Subspine Hip Impingement: Clinical and Radiographic Results of its Arthroscopic Treatment.

Objective  To evaluate the clinical and radiographic results as well as complications related to patients undergoing arthroscopic treatment of subspine hip impingement. Methods  We retrospectively evaluated 25 patients (28 hips) who underwent arthroscopic treatment of subspine impingement between January 2012 and June 2018. The mean follow-up was 29.5 months, and the patients were evaluated clinically by using the Harris hip score modified by Byrd (MHHS), the non-arthritic hip score (NAHS), and in terms of internal rotation and hip flexion. In addition, the following items were evaluated by imaging exams: the center-edge (CE) acetabular angle, the Alpha angle, the presence of a sign of the posterior wall, the degree of arthrosis, the presence of heterotopic hip ossification, and the Hetsroni classification for subspine impingement. Results  There was an average postoperative increase of 26.9 points for the MHHS, 25.4 for the NAHS ( p  < 0.0001), 10.5° in internal rotation ( p  < 0.0024), and 7.9° for hip flexion ( p  < 0.0001). As for the radiographic evaluation, an average reduction of 3.3° in the CE angle and of 31.6° for the Alpha angle ( p  < 0.0001). Eighteen cases (64.3%) were classified as grade 0 osteoarthritis of Tönnis, and 10 (35.7%) were classified as Tönnis grade 1. Two cases (7.1%) presented grade 1 ossification of Brooker. Most hips ( n  = 15, 53.6%) were classified as type II of Hetsroni et al. Conclusion  In the present study, patients undergoing arthroscopic treatment with subspine impingement showed improvement in clinical aspects and radiographic patterns measured postoperatively, with an average follow-up of 29.5 months. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Femoroacetabular impingement (FAI) results from changes in contact between the head and femoral neck with the acetabular border. 1 2 These pathological mechanical changes in the hip can damage the chondrolabral junction and potentially cause early osteoarthritic changes in the hip. 3

Both arthroscopic treatment and open surgical approaches (through controlled hip dislocation or anterior approach) are widely described in the literature for the treatment of labral injury and restoration of the contour of the neck-head junction, and they result in improved clinical outcomes in patients with symptomatic FAI. 4 Despite the wide application and success of these techniques for the surgical treatment of FAI, a subset of patients does not show significant improvement, suggesting that unrecognized sources of impingement may exist. The extra-articular FAI results from abnormal contact between the extra-articular regions of the proximal femur (major trochanter, minor trochanter, and extracapsular portion of the femoral neck) with the ilium or the ischium. 4 5

Recent studies 6 7 demonstrate that the prominence of the anterior inferior iliac spine (AIIS) could contribute as a cause of FAI. In such cases, terminal flexion of the hip would result in an impact with the caudal region of the AIIS prominence against the femoral neck. Decreased pain and general improvement in hip function have been reported after resection of AIIS prominence. 8

The aim of the present study was to evaluate the clinical and radiographic results as well as the complications related to patients undergoing arthroscopic treatment of subspine impingement (SSI).

Materials and Methods

Patients undergoing arthroscopic FAI treatment, operated between January 2012 and October 2018, were included. During this period, 275 patients underwent this treatment, all of which were performed by the same surgeon (BDR). The exclusion criteria for the study were patients with FAI without the presence of subspine impingement (240 cases), loss of patient to follow-up, and/or lack of tests for radiographic measurements (10 cases).

All patients were called and reassessed. The authors of the present study signed an agreement to use the data. It should also be noted that the research project was approved by the research ethics committee under the number CAAE 08965619.0.0000.5342.

According to the established criteria, 25 patients met all necessary requirements. Of these, 18 (72%) were male, and the mean age was 32.1 years (standard deviation [SD] = 7.2, range from 19–44 years). The right hip was operated on in 17 cases (60.7%), the left hip in 11 cases (39.3%), and 3 cases were treated bilaterally and simultaneously, totaling 28 hips evaluated. The median follow-up was 29.5 months (range from 6–82 months).

