[Surgical facemask: an ally of exercise stress echocardiography during the COVID-19 pandemic?]

Sr. Editor:

La American Society of Echocardiography (ASE) ha publicado recientemente un documento con recomendaciones para reanudar la actividad en los laboratorios de ecocardiografía durante la pandemia de coronavirus de 2019 (COVID-19). Con respecto a la ecocardiografía de esfuerzo, una herramienta diagnóstica clave en los pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada o sospechada, han diferido muchos estudios y se ha dado prioridad a la modalidad farmacológica frente a la de ejercicio, siguiendo las recomendaciones previas de la ASE. No obstante, la ecocardiografía de esfuerzo proporciona información muy útil, como la capacidad funcional del paciente y la respuesta cronotrópica. Actualmente se recomienda utilizar una mascarilla quirúrgica durante la realización de la ecocardiografía de esfuerzo, ya que se ha observado que reduce el riesgo de transmisión de los virus respiratorios. Por otro lado, se ha demostrado que emplearla durante el ejercicio tiene una influencia negativa en la capacidad cardiopulmonar, además de aumentar la sensación de incomodidad en voluntarios sanos. Esto podría causar un mayor porcentaje de estudios no concluyentes en los pacientes. El objetivo de este estudio es evaluar si el uso de una mascarilla quirúrgica durante la ecocardiografía de esfuerzo influye de manera negativa en la capacidad funcional de los pacientes y en el porcentaje de estudios concluyentes.

Se realizó un análisis retrospectivo en el que se incluyó a los pacientes que acudieron a nuestro centro para someterse a un ecocardiograma de esfuerzo entre el 10 de abril (fecha de reanudación de la actividad) y el 30 de julio de 2020. Se cancelaron los estudios de pacientes con elevada sospecha o infección confirmada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Se seleccionó a los pacientes en ritmo sinusal cuya indicación era diagnóstico o evaluación pronóstica de enfermedad coronaria. Se siguió un protocolo estándar (protocolo de Bruce) limitado por síntomas. Para realizar la prueba, se colocó a todos los pacientes una mascarilla quirúrgica que les cubría por completo la nariz y la boca, y no se les permitió quitársela en ningún momento. Como grupo control se utilizó a los pacientes que acudieron a nuestro centro para someterse a un ecocardiograma de esfuerzo durante el mismo periodo de 2019, y se emplearon los mismos criterios de inclusión. De un total de 212 pacientes, 180 (84,91%) cumplieron los criterios de inclusión. Un experto en ecocardiografía se encargó de obtener las imágenes en reposo, en el momento de máximo esfuerzo y después del ejercicio. Se determinó que la ecocardiografía de esfuerzo era positiva cuando aparecían nuevas alteraciones de la motilidad parietal durante el ejercicio. Se calcularon los MET predichos con la fórmula de Gulati para mujeres (MET = 14,7 – [0,13 × edad]) y la fórmula de Morris para varones (MET = 18,0 – [0,15 × edad]). Se consideró que un estudio era concluyente cuando el paciente alcanzaba el 85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista para la edad. Para aislar el efecto del uso de la mascarilla en las variables de interés (MET a lcanzados y porcentaje de estudios concluyentes), se hicieron sendos análisis multivariantes ajustados por factores de confusión teóricos (edad, sexo, índice de masa corporal, enfermedad coronaria, tratamiento cronotrópico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 50% y resultado positivo de la ecocardiografía de esfuerzo).

Conformaron la muestra total del estudio 180 pacientes: 64 durante el periodo de la COVID-19 (grupo con mascarilla) y 116 durante el periodo anterior a la COVID-19 (grupo control). Del total de la muestra, 74 (41,11%) eran mujeres, 53 (29,44%) tenían antecedentes de enfermedad coronaria, 13 (7,22%) presentaban disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y la media de edad era 63,54 ± 11,04 años. En la tabla 1 se presentan las características basales de la muestra distribuida por grupos. No se observaron diferencias entre los 2 grupos en lo que respecta a las variables analizadas, excepto por una tendencia no significativa hacia un mayor índice de masa corporal en el grupo de control.

Tabla 1

Características basales de los pacientes

	Grupo de control (sin mascarilla),n = 116	Grupo del periodo COVID19 (con mascarilla),n = 64	p
Mujeres	46 (39,66)	28 (43,75)	0,593
Edad (años)	63,65 ± 11,65	63,34 ± 9,92	0,861
IMC	28,32 ± 3,75	27,32 ± 3,75	0,090
EPOC	11 (9,48)	5 (7,81)	0,706
Enfermedad coronaria	36 (31,03)	17 (26,56)	0,529
FEVI ≤ 50%	10 (8,62)	3 (4,69)	0,386
Fármaco cronotrópico	42 (36,21)	18 (28,12)	0,271
Bloqueador beta	40 (95,24)	15 (83,33)
Antagonista del calcio	1 (2,38)	2 (11,11)
Ivabradina	1 (2,38)	1 (5,56)
Pacientes hospitalizados	27 (23,28)	17 (26,56)	0,623
Indicación apropiada	87 (75,00)	54 (84,38)	0,144
MET predichos	7,65 ± 1,92	7,61 ± 1,74	0,897
Frecuencia cardiaca en reposo (lpm)	77,79 ± 12,89	80,48 ± 16,15	0,223
Presión arterial sistólica en reposo (mmHg)	133,29 ± 19,02	132,73 ± 17,60	0,847
Reserva cronotrópica (lpm)	78,56 ± 15,35	76,17 ± 17,30	0,341

