24% and of trochanteric femur fractures by about 19% 2 . Data from the InEK DRG browser revealed a reduction from 41,975 proximal femur fractures during the period from 01 March 2019 to 31 May 2019 to 33,753 cases, a reduction by about 20% 5 . This could reflect differences in German, Spanish and English data for unknown reasons. The first part of the IMPACT study, a multicentre, retrospective evaluation of 30-day mortality post femur fracture close to the hip joint and COVID-19 infection, also reported no reduction in incidence of femur fractures close to the hip joint during the pandemic 11 . An interesting aspect of the first results from the IMPACT study was the proportion of COVID-19-positive patients, which was 8.5% of all patients treated during the study period 10 . In our survey, the percentage of COVID-19-positives from March to May 2020 was 0 – 4% in about 90% of the clinics. A possible explanation for the divergent data could be that all patients in the IMPACT study were tested and only 26% of the patients showed relevant symptoms upon admission 10 .

As to developments in polytraumata, distal radius fractures and proximal humerus fractures, international publications report a similar picture. A monocentric epidemiological study at a U. K. hospital also determined a clear reduction of polytraumata and fractures of the upper extremity 12 . This is explained in particular by massive restrictions on public life in the lockdown, resulting in pronounced reduction of injuries, particularly those due to sporting activities, alcohol abuse and traffic accidents 13 . According to the Federal Office of Statistics, traffic accidents decreased during the period from January to April 2020 by 18.4% compared to the same period in the previous year. The rate dropped by 35% in April alone 14 . A pronounced reduction by 10.3% was also reported for reportable occupational and commuting accidents by the Transport and Traffic Professional Association for the 1st quarter of 2020 15 . On the other hand, the Professional Association of the Construction Industry expressed concern about increased death rates due to construction site accidents during the COVID-19 pandemic 16 . One clinic in our survey reported a significant reduction in patient numbers from a German holiday resort area due to the drop-off in tourism. Reports from North America also mentioned lower incidence levels for polytraumata and other injuries, which was, however, paralleled by a rise in penetrating wounds caused by firearms 17 . The InEK DRG browser revealed a decrease from 15 273 proximal humerus fractures in 2019 to 12 145 cases, a reduction by 20.5%. Case numbers for polytraumata decreased from 1919 to 1485 cases (reduction by 20.6%). Distal radius fracture treatments dropped from 18 527 cases to 16 797 (reduction by 9.3%). The period from 01 March 2019 to 31 May 2019 was compared to the period from 01 March 2020 to 31 May 2020 in each category 5 . On the whole, the reductions in case numbers observed by the responding clinics were comparable to the data provided to the InEK by all German clinics.

A considerable share of the personnel and infrastructure resources of the clinics was used in the fight to contain the pandemic. Compared to results of the survey of the members of the University Orthopaedic and Trauma Surgery Professors Convention, the share would appear to be even higher. In the study by Haffer et al., the initially somewhat low quota was explained by the fact that university departments are responsible for research and teaching tasks in addition to patient treatments 3 . However, the respondents to the present survey were for the most part clinics without university affiliation.

84.7% of the clinics reported palpable drops in clinic revenues due to the COVID-19 pandemic, this despite the compensation payments passed by the Federal government 18 . This was confirmed in a retrospective study at a Germany University Clinic for Orthopaedics and Trauma Surgery. In addition to the clear reduction in case numbers, this study showed a loss of financial revenues of about 57% after all compensations were included. These medical facilities calculated a mean shortfall, despite correction for material costs, of 567 € per case. This study compared the period from 16 March 2020 to 17 April 2020 with the exact same period in the previous year 19 .

The most important limitation of our study is certainly the low response rate, which entails a high risk of bias. However, the percentile distribution of care levels in the trauma centres is comparable to the actual distribution in Germany and can thus presumably give a realistic picture. In addition, most of the estimates were made by senior physicians in the respective clinics. Estimation of the figures used here must also be mentioned as a clear limitation.

Nonetheless, the results of our survey did demonstrate that German orthopaedic and trauma surgery clinics responded at all care levels to the political call to discontinue nearly the entire elective programme during the lockdown. In addition to this, orthopaedic and trauma surgery clinics provided resources and reassigned personnel successfully in support of the effort to contain the COVID-19 pandemic.

