Does the supraspinatus tear pattern affect the results of the arthroscopic repair?

Objective  To evaluate the influence of the supraspinal tear pattern on the pre- and postoperative functional evaluations. Methods  A retrospective cohort study comparing patients with supraspinatus crescent-shaped tears versus L- or U-shaped tears. We included patients undergoing complete supraspinatus arthroscopic repair. We did not include patients with subscapularis or infraspinatus repair, those submitted to open surgery, or those in whom only partial repair was achieved. The clinical scales used were the American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES) and the Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), which were applied 1 week before and 24 months after the procedure. Results  We analyzed 167 shoulders (from 163 patients). In the preoperative period, the ASES scale was significantly higher in the crescent-shaped pattern (43.5 ± 17.6 versus 37.7 ± 13.8; p  = 0.034). The UCLA scale followed the same pattern (15.2 ± 4.6 versus 13.5 ± 3.6; p  = 0.028). In the postoperative period, however, there was no significant difference. According to the ASES scale, crescent-shaped tears scored 83.7 ± 18.7 points, and L- or U-shaped tears scored 82.9 ± 20.1 ( p  = 0.887). The values were 30.9 ± 4.9 and 30.5 ± 5.6 ( p  = 0.773) respectively, by the UCLA scale. Conclusion  Crescent-shaped and L- or U-shaped supraspinatus tears have similar postoperative functional results. In the preoperative period, the functional results are superior in crescent-shaped tears. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Rotator cuff tears affect 20% of the general population and up to 50% of patients over 80 years of age. 1 Clinical improvement after surgery occurs in most patients, 2 3 4 but recurrence of tears takes place in 27% of the cases. 5

The evaluation of predictive factors is important to define the patients at risk for poor outcomes after rotator cuff repair. There are some studies that evaluate the factors that increase the risk of healing failure 6 7 8 9 10 11 12 and unfavorable clinical outcomes. 13 14 15 16 The risk factors for worse clinical outcomes have been described as: older patients; 14 15 the female gender; 15 worse preoperative function; previous surgery and problems at work; 16 smoking; 17 degree of fatty degeneration; and dimension of the tear. 18

Rotator cuff tears have distinct structural patterns, which are classically described as crescent- (C), L- and U-shaped. 19 To date, few studies have evaluated the influence of the tear pattern on the postoperative clinical outcomes 20 21 without evidence of difference between the groups. These studies included in their series infraspinatus 20 21 and subscapularis tear, 20 which, although increase the external validity of the results, also increase the confounding factors. The aim of the present study is to evaluate the influence of the pattern of the supraspinatus rupture on the preoperative and postoperative functional assessments.

Methods

Design

Retrospective cohort study comparing the preoperative and postoperative functional assessments between two groups of patients according to supraspinatus rupture pattern: C-shaped versus L- or U-shaped.

Location and Dates

We analyzed patients who underwent complete arthroscopic repair of the supraspinatus, with procedures performed between November 2012 and November 2016, by one of the surgeons of the Shoulder and Elbow Group of our institution.

Surgical procedure and rehabilitation

The surgeries were performed by arthroscopy, under general anesthesia and interscalene block. The patients were positioned in the beach chair position or lateral decubitus, according to the surgeon's preference. Bursectomy, acromioplasty and distal clavicle resection were performed as needed. The rotator cuff was repaired after debridement of the greater tubercle with a single-row technique using double-loaded anchors. The long head tendon of the biceps was approached when it had subluxation or dislocation, partial lesions greater than 50%, or in the presence of type 2, 3 and 4 slap lesions. The procedure performed was tenotomy in patients aged 60 years or older, or tenodesis in younger patients. Tenodesis, when indicated, was performed either with one of the most anterior anchor, or with an anchor specifically for this purpose. Before the rotator cuff repair was started, the lesion was measured with the aid of a millimeter probe, and the pattern was evaluated according to its reducibility to the bone bed. The number of anchors and the need for tendon-tendon stitches was decided during the surgical procedure.

After the surgery, the patients remained immobilized for 6 weeks with a Velpeau sling. Finger, wrist and elbow movements were encouraged from day one. Passive shoulder range of motion was started at four weeks, and active movements, after sling removal. Strengthening was performed after three months, and complete release for work and sports activities at six months.

Magnetic resonance imaging

All patients underwent magnetic resonance imaging (MRI) prior to the surgical procedure in a 1.5-T equipment (HDxt, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, US) and shoulder coil without intra-articular or intravenous contrast.

