Prevalence of Trypanosoma Cruzi Infection in Blood Donors.

BACKGROUND: Chagas disease (CD) is considered a public health problem in Latin America. The northeastern region, especially the state of Ceará, still represents a major concern in terms of the risk of transmission of CD.
OBJECTIVE: To estimate the prevalence of T. cruzi in blood donors from the state of Ceará.
METHODS: This is a retrospective descriptive study that was performed in the period from 2010 to 2015 from data recorded in the computerized system of the Hematology and Hemotherapy Center of Ceará (HEMOCE in Portuguese).
RESULTS: Of the 763,731 potential blood donors, 14,159 were serologically ineligible; 1,982 (0.33%) were serologically ineligible due to positive / inconclusive diagnosis for CD. A total of 425 individuals came to the HEMOCE to repeat the test, with 28.2% (120/425) declared ineligible for donations due to CD.
CONCLUSION: No significant reduction of positive / inconclusive serology was observed in the period between 2010 and 2015, but a reduction was observed when compared to 1996/1997 in the state. The determination of the prevalence of CD in blood banks may be relevant as an indicator of the risk of CD transmission through blood transfusions in a given region. New serological tests for triage with better accuracy in screening are needed, in an attempt to reduce the unnecessary disposal of blood bags, reduce costs for the Brazilian Unified Health System, and diminish insecurity for the patient and family members. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1082-1091).

Introdução

A doença de Chagas (DC) é considerada um problema de saúde pública na América Latina. Essa doença era exclusiva das Américas, mas, nas últimas décadas, se espalhou para outros continentes, devido à internalização da doença em virtude da migração de pessoas oriundas das áreas endêmicas para esses locais.[1] No Brasil, a estimativa é de 2 a 3 milhões de pessoas infectadas.[2]

Na região nordeste, o Ceará é um dos estados em que ainda existe grande preocupação em termos de risco de transmissão da DC. Essa preocupação deve-se a três fatores: a região ainda permanece socialmente muito carente, possuí os mais altos índices de moradias propícias à colonização de triatomíneos, além do baixo nível operacional do Programa de Controle da Doença de Chagas (PCDCh) em todo o Brasil.[3 , 4]

Com relação à transmissão da DC, as duas formas de maior importância epidemiológica são a vetorial e a transfusional.[2 , 5 , 6] A partir de 1940, a prática da transfusão de sangue se generalizou por toda a América Latina, o que contribuiu para aumentar o risco de doença de Chagas transfusional.[7 - 12] Diante disso, a transfusão de sangue começou a ter importância epidemiológica a partir de 1944 e passou a ser tecnicamente avaliada em 1951. Em 1969, foi instituída a obrigatoriedade da triagem sorológica para doença de Chagas nos bancos de sangue do Brasil. Essa ação foi estabelecida pelo Ministério da Saúde com o fim de controlar e aumentar a segurança das doações realizadas.[13]

A portaria nº 158, de 04 de fevereiro de 2016 do Ministério da Saúde, considera doador inapto aquele que teve contato domiciliar com triatomíneos em área endêmica, e aqueles com diagnóstico clínico ou laboratorial para doença de Chagas. Além disso, no Art. 130 da mesma portaria, considera-se obrigatória a realização de teste sorológico de alta sensibilidade para DC, em cada doação realizada.[14]

O objetivo do estudo é estimar a prevalência de T. cruzi em doadores de banco de sangue do estado do Ceará, visto ser pouco explorado. Os resultados do presente estudo servirão de alerta para os membros da vigilância epidemiológica, para que estabeleçam medidas de prevenção, tratamento e acompanhamento dos indivíduos infectados pelo Trypanosoma cruzi e para os indivíduos que vivem em áreas de risco.

Metodologia

Desenho do estudo, local da pesquisa e amostra

Trata-se um de estudo retrospectivo descritivo que foi realizado a partir de dados registrados no sistema informatizado do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (HEMOCE), de todos os potenciais doadores de sangue da Hemorrede Pública Estadual do período de 2010 a 2015 ( Figura 1 ). Os dados pessoais dos doadores foram preservados, e estes foram identificados por número de registo para garantir a confidencialidade.

Figura 1

– Mapas mostrando a localização do estudo. Fonte: Elaborada pelo próprio autor.

A Hemorrede Pública Estadual é formada por um Hemocentro Coordenador, com sede em Fortaleza; quatro Hemocentros Regionais, localizados nos municípios de Sobral, Quixadá, Crato e Iguatu; um Hemonúcleo, em Juazeiro do Norte; um Posto de Coleta de Sangue no Instituto Dr. Jose Frota – IJF, e sessenta e quatro Agências Transfusionais localizadas nos hospitais atendidos pela Hemorrede em Fortaleza e municípios do interior do Ceará. Cada hemocentro é responsável pela realização do atendimento a doadores e pacientes em sua área de cobertura, tendo competência para realizar todos os passos do ciclo do sangue, à exceção da sorologia que está centralizada há mais de uma década no Hemocentro de Fortaleza, onde foram coletados os dados referentes aos doadores de sangue.

A triagem sorológica para doença de Chagas no período do estudo foi realizada pela técnica de quimioluminescência que consiste na interação de anticorpos presentes no soro de pacientes infectados com os epítopos antigênicos presentes na placa que, após incubação de antigamaglobulina biotinilada e streptoavidina conjugada com enzima, na presença do reagente luminol, são capazes de emitir luz.[15 , 16]

Se o resultado for positivo ou inconclusivo, o teste é repetido em duplicata na mesma amostra. Caso o resultado permaneça positivo ou inconclusivo, o paciente é recrutado ao serviço para uma segunda coleta de sangue. Após a coleta é realizado novamente o teste de triagem (quimioluminescência), e, caso o resultado seja positivo ou inconclusivo na repetição do teste, será realizado o teste confirmatório e o doador já é recusado definitivamente, mesmo que o teste confirmatório seja negativo. O teste confirmatório dever ser um teste de elevada especificidade, o Hemoce utiliza imunofluorescência indireta (IFI) ou western blot, [15] dependendo dos processos licitatórios, já que se trata de um órgão público.

A IFI consiste na detecção de anticorpos presentes no soro de infectados que, quando incubados sobre uma lâmina com antígenos fixados de T. cruzi , ligam-se, formando o complexo antígeno-anticorpo, e que são revelados por uma antigamaglobulina humana marcada com isotiocianato de fluoresceína. O teste de western blotting consiste em um método em biologia molecular e bioquímica para detectar proteínas em um homogenato ou um extrato de um tecido biológico. Essa técnica usa eletroforese em gel para separar as proteínas desnaturadas por massa. As proteínas são então transferidas do gel para uma membrana de nitrocelulose, onde são usados como sondas, anticorpos específicos à proteína.[15]

Caso o resultado seja positivo ou inconclusivo no teste confirmatório, o paciente é encaminhado para a clínica médica do Hospital Universitário Walter Cantídio ou Hospital de Messejana, que são unidades de referência para o acompanhamento clínico dos indivíduos com doença de Chagas crônica no estado do Ceará ( Figura 2 ).