Conclusion

Our survey revealed a significant impact of the COVID-19 pandemic on the TraumaZentren DGU and AltersTraumaZentren DGU. Besides the clear reduction of elective patient therapies, this fact is also reflected in many clinics in decreases in the numbers of trauma surgery patients with fractures. This can be explained by the lockdown and its restrictions on public life. It also explains the fear of economic sacrifices felt by most of the responding clinics.

Einleitung

Am 11. März 2020 rief die Weltgesundheitsorganisation eine Pandemie, verursacht durch das neuartige Coronavirus-2 (COVID-19) aus 1 . Die COVID-19-Pandemie stellt eine große Herausforderung für sämtliche Gesundheitssysteme weltweit dar. Durch den Lockdown, der in Deutschland vom 13.03. bis 19.04.2020 galt, wurde neben dem öffentlichen Leben auch der Routinebetrieb in Krankenhäusern massiv eingeschränkt. Bundesgesundheitsminister Spahn erklärte, dass ab dem 16. März 2020 alle medizinisch nicht zwingenden Aufnahmen und Operationen verschoben werden sollten. Erst mit der Erklärung vom 27.04.2020 konnte ein Teil der Krankenhauskapazitäten wieder für elektive Operationen genutzt werden. So konnte eine aktuelle Studie anhand von Daten der Initiative Qualitätsmedizin (IQM) einen deutlichen Rückgang der Krankenhausbehandlungen für bestimmte Diagnosen zeigen 2 . Insbesondere die Orthopädie, mit vornehmlich elektiven Behandlungen, zeigte einen deutlichen Rückgang. So wurden in diesem Zeitraum 78,3% weniger Hüft- und 83,5% weniger Knieprothesen implantiert. Aber auch in der Unfallchirurgie zeigte sich ein Rückgang. 34% weniger Polytrauma, 24,1% weniger Schenkelhalsfrakturen und 18,9% weniger pertrochantäre Femurfrakturen wurden behandelt 2 . In einer aktuellen Umfrage wurden alle Mitglieder des Konvents der Universitätsprofessoren für Orthopädie und Unfallchirurgie nach dem Einfluss der COVID-19-Pandemie befragt. Von den Befragten wurde eine Reduktion der Bettenkapazität um 45,3 ± 20,1%, eine Reduktion der OP-Kapazitäten um 49,4 ± 20,4% und ein Rückgang der Notfallpatienten um 72,0 ± 21,1% angegeben. In den universitären Abteilungen wurden 14,7 ± 17,2% der ärztlichen Mitarbeiter in anderen Abteilungen eingesetzt. Der durchschnittliche finanzielle Verlust der Abteilungen wurde mit 29,3 ± 17,9% angegeben 3 .

Im Rahmen der internationalen Studie „International Multicentre Project Auditing COVID-19 in Trauma & Orthopaedics (IMPACT)“, initiiert von der Scottish Orthopaedic Research Trust into Trauma, des Scottish Hip Fracture Audit und der schottischen Regierung erfolgte eine Kontaktaufnahme der Initiatoren der Studie mit der Akademie der Unfallchirurgie (AUC), um eine Einbindung Deutschlands in dieser Studie zu ermöglichen. Im Rahmen einer Teilstudie „IMPACT Services Survey“ wurde eine Kooperation vereinbart. In dieser Teilstudie sollte der Einfluss der COVID-19-Pandemie auf elektive Behandlungen in Orthopädie und Unfallchirurgie, der Einfluss auf die Behandlung von hüftgelenksnahen Femurfrakturen und die Strategien für die Eindämmung der Pandemie und für die anstehende Normalisierung evaluiert werden. Hierfür wurde der englische Fragebogen ins Deutsche übersetzt und mit spezifischen Fragen ergänzt. Hierdurch war die eigene Gestaltung des Fragebogens limitiert, um die Vorgaben der internationalen Studie einzuhalten. Von den Initiatoren der IMPACT-Studie ist eine Publikation der internationalen Ergebnisse der Umfrage geplant.

Ziel dieser Arbeit war, neben der Kooperation im Rahmen der IMPACT Studie, auch den Einfluss der COVID-19-Pandemie auf die deutsche Unfallchirurgie auf allen Versorgungsebenen zu erheben.