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; MET: equivalentes metabólicos; reserva cronotrópica: frecuencia cardiaca máxima predicha en función de la edad – frecuencia cardiaca en reposo.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

Los datos sobre los parámetros hemodinámicos, la carga de trabajo y los resultados de la ecocardiografía de esfuerzo se muestran en la tabla 2 . El motivo principal para detener la prueba en ambos grupos fue la fatiga muscular (el 75,00% del grupo con mascarilla y el 62,93% del grupo de control; p   =   0,09). La carga de trabajo alcanzada fue muy parecida en ambos grupos (8,77 frente a 8,76 MET; p = 0,984). Comparados con los pacientes del grupo de control, los del grupo con mascarilla alcanzaron cifras superiores de presión arterial sistólica máxima (181,81 frente a 173,77 mmHg; p = 0,041) y de doble producto (26.640 frente a 24.621; p = 0,019). En el grupo con mascarilla se obtuvo un mayor porcentaje de estudios concluyentes (el 85,94 frente al 65,52%; p = 0,003). En el análisis multivariante, el uso de la mascarilla mantuvo una significativa asociación positiva con el porcentaje de estudios concluyentes (odds ratio = 3,95; intervalo de confianza del 95%, 1,52-10,25, p = 0,005) y no se relacionó con los MET a lcanzados (ß = –0,25; intervalo de confianza del 95%, –0,84 a 0,35; p = 0,411).

Tabla 2

Datos hemodinámicos, de la carga de trabajo y los resultados de la prueba

	Grupo de control (sin mascarilla),n = 116	Grupo del periodo COVID19 (con mascarilla),n = 64	p
Ecocardiografía de esfuerzo positiva	19 (16,38)	9 (14,06)	0,681
Presión arterial sistólica máxima (mmHg)	173,77 ± 25,82	181,81 ± 23,69	0,041*
Frecuencia cardiaca máxima (lpm)	140,72 ± 22,32	146,84 ± 19,04	0,065
Doble producto	24.621,34 ± 6.011,60	26.640,14 ± 4.406,74	0,019*
MET	8,76 ± 2,88	8,77 ± 2,69	0,984
MET alcanzados – MET predichos	1,12 ± 2,31	1,16 ± 2,27	0,898
Pacientes que alcanzan los MET predichos	86 (74,14)	44 (68,75)	0,440
Estudio concluyente	76 (65,52)	55 (85,94)	0,003*

Doble producto: presión arterial sistólica máxima × frecuencia cardiaca máxima; MET: equivalentes metabólicos.

Los datos expresan n (%) o media ± desviación estándar.

p < 0,05.

En estudios anteriores se ha visto que la frecuencia cardiaca aumenta durante el ejercicio en voluntarios sanos que utilizan mascarilla quirúrgica. Este hecho puede explicar en parte el mayor porcentaje de estudios concluyentes obtenido. El principal punto débil de nuestro estudio es la imposibilidad de utilizar a los mismos pacientes sin mascarilla como su propio grupo de control, dado el riesgo de aerosolización durante la ergometría en la actual situación de pandemia. Dada la naturaleza retrospectiva del análisis, no ha sido posible incorporar otras variables relacionadas con la respuesta cronotrópica, tal como el grado de sedentarismo. No obstante, con intención de mitigar este sesgo, se empleó el índice de masa corporal como variable indirecta. Por último, no se puede excluir un posible papel causal del desacondicionamiento físico causado por el confinamiento en la frecuencia cardiaca máxima obtenida.

En conclusión, el presente estudio demuestra que la ecocardiografía de esfuerzo con mascarilla quirúrgica es un procedimiento factible. El uso de la mascarilla no influye de manera negativa en la capacidad funcional de los pacientes ni en el porcentaje de estudios concluyentes. Esto permite aprovechar la información proporcionada por la modalidad de estrés con ejercicio, al tiempo que se reduce el riesgo de infección en el personal sanitario. Dada la situación actual de pandemia, y a la vista de los resultados de nuestro estudio, se recomienda encarecidamente la incorporación sistemática de la mascarilla quirúrgica en los protocolos de la ecocardiografía de esfuerzo.