Participants (eligibility criteria)

We included patients who underwent arthroscopic surgery to treat isolated supraspinatus tears, with complete repair. The patients also needed to have been submitted to a preoperative MRI, a standardized collection of intraoperative findings, and have responded the pre- and postoperative (6, 12 and 24 months) questionnaires. Patients with associated or isolated rupture of the subscapular or infraspinatus tendons, those who underwent open surgery, or those who had only partial repair achieved, were not included.

Groups

The patients were divided into two groups: C-shaped versus L- or U-shaped, according to Burkhart e Lo. 19 The categorization was performed based on the arthroscopic inspection. Type-C tears are those with medial to lateral mobility. L- or U-shaped tears show mobility primarily in the anteroposterior direction, and may require tendon-tendon stitches ( Figure 1 ).

Fig. 1

Rotator cuff tear patterns ( A ) crescent-shaped lesion; ( B ) L-shaped lesion; ( C ) U-shaped lesion.

Outcomes

The clinical evaluation was made using The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES) 22 23 and the Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA). 24 25

Variables related to the patients:

age, gender, affected side, smoking, diabetes.

Variables related to the tear and the surgery:

supraspinatus tear pattern (C-shaped versus L- or U-shaped);

retraction (small, medium, large or massive);

extension (affecting the anterior, posterior, or all of the extension of the tendon);

degree of fatty degeneration of the rotator cuff muscles; (subscapularis, supraspinatus and infraspinatus) according to Goutallier et al.; 26

subscapularis tear (absent or partial);

number of anchors used in the repair;

performance or not of acromioplasty;

performance or not of the Mumford procedure;

procedure performed on the long head of the biceps (none, tenotomy or tenodesis);

repair with tense suture.

Other variables analyzed

All variables related to the lesion, except for fatty degeneration, were analyzed during the arthroscopy. Fatty degeneration was measured in the oblique sagittal section T1 of the 1.5-T MRI.

Statistical analysis

We submitted the continuous variables to the evaluation of normality through the Kolmogorov-Smirnov test, and homogeneity through the test of Levene. We presented the continuous variables in means and standard deviations, and the categorical variables, in absolute and percentage values.

The comparison between the supraspinatus tear pattern (C-shaped versus L- or U-shaped) and the functional results, according to the ASES and UCLA scales, was performed by the test of Mann-Whitney. For the other variables, we used the Mann-Whitney test for continuous variables, and the Chi-squared test for categorical variables.

The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US) software, version 21.0, was used for the data analysis, with a significance level of 5%.

Results

During the study period, we performed 341 arthroscopic rotator cuff repairs. A total of 174 cases were not included because they had undergone subscapular and/or infraspinatus repair, or because only partial repair was possible. Thus, we analyzed a sample of 167 shoulders (from 163 patients).

The variables of the patients showed that the C-shaped pattern has a lower proportion of female patients and a lower frequency of diabetic patients ( Table 1 ).

Table 1

General characteristics of the sample according to supraspinatus tear pattern

	Supraspinatus tear
	Crescent-shaped (n = 104)	L- or U-shaped (n = 63)	p -value
	n (%)	n (%)
Gender*
Male	44 (42)	16 (25)	0.027*
Female	60 (58)	47 (75)
Dominant side
Yes	71 (68)	48 (76)	0.273
No	33 (32)	15 (24)
Diabetes*
Yes	9 (9)	14 (22)	0.014*
No	95 (91)	49 (78)
Smoking
No	73 (70)	42 (67)	0.175
Former smoker	21 (20)	9 (14)
Smoker	10 (10)	12 (19)
Age, years (mean ± standard deviation)	53.9 ± 7.9	54.7 ± 7.9	0.822

p  < 0.05.

The variables of the surgery showed that the C-shaped pattern has lower retraction, lower fatty degeneration of the supraspinatus, and less need for procedures in the tendon of the long head of the biceps ( Table 2 ).