Material und Methoden

Durch die Initiatoren der internationalen IMPACT-Studie wurde der AUC der verwendete Fragebogen zur Verfügung gestellt 4 . Dieser wurde von den Autoren ins Deutsche übersetzt und mit zusätzlichen Fragen ergänzt, um weitere Details zur Versorgungsstufe und zur Behandlung anderer Diagnosen zu erhalten. Insgesamt bestand der Fragebogen aus 24 Fragen. Die ersten beiden Fragen bezogen sich auf die Organisationsstruktur der Klinik, aus welchem Bundesland sie stammt und wie das zertifizierte TraumaZentrum DGU (TZ) eingestuft ist (lokal/regional/überregional) bzw. ob eine Zertifizierung zum AltersTraumaZentrum DGU (ATZ) vorliegt. Die nächsten 5 Fragen bezogen sich auf den allgemeinen und organisatorischen Einfluss der COVID-19-Pandemie.

Die folgenden 14 Fragen zielten auf den Einfluss der COVID-19-Pandemie auf die Behandlung spezieller Diagnosen. Insbesondere wurde hier auf die Auswirkungen auf hüftgelenksnahe Frakturen, distale Radiusfrakturen, proximale Humerusfrakturen und auf die Behandlung polytraumatisierter Patienten eingegangen. Zusätzlich wurde der Einfluss auf die elektive Behandlung von Patienten abgefragt. Es wurde jeweils monatsweise für März, April und Mai 2020 untergliedert, und ein Vergleich mit diesen Monaten aus dem Vorjahr sollte von den Teilnehmern vorgenommen werden.

Die nächste Frage bezog sich auf die Erholungsphase und die erwarteten Langzeitauswirkungen der COVID-19-Pandemie. Die letzten beiden Fragen sollten aufzeigen, ob die Zahlenangaben Schätzungen oder konkrete Zahlen waren und ob die Teilnehmer noch weitere Kommentare zur COVID-19-Pandemie hatten.

Den Teilnehmern wurde freigestellt, ob sie den Fragebogen anonym oder mit Angabe ihrer persönlichen Daten, für eine etwaige Nennung in der Studygroup der IMPACT-Studie, ausfüllten.

Über die AUC wurde die Befragung als Onlinefragebogen an die hinterlegten Ansprechpartner der TZ und ATZ übermittelt. Hierbei wurden einige Fragen als erforderlich gekennzeichnet, ohne deren Beantwortung kein Abschließen des Bogens möglich war.

Die webbasierte Umfrage startete am 20.06.2020 und endete am 10.07.2020. Aufgrund der Vorgaben der Initiatoren der IMPACT-Studie konnte nur ein kurzer Umfragezeitraum verwirklicht werden.

Die Antworten der angeschriebenen Kliniken wurden dann mittels der Software Microsoft Excel ausgewertet. Die Beschreibung der Ergebnisse erfolgte rein deskriptiv, es wurden lediglich Mittelwerte und Kategorien angegeben.

Ergebnisse

Insgesamt nahmen 72 von insgesamt 692 angeschriebenen Zentren an der Umfrage teil. Dies entsprach einer Rücklaufquote von 10,4%. Hiervon waren 76,4% gemeinsame orthopädisch-unfallchirurgische Kliniken und 23,6% reine Unfallchirurgien. Die Verteilung auf die einzelnen Bundesländer ist in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1

 Vergleich der regionalen Verteilung von TraumaZentren DGU mit den Standorten der Kliniken der Umfrageteilnehmer. Aus Bremen, Thüringen und dem Saarland gab es keine Rückmeldung; BaWü: Baden-Württemberg; MW: Mecklenburg-Vorpommern; NRW: Nordrhein-Westfalen.

Bezogen auf die Versorgungsstufe waren 45,8% der teilnehmenden Kliniken als lokales TZ zertifiziert, 30,6% als regionales TZ und 19,4% als überregionales TZ, was die Verteilung im TraumaNetzwerk DGU widerspiegelt (49,7/32,9/17,5%). 33,3% der teilnehmenden Kliniken waren als ATZ zertifiziert ( Abb. 2 ).

Abb. 2

 Prozentuale Verteilung der unterschiedlichen Versorgungsstufen im TraumaNetzwerk DGU und bei den Umfrageteilnehmern. Es zeigt sich eine vergleichbare Aufteilung.