Figura 2

– Fluxograma da Triagem de Potencial doador de sangue para doença de Chagas na Hemorrede Pública Estadual em 2017. IFI: imunofluorescência Indireta.

Análise dos dados

A ocorrência de doadores inaptos por doença de Chagas foi calculada, e uma análise estatística descritiva foi realizada a partir de frequências absolutas e relativas. Para a caracterização epidemiológica dos indivíduos impedidos de doar devido a DC confirmada, os seguintes parâmetros foram considerados: gênero (masculino e feminino), faixa etária (18 - 29 anos e acima de 30 anos), ocupação, naturalidade e procedência (Fortaleza ou interior do estado). A análise descritiva foi realizada no programa Microsoft Excel versão 2013.

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará (COMEPE-UFC) sob o parecer de número 1.482.674, CAAE: 53833816.5.0000.5054 que foi julgado de acordo com as normas que regulamentam a pesquisa com seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/12).

Resultados

Durante o período do estudo (janeiro de 2010 a dezembro de 2015), a Hemorrede Pública Estadual do Ceará recebeu um total de 763.731 potenciais doadores de sangue. Destes, 155.378 (20,3%) foram excluídos na triagem clínica, e entre os motivos da exclusão estão anemia, hipertensão, alcoolismo, uso de drogas, comportamento de risco para doenças sexualmente transmissíveis, hepatite, malária, doença de Chagas e outras causas. Foram recusados na triagem clínica devido doença de Chagas/picada de triatomíneo 38 (0,02%) potenciais doadores, sendo 21(55,2%) homens e 17(44,8%) mulheres. Logo, realizaram a pesquisa de anticorpos contra T. cruzi (Triagem sorológica) 608.353 (79,6%) indivíduos.

No período do estudo, foram descartadas 14.159 bolsas de sangue, porque foram consideradas inadequadas para doação devido à sorologia positiva para alguma doença rastreada em banco de sangue, representando 2,32% do total de bolsas coletadas no período. Dos 608.353 candidatos a doação aprovados na triagem clínica, 1.982 (0,32%) foram considerados inaptos para doação devido à sorologia positiva/inconclusiva para doença de Chagas por meio do teste de quimioluminescência. Destes, 602 (30,37%) foram positivos e 1.380 (69,62%) foram inconclusivos ( Tabela 1 ). Os resultados inconclusivos corresponderam a 9,75% (1.380) do descarte de bolsas.

Tabela 1

– Total de doadores inaptos na triagem sorológica devido doença de Chagas na Hemorrede Pública Estadual de 2010 a 2015

ANO	DOADORES*	POS (N)	POS (%)	IND (N)	IND (%)	TOTAL INAPTOS (N)	TOTAL INAPTOS (%)
2010	94847	86	0,09	244	0,25	330	0,34
2011	100019	89	0,09	231	0,24	320	0,33
2012	98815	89	0,09	374	0,38	463	0,47
2013	99037	114	0,12	365	0,37	479	0,49
2014	105281	112	0,11	84	0,08	196	0,19
2015	110354	112	0,1	82	0,07	194	0,17
TOTAL	608353	602	0,1	1380	0,23	1982	0,33

POS: positivos; IND: indeterminados. *Total de doadores que realizaram a triagem sorológica. Fonte: Hemorrede Pública Estadual do Ceará (2010 – 2015).

Os resultados mostraram um aumento de 16,35% no número de potenciais doadores quando comparado 2010 a 2015. Em relação à prevalência por ano, houve uma diminuição de 50% (0,34% em 2010, 0,17% em 2015).

Para verificar se a doença de Chagas ainda está presente em áreas historicamente endêmicas, foram analisadas as prevalências nos hemocentros de Sobral, Quixadá e Iguatu, considerando resultados positivos e inconclusivos. O hemocentro de Sobral apresentou maior prevalência para doença de Chagas no ano de 2010, 0,57% (78/13674). No ano de 2011, o hemocentro de Quixadá também apresentou 0,55% (29/5312), e no ano de 2012 esse mesmo hemocentro apresentou 0,71% (43/6075) e em 2013 0,56% (33/5914) ( Figura 3 ).

Figura 3

– Prevalência da Doença de Chagas nos Hemocentros da Hemorrede Pública Estadual no período de 2010 a 2015. Fonte: Elaborada pelo próprio autor.

Os hemocentros de Quixadá, Sobral e Iguatu apresentaram os maiores índices de soroprevalência de infecção por T. cruzi no período estudado 0,51% (171/33413), 0,42%(356/85150) e 0,40% (140/35286), respectivamente.

Os anos de 2012 e 2013 apresentaram as maiores porcentagens de doadores inaptos devido a doença de Chagas, 0,47 e 0,49% respectivamente, com uma subsequente diminuição nos anos seguintes 2014 e 2015, com os menores valores registados 0,19 e 0,17% ( Tabela 1 ). Dos doadores inaptos devido a DC, 847 (42,73%) já haviam doado sangue anteriormente no período estudado.

Dos 1.982 doadores convocados para repetição do teste (positivos e inconclusivos na triagem sorológica por doença de Chagas), 757 (38,19%) indivíduos não compareceram à Hemorrede para a repetição do teste. Logo, 1.225 (61,8%) indivíduos realizaram a repetição do teste.

Na repetição do teste de triagem por quimioluminescência, 92 indivíduos apresentaram resultado inconclusivo e 333, resultado positivo. Essas amostras reagentes foram submetidas ao teste confirmatório (IFI ou western blot ). Destes, 305 indivíduos apresentaram teste confirmatório negativo, 48, resultados inconclusivos e 72, resultados positivos ( Tabela 2 ). Logo, foram confirmados 120 indivíduos (28,23%) inaptos para doação devido a doença de Chagas.

Tabela 2

– Doadores de sangue considerados inaptos na triagem sorológica e recrutados para a repetição do teste e realização do teste confirmatório de 2010 a 2015 (n: 1982)

REPETIÇÃO DO TESTE DE TRIAGEM (Quimioluminescência)						TESTE CONFIRMATÓRIO (IFI ou Western Blo t)
ANO	NÃO RETORNARAM	REPETIÇÃO NEG	REPETIÇÃO IND	REPETIÇÃO POS	TOTAL	CONF. NEG	CONF. IND	CONF. POS	TOTAL
2010	103	142	11	26	282	21	8	10	39
2011	124	126	13	47	310	49	11	11	71
2012	145	131	21	101	398	102	10	9	121
2013	160	235	18	54	467	41	1	6	48
2014	105	80	20	39	244	45	7	19	71
2015	120	86	9	66	281	47	11	17	75
TOTAL	757	800	92	333	1.982	305	48	72	425

NEG: negativo; IND: indeterminado; POS: positivo; CONF: confirmatório. IFI: imunofluorescência Indireta. Fonte: Hemorrede Pública Estadual do Ceará (2010 – 2015).

Desses indivíduos inaptos confirmados devido a doença de Chagas (n=120), 78 (65%) eram do sexo masculino, 100 (83,3%) tinham idade maior que 30 anos, 100 (83,3%) eram doadores de primeira vez, e 20 (16,7%) já haviam doado sangue anteriormente. Possuíam o ensino médio completo 45 (37,5%), e 32 (26,7%), o ensino fundamental incompleto, enquanto 88 (73,3%) eram naturais de cidades do interior do estado do Ceará, e 62 (51,7%) eram procedentes da capital Fortaleza ( Tabela 3 ).

