Emerging Topics in Heart Failure: Contemporaneous Management of Advanced Heart Failure.

Definição

O termo insuficiência cardíaca (IC) avançada define um perfil de pacientes com sintomas graves, descompensações recorrentes e disfunção cardíaca progressiva a despeito da máxima terapêutica instituída.[1] Pacientes que permanecem gravemente sintomáticos ou em classe funcional (CF) IV persistente podem ser candidatos a terapias avançadas, como transplante cardíaco (TC), assistência circulatória mecânica (ACM) ou cuidados paliativos. Vale ressaltar que algumas comorbidades, como as doenças pulmonar, renal e hepática, também são consideradas determinantes de pior prognóstico na IC crônica grave; na presença de alguma delas, os pacientes devem ser avaliados para possível indicação de terapias avançadas da IC.

Avaliação prognóstica

Existem diversos escores de risco na IC ( Figura 1 ); cada escore foi desenvolvido a partir de coortes específicas, incluindo aquelas com IC aguda, IC com fração de ejeção reduzida e/ou IC com fração de ejeção preservada. Dentre os escores CHARM ( Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity ), GISSI-HF ( Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure ), MAGGIC ( Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure ) e SHFM ( Seattle Heart Failure Model ), o MAGGIC parece apresentar o melhor poder discriminatório para mortalidade em um ano.[2] Outros escores de risco propostos para ACM de curta e longa permanência, como o SAVE ( Survival After Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation ) e o Escore de Risco HeartMate II, respectivamente, são úteis na seleção de pacientes, embora restritos a dispositivos específicos. Recentemente, o escore PREDICT-HF ( Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure ) foi criado com dados do estudo PARADIGM-HF ( Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure ) buscando retratar o manejo contemporâneo da IC e aguarda validação prospectiva.[3]

Figura 1

– Escores de risco para insuficiência cardíaca. ADHERE CART: Acute Decompensated Heart Failure National Registry Classification and Regression Tree Analysis; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; BCN bio-HF: Barcelona Bio-Heart Failure; CHARM: Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity; CORONA: Controlled Rosuvastatin Multinational; EFFECT: Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment; ESCAPE: Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness; GISSI-HF: Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure; GWTG-HF: Get With the Guidelines–Heart Failure; I-PRESERVE: Predicting death for severe acute respiratory distress syndrome on venovenous extracorporeal membrane oxygenation; IC: insuficiência cardíaca; ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; ICFER: insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure; OPTIME-CHF: Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure; OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure; PREDICT-HF: Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure; PROTECT HF: Placebo-Controlled Randomized Study of the Selective A1 Adenosine Receptor Antagonist Rolofylline for Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function.

Manejo da IC avançada no cenário agudo

Manejo da congestão

O manejo da congestão continua sendo um desafio e exige a associação de diferentes estratégias: diurético endovenoso em doses elevadas; associação de diferentes classes de diuréticos; solução salina hipertônica; ultrafiltração e diálise peritoneal.[4]

Embora poucas inovações tenham surgido nesse campo, evidências recentes apontam um impacto da monitorização da congestão no prognóstico de pacientes com IC. Estudos de monitorização não-invasiva por telemonitoramento mostraram benefício sobre tempo de hospitalização e morte por todas as causas;[5] resultados similares foram observados com o dispositivo implantável CardioMEMS™ HF System, que fornece monitorização direta da artéria pulmonar. O CardioMEMS™ mostrou-se eficaz e seguro em estudos de “vida real”, de custo-efetividade e de pós-comercialização,[6] com achados semelhantes em centros europeus;[7] trata-se de uma estratégia promissora com potencial a ser acrescentada à prática clínica.