58,3% der Befragten gaben an, dass es durch die COVID-19-Pandemie zu einer Verschlechterung der unfallchirurgisch-orthopädischen Versorgung gekommen sei. 38,9% konnten keinen Einfluss feststellen. Nur 19,4% der Befragten konnten auf die volle OP-Kapazität während der Lockdown-Phase zurückgreifen. 50% der normalen Kapazität standen 43,1% der Befragten zur Verfügung ( Tab. 1 ). Allerdings hat sich bei 59,7% der Befragten bereits eine Normalisierung der Kapazitäten eingestellt. Insgesamt gaben 84,7% der Kliniken an, dass es zu einer Verringerung der OP-Zahlen gekommen sei.

Tab. 1  Eingeführte Maßnahmen und Eingriffe in personelle und infrastrukturelle Ressourcen.

Frage	Antwortmöglichkeiten: Anteile
n: Anzahl der antwortenden Kliniken; zusätzlich zur prozentualen Verteilung wurden die Antwortmöglichkeiten angegeben
Kapazität: Verfügbarkeit OP-Säle bis Eintritt Normalisierung (n = 72)	> 100%	100%	75%	50%	≤ 25%
	4,2%	19,4%	27,8%	43,1%	5,5%	–
Normalisierung eingetreten in (n = 42)	1. Hälfte April	2. Hälfte April	1. Hälfte Mai	2. Hälfte Mai	1. Hälfte Juni	2. Hälfte Juni
	4,9%	0,0%	19,5%	19,5%	53,7%	2,4%
abgestelltes Personal (n = 49)	Fachärzte	Assistenzärzte	PJ-Studenten	exam. KrankenpflegeChirurgisch-technische Assistenten	ortho-geriatrische Mitarbeiter	Krankenpflegehelfer
	38,8%	79,6%	18,4%	79,6%	14,3%	71,4%
umgewidmete Bereiche (n = 55)	ganze Abteilung	Teile der Abteilung	OP-Säle	Untersuchungszimmer	Notaufnahme	–
	7,3%	80,0%	27,3%	34,5%	47,3%
eingeführte COVID-19-Maßnahmen (n = 66)	Fragebogen nach Symptomen	obligatorischer Labortest	Labortest bei auffälliger Anamnese	sonstiges	unbekannt	–
	74,2%	48,5%	54,5%	6,1%	0,0%

In etwa 70% der befragten Kliniken musste Personal zur Unterstützung der Pandemiemaßnahmen abgestellt werden und bei 76,4% Räumlichkeiten ( Tab. 1 ).

Bezogen auf hüftgelenksnahe Femurfrakturen verzeichneten im März 2020 40,3% der Kliniken eine Abnahme der hüftgelenksnahen Femurfrakturen, im Durchschnitt um 35% pro Klinik, im Vergleich zu März 2019. Bei 54,2% zeigte sich keine Änderung. Für den April 2020 gaben noch 33,3% eine Abnahme an (61,1% keine Änderung) und im Mai 2020 kam es zu einer weiteren Normalisierung, noch 18,1% hatten eine reduzierte Fallzahl im Vergleich zum Vorjahr (75% keine Änderung). Allerdings gaben diese Kliniken im Durchschnitt eine Abnahme um 38% an ( Tab. 2 ).

Tab. 2  Prozentuale Verteilung der Angaben der Kliniken über die Veränderung der Fallzahlen bezogen auf die abgefragten Diagnosen und im Vergleich zum Vorjahresmonat.

	Hüftfraktur	Polytrauma	distale Radiusfraktur	Humeruskopffraktur
März 2020
Abnahme	40,3%	48,6%	40,3%	34,7%
durchschnittlicher Rückgang/Klinik	35%	39%	31%	39%
keine Veränderung	54,2%	50,0%	54,0%	63,9%
Zunahme	5,5%	1,4%	5,7%	1,4%
April 2020
Abnahme	33,3%	47,2%	45,8%	34,7%
durchschnittlicher Rückgang/Klinik	39%	39%	32%	43%
keine Veränderung	61,1%	48,6%	48,6%	62,5%
Zunahme	5,6%	4,2%	5,6%	2,8%
Mai 2020
Abnahme	18,1%	30,6%	33,3%	29,2%
durchschnittlicher Rückgang/Klinik	38%	45%	17%	37%
keine Veränderung	75,0%	61,1%	59,7%	70,8%
Zunahme	6,9%	8,3%	7,0%	0,0%

Die Inzidenz von COVID-19-positiv getesteten Patienten mit einer hüftgelenksnahen Fraktur lag überwiegend bei 0 – 4% ( Abb. 3 ).