Tabela 3

– Características sociodemográficas dos doadores considerados inaptos com confirmação de doença de Chagas na Hemorrede Pública Estadual de 2010 a 2015

	Positivos		Indeterminados		Total de inaptos
Variáveis	n	%	n	%	n	%
Sexo
Masculino	43	59,7	35	73	78	65
Feminino	29	40,3	13	27	42	35
Total	72	100	48	100	120	100
Idade	n	%	n	%	n	%
≤ 30 anos	8	11,1	12	25	20	16,7
>30 anos	64	88,9	36	75	100	83,3
Total	72	100	48	100	120	100
N de doações realizadas	n	%	n	%	n	%
0	69	95,8	31	64,6	100	83,3
≥ 1	3	4,2	17	35,4	20	16,7
Total	72	100	48	100	120	100
Escolaridade	n	%	n	%	n	%
Analfabeto	4	5,5	1	2,1	5	4,2
Fund. Incompleto	21	29,2	11	23	32	26,7
Fund. Completo	8	11,1	3	6,2	11	9,2
Médio Incompleto	10	13,9	1	2,1	11	9,2
Médio Completo	24	33,3	21	43,7	45	37,5
Superior Incompleto	0	0	5	10,4	5	4,2
Superior Completo	2	2,8	5	10,4	7	5,8
Não informado	3	4,2	1	2,1	4	3,3
Total	72	100	48	100	120	100
Naturalidade	n	%	n	%	n	%
Fortaleza	7	9,7	15	31,2	22	18,3
Região Metropolitana	3	4,2	4	8,3	7	5,8
Interior do estado	61	84,7	27	56,3	88	73,3
NI	1	1,4	2	4,2	3	2,5
Total	72	100	48	100	120	100
Procedência	n	%	n	%	n	%
Fortaleza	30	41,7	32	66,6	62	51,7
Região Metropolitana	16	22,2	6	12,5	22	18,3
Interior do Estado	25	34,7	10	21	35	29,2
NI	1	1,4	0	0	1	0,8
Total	72	100	48	100	120	100

FUND: fundamental; NI: não informado. Fonte: Hemorrede Pública Estadual do Ceará (2010 – 2015).

Discussão

A doença de Chagas, aos poucos, vem deixando de ter a relevância que teve historicamente no quadro sanitário brasileiro, mesmo assim ainda representa um desafio sob muitos aspectos. Fiusa-Lima & Silveira em 1984[16] encontraram em seu estudo uma prevalência geral de 3,05% de infecção chagásica na região nordeste (Brasil = 4,40%). Alencar realizou os primeiros estudos sobre essa doença no Ceará em 1987 e detectou uma prevalência estimada de 14,8%, destacando o município de Limoeiro do Norte que apresentou 16,7%.[17] Apesar da redução significativa da transmissão vetorial a partir da década 1990, a doença de Chagas é considerada, pela Organização Mundial de Saúde como “negligenciada”, o que a torna parte de uma agenda política e programática de controle, que deve ser seguida pelos países endêmicos.[18]

Do ponto de vista dos hemocentros, a doença permanece como objeto de vigilância contínua, visto que a população de doadores engloba número considerável de indivíduos que já viveram sob condições sanitárias e ambientais que favoreciam a transmissão da doença e alguns indivíduos que ainda vivem nessas condições. Assim, a realização de estudos epidemiológicos em serviços de hemoterapia se torna importante, não apenas pela relevância transfusional, mas também como opção para avaliar a transmissão da doença em determinados municípios.

No presente estudo, a prevalência da DC foi de 0,33% na triagem sorológica da Hemorrede Pública do Estado do Ceará. Resultados semelhantes foram encontrados em outras regiões do país, como no estudo realizado no Hemocentro da cidade de Ituiutaba, no Triângulo Mineiro, que detectou que 0,23% dos candidatos tinham sorologia positiva para a doença de Chagas e 0,27% apresentaram resultados sorológicos inconclusivo no período de 2001 a 2011.[19] No período de 1995 a 2009 foi realizado um estudo no Centro Regional de Sangue de Uberaba (HRU) e foi encontrada uma prevalência sérica de 0,2% de impedimento devido à doença de Chagas.[20]

Uma revisão bibliográfica realizada por Costa et al.[21] analisou a inaptidão de candidatos à doação de sangue relacionada à soropositividade para doença de Chagas nas diferentes regiões do Brasil (nordeste, sudeste, sul). Dessa forma, as maiores prevalências de doadores inaptos com sorologia positiva para doença de Chagas ocorreram na região Nordeste, especificamente na cidade de Iguatu – CE, e na região Sudeste, na cidade de Patos de Minas - MG, com percentuais de 1,90% e 1,20% respectivamente. Na região Sul do país os percentuais de prevalência para doadores inaptos positivos para a DC variaram entre 0,40% e 0,47% em Porto Alegre e Pelotas, respectivamente.

No presente estudo observamos que o hemocentro de Iguatu apresentou uma das maiores prevalências do período estudado (0,41%), porém, quando comparado com o estudo de Costa et al.[21] observa-se uma redução na prevalência de inaptidão sorológica devido DC em Iguatu- CE nos anos de 2010 a 2015.

O hemocentro de Sobral apresentou uma das maiores prevalências do período estudado quando comparado com os outros hemocentros do estado ( Figura 3 ). Esse dado pode ser explicado pelo fato da cidade de Sobral ser considerada de alto risco para a doença de Chagas vetorial. Esse município apresenta um cenário eco-epidemiológico único caracterizado por focos de triatomíneos em assentamentos urbanos informais com moradias abaixo do padrão. Espécies de triatomíneos nativos como Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata são vistas com frequência dentro das casas, estando muitas vezes infectados com T. cruzi . Esses focos têm o potencial de desenvolver casos agudos de doença de Chagas, nos mostrando que essa região ainda representa uma preocupação real para a população.[22]

Santana et al.[23] analisaram a positividade para doença de Chagas entre doadores de sangue do Piauí entre 2004 e 2013. A prevalência de sorologia reagente para doenças de Chagas na triagem de doadores foi maior do que observada no presente estudo, em torno de 1%. Apenas 34,5% das amostras positivas na triagem foram encaminhadas para testes complementares. Nos testes confirmatórios, 84,4% apresentaram resultados negativos.[23]

No estado do Ceará, um estudo acerca da soroprevalência da infecção chagásica em bancos de sangue públicos foi o estudo de Silva et al.[24] no período de 1996 a 1997, onde foram observados 34.943 doadores, dos quais, 377 (1,1%) apresentavam soropositividade para infecção chagásica.[24] Quando comparamos com o presente estudo observamos que houve uma diminuição na inaptidão devido a DC na triagem sorológica que, até 2015, se encontrava em 0,33% ( Tabela 1 ). Isso representa, possivelmente, um reflexo das medidas para a melhoria da qualidade dos serviços de hemoterapia iniciadas desde os anos 80 em muitos estados brasileiros, que priorizaram a prática das doações de retorno com as fidelizadas e voluntárias. Além disso, como a transmissão nas áreas rurais vem diminuindo devido às medidas antivetoriais, era esperado que, com o passar do tempo, essa nova população de doadores apresentasse menores taxas de infecção.[24]