As for the clinical aspects, the patients were evaluated pre- and postoperatively according to the Harris hip score modified by Byrd 9 (MHHS), non-arthritic hip score 10 (NAHS), the degree of internal rotation (IR) and flexion of the affected hip (using a goniometer for measurement). All patients underwent a test to assess positive subspine impingement, which consists of pain in passive flexion of the hip in neutral rotation. 11 According to the MHHS, the results were stratified as poor (MHHS < 70 points), reasonable (MHHS 70–79 points), good (MHHS 80–89 points), and excellent (MHHS 90–100).

All patients were assessed by means of anteroposterior (AP) pelvic radiographs, Dunn 45°, 11 and Lequesne false profile, 12 Computed tomography with 3D Reconstruction (3D CT) and nuclear magnetic resonance (NMR). Preoperative radiographs measured the center-edge angle (θCE), the alpha angle (θα) as described by Meyer in the incidence 45°, 11 the presence of the sign of the crossing of the acetabular lines, 13 the presence of the sign of the posterior wall, and the classification of Tönnis 14 for coxarthrosis. In patients with the presence of sign of the crossing of acetabular lines, the degree of acetabular retroversion was measured, being classified as mild when it occurred in the upper third of the acetabulum, moderate in the middle third, and severe in the lower third. 15 In the postoperative radiographs the θCE, the θα, and the presence of heterotopic ossification according to the classification proposed by Brooker et al. were measured. 16

The subspine impingement was classified preoperatively from 3D CT studies based on AIIS morphology as described by Hetsroni et al. 17 in type I, the distal AIIS extension is located proximal to the acetabular border; in type II, the bony prominence of the ilium extends to the acetabular ridge; in type III, the AIIS extends distally to the acetabular ridge.

The cam-type FAI was defined as θα > 50°. 18 The pincer-type FAI was defined in the presence of θCE greater than or equal to 40° on pelvic AP radiographs and/or Lequesne false profile, 12 or in the presence of the sign of the crossing of the acetabular lines. 13 The presence of an association of crossing signal and posterior wall signal indicated true acetabular retroversion. The isolated presence of the crossing sign indicated relative acetabular retroversion. 15

To avoid inter and intraobserver errors, measurements were monitored by two surgeons from the Hip Group. In the event of disagreement of more than 3° in the angular measurements, a new evaluation was performed by a third surgeon, and, then, a consensus of the measurement was proceeded. A 15% mean magnification of the hip AP radiography was considered, which was quantified in the equipment of our department.

Quantitative variables of interest did not undergo the normality test. Thus, the statistical test used to analyze the pre and postoperative variables was the Wilcoxon test (non-parametric for dependent samples), with a significance level of 0.05.

Results

Of the 28 hips evaluated, 23 (82.1%) had a subspine impingement associated with cam-type and pincer impacts, 4 (14.3%) a subspine impingement associated with a cam impingement, and 1 (3.6%) hip had an isolated subspine impingement. Most hips ( n  = 15, 53.6%) were classified as type II of Hetsroni et al. 17 In addition to the resection of the AIIS, other treatments were performed arthroscopically, which are listed in Table 1 .

Table 1

Description of the types of arthroscopic treatments performed

Arthroscopic treatment	Number of cases
Resection of the anterior inferior iliac spine	28 cases
Femoral osteochondroplasty	27 cases
Acetabular osteochondroplasty	23 cases
Labral debridement	16 cases
Labral refixation	6 cases
Release of the iliopsoas tendon	3 cases

Regarding the assessment of the MHHS clinical score, 9 there was a preoperative mean of 62.3 points (SD = 6.2, range from 50–72 points), and a postoperative mean of 89.2 points (SD = 5.7, range from 77–100 points), with an average postoperative increase of 26.9 points. Regarding the NAHS clinical score, 10 there was an average preoperative score of 65.7 points (SD = 8.7, range from 45–80 points), and a postoperative score of 91.1 points (SD = 5.8, range from 80–100 points), with a mean postoperative increase of 25.4 points. The hip IR measurement showed a preoperative mean of 8.9° (SD = 7.6°, range from 0–30°) and postoperative of 19.5° (SD = 5.7, range from 10–30°), with mean postoperative increase of 10.5°. As for hip flexion, there was a preoperative mean of 111.1° (SD = 10.7, range from 90–130°) and postoperative of 118.9° (SD = 6.3, range from 100–130°), with mean postoperative increase of 7.9°. According to the established criteria based on the evaluation of the MHHS clinical score 9 of the 28 hips treated, 16 (57.1%) had good clinical results and 12 (42.9%) excellent. There was a statistical difference ( p  < 0.005) in the pre and postoperative clinical measurements of the MHHS clinical scores 9 and in the NAHS, 10 in addition to the IR and hip flexion.