Table 2

Structural characteristics and surgical procedures according to supraspinatus tear pattern

	Supraspinatus tear
	Crescent-shaped (n = 104)	L- or U-shaped (n = 63)	p -value
	n (%)	n (%)
Retraction*
Small	64 (62)	17 (27)	< 0.001*
Medium	37 (36)	31 (49)
Large	2 (2)	11 (17)
Massive	1 (1)	4 (6)
Extension*
Anterior supraspinatus region	57 (55)	41 (65)	0.95
Posterior supraspinatus region	28 (27)	8 (13)
Full extension	19 (18)	14 (22)
Supraspinatus fatty degeneration*
0	54 (52)	18 (29)	0.004*
1	44 (42)	32 (51)
2	6 (6)	11 (17)
3	0 (0)	2 (3)
Subscapularis tear
No	66 (63)	38 (60)	0.685
Partial	38 (37)	25 (40)
Number of anchors
1	33 (32)	29 (46)	0.179
2	67 (64)	32 (51)
3	4 (4)	2 (3)
Acromioplasty
Yes	94 (90)	56 (89)	0.757
No	10 (10)	7 (11)
Mumford procedure
Yes	6 (6)	1 (2)	0.191
No	98 (94)	62 (98)
Biceps procedure*
None	79 (76)	33 (52)	0.007*
Tenotomy	11 (11)	12 (19)
Tenodesis	14 (13)	18 (29)
Tense suture*
Yes	5 (5)	2 (3)	0.61
No	99 (95)	61 (97)

p  < 0.05.

Preoperatively, the ASES scale was significantly higher in the C-shaped pattern (43.5 ± 17.6 versus 37. ± 13.8; p  = 0.034). The UCLA scale had the same behavior (15.2 ± 4.6 versus 13.5 ± 3.6; p  = 0.028). Postoperatively, however, there was no significant difference. According to the ASES scale, the C-shaped pattern scored 83.7 ± 18.7 points, and the L-or U-shaped patterns, 82.9 ± 20.1 points ( p  = 0.887). In the UCLA scale, the values were of 30.9 ± 4.9 and 30.5 ± 5.6 ( p  = 0.773) respectively ( Table 3 ).

Table 3

Pre- and postoperative functional assessment according to tear pattern

	Supraspinatus tear
	Crescent-shaped (n = 104)	L- or U-shaped (n = 63)	p -value
American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment
Preoperatively (mean ± standard deviation)	43.5 ± 17.6	37.7 ± 13.8	0.034
24 months postoperatively (mean ± standard deviation)	83.7 ± 18.7	82.9 ± 20.1	0.887
Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale
Preoperatively (mean ± standard deviation)	15.2 ± 4.6	13.5 ± 3.6	0.028
24 months postoperatively (mean ± standard deviation)	30.9 ± 4.9	30.5 ± 5.6	0.773

Discussion

The present study showed that the pattern of the supraspinatus rupture did not affect the postoperative functional scales. The C-shaped pattern scored 83.7 ± 18.7 points in the ASES scale, and 30.9 ± 4.9 points in the UCLA scale, while the L- or U-shaped pattern scored 82.9 ± 20.1 and 30.5 ± 5.6 points respectively. This result is consistent with that of other articles. 20 21 Park et al., 20 studying large tear, compared the moving patterns (C- and L-shaped) with the U-shaped pattern, and did not observe significant differences between the groups either. Watson et al., 21 evaluating posterosuperior tears, did not observe any differences between the groups as well. However, these authors observed that the improvement obtained compared to the preoperative period was greater in the C-shaped group, although not significantly (34.7 points versus 29.5 in the L-shaped group).

We observed that the C-shaped pattern presented statistically higher values preoperatively according to the ASES (43.5 ± 17.6 versus 37.7 ± 13.8; p  = 0.034) and UCLA (15.2 ± 4.6 versus 13.5 ± 3.6; p  = 0.028) scales. Although the clinically significant minimum difference was not reached, 27 this finding differs from that of other studies. 20 21 Similarly to Watson et al., 21 C-shaped lesions presented a smaller size, but unlike these authors, our sample showed a significantly lower number of women and diabetics with C-shaped tears. In addition, we observed greater fatty degeneration and greater need for the biceps procedure in the L- or U-shaped patterns, a set of data not analyzed by these authors.

The functional improvement with the procedure was greater in L- or U-shaped lesions, starting from a worse functional state and reaching the same level as patients with C-shaped lesions. This occurred despite the fact that L- or U-shaped lesions had greater retraction and greater fatty degeneration. A possible explanation for this is the fact that we evaluated a predominant sample of patients with degeneration classified up to grade 2 according to Goutallier in both groups. Only 3% of L- or U-shaped group were classified as grade 3, and there were no patients classified as grade 4 in either group. In addition, the tears were restricted to the supraspinatus. Fatty degeneration, especially in the infraspinatus, is known to generate worse structural results, 9 although the effect on the clinical outcome is not statistically significant. 14 15 The size of the tear, in turn, is a risk factor for worse clinical outcomes. 14 Our data demonstrate that the tear pattern influenced the degree of fatty degeneration, but not the postoperative functional outcome.