Além desses fatores, podemos ressaltar que as técnicas para detecção sorológica avançaram bastante, o que pode ter contribuído na diminuição dos resultados falso positivos.[25 - 27]

Diante do contexto, as políticas de controle da doença devem continuar existindo, para evitar surtos esporádicos como o que ocorreu em 1998 no estado do Ceará, devido a dificuldades na continuidade ao programa antivetorial (falta de inseticida e profissionais qualificados), o que provocou elevação no número de vetores capturados e alta frequência de sorologias reagentes entre os doadores.[28]

Deve-se alertar para o fato que a aplicação de inseticidas em domicílios não parece impedir a reintrodução contínua de espécimes de triatomíneos selvagens, e, como sabemos, o Trypanosoma cruzi circula dentro de um ciclo zoonótico doméstico, representando um desafio para as autoridades envolvidas no controle da doença de Chagas. Concentrar esforços das vigilâncias sanitárias nas três esferas de governo é necessário para erradicar essa doença e sua transmissão transfusional.[29 , 30]

Deve-se ressaltar que os serviços de hemoterapia não são obrigados por lei a realizar testes confirmatórios para qualquer uma das doenças detectadas pelos exames de rotina. Entretanto, conforme preconiza a Resolução RDC nº 343, de 13 de dezembro de 2002, assim como outras normas, qualquer doador com resultado sorológico não-negativo deve ser convocado para receber as orientações necessárias.[31]

Verificamos no presente estudo que muitos doadores não retornaram para a repetição do teste, e esse fato representa uma limitação do presente estudo, pois muitos potenciais doadores não realizaram os testes confirmatórios. O não retorno dos potenciais doadores representa perda de informações como a prevalência mais precisa da doença de Chagas em bancos de sangue.

A Hemorrede deve elaborar novas estratégias para recrutar esses indivíduos para a confirmação do diagnóstico e, no caso de resultado negativo, voltarem a ser doadores de sangue.[31]

Essa perda de informação é preocupante e pode ser decorrente de uma combinação de fatores, entre eles, a procedência de muitos doadores. Além da dificuldade de deslocamento do doador de procedência do interior para a capital, a carta de convocação é um instrumento que assusta, pois indica que o resultado do exame não foi normal, e muitos acabam não querendo saber o resultado de fato.[15]

Observou-se no presente estudo que a maioria dos doadores inaptos confirmados para DC (positivos/inconclusivo) era do sexo masculino, com idade superior a 30 anos, procedentes da capital Fortaleza, mas nascidos em cidades do interior do estado do Ceará. Embora outros estudos também mostrem essa predominância do sexo masculino nos indivíduos portadores da DC, não existe uma correlação positiva entre o sexo do doador e a sorologia reagente para a doença, pois ela afeta indistintamente homens e mulheres, mas pode ser justificada pelo fato que muitos homens trabalhavam em áreas rurais, tendo mais chances de entrar em contato com o triatomíneo, como também devido a diferenças culturais na prática da doação de sangue que comumente atribui aos homens o papel de doador por excelência.[28 , 32 - 34]

Quanto à naturalidade, sabe-se que muitos indivíduos sabidamente infectados moram ou moraram em regiões interioranas, que constituem os ecótopos naturais do inseto vetor e, posteriormente, muitos acabam migrando para os grandes centros urbanos como Fortaleza fugindo da seca e em busca de emprego e oportunidades.[35] Apesar do certificado de erradicação da doença de Chagas por Triatoma infestans é importante deixar claro que essa espécie nunca foi encontrada no estado do Ceará, portanto o risco de transmissão da DC no Ceará é devido as espécies de triatomíneos mais prevalentes o Triatoma brasiliensis e o Triatoma pseudomaculata. Logo, o estado do Ceará ainda apresenta riscos de transmissão da doença.[3 , 35 - 37]

Além da forma vetorial, a forma oral de transmissão vem atingindo principalmente o norte e nordeste do país. No caso do homem, esta transmissão pode ocorrer de maneira esporádica, por meio da ingestão de alimentos contaminados com o parasito ou suas dejeções.[38]

Com relação à faixa etária, observou-se no período de estudo uma redução do número de indivíduos mais jovens infectados que pode ser avaliado como reflexo das medidas do controle vetorial no estado de Ceará. Com a redução geral da incidência da doença, torna-se cada vez menos frequente o ingresso de portadores da doença de Chagas no grupo etário de pessoas que doam sangue, em paralelo com a saída progressiva de infectados do rol de doadores por idade ou por morbidade devido à doença. Porém, é importante ressaltar que o aumento da realização de campanhas de doação de sangue gera uma maior demanda de pessoas de grupos etários bem variados, dificultando a identificação de uma diferença maior entre as faixas etárias analisadas.[39 , 40]

Paralelamente à diminuição de doadores de sangue portadores da doença de Chagas no estado do Ceará, vem chamando atenção a alta proporção de reações inconclusivas. Durante o período do presente estudo (2010-2015), observamos que na triagem sorológica 70,9% (1.380) dos resultados inaptos devido a DC foram inconclusivos, representando 5,99% do total de bolsas descartadas do período. Diversos estudos demonstraram que as reações inconclusivas representam frequentemente mais de 50% dos casos de inaptidão para doação devido à sorologia positiva para doença de Chagas em bancos de sangue, com essa taxa superior a 70% em alguns serviços.[41 , 42]

No Brasil, estima-se em 60% a ocorrência de reações inconclusivas nos três milhões de doações anuais, das quais 0,6% das bolsas coletadas são descartadas pela sorologia para T. cruzi , ou seja, 10.800 estão sendo descartadas por sorologia inconclusiva.[34] É preocupante o número significativo de reações inconclusivas, já que, além dos custos acarretados pelo descarte de bolsas, existem as consequências que isso traz ao doador rotulado como portador de uma doença grave como a DC.

Discrepâncias nos resultados dos testes sorológicos ocorrem com certa frequência, às vezes duvidosas em um determinado teste e positivas ou mesmo negativas em outro. No presente estudo verificou-se que 847 indivíduos já haviam doado sangue anteriormente, e tais discrepâncias tornam-se mais evidentes e conflituosas em doadores de repetição, quando mais de uma dezena de reações sorológicas repetidamente negativas em doações prévias apresentam sorologia inconclusiva ou eventualmente positiva em doação subsequente.[43 - 45]

No presente estudo verificou-se que dos 1.982 indivíduos inaptos devido a DC, 1.225 (61,8%) retornaram para repetição do teste, e destes apenas 72 (5,8%) foram positivos no teste confirmatório (IFI ou western blot ) e 48 (3,9%) foram inconclusivos. A ocorrência de reações inconclusivas e reações falso-positivas nos testes de triagem sorológica traduz falhas na especificidade dos testes sorológicos, pois podem existir muitos indivíduos coinfectados com outras doenças, portanto, sensibilizados com outros antígenos, o que pode acarretar reações cruzadas nos testes sorológicos.