Manejo do choque cardiogênico

Recentemente, a Sociedade de Angiografia Cardiovascular e Intervenção (SCAI) propôs uma classificação do choque cardiogênico (CC) visando estabelecer uma linguagem comum para facilitar a identificação das diferentes fases do choque e planejar o manejo apropriado. As cinco fases dessa classificação permitem uma definição hemodinâmica simples, oportunizando maior discriminação dos estágios da classificação INTERMACS ( Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support ).[8] ( Figura 2 )

Figura 2

– Algoritmo de tratamento do paciente com insuficiência cardíaca avançada. *Classificação clínica de pacientes com insuficiência cardíaca avançada da Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS). Perfil 1: choque cardiogênico grave; Perfil 2: declínio progressivo, apesar do uso de inotrópico; Perfil 3: estável às custas de inotrópico endovenoso; Perfil 4: internações frequentes; Perfil 5: em casa, intolerante aos esforços; Perfil 6: limitação aos esforços; Perfil 7: NYHA III. **Classificação de choque cardiogênico proposta pela Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI). Estágio A: “sob risco “ de choque; Estágio B: “início” do choque; Estágio C: choque “clássico”; Estágio D: choque em “deterioração”; Estágio E: “extremo”. Adaptado de Baran DA, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94: 29– 37. doi:10.1002/ccd.28329. CDI: cardiodesfibrilador implantável; CF: classe funcional; DACM: dispositivos de assistência circulatória mecânica; DAV: dispositivo de assistência ventricular implantável; ECMO-VA: circuito de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial; IC: insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association.

Nos últimos anos, estratégias focadas em atuação precoce no curso do CC, envolvendo avaliação multidisciplinar ( shock team ), têm destacado o papel do especialista em IC avançada coordenando as decisões terapêuticas com agilidade.[9] As drogas vasoativas (DVAs) devem ser usadas de maneira a suportar minimamente o perfil hemodinâmico/metabólico, com a recomendação ainda vigente de uso de terapia combinada em baixa dose, com vistas a reduzir dano tecidual. Uma revisão sistemática recente sugere não haver superioridade entre as DVAs, mas sinaliza a importância da estratégia precoce focada em objetivo específico ( early goal-directed strategy ) buscando estabilização hemodinâmica dentro de tempos predeterminados.[10] O escalonamento de drogas deve servir de alerta para a mudança de estratégia em direção ao uso de ACM para evitar a espiral de dano hemodinâmico/metabólico.

Os dispositivos de curta permanência fornecem suporte uni ou biventricular para situações clínicas, como CC, IC aguda, intervenção coronária de alto risco ou parada cardíaca.[11] Os dispositivos mais utilizados são o balão intra-aórtico (BIA), o Impella®, o TandemHeart® e o circuito de oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA).[4] Embora esses dispositivos previnam a espiral de dano hemodinâmico/metabólico com sucesso, não há evidência de benefício sobre a mortalidade no CC.[12] Além disso, estudos observacionais recentes sugeriram maiores taxas de eventos adversos e custos com o Impella® do que com o BIA.[13] Apesar das limitações, o BIA ainda é o dispositivo de curta permanência mais utilizado no CC.

No campo da pesquisa clínica, o sistema de assistência ventricular intravascular NuPulseCV (iVAS) é um dispositivo minimamente invasivo que fornece contrapulsação ambulatorial de longa permanência por meio de um balão implantável inserido pela artéria subclávia e controlado por uma unidade externa.[14] O iVAS supera muitas limitações do BIA, sendo uma opção promissora na IC avançada.

Terapias avançadas

As características dos candidatos a terapias avançadas para IC, como TC e dispositivos de assistência ventricular implantáveis (DAV), mudaram muito ao longo dos anos, tornando o processo de seleção mais complexo. A seguir, abordaremos progressos e desafios no campo das terapias avançadas para IC.