Abb. 3

 Anteil der COVID-19-positiven Patienten am Gesamtkollektiv der hüftgelenksnahen Frakturen.

In Bezug auf die Indikationsstellung zur operativen Therapie wurde bei 94% der Häuser keine Änderung hin zu mehr konservativer Therapie berichtet.

Bezüglich der elektiven orthopädisch-unfallchirurgischen Behandlung teilten 68,1% mit, dass diese vollständig eingestellt wurden, der Rest führte nur noch dringliche elektive Behandlungen auch mit einer eventuellen Operation durch. Auf die Behandlung von Tumorerkrankungen hatte die Einstellung oder Reduzierung des Elektivprogramms bei 83,3% keinen Einfluss, bei 16,7% wurde auch diese reduziert. Die Einstellung des Elektivprogramms brachte aber, insbesondere in gemeinsamen orthopädisch-unfallchirurgischen Abteilungen, eine deutliche Reduzierung der Einnahmesituation mit sich, 84,7% gaben dies an. Von einigen Teilnehmern wurde im Freitext angegeben, dass die Ausgleichszahlungen, die von der Bundesregierung beschlossen wurden, nicht zur Deckung der Verluste ausreichen würden. In 94,4% der Kliniken wurde das Elektivprogramm in der Zwischenzeit aber wieder aufgenommen. 90,3% gaben diesbezüglich auch keine Bedenken an.

In Bezug auf die Behandlung von Polytraumapatienten mit einem Injury Severity Score ≥ 16 zeigte sich im März und April 2020 im Vergleich zum Vorjahreszeitraum eine vergleichbare Abnahme bei etwa 50% der Kliniken. Im Mai 2020 konnte eine Abnahme der Fallzahlen noch von 30,6% der befragten Kliniken verzeichnet werden ( Tab. 2 ).

Die gleiche Tendenz zeigte sich auch bei den Fallzahlen von behandelten distalen Radiusfrakturen. Im März und April fand sich noch eine Abnahme bei 40 – 45% der Kliniken, im Mai 2020 noch bei 33,3% ( Tab. 2 ). Interessant war jedoch, dass in 16,7% der Kliniken die Indikationsstellung zur operativen Therapie angepasst wurde. In diesen Kliniken wurden mehr Patienten konservativ behandelt. Dies wurde häufig mit einem Patientenwunsch begründet aufgrund der Angst vor einer COVID-19-Infektion.

Etwas schwächer fiel die Abnahme bei proximalen Humerusfrakturen aus. Hier berichteten 34,7% der Kliniken über eine Abnahme im März und April 2020 und noch 29,2% im Mai 2020 ( Tab. 2 ). Bei der Diagnose einer proximalen Humerusfraktur teilten 93,1% mit, dass es zu keiner Veränderung bez. der Indikation zur operativen Therapie gekommen ist. Lediglich ein kleiner Anteil gab an, mehr Humerusfrakturen konservativ behandelt zu haben.

Bei der Frage nach Erholungsphase und Langzeitauswirkungen der COVID-19-Pandemie gaben viele Kliniken an, keine größeren Effekte zu erwarten. Insgesamt befürchteten 30 Kliniken finanzielle Einbußen, 9 einen höheren organisatorischen Aufwand, 4 Personalkürzungen und 2 fehlende Fortbildungsmöglichkeiten. Als mögliche positive Effekte wurden ein erhöhter Hygienestandard (3 Kliniken), Überstundenabbau (6 Kliniken), Verbesserung der Abläufe (9 Kliniken) und Vergütung leerer Betten (2 Kliniken) angegeben. Die Zahlenangaben in der Umfrage basierten bei 80,6% der Befragten auf einer Schätzung, bei den Restlichen um konkrete Zahlenwerte.