Consequentemente, muitos indivíduos sadios acabam sendo rotulados como portadores de uma doença que na maioria das vezes não possuem, levando a problemas psicológicos, sociais e econômicos ao doador excluído por ser erroneamente considerado chagásico, além de promover o descarte desnecessário de unidades de sangue nos hemocentros e importantes perdas financeiras para o Sistema Único de Saúde.[40]

Esses dados obtidos refletem as dificuldades na abordagem e na condução de doadores com reações sorológicas inconclusivas, que são quase todos não chagásicos, bem como a imprescindibilidade da implementação de medidas que permitam minimizar, ou mesmo eliminar, os resultados sorológicos duvidosos ou falso-positivos para a doença de Chagas nos testes de triagem sorológica.

Os testes confirmatórios apresentam boa sensibilidade e especificidade, porém os testes de triagem, como a quimioluminescência, apresentam elevada sensibilidade, e sabe-se que testes com alta sensibilidade têm sua especificidades comprometida, gerando resultados falso-positivos. Devido a esse fator, é importante a implementação de testes mais específicos na triagem sorológica de doadores de sangue.[28 , 30 , 31]

A determinação da prevalência da doença em bancos de sangue pode ser relevante como indicador do risco da doença de Chagas transfusional e do nível de transmissão da doença em uma determinada região, além de permitir avaliar indiretamente o programa de controle vetorial, fornecendo informações atuais sobre a doença no estado.

Dessa forma, é possível traçar estratégias locais que envolvam os esforços de todos os setores relacionados à área, como vigilância sanitária, hemocentros e laboratórios, unidos para eliminar a transmissão transfusional e melhorar a qualidade do sangue transfundido.

Além disso, os resultados obtidos alertam para a necessidade de introdução, nos hemocentros, de um método sorológico complementar que seja mais específico, a fim de minimizar o descarte desnecessário de bolsas de sangue e consequentemente indicar os valores reais da prevalência da doença em doadores de sangue. Logo, são necessários estudos que proponham novas medidas para a melhoria da acurácia dos testes sorológicos, o que, consequentemente, reduziria o descarte desnecessário de bolsas de sangue, diminuindo assim, os custos para o Sistema Único de Saúde.

Conclusões

Dos potenciais doadores do período estudado, 1.982 considerados impedidos de fazer a doação devido sorologia positiva/inconclusiva para doença de Chagas. Foram confirmados como inaptos (positivos e inconclusivos) 28,2% (120/425) devido a DC. Não houve redução significativa das sorologias positivas/inconclusivas no período entre 2010-2015, porém foi observada redução em relação a 1996/1997 no estado. A determinação da prevalência da doença de Chagas em bancos de sangue pode ser relevante como indicador do risco de transmissão transfusional em determinada região. Novos testes sorológicos para triagem com melhor acurácia são necessários, reduzindo o descarte desnecessário de bolsas de sangue, os custos para o Sistema Único de Saúde, e a insegurança para os pacientes e familiares.

Introduction

Chagas disease (CD) is considered to be a public health problem in Latin America. This disease used to be exclusive to the Americas, but, in recent decades, it has spread to other continents, due to the internalization of the disease caused by the migration of people from endemic regions to these locations.[1]In Brazil, it is estimated that there are some two to three million infected people.[2]

In the northeast region of Brazil, the state of Ceará is one of the states in which there is still a great concern in terms of the transmission of CD. This concern is due to three main factors: the region is still, from a social point of view, quite needy. It also has the highest indices of homes conducive to the colonization of triatominae bugs, along with the low operational level of Chagas Disease Control Program (CDCP) throughout Brazil.[3 , 4]

As regards CD transmission, the two most important epidemiological forms are the vectorial and blood transfusions.[2 , 5 , 6]As of 1940, the practice of blood transfusions became widespread throughout Latin America, which contributed of the risk of CD by blood transfusion.[7 - 12]In this light, blood transfusions began to take on epidemiological importance as of 1944 and became technically approved in 1951. In 1969, the obligation of serological triage for CD was instituted in blood banks in Brazil. This action was established by the Brazilian Health Ministry in an attempt to control and increase safety against related diseases.[13]

Governmental decree number 158, ratified on February 04, 2016, by the Health Ministry, considers an ineligible donor to be those who have had home contact with the triatominae in an endemic area, and those with a clinical or laboratorial diagnosis for CD. In addition, in Article 130 of the same governmental decree, the conducting of serological tests of high sensitivity for CD became mandatory in every blood donation.[14]

Therefore, the present study sought to estimate the prevalence of T. cruzi in blood bank donors in the state of Ceará, given that the region has scarcely been explored. The results of the present study will serve as a warning to the epidemiological surveillance agency teams, so that they may establish measures for the prevention, treatment, and follow-up of individuals infected by Trypanosoma cruzi as well as for individuals who live in high-risk areas.

Metodology

Study design, location, and sample

This work is a retrospective descriptive study conducted through the collection of data recorded in the information technology (IT) system of the Hematology and Hemotherapy Center of the state of Ceará (HEMOCE in Portuguese) of all of the potential blood donors of the state’s Public Blood Bank Network from 2010 to 2015 ( Figure 1 ). The donors’ personal data were preserved, and these were identified by their registration number to guarantee confidentiality.

Figure 1

– Maps showing the location of the study. Source: Drafted by the author.

The state’s Public Blood Bank Network consists of a Blood Bank Coordinator, with its headquarters located in the city of Fortaleza; four Regional Blood Banks, located in the municipalities of Sobral, Quixadá, Crato, and Iguatu; one Blood Bank Nucleus, in Juazeiro do Norte; one Blood Bank Collection Clinic at the Dr. Jose Frota Institute (IJF in Portuguese); and 64 Blood Transfusion Agencies, located in the hospitals attended to by the Blood Bank Network of Fortaleza and the municipalities throughout the countryside of Ceará. Each blood bank is responsible for receiving blood donors and patients in the coverage area, with jurisdiction to conduct all of the blood cycle steps, with the exception of serology, which, for than a decade, has been centralized in the Blood Bank of Fortaleza, where the data referent to the blood donors was collected.

The serological triage for CD during the study period was performed by the chemiluminescence technique, which consists of the interaction of the antibodies present in the serum of the infected patients with antigenic epitopes present in the plaque, which, after incubation of biotinylated anti-gamma globin and streptoavidin conjugated with the enzyme, in the presence of a luminal reagent, are capable of emitting light.[15 , 16]

If the result is positive or inconclusive, the test is repeated in duplicate in the same sample. If the result remains positive or inconclusive, the patient is called to the blood bank service for a second blood collection. After the collection, the triage test (chemiluminescence) is again performed, and, if the result is positive or inconclusive in the repetition of the test, a confirmatory test will be performed and the donor is already definitively refused, even if the confirmatory test is negative. The confirmatory test must be a highly specific test, with the HEMOCE using indirect immunofluorescence (IIF) or western blot, [15]depending on the bidding processes, since this is a governmental agency.