Com relação ao TC, que é o tratamento de escolha para IC avançada,[15] estratégias para aumentar o número de doadores efetivos tem sido aventadas; de fato, nos Estados Unidos, a UNOS recentemente mudou sua política de alocação de órgãos.[16] Considerando que a sobrevida pós-transplante é pior com ECMO-VA pré-operatória do que com DAV, o novo sistema atribui maior prioridade aos pacientes com ACM de curta duração, enquanto aqueles com DAV ou inotrópicos são priorizados em um status inferior. No Brasil, mudanças semelhantes também estão sendo adotadas em alguns estados. Outra proposta recente é de substituir o peso corporal por massa cardíaca prevista ( predicted heart mass , PHM) como ferramenta ideal na avaliação da desproporção de tamanho entre doador-receptor. Estudos têm demonstrado a superioridade da PHM na predição de disfunção primária do enxerto e mortalidade pós-transplante comparada com peso, altura ou índice de massa corporal,[17] além de predizer recuperação do acoplamento ventrículo-arterial pulmonar após TC.[18] Por fim, o advento de antivirais de ação direta no tratamento da hepatite C crônica, como o Sofosbuvir, agora permite a alocação de órgãos de doadores infectados em receptores não infectados.[19]

No campo dos DAVs, a incorporação do HeartMate 3™ resultou em benefício clínico expressivo, com redução significativa nas taxas de arritmia ventricular, reinternações e eventos adversos de hemocompatibilidade (sangramento, trombose e acidente vascular cerebral).[20] Futuros avanços devem envolver a miniaturização dos DAVs e a criação de um sistema totalmente intracorpóreo.

Finalmente, os cuidados paliativos têm se mostrado uma estratégia indispensável no manejo da IC avançada, assumindo protagonismo maior nos casos inelegíveis para TC ou DAVs. O uso intermitente de ultrafiltração, diálise peritoneal ou inotrópicos são estratégias possíveis em regime hospitalar, hospital-dia ou mesmo domiciliar visando ao alívio de sintomas.[1]

Lista de Participantes do Heart Failure Summit Brazil 2020 / Departamento de Insuficiência Cardíaca - DEIC/SBC

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.

Definition

Advanced heart failure (HF) is a condition characterized by persistent severe HF symptoms, frequent episodes of decompensation, and progressive cardiac dysfunction despite optimal evidence-based treatment.[1]These patients may be candidates for advanced therapies, such as heart transplantation (HT), mechanical circulatory support (MCS), and/or palliative care. It should be pointed out that some comorbidities, including pulmonary disease and liver and kidney dysfunction, are now included as possible major determinants of poor prognosis and should be considered during patient evaluation for advanced HF therapies.

Prognosis and risk scores

There are several risk scores for predicting outcomes in HF populations ( Figure 1 ); each model has been developed for use in specific cohorts, including those with acute HF, HF with reduced ejection fraction, and/or HF with preserved ejection fraction. The MAGGIC (Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure) score seems to have better accuracy than the CHARM (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure), and SHFM (Seattle Heart Failure Model) scores for predicting 1-year mortality.[2]Other risk stratification tools for short- and long-term MCS, such as the SAVE (Survival After Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation) and HeartMate II risk scores, respectively, may be helpful in patient selection, but are restricted to specific devices. Recently, the PREDICT-HF (Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure) score used data from the PARADIGM-HF (Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure) trial to develop a prognostic model for patients receiving contemporary evidence-based therapies for HF. It has yet to be validated.[3]

Figure 1

– Risk scores for heart failure. ADHERE CART: Acute Decompensated Heart Failure National Registry Classification and Regression Tree Analysis; ARIC: Atherosclerosis Risk in Communities; BCN bio-HF: Barcelona Bio-Heart Failure; CHARM: Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity; CORONA: Controlled Rosuvastatin Multinational; EFFECT: Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment; ESCAPE: Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness; GISSI-HF: Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico-Heart Failure; GWTG-HF: Get With the Guidelines–Heart Failure; HF: heart failure; HFPEF: heart failure with preserved ejection fraction; HFREF: heart failure with reduced ejection fraction; I-PRESERVE: Predicting death for severe acute respiratory distress syndrome on venovenous extracorporeal membrane oxygenation; MAGGIC: Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure; OPTIME-CHF: Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure; OPTIMIZE-HF: Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients With Heart Failure; PREDICT-HF: Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure; PROTECT HF: Placebo-Controlled Randomized Study of the Selective A1 Adenosine Receptor Antagonist Rolofylline for Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and Renal Function.