The rotator cable is important to transmit force from the supraspinatus to the humerus, even in the presence of a tear. 19 This structure is usually preserved in C-shaped tears, which may explain the worse preoperative function in L- or U-shaped lesions, and the greater functional gain after its anatomical restoration. Similarly, we consider that this may be the reason for the higher degree of preoperative fatty degeneration in L- or U-shaped tears.

The present study has some limitations. First, we analyzed only the supraspinatus, excluding repairs involving the subscapularis and/or infraspinatus. Although this option decreases the external validity, it was chosen as a means of increasing the internal validity and reducing the confounding factors. The retrospective cohort design, although similar to that of previous studies, 20 21 is also a possible source of bias. The intraoperative analysis by only one surgeon adds subjectivity to the classification. Finally, we did not perform a structural analysis of the repair, unlike Park et al. 20 However, it is known that the structural integrity does not correlate with clinically significant functional outcomes after repair of the rotator cuff, 28 and clinical analysis alone has been already performed by other authors. 21

As favorable points, we highlight the standardized analysis of supraspinatus tears in a large sample, which was superior to that of previous studies, 20 21 and the demonstration that, although it does not influence the postoperative results, the pattern of the rupture may influence the preoperative evaluation.

Conclusions

Crescent- and L- or U-shaped tear of the supraspinatus have similar postoperative functional results. Preoperatively, C-shaped tears have a statistically superior function.

Introdução

A rotura do manguito rotador acomete 20% da população geral e até 50% dos pacientes acima de 80 anos. 1 A melhora clínica após o procedimento cirúrgico ocorre na maioria dos pacientes, 2 3 4 mas rerroturas ocorrem em 27% dos casos. 5

A avaliação de fatores preditivos é importante para definir pacientes de risco para resultados insatisfatórios após o reparo do manguito rotador. Existem alguns estudos que avaliam fatores que aumentam o risco de falha de cicatrização 6 7 8 9 10 11 12 e de resultados clínicos desfavoráveis. 13 14 15 16 Já foram descritos como fatores de risco para piores resultados clínicos: pacientes mais idosos; 14 15 sexo feminino; 15 pior função pré-operatória; cirurgia prévia e problemas trabalhistas; 16 tabagismo; 17 grau de degeneração gordurosa; e dimensão da rotura. 18

As roturas do manguito rotador têm padrões estruturais distintos, classicamente descritos como crescente (C), L, e U. 19 Até o momento, poucos estudos avaliaram a influência do padrão da rotura nos resultados clínicos pós-cirúrgicos, 20 21 sem evidência de diferença entre os grupos. Estes estudos incluíram em sua casuística roturas do infraespinal 20 21 e do subescapular, 20 o que, embora aumente a validade externa dos resultados, aumenta os fatores de confusão. O objetivo deste estudo é analisar a influência do padrão da rotura do supraespinal na avaliação funcional pré e pós-operatória.

Métodos

Desenho

Estudo de coorte retrospectivo, comparando a avaliação funcional pré e pós-operatória entre dois grupos de pacientes, de acordo com o padrão da rotura do supraespinal: C versus L ou U.

Local e datas

Foram analisados pacientes submetidos a reparo artroscópico completo do supraespinal com procedimentos realizados entre novembro de 2012 e novembro de 2016, por um dos médicos do Grupo de Ombro e Cotovelo de nossa instituição.

Procedimento cirúrgico e reabilitação

As cirurgias foram realizadas por artroscopia, sob anestesia geral e bloqueio interescalênico. Os pacientes foram posicionados em cadeira de praia ou decúbito lateral, de acordo com a preferência do cirurgião. Bursectomia, acromioplastia e ressecção distal da clavícula foram realizadas conforme necessário. O manguito rotador foi reparado após o desbridamento do tubérculo maior com técnica de fileira simples, utilizando âncoras duplamente carregadas. O tendão da cabeça longa do bíceps foi abordado quando apresentava subluxação ou luxação, lesões parciais superiores a 50%, ou na existência de lesões do lábio superior dos tipos 2, 3 e 4. O procedimento realizado era a tenotomia, nos pacientes com idade maior ou igual a 60 anos, ou a tenodese, nos pacientes mais novos. A tenodese, quando indicada, era realizada ou com um dos fios da âncora mais anterior, ou com uma âncora especificamente para esse fim. Antes de se iniciar o reparo do manguito rotador, a lesão era mensurada com o auxílio de uma probe milimetrada, e o padrão era avaliado conforme a redutibilidade dela ao leito ósseo. O número de âncoras e a necessidade de pontos tendão-tendão foi decidido no decorrer do ato cirúrgico.