The IIF consists of a detection of antibodies in the infected serum, which, when incubated upon a slide with fixed T. cruzi antigens, connect themselves, forming the antigen-antibody compound, and which are revealed by a human anti-gamma globulin marked with fluorescein isothiocyanate. The western blotting test consists of a method in molecular biology and biochemistry to detect proteins in a homogenate or a biological tissue extract. This technique uses a gel electrophoresis to separate the denatured proteins by mass. The proteins are then transferred from the gel to a nitrocellulose membrane, where they are used as specific protein antibody probes.[15]

If the result is positive or inconclusive in the confirmatory test, the patient is referred to the medical clinic of the Walter Cantídio University Hospital or to Messejana Hospital, which are reference units for the clinical follow-up of individuals with chronic CD in the state of Ceará ( Figure 2 ).

Figure 2

– Fluxogram of the triage of potential blood donors for CD at the state´s Public Blood Bank in 2017. IIF: indirect immunofluorescence. Source: Drafted by the author.

Data analysis

The occurrence of ineligible donors due to CD was calculated, and a descriptive statistical analysis was conducted from the absolute and relative frequencies. For the epidemiological characterization of individuals who are blocked from donating blood due to a confirmed diagnosis of CD, the following parameters were considered: gender (male and female), age range (18 – 29 years of age and over 30 years of age), profession, hometown, and city from which the individual came (Fortaleza or other municipality). The descriptive analysis was performed using Microsoft Excel, version 2013.

Ethical aspects

The present study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Ceará (COMEPE-UFC in Portuguese), logged under protocol number 1.482.674, CAAE: 53833816.5.0000.5054, which was judged according to the guidelines for research with human beings from the National Health Council (Resolution CNS 466/12).

Results

During the period of the study (January 2010 to December 2015), the state’s Public Blood Bank Network of the state of Ceará received a total of 763,731 potential blood donors. Of these, 155,378 (20.3%) were excluded in the clinical triage, and among the reasons for exclusion were: anemia, hypertension, alcoholism, drug use, high-risk behavior for sexually transmitted diseases, hepatitis, malaria, CD, among other causes. This study rejected 38 (0.02%) potential donors, of which 21 (55.2%) were men and 17 (44.8%) were women. Hence, the research on antibodies against T. cruzi (Serological triage) was conducted with 608,353 (79.6%) individuals.

During the period of the study, 14,159 blood bags were discarded, because they were believed to be inappropriate for donation due to positive serology for some type of disease traced at the blood bank, representing 2.32% of the total number of blood bags collected during the period. Of the 608.353 blood donor candidates approved in the clinical triage, 1,982 (0.32%) were considered ineligible for blood donation due to positive/inconclusive serology due to CD by means of the chemiluminescence test. Of these, 602 (30.37%) were positive and 1,380 (69.62%) were inconclusive ( Table 1 ). The inconclusive results corresponded to 9.75% (1,380) of the discarded bags.

Table 1

Total number of ineligible donors in the serology triage due to CD at the state´s Public Blood Bank from 2010 to 2015

YEAR	DONORS*	POS (N)	POS (%)	IND (N)	IND (%)	TOTAL INELIGIBLE (N)	TOTAL INELIGIBLE (%)
2010	94,847	86	0.09	244	0.25	330	0.34
2011	100,019	89	0.09	231	0.24	320	0.33
2012	98,815	89	0.09	374	0.38	463	0.47
2013	99,037	114	0.12	365	0.37	479	0.49
2014	105,281	112	0.11	84	0.08	196	0.19
2015	110,354	112	0.1	82	0.07	194	0.17
TOTAL	608,353	602	0.1	1380	0.23	1982	0.33

POS: positives; IND: undetermined. *Total number of donors who did the serology test. Source: Ceará Public Blood Bank (2010 – 2015).

The results showed an increase of 16.35% in the number of potential donors, when compared to 2010 to 2015. As regards the prevalence per year, a reduction of 50% (0.34% in 2010, 0.17% in 2015) was observed.

To verify if CD is still present in historically endemic areas, the prevalence was analyzed in the blood banks of Sobral, Quixadá, and Iguatu, considering positive and inconclusive results. The blood bank of Sobral presented the highest prevalence for CD in 2010 at 0.57% (78/13,674). In 2011, blood bank of Quixadá also presented 0.55% (29/5312), and in 2012 this same blood bank presented 0.71% (43/6,075), and 0.56% (33/5,914) in 2013 ( Figure 3 ).

Figure 3

– Prevalence of CD in the state´s Public Blood Banks, from 2010 to 2015. Source: Drafted by the author.

The blood banks of Quixadá, Sobral, and Iguatu presented the highest indices of serum prevalence for infection by T. cruzi in the period studied – 0.51% (171/33,413), 0.42% (356/85,150), and 0.40% (140/35,286), respectively.

The years of 2012 and 2013 presented the highest percentages of blood donors declared ineligible due to CD, 0.47% and 0.49%, respectively, with a subsequent reduction in the following years of 2014 and 2015, with the lowest values recorded of 0.19% and 0.17% ( Table 1 ). Of the ineligible donors due to CD, 847 (42.73%) had already donated blood some time before the period of this study.

Of the 1,982 donors selected to repeat the test (positive or inconclusive diagnosis in the serological triage due to CD), 757 (38.19%) individuals did not return to the Blood Bank to repeat the test. Hence, 1,225 (61.8%) individuals repeated the test.

In the repetition of the chemiluminescent triage test, 92 individuals presented inconclusive results, while and 333 presented positive results. These sample reagents were submitted to the confirmatory test (IIF or western blot ). Of these, 305 individuals presented a negative confirmatory test, 48 an inconclusive result, and 72 a positive result ( Table 2 ). Thus, 120 (28.23%) individuals were declared ineligible for blood donation due to CD.

Table 2

– Blood donors considered ineligible in the serology triage and recruited to repreat the test and take the confirmatory test from 2010 to 2015 (n: 1982)

REPETITION OF THE TRIAGE TEST (chemiluminescence)						CONFIRMATORY TEST (IIF ou Western Blot)
YEAR	DID NOT RETURN	REPETITION NEG	REPETITION IND	REPETITION POS	TOTAL	CONF. NEG	CONF. IND	CONF. POS	TOTAL
2010	103	142	11	26	282	21	8	10	39
2011	124	126	13	47	310	49	11	11	71
2012	145	131	21	101	398	102	10	9	121
2013	160	235	18	54	467	41	1	6	48
2014	105	80	20	39	244	45	7	19	71
2015	120	86	9	66	281	47	11	17	75
TOTAL	757	800	92	333	1.982	305	48	72	425

NEG: negativo; IND: indeterminado; POS: positivo; CONF: confirmatório. IIF: indirect immunofluorescence. Fonte: Hemorrede Pública Estadual do Ceará (2010 – 2015).

Of these ineligible individuals due to CD (n=120), 78 (65%) were male, 100 were over 30 years of age, 100 (83.3%) were first-time donors, and 20 (16.7%) had already donated blood before. Forty-five (37.5%) of these individuals had completed high school and 32 (26.7%) had not completed elementary school, while 88 (73.3%) came from municipalities in the countryside of the state of Ceará and 62 (51.7%) came from the capital city of Fortaleza ( Table 3 ).