Treatment of advanced HF in the acute setting

Congestion management

Volume overload management remains clinically challenging and may require a combination of several strategies, including higher doses of intravenous loop diuretics, combined diuretic therapy, hypertonic saline, ultrafiltration and peritoneal dialysis.[4]

Although there has been relatively little innovation in this field, recent evidence suggests that remote patient HF monitoring may have potential benefits. Studies of non-invasive home telemonitoring have shown improvements in hospital length of stay and all-cause mortality.[5]Similar results were observed with the implantable CardioMEMS™ HF System, which provides direct pulmonary artery pressure monitoring. CardioMEMS™ proved safe and effective in real-life and post-marketing studies and was also found cost-effective,[6]with reproducible findings across European centers.[7]This promising strategy has translation potential for clinical practice.

Cardiogenic shock

Recently, the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI) has proposed a new consensus statement on the classification of cardiogenic shock (CS) to provide collective language for the different stages and appropriate management of CS. The 5-stage classification allows for a simple hemodynamic definition, providing granularity for the INTERMACS classification.[8]( Figure 2 )

Figure 2

– Decision-making algorithm for patients with advanced heart failure. * Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS) profiles of advanced heart failure. Profile 1: critical cardiogenic shock; Profile 2: progressive decline on inotropic support; Profile 3: stable but IV inotrope dependent; Profile 4: resting symptoms home on oral therapy; Profile 5: exertion intolerant; Profile 6: exertion limited Profile 7: advanced NYHA Class III symptoms. **Cardiogenic shock classification scheme proposed by the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI). Stage A is “at risk” for cardiogenic shock; stage B is “beginning” shock; stage C is “classic” cardiogenic shock; stage D is “deteriorating”; stage E is “extremis”. Baran, DA, Grines, CL, Bailey, S, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardiovasc Interv. 2019; 94: 29– 37. dooi:10.1002/ccd.28329. IABP: intra-aortic balloon pump; ICD: implantable cardioverter-defibrillator; IV: intravenous; LVAD: left ventricular assist device; MCS: mechanical circulatory support; VA-ECMO: veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation; NYHA: New York Heart Association.

In recent years, strategies associated with early intervention in CS, including multidisciplinary team-based management (Shock Team), have highlighted the role of advanced HF specialists in coordinating timely therapeutic decisions.[9]Vasoactive agents are often used to provide hemodynamic and metabolic support, but low-dose combination therapies should be prioritized to avoid further tissue damage. A recent systematic review found no significant difference between vasoactive agents but stressed the importance of early goal-directed therapy, including early hemodynamic stabilization within predefined timelines.[10]Escalating doses of vasoactive agents should prompt consideration of MCS candidacy to prevent irreversible hemodynamic/metabolic derangements of the CS spiral.

Short-term MCS devices are designed to provide uni- or biventricular support for a wide range of conditions, including CS, acute HF, high-risk percutaneous coronary intervention, and cardiac arrest.[11]The most commonly used percutaneous assist systems include intra-aortic balloon pumps (IABP), Impella®, TandemHeart® and veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO).[4]Despite the preemptive improvement in hemodynamics with these devices, randomized trials have not demonstrated significant reduction in CS mortality.[12]Moreover, recent observational studies hinted at higher rates of adverse events and costs with Impella than IABP.[13]Despite certain limitations, the IABP remains the most widely used MCS device in CS.

In clinical research, the NuPulseCV intravascular ventricular assist system (iVAS) is a novel minimally invasive device that provides long-term ambulatory counterpulsation via a durable pump placed through the subclavian artery and controlled by an external drive unit.[14]The iVAS overcomes many limitations of the IABP and may be a promising option for patients with advanced HF.