Diskussion

Unsere Umfrage zeigt die Entwicklung der deutschen Orthopädie und Unfallchirurgie unter dem Einfluss der COVID-19-Pandemie über alle Versorgungsstufen hinweg. Hier wurde die Einteilung der Traumazentren nach lokal/regional und überregional zugrunde gelegt. Insbesondere bei elektiven Eingriffen zeigte sich eine dramatische Reduktion. Etwa 70% der Kliniken stellten das Elektivprogramm vollständig ein, der Rest führte nur noch dringliche elektive Behandlungen durch. Dieses Ergebnis wird durch die Analyse der IQM-Daten von Kuhlen et al. bestätigt. Hier wurde ein Rückgang der Prothetik um mehr als 80% und von Wirbelsäuleneingriffen um fast 55% beschrieben 2 . Auch im DRG-Browser (DRG: Diagnosis-related Groups) des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zeigte sich ein Rückgang der elektiven Knieendoprothetik um 52,5% (DRG I44C) und in der Hüftendoprothetik um 48% (DRG I47C) 5 . Diese Auswirkungen, insbesondere auf die elektive Orthopädie und Unfallchirurgie, wurden auch international bereits beschrieben 6 ,  7 .

In unserer Umfrage konnten wir jedoch auch zeigen, dass auch unfallchirurgische Behandlungen in der Zeit des COVID-19-Lockdowns reduziert waren. So berichteten immerhin fast 50% der Kliniken, dass sie während des Lockdowns weniger hüftgelenksnahe Femurfrakturen behandelt hätten. In der Literatur wird demgegenüber allerdings gezeigt, dass insbesondere die Anzahl der fragilitätsbedingten hüftgelenksnahen Femurfrakturen auch während der Pandemie konstant geblieben wären 8 ,  9 ,  10 . Diese internationalen Ergebnisse konnten für Deutschland weder durch unsere Umfrage noch durch die IQM-Daten, mit einer Reduktion der Schenkelhalsfrakturen um etwa 24% und der pertrochantären Frakturen um etwa 19%, bestätigt werden 2 . Im InEK-DRG-Browser zeigte sich ein Rückgang von 41 975 hüftgelenksnahen Femurfrakturen im Zeitraum 01.03.2019–31.05.2019 auf jetzt 33 753 Fälle. Dies entspricht einem Rückgang um etwa 20% 5 . Eventuell scheint es hier einen Unterschied zwischen den deutschen und den spanischen bzw. englischen Daten zu geben, ohne den Grund hierfür angeben zu können. Auch im 1. Teil der IMPACT-Studie, eine multizentrische, retrospektive Auswertung der 30-Tage-Mortalität nach hüftgelenksnaher Femurfraktur und COVID-19-Infektion, wurde über keinen Rückgang der Inzidenz von hüftgelenksnahen Femurfrakturen während der Pandemie berichtet 11 . Interessant an den ersten Ergebnissen aus der IMPACT-Studie war der Anteil an COVID-19-positiven Patienten. Dieser betrug 8,5% aller Patienten, die im Untersuchungszeitraum behandelt wurden 10 . In unserer Umfrage lag der Anteil von COVID-19-Positiven von März bis Mai 2020 in etwa 90% der Kliniken bei 0 – 4%. Eine mögliche Erklärung ist, dass in der IMPACT-Studie alle Patienten getestet wurden und nur 26% der Patienten bereits bei Einlieferung entsprechende Symptome zeigten 10 .

In Bezug auf die Entwicklung der Polytraumata, der distalen Radiusfrakturen und der proximalen Humerusfrakturen zeigen die internationalen Publikationen einen ähnlichen Verlauf. In einer monozentrischen epidemiologischen Studie an einem britischen Hospital konnte ebenfalls eine deutliche Reduktion der Polytraumata und der Frakturen an der oberen Extremität nachgewiesen werden 12 . Dies wird insbesondere durch die massive Einschränkung des öffentlichen Lebens durch den Lockdown erklärt, sodass insbesondere Verletzungen durch sportliche Aktivitäten, alkoholbedingte Verletzungen und Verkehrsunfälle 13 deutlich reduziert sind. Laut statistischem Bundesamt findet sich ein Rückgang von Straßenverkehrsunfällen im Zeitraum Januar bis April 2020 um 18,4%, verglichen mit dem Vorjahreszeitraum. Allein im April sank die Rate um 35% 14 . Ebenfalls ein deutlicher Rückgang um 10,3% von meldepflichtigen Arbeits- und Wegeunfällen wird von der Berufsgenossenschaft Verkehr für das 1. Quartal 2020 berichtet 15 . Dagegen zeigt sich die Berufsgenossenschaft BAU besorgt aufgrund steigender Todeszahlen während der COVID-19-Pandemie durch Unfälle auf Baustellen 16 . In unserer Umfrage berichtet eine Klinik aus einem deutschen Urlaubsgebiet über einen starken Rückgang der Patientenzahlen durch den fehlenden Tourismus. Auch aus Nordamerika wurden geringere Inzidenzen für Polytraumata und andere Verletzungen berichtet. Allerdings stieg hier gleichzeitig der Anteil an penetrierenden Verletzungen durch Schusswaffen 17 . Im InEK-DRG-Browser fand sich ein Rückgang von 15 273 proximalen Humerusfrakturen in 2019 auf 12 145 Fälle, was einer Reduktion um 20,5% entspricht. Auch die Fallzahl an Polytraumata ging von 1919 auf 1485 Fälle zurück (Reduktion um 20,6%). Die Behandlung von distalen Radiusfrakturen sank von 18 527 Fällen auf 16 797 Fälle (Reduktion um 9,3%). Es wurde jeweils der Zeitraum 01.03.2019 bis 31.05.2019 mit dem Zeitraum 01.03.2020 bis 31.05.2020 verglichen 5 . Insgesamt zeigen sich die von den teilnehmenden Kliniken beobachteten Fallzahlreduktionen mit den Datenlieferungen an das InEK von allen deutschen Kliniken vergleichbar.