Table 3

– Sociodemographic characteristics of the donors considered ineligible with confirmation of CD at the Ceará Public Blood Bank from 2010 to 2015

	Positives		Undetermined		Total ineligible
Variables	n	%	n	%	n	%
Sex
Male	43	59.7	35	73	78	65
Female	29	40.3	13	27	42	35
Total	72	100	48	100	120	100
Age	n	%	n	%	n	%
≤ 30 years	8	11.1	12	25	20	16.7
>30 years	64	88.9	36	75	100	83.3
Total	72	100	48	100	120	100
N of prior donations	n	%	n	%	n	%
0	69	95.8	31	64.6	100	83.3
≥ 1	3	4.2	17	35.4	20	16.7
Total	72	100	48	100	120	100
Education	n	%	n	%	n	%
Illiterature	4	5.5	1	2.1	5	4.2
Elem. Incomplete	21	29.2	11	23	32	26.7
Elem. Complete	8	11.1	3	6.2	11	9.2
High School Incomplete	10	13.9	1	2.1	11	9.2
High School Complete	24	33.3	21	43.7	45	37.5
University Incomplete	0	0	5	10.4	5	4.2
Univeristy Complete	2	2.8	5	10.4	7	5.8
Not informed	3	4.2	1	2.1	4	3.3
Total	72	100	48	100	120	100
Place of origin	n	%	n	%	n	%
Fortaleza	7	9.7	15	31.2	22	18.3
Metropolitan region	3	4.2	4	8.3	7	5.8
Other municipalities	61	84.7	27	56.3	88	73.3
NI	1	1.4	2	4.2	3	2.5
Total	72	100	48	100	120	100
City where they came from	n	%	n	%	n	%
Fortaleza	30	41.7	32	66.6	62	51.7
Metropolitan region	16	22.2	6	12.5	22	18.3
Other municipalities	25	34.7	10	21	35	29.2
NI	1	1.4	0	0	1	0.8
Total	72	100	48	100	120	100

Elem.: elementary; NI: not informed. Source: Ceará Public Blood Bank (2010 – 2015).

Discussion

Chagas disease, little by little, is becoming less relevant than it used to be in the realm of Brazilian sanitation. Even so, it still represents a challenge in some key aspects. Fiusa-Lima & Silveira in 1984[16]found an overall prevalence of 3.05% of CD infection in the northeastrne region (Brazil = 4.40%). Alencar conducted the first studies on CD in Ceará in 1987 and detected an estimated prevalence of 14.8%, highlighting the municipality of Limoeiro do Norte which presented 16.7%.[17]Despite the significant reduction in the vectorial transmission as of the 1990s, CD is considered by the World Health Organization (WHO) as “neglected”, which makes it part of a political and planned agenda of control, which should be followed by endemic countries.[18]

From the point of view of blood banks, the disease continues to be the object of continuous surveillance, given that the population of donors encompasses a considerable number of individuals who have already lived in sanitary and environmental conditions that were favorable to the transmission of the disease, and some of these individuals still live in these conditions. Thus, epidemiological studies in hemotherapy services becomes important, not only because of the relevance in blood transfusions, but also as an option to evaluate the transmission of the disease in specific municipalities.

In the present study, the prevalence of CD was of 0.33% in the serological triage of the Public Blood Bank Network of the state of Ceará. Similar results were also found in other regions of the country, such as in the study conducted at the Blood Bank of the city of Ituiutaba, in the Triângulo Mineiro region, which detected that 0.23% of the candidates presented a positive serology for CD, while 0.27% presented inconclusive serological results in the period of 2011 to 2011.[19]In the period from 1995 to 2009, a study was conducted in the Blood Bank of the Center Region of Uberaba (HRU in Portuguese) and a serum prevalence of 0.2% of ineligible donors due to CD was found.[20]

A bibliographic review conducted by Costa et al.[21]analyzed the ineligibility of candidates for blood donation due to seropositivity for CD in different regions of Brazil (northeast, southeast, south). In this sense, the greater prevalence of the ineligible donors due to seropositivity for CD occurred in the Northeast, specifically in the sity of Iguatu, CE, while in the southeast region, in the city of Patos de Minas, MG, the recorded percentages were of 1.90% and 1.20%, respectively. In the southern region of the country, the percentages of prevalence for ineligible donors due to seropositivity for CD varied between 0.40% and 0.47% in Porto Alegre and Pelotas, respectively.

The present study observed that the blood bank of Iguatu presented one of the highest prevalence of the studied period (0.41%); however, when compared to the findings from Costa et al.[21]a reduction was observed in the prevalence of ineligible donors due to seropositivity for CD in Iguatu, CE, between 2010 and 2015.

The blood bank of Sobral presented one of the highest prevalence of the studied period when compared to the other blood banks of the state ( Figure 3 ). These data can be explained by the fact that the city of Sobral is considered a high-risk region for vectorial CD. This municipality presents a unique eco-epidemiological scenario, characterized by foci of triatominae in informal urban settlements with low-quality housing. Species of native triatominae, such as Triatoma brasiliensis and Triatoma pseudomaculata can often be seen inside of houses, and are often infected with T. cruzi . These foci have the potential to develop acute cases of CD, illustrating that this region still represents a real concern for the population.[22]

Santana et al.[23]analyzed the positivity for CD among blood donors in Piauí between 2004 and 2013. The prevalence of the reagent serology for CD in the triage of blood donors was greater than that observed in the present study, at approximately 1%. Only 34.5% of the positive samples in the triage were referred for complementary tests. In the confirmatory tests, 84.4% presented negative results.[23]

In the state of Ceará, Silva et al.[24]studied the seroprevalence for CD in public blood banks from 1996 to 1997, where 34,943 donors were observed, of which 377 (1.1%) presented seropositivity for CD.[24]When compared to the present study, it could be observed that there was a reduction in the ineligibility of donors due to CD in the sorological triage that, until 2015, could be observed in 0.33% ( Table 1 ). This outcome possibly represents a reflection of the measures taken to improve the quality of hemotherapy services since the 1980s in many Brazilian states, which gave priority to the practice of return blood donations with fidelity and volunteer donors. Moreover, as the transmission in the rural areas has been diminishing due to anti-vectorial measures, it was expected that, over time, this new population of donors would present lower rates of infection.[24]

In addition to these factors, it should be highlighted that the techniques for serology have greatly progressed, which can be contributed to the reduction in the false positive results.[25 - 27]

In this context, the disease control policies must continue to exist, so as to avoid sporadic outbreaks, such as that which occurred in 1998 in the state of Ceará, due to the difficulties in continuing the anti-vectorial program (lack of insecticide and qualified professionals), which provoked a spike in the number of captured vectors and high frequency of reagent serology among the donors.[28]

One should be aware of the fact that the application of insecticides in homes does not seem to hinder the continuous reintroduction of wild triatominae species, and, as is well-known, the Trypanosoma cruzi circulates within a domestic zoonotic cycle, representing a challenge for the authorities involved in CD control. Concentrating efforts of sanitary surveillance in the three realms of government is necessary to eradicate this disease and its transmission via blood transfusion.[29 , 30]

It should also be emphasized that the hemotherapy services are not obligated by law to performed confirmatory tests for any of the diseases detected by routine exams. However, as set forth in Resolution RDC number 343, passed on December 13, 2002, as in other regulations, any donor presenting a non-negative serological result should be called to receive the necessary medical advice.[31]

The present study verified that many donors did not return for the repetition of the test, and this fact represents a limitation of the present study, as many potential donors did not perform the confirmatory tests. The non-return of the potential donors represents a loss of information, such as the more precise prevalence of CD in blood banks.