Após a cirurgia, os pacientes permaneceram por 6 semanas imobilizados com tipoia Velpeau. Movimentos com os dedos, punho e cotovelo foram incentivados desde o primeiro dia. Arco de movimento passivo do ombro foi iniciado com quatro semanas, e movimentos ativos, após a retirada da tipoia. Fortalecimento foi realizado após os três meses, e liberação completa para as atividades laborais e esportivas, aos seis meses.

Ressonância magnética

Todos os pacientes realizaram ressonância magnética (RM) previamente ao procedimento cirúrgico, num aparelho de 1,5-T (HDxt, GE Medical Systems, Milwaukee, WI, EUA) e bobina para ombro, sem uso de contraste intra-articular ou intravenoso.

Participantes (critérios de eligibilidade)

Foram incluídos pacientes submetidos a cirurgia artroscópica para tratamento de roturas isoladas do supraespinal, com reparo completo. Os pacientes ainda precisavam ter realizado RM pré-operatória, terem sido submetidos a coleta padronizada de achados intraoperatórios, e ter respondido aos questionários pré e pós-operatório (6, 12 e 24 meses). Não foram incluídos pacientes com rotura associada ou isolada dos tendões do subescapular ou infraespinal, os submetidos a cirurgia aberta, ou aqueles nos quais foi obtido apenas o reparo parcial.

Grupos

Os pacientes foram divididos em dois grupos: C e L ou U, de acordo com Burkhart e Lo. 19 A categorização foi realizada baseada na inspeção artroscópica. As roturas do tipo C são aquelas que apresentam mobilidade de medial para lateral. As roturas em L ou em U apresentam mobilidade principalmente no sentido anteroposterior, e podem necessitar de pontos tendão-tendão ( Figura 1 ).

Fig. 1

Padrões de rotura do manguito rotador: ( A ) lesão em crescente; ( B ) lesão em L; ( C ) lesão em U.

Desfechos

A avaliação clínica foi feita pelas escalas The American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES) 22 23 e Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA). 24 25

Variáveis referentes aos pacientes:

idade, sexo, lado acometido, tabagismo, diabetes.

Variáveis referentes à rotura e à cirurgia:

padrão da rotura do supraespinal (C versus L ou U);

retração (pequena, média, grande ou extensa);

extensão (acometendo a região anterior, posterior ou toda a extensão do tendão);

grau de degeneração gordurosa da musculatura do manguito rotador (subescapular, supraespinal e infraespinal), de acordo com Goutallier et al.; 26

rotura do subescapular (ausente ou parcial);

número de âncoras utilizadas no reparo;

realização ou não de acromioplastia;

realização ou não do procedimento de Mumford;

procedimento realizado na cabeça longa do bíceps (nenhum, tenotomia ou tenodese);

reparo com sutura tensa.

Demais variáveis analisadas

Todas as variáveis referentes à lesão, à exceção da degeneração gordurosa, foram analisadas durante a artroscopia. A degeneração gordurosa foi aferida no corte sagital oblíquo T1 de RM de 1,5T.

Análise estatística

Submetemos as variáveis contínuas à avaliação da normalidade, por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov, e da homogeneidade, por meio do teste de Levene. Apresentamos as variáveis contínuas em médias e desvio padrão, e as categóricas, em valores absoluto e percentual.

A comparação entre o padrão da rotura do supraespinal (C versus L ou U) e os resultados funcionais, de acordo com as escalas da ASES e da UCLA, foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. Para as demais variáveis, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para as variáveis contínuas, e do Chi-quadrado para as categóricas.

Utilizamos para a análise dos dados o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 21.0, e nível de significância de 5%.

Resultados

No período estudado, realizamos 341 reparos artroscópicos do manguito rotador. Não foram incluídos 174 casos, por terem sido submetidos a reparo do subescapular e/ou do infraespinal, ou por ter sido possível apenas o reparo parcial. Dessa maneira, analisamos uma amostra de 167 ombros (de 163 pacientes).