Regarding the preoperative radiographic evaluation, the mean for the θCE was 34.7° (22–48°) and 72° (48–86°) for the θα. The sign of crossing of the acetabular lines was found in 23 patients (82.1%), with all cases classified as mild retroversion. The sign of the posterior wall was seen in 15 patients (53.6%). In 15 cases (53.6%), true acetabular retroversion was found, and in 8, relative retroversion (28.6%). Eighteen cases (64.3%) were classified as grade 0 osteoarthritis of Tönnis, and 10 (35.7%) as Tönnis 1.

Concerning the θCE, a mean reduction of 3.3° (22–39°) was observed postoperatively. In the θα, there was a mean reduction of 31.6° (28–52°) ( Table 2 ). In the late postoperative period, heterotopic ossification was not observed in 26 cases (92.9%), and 2 cases (7.1%) presented Brooker grade 1 ossification. 16 As complications, we verified a case (0.28%) with a small vaginal skin lesion resulting from traction, with complete improvement in 6 weeks. ( Figures 1 2 3 4 5 )

Table 2

Comparison of pre and postoperative measurements, clinical and radiographic measurements

Evaluation		P
MHHS	PreoperativePostoperative	62.389.2	p  < 0.0001
NAHS	PreoperativePostoperative	65.791.1	p  < 0.0001
IR	PreoperativePostoperative	8.9°19.5°	p  < 0.0001
Flex	PreoperativePostoperative	111.1°118.9°	p  < 0.0024
θα	PreoperativePostoperative	72.0°40.3°	p  < 0.0001
θCE	PreoperativePostoperative	34.7°31.4°	p  < 0.0001

Abbreviations: MHHS, modified Harris hip score; NAHS, non-arthritic hip score; IR, internal hip rotation; θα, alpha angle; θCE, CE angle.

Fig. 1

Preoperative radiography in anteroposterior view of the hip joint, showing the presence of prominent anterior inferior iliac spine (white arrow) and deformity in the neck-head transition (asterisk). center-edge Angle: 36°.

Fig. 2

Preoperative radiography in DUNN view 45° evidencing the presence of cam-type deformity. Alpha angle: 80°.

Fig. 3

Preoperative image of computed tomography in axial section, showing the presence of prominent anterior inferior iliac spine (white arrow).

Fig. 4

Two-year postoperative radiograph in anteroposterior view of the hip joint, showing the correction of the subspine impingement and of the deformity of the neck-head transition.

Fig. 5

Two-year postoperative radiograph in DUNN 45° view showing the correction of the cam-type deformity. Alpha angle: 38°.

Discussion

Surgical treatment of FAI is recognized in the literature as an effective treatment based on remodeling the proximal femur and acetabulum and treating chondral and labral lesions in order to reduce the impact of the femur against the acetabular ridge and, consequently, improve the range of motion of the hip. 18 19 However, there is a subgroup of patients with unfavorable outcomes after surgery suggesting that unrecognized causes of impingement may coexist. 20 More recently, a study has been carried out with the purpose of identifying and understanding extra-articular causes of hip impingement. 21 22 23

Subspine impingement is caused by an AIIS prominence causing abnormal contact with the distal femoral neck during hip flexion. 21 The literature shows that this condition is more common in active, young men (aged 14–30 years) and tends to have lower preoperative results for the MHHS. 21 22 Patients often report pain in the anterior aspect of the hip or groin, aggravated by active hip flexion.