Advanced therapies for HF

The characteristics of candidates for advanced HF therapies, such as HT and left ventricular assist device (LVAD), have changed dramatically over the years, leading to a more complex selection process. Below, we highlight some advances and challenges in the field.

Regarding HT, the treatment of choice for patients with advanced HF,[15]strategies to increase the donor organ pool have been suggested; in fact, in the United States, the United Network for Organ Sharing (UNOS) recently changed its donor organ allocation policy.[16]Given that post-transplant survival is worse with pre-operative VA-ECMO than LVAD, the new system assigns high priority to patients supported with short-tem MCS devices, while stable patients supported with LVAD or inotropes alone are assigned a lower status. In Brazil, some states are making similar changes. Another recent suggestion is the use of predicted heart mass (PHM), rather than body weight as an ideal metric for donor-recipient size matching. Studies have shown that PHM mismatch is a better predictor of primary graft dysfunction and 1-year mortality after HT than weight, height, or body mass index mismatch,[17]and it also predicts right ventricular-pulmonary arterial coupling after HT.[18]Finally, the advent of direct-acting antiviral agents (e.g. sofosbuvir) for treating hepatitis C virus infection has enabled allocation of organs from hepatitis C virus-infected donors to uninfected recipients.[19]

In the field of LVAD, the HeartMate 3™ has been associated with meaningful clinical benefit, with a significant reduction in the rates of ventricular arrhythmias, readmissions, and hemocompatibility-related adverse events (bleeding, thrombosis and stroke).[20]Further technological advances are needed, such as the miniaturization of devices and the development of a truly internalized power system.

Finally, palliative care has proven indispensable in advanced HF management, playing a central role in cases that are not considered eligible for HT or LVAD. Intermittent use of ultrafiltration, peritoneal dialysis, or inotropic infusions can be considered in the hospital, the hospice, or even at home to control symptoms.[1]

List of participants of the Heart Failure Summit Brazil 2020 / Heart Failure Department - Brazilian Society of Cardiology

Aguinaldo Freitas Junior, Andréia Biolo, Antonio Carlos Pereira Barretto, Antônio Lagoeiro Jorge, Bruno Biselli, Carlos Eduardo Montenegro, Denilson Campos de Albuquerque, Dirceu Rodrigues de Almeida, Edimar Alcides Bocchi, Edval Gomes dos Santos Júnior, Estêvão Lanna Figueiredo, Evandro Tinoco Mesquita, Fabiana G. Marcondes-Braga, Fábio Fernandes, Fabio Serra Silveira, Felix José Alvarez Ramires, Fernando Atik, Fernando Bacal, Flávio de Souza Brito, Germano Emilio Conceição Souza, Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro, Humberto Villacorta Jr., Jefferson Luis Vieira, João David de Souza Neto, João Manoel Rossi Neto, José Albuquerque de Figueiredo Neto, Lídia Ana Zytynski Moura, Livia Adams Goldraich, Luís Beck-da- Silva, Luís Eduardo Paim Rohde, Luiz Claudio Danzmann, Manoel Fernandes Canesin, Marcelo Bittencourt, Marcelo Westerlund Montera, Marcely Gimenes Bonatto, Marcus Vinicius Simões, Maria da Consolação Vieira Moreira, Miguel Morita Fernandes da Silva, Monica Samuel Avila, Mucio Tavares de Oliveira Junior, Nadine Clausell, Odilson Marcos Silvestre, Otavio Rizzi Coelho Filho, Pedro Vellosa Schwartzmann, Reinaldo Bulgarelli Bestetti, Ricardo Mourilhe Rocha, Sabrina Bernadez Pereira, Salvador Rassi, Sandrigo Mangini, Silvia Marinho Martins, Silvia Moreira Ayub Ferreira, Victor Sarli Issa.