As variáveis referentes aos pacientes que demonstraram o padrão em C têm uma menor proporção de pacientes do sexo feminino e menor frequência de pacientes diabéticos ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características gerais da amostra de acordo com o padrão de rotura do supraespinal

	Rotura do supraespinal
	Crescente (n = 104)	L ou U (n = 63)	Valor de p
	n (%)	n (%)
Sexo*
Masculino	44 (42)	16 (25)	0,027*
Feminino	60 (58)	47 (75)
Lado dominante
Sim	71 (68)	48 (76)	0,273
Não	33 (32)	15 (24)
Diabetes*
Sim	9 (9)	14 (22)	0,014*
Não	95 (91)	49 (78)
Tabagismo
Não	73 (70)	42 (67)	0,175
Ex-tabagista	21 (20)	9 (14)
Tabagista	10 (10)	12 (19)
Idade, anos (média ± desvio padrão)	53,9 ± 7,9	54,7 ± 7,9	0,822

p  < 0,05.

As variáveis referentes à cirurgia demonstraram que o padrão em C tem menor retração, menor degeneração gordurosa do supraespinal, e menor necessidade de procedimentos no tendão da cabeça longa do bíceps ( Tabela 2 ).

Table 2

Características estruturais e procedimentos cirúrgicos de acordo com o padrão de rotura do supraespinal

	Rotura do supraespinal
	Crescente (n = 104)	L ou U (n = 63)	Valor de p
	n (%)	n (%)
Retração*
Pequena	64 (62)	17 (27)	< 0,001*
Média	37 (36)	31 (49)
Grande	2 (2)	11 (17)
Extensa	1 (1)	4 (6)
Extensão*
Região anterior do supraespinal	57 (55)	41 (65)	0,95
Região posterior do supraespinal	28 (27)	8 (13)
Toda a extensão	19 (18)	14 (22)
Degeneração gordurosa supraespinal*
0	54 (52)	18 (29)	0,004*
1	44 (42)	32 (51)
2	6 (6)	11 (17)
3	0 (0)	2 (3)
Rotura do subescapular
Não	66 (63)	38 (60)	0,685
Parcial	38 (37)	25 (40)
Número de âncoras
1	33 (32)	29 (46)	0,179
2	67 (64)	32 (51)
3	4 (4)	2 (3)
Acromioplastia
Sim	94 (90)	56 (89)	0,757
Não	10 (10)	7 (11)
Procedimento de Mumford
Sim	6 (6)	1 (2)	0,191
Não	98 (94)	62 (98)
Procedimento no bíceps*
Nenhum	79 (76)	33 (52)	0,007*
Tenotomia	11 (11)	12 (19)
Tenodese	14 (13)	18 (29)
Sutura tensa*
Sim	5 (5)	2 (3)	0.61
Não	99 (95)	61 (97)

p  < 0,05.

No pré-operatório, a escala da ASES demonstrou ser significativamente superior no padrão em C (43,5 ± 17,6 versus 37,7 ± 13,8; p  = 0,034). A escala da UCLA teve o mesmo comportamento (15,2 ± 4,6 versus 13,5 ± 3,6; p  = 0,028). No pós-operatório, entretanto, não ocorreu diferença significativa. De acordo com a escala da ASES, o padrão em C foi de 83,7 ± 18,7 pontos, e o padrão em L ou U, de 82,9 ± 20,1 pontos ( p  = 0,887). Respectivamente, os valores foram de 30,9 ± 4,9 e de 30,5 ± 5,6 ( p  = 0,773) pontos pela escala da UCLA ( Tabela 3 ).

Table 3

Avaliação funcional pré e pós-operatória de acordo com o padrão da rotura

	Rotura do supraespinal
	Crescente (n = 104)	L ou U (n = 63)	Valor de p
American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment
Pré-operatório (média ± desvio padrão)	43,5 ± 17,6	37,7 ± 13,8	0,034
24 meses pós (média ± desvio padrão)	83,7 ± 18,7	82,9 ± 20,1	0,887
Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale
Pré-operatório (média ± desvio padrão)	15,2 ± 4,6	13,5 ± 3,6	0,028
24 meses pós (média ± desvio padrão)	30,9 ± 4,9	30,5 ± 5,6	0,773