The blood bank network should formulate new strategies to recruit these individuals so as to confirm the diagnosis and, in the case of a negative result, allow them to become blood donors once again.[31]

This loss of information is worrisome and can result from a combination of factors, among which is the place of origin of many donors. In addition to the difficulty of the donors travel from his/her city of origin to the capital, the letter of summons is an instrument that scares people, as it indicates that the result of the exam was not normal, and many end up not wanting to know the true result.[15]

The present study observed that the majority of ineligible donors due to CD (positive/inconclusive) was of the male sex, over 30 years of age, from the capital city of Fortaleza, but born in the municipalities in the countryside of the state of Ceará. Although other studies also show this predominance of males in individuals diagnosed with CD, there is no positive correlation between the sex of the donor and the reagent serology for the disease, as it indistinctly affects both men and women, which can be justified by the fact that many men work in rural areas, with greater chances of coming into contact with the triatominae, as well as due to cultural differences in the practice of blood donations, which commonly attribute to the best donor role to the men.[28 , 32 - 34]

As regards the place of origin, it is well-known that many knowingly infected individuals live or have lived in countryside regions that constitute the natural ecotopes of the insect vector and, later, many end up migrating to large urban centers, such as Fortaleza, fleeing from droughts and in search of jobs and opportunities.[35]Despite the certificate of the eradication of CD by Triatoma infestans , it is important to clarify that this species was never found in the state of Ceará; therefore the risk of transmission of CD in Ceará is due to the most prevalent species of triatominae, the Triatoma brasiliensis and the Triatoma pseudomaculata. Thus, the state of Ceará still presents a high risk for the transmission of the disease.[3 , 35 - 37]

In addition to the vectorial form, the form of transmission has been especially attacking the northern and northeastern regions of the country. In the case of men, this transmission can occur in a sporadic manner, through the ingestion of food contaminated with the parasite or its feces.[38]

As regards the age range, during the period of study, a reduction in the number of younger infected individuals could be observed, which can be evaluated as a reflection of the vectorial control measures implemented in the state of Ceará. With the overall reduction of the incidence of the disease, the entrance of individuals diagnosed with CD became less frequent in the age group of people who donate blood, parallel to the progressive exit of infected individuals from the list of donors by age or by morbidity due to CD. However, it is important to highlight that the increase in the launching of blood donation campaigns generates a greater demand for people of highly varied age groups, making it difficult to identify a greater difference between the analyzed age ranges.[39 , 40]

Parallel to the reduction in blood donors diagnosed with CD in Ceará, what calls attention is the high proportion of inconclusive reactions. During the period of the study (2010-2015), we observed that, in the serological triage, 70.9% (1,380) of the results of ineligible donors due to CD were inconclusive, representing 5.99% of the total number of bags discarded during the period. Many studies demonstrate that the inconclusive reactions often represent more than 50% of the cases of donor ineligibility due to seropositity for CD in blood banks, with this rate being higher than 70% in some services.[41 , 42]

In Brazil, it is estimated that 60% of the occurrences of inconclusive reactions in the three million annual blood donations, of which 0.6% of the collected blood bags are discarded due to a positive serology for T. cruzi , that is, 10,800 bags are being discarded due to inconclusive serology.[34]The significant number of inconclusive reactions is worrisome, especially since, in addition to the high costs caused by the disposal of blood bags, there is also the consequence that this brings to the donor, who is labeled as an individual diagnosed with a severe disease such as CD.

Discrepancies in the results of the serological tests occur quite often, sometimes questionable in a given text and positive or negative in another. The present study verified that 847 individuals had previously donated blood and such discrepancies become even more evident and conflicting in repeat donors, when more than a dozen repeatedly negative serological reactions in previous donations now present an inconclusive or eventually positive serology in a subsequent donation.[43 - 45]

The present study verified that of the 1,982 ineligible donors due to CD, 1,225 (61.8%) returned to repeat the test, and of these, only 72 (5.8%) were positive in the confirmatory test (IIF or western blot ) and 48 (3.9%) were inconclusive. The occurrence of inconclusive reactions and false-positive reactions in the tests of serological triage show flaws in the specificity of the serological tests, as there may be many individuals co-infected with other diseases, and therefore sensitized with other antigens, which can entail crossed reaction in the serological tests.

Consequently, many healthy individuals end up being labeled as CD carriers, when in fact they are not actually infected with the disease, leading to psychological, social, and economic issues for the donor who was excluded for wrongly being considered infected with CD, in addition to promoting the unnecessary disposal of blood bags in blood banks and important financial losses for the Brazilian Unified Health System.[40]

The data obtained in this study reflect the difficulties in the approach and guidance of donors with inconclusive serological reactions, who are almost all non-chagasic, as well as the indispensability of the implementation of measures that allow one to minimize, or even eliminate, the questionable or false-positive serological results for CD in serological triage tests.

The confirmatory tests present good sensitivity and specificity; however, the triage tests, such as chemiluminescence, present a high sensitivity, and it is well-known that tests with a high sensitivity have their specificities compromised, generating false-positive results. Due to this factor, it is important to implement more specific tests in the serological triage of blood donors.[28 , 30 , 31]

The determination of the prevalence of the disease in blood banks can be relevant as an indicator of the risk for CD in blood transfusions and of the level of transmission of the disease in a determined region, as well as allow one to evaluate the vectorial control indirectly, providing up-to-date information about the disease in the state.

In this sense, it is possible to trace local strategies that involve the efforts of all of the sectors related to the area, such as sanitation agencies, blood banks, and laboratories, unified in the effort to eliminate the transmission through blood transfusions and improve the quality of the transfused blood.

In addition, the results from this study warn of the need in the blood banks to introduce a complementary serological method that is more specific, in an attempt to minimize the unnecessary disposal of blood bags and consequently indicate the real values of the disease in blood donors. Hence, there is a need for studies that propose new measures for the improvement in the accuracy of the serological tests, which could consequently reduce the unnecessary disposal of blood bags, thus diminishing the costs for the Brazilian Unified Health System.

Conclusions

Of the potential donors in the studied period, 1,982 were considered ineligible donors due to a positive/inconclusive serology for CD. Confirmed as ineligible (positive or inconclusive) were 28.2% (120/425) due to CD. No significant reduction in positive/inconclusive serology was observed in the period between 2010 and 2015; however, a reduction was observed in relation to 1996/1997 in the state. The determination of the prevalence of CD in blood banks can be relevant as an indicator of risk for transmission through blood transfusion in a given region. New serology tests for triage, with a better accuracy, are necessary in order to reduce the unnecessary disposal of blood bags, reduce the costs for the Brazilian Unified Health System, and diminish the insecurity for patients and family members.