Ein beachtlicher Teil der personellen und infrastrukturellen Ressourcen der Kliniken wurde zur Bekämpfung der Pandemie eingesetzt. Im Vergleich zur Befragung der Mitglieder des Konvents der Universitätsprofessoren für Orthopädie und Unfallchirurgie erscheint dieser Anteil an Ressourcen sogar noch höher. In der Studie von Haffer et al. wurde die zunächst etwas niedrige Quote damit begründet, dass universitäre Abteilungen neben der Patientenbehandlung auch Aufgaben in Forschung und Lehre nachkommen 3 . In der vorliegenden Umfrage waren jedoch vorrangig nicht universitäre Kliniken beteiligt.

Es gaben 84,7% der Kliniken an, dass sich die Klinikeinnahmen durch die COVID-19-Pandemie und trotz der Kompensationszahlungen, beschlossen durch die Bundesregierung 18 , deutlich reduzieren. Dies wurde in einer retrospektiven Studie an einer deutschen universitären Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie bestätigt. Neben der deutlichen Fallzahlminderung zeigte diese Studie eine finanzielle Einbuße von etwa 57%. Sämtliche Kompensationen waren bereits eingerechnet. Die Kollegen ermittelten eine durchschnittliche Unterdeckung trotz Berücksichtigung einer Sachkostenkorrektur von 567 € pro Fall. In dieser Studie wurde der Zeitraum vom 16.03.2020 bis 17.04.2020 mit dem exakten Vorjahreszeitraum verglichen 19 .

Die größte Limitation unserer Studie ist sicherlich die geringe Rücklaufquote. Diese bietet eine hohe Gefahr für einen Bias. Die prozentuale Verteilung der Versorgungsstufe der Traumazentren ist jedoch vergleichbar mit der tatsächlichen Verteilung in Deutschland und kann so vermutlich ein realistisches Abbild zeigen. Darüber hinaus wurden vor allem Schätzungen durch leitende Ärzte in den jeweiligen Kliniken abgegeben. Eine Schätzung der angegebenen Zahlen muss auch als eindeutige Limitation benannt werden.

Die Ergebnisse unserer Umfrage zeigten dennoch, dass die deutsche Orthopädie und Unfallchirurgie über alle Versorgungsstufen hinweg dem Aufruf der Politik nachgekommen ist und fast das komplette elektive Programm eingestellt hatte während des Lockdowns. Darüber hinaus hat die Orthopädie und Unfallchirurgie durch Bereitstellung von Ressourcen und Abstellung von Personal erfolgreich die Bekämpfung der COVID-19-Pandemie unterstützt.

Schlussfolgerung

Unsere Umfrage zeigte einen starken Einfluss der COVID-19-Pandemie auf die TraumaZentren DGU und AltersTraumaZentren DGU. Neben der deutlichen Reduktion der elektiven Behandlungen von Patienten zeigt sich auch bei vielen Kliniken eine Abnahme der unfallchirurgischen Patienten mit Frakturen. Dies ist durch den Lockdown und der damit verbundenen Einschränkungen des öffentlichen Lebens zu erklären. Hierdurch ist auch bei dem Großteil der teilnehmenden Kliniken die Befürchtung von wirtschaftlichen Einbußen erklärbar.