Discussão

Nosso estudo demonstrou que o padrão da rotura do supraespinal não afetou as escalas funcionais pós-operatórias. O padrão em C teve 83,7 ± 18,7 pontos pela escala da ASES, e 30,9 ± 4,9 pela escala da UCLA, enquanto o padrão em L ou U teve, respectivamente, 82,9 ± 20,1 e 30,5 ± 5,6. Esse resultado é consistente com o de outros artigos. 20 21 Park et al., 20 estudando roturas grandes, compararam os padrões móveis (C e L) com o padrão em U, e também não observaram diferença significativa entre os grupos. Watson et al., 21 avaliando roturas posterossuperiores, também não observaram diferença entre os grupos. Entretanto, estes autores observaram que a melhora obtida em relação ao pré-operatório foi superior no grupo em C, embora não de maneira significativa (34,7 pontos versus 29,5 no grupo em L).

Observamos que o padrão em C apresentou valores estatisticamente superiores no pré-operatório de acordo com as escalas da ASES (43,5 ± 17,6 versus 37,7 ± 13,8; p  = 0,034) e da UCLA (15,2 ± 4,6 versus 13,5 ± 3,6; p  = 0,028). Apesar da diferença mínima clinicamente significante não ter sido alcançada, 27 este achado difere do dos demais estudos. 20 21 Semelhantemente a Watson et al., 21 as lesões em C mostraram menor dimensão, mas diferentemente desses autores, nossa amostra demonstrou número significativamente inferior de mulheres e diabéticos no tipo em C. Observamos ainda maior degeneração gordurosa e maior necessidade de procedimento no bíceps no padrão em L ou U, dado não analisado por esses autores.

A melhora funcional com o procedimento foi maior nas lesões em L ou U, partindo de um estado funcional pior e atingindo o mesmo nível do que os pacientes com lesões em C. Isso ocorreu apesar de as lesões em L ou U terem maior retração e maior degeneração gordurosa. Uma possível explicação para isso é o fato de termos avaliado uma amostra predominante de pacientes com degeneração classificada até o grau 2 de Goutallier em ambos os grupos. Apenas 3% do grupo L ou U foram classificados como grau 3, e não houve pacientes classificados como grau 4 em nenhum dos grupos. Além disso, as roturas se restringiram ao supraespinal. Sabe-se que a degeneração gordurosa, em especial a do infraespinal, gera piores resultados estruturais, 9 embora o efeito no resultado clínico não seja estatisticamente significante. 14 15 A dimensão da rotura, por sua vez, é um fator de risco para piores resultados clínicos. 14 Nossos dados demonstram que o padrão da rotura influenciou no grau de degeneração gordurosa, mas não no resultado funcional pós-operatório.

O cabo dos rotadores é importante na transmissão de força do supraespinal para o úmero, mesmo na presença de uma rotura. 19 Esta estrutura é normalmente preservada nas roturas em C, o que pode explicar a pior função pré-operatória nas lesões em L ou U, e o maior ganho funcional após sua restauração anatômica. Da mesma maneira, consideramos que esse pode ser o motivo do maior grau de degeneração gordurosa pré-operatória nas roturas em L ou U.

Nosso estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, analisamos apenas o supraespinal, excluindo reparos envolvendo o subescapular e/ou o infraespinal. Essa opção, embora diminua a validade externa, foi escolhida como forma de aumentar a validade interna e reduzir os fatores de confusão. O desenho do tipo coorte retrospectivo, embora similar ao de estudos prévios, 20 21 também é uma possível fonte de viés. A análise intraoperatória por apenas um cirurgião acrescenta subjetividade à classificação. Por fim, também não realizamos a análise estrutural do reparo, diferentemente de Park et al. 20 Entretanto, sabe-se que a integridade estrutural não se correlaciona de maneira clinicamente significativa com os resultados funcionais após o reparo do manguito rotador, 28 e a análise clínica isoladamente já foi realizada por outros autores. 21

Como pontos favoráveis destacamos a análise padronizada de roturas do supraespinal numa grande casuística, superior à dos estudos prévios, 20 21 e a demonstração de que, embora não influencie nos resultados pós-operatórios, o padrão da rotura pode influenciar na avaliação pré-operatória.

Conclusões

As roturas do supraespinal em C e em L ou U apresentam resultados funcionais pós-operatórios semelhantes. No pré-operatório, as roturas em C apresentam função estatisticamente superior.