Due to the infrequency of the isolated form of SSI, few studies in the literature show results of its treatment. However, good results have been demonstrated in mixed series studies (SSI associated with intra-articular forms of FAI). 7 24 25 Nwachukwu et al. 26 published the results of 33 patients with isolated SSI undergoing arthroscopic treatment, with an average follow-up of 19 months. All patients were female, and most hips had AIIS classified as type II. At the end of the follow-up, a mean increase of 22.3 points was found in the MHHS. Hetsroni et al. 6 performed a retrospective review of 10 symptomatic patients undergoing arthroscopic treatment of SSI and reported significant improvement in range of motion of the hip and of the MHHS.

In our study, we obtained results that agree with those described in the literature. Postoperative clinical improvement was observed in these patients, with improved pain assessment scores, as well as increased hip range of motion (especially internal rotation). There was also an improvement in the radiographic patterns measured. It should be noted, based on radiographic analysis, that a significant portion of the patients (15 cases) presented signs of acetabular crossing (diagnosis of acetabular retroversion), showing changes in the orientation of acetabular walls with increased anterior acetabular coverage.

The limitations of the present study are the small number of patients, the short average follow-up time (29.5 months), and the absence of postoperative CT analysis to confirm the adequacy of AIIS resection.

Conclusion

In the present study, patients undergoing arthroscopic treatment of subspine impingement showed improvement in clinical aspects and in the radiographic patterns measured postoperatively.

Introdução

O impacto femoroacetabular (IFA) é resultante de alterações de contato entre a cabeça e colo femoral com a borda acetabular. 1 2 Essas alterações mecânicas patológicas do quadril podem lesionar a junção condrolabial e potencialmente causar alterações osteoartríticas precoces no quadril. 3

Tanto o tratamento artroscópico quanto as abordagens cirúrgicas abertas (através de luxação controlada do quadril ou abordagem anterior) são amplamente descritos na literatura para o tratamento da lesão labial e restauração do contorno da junção colo-cabeça, e resultam em melhora dos resultados clínicos em pacientes com IFA sintomático. 4 Apesar da ampla aplicação e sucesso dessas técnicas para tratamento cirúrgico do IFA, um subconjunto de pacientes não apresenta melhora significativa, sugerindo que fontes não reconhecidas de impacto possam existir. O IFA extra-articular resulta do contato anormal entre as regiões extra-articulares do fêmur proximal (trocânter maior, trocânter menor, e porção extracapsular do colo femoral) com o ílio ou o ísquio. 4 5

Estudos recentes 6 7 demonstram que a espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) proeminente poderia contribuir como uma causa de IFA. Nesses casos, a flexão terminal do quadril resultaria em impacto com a região caudal da proeminência da EIAI contra o colo femoral. A diminuição da dor e melhora geral da função do quadril têm sido relatadas após a ressecção da proeminência da EIAI. 8

O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos assim como as complicações relativas a pacientes submetidos ao tratamento artroscópico de impacto subespinhal (ISE).

Materiais e Métodos

Foram incluídos pacientes submetidos ao tratamento artroscópico de IFA, operados entre janeiro de 2012 e outubro de 2018. Nesse período, submeteram-se a esse tratamento 275 pacientes, sendo todas as cirurgias realizadas pelo mesmo cirurgião (BDR). Os critérios de exclusão do estudo foram pacientes portadores de IFA sem a presença de impacto subespinhal (240 casos), perda de seguimento do paciente, e/ou falta de exames para as aferições radiográficas (10 casos).

Todos os pacientes foram convocados e reavaliados. Os autores do presente estudo assinaram termo de compromisso para a utilização de dados. Deve-se ressaltar ainda que o projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o número CAAE 08965619.0.0000.5342.

De acordo com os critérios estabelecidos, 25 pacientes preencheram todos os requisitos necessários. Desses, 18 (72%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 32,1 anos (desvio padrão [DP] = 7,2, variação de 19–44 anos). O quadril direito foi operado em 17 casos (60,7%), o esquerdo em 11 (39,3%), e 3 casos foram tratados bilateral e simultaneamente, totalizando 28 quadris avaliados. O seguimento médio foi de 29,5 meses (variação de 6–82 meses).

Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente de acordo com o Harris hip score modificado por Byrd 9 (MHHS), non-arthritic hip score 10 (NAHS), o grau de rotação interna (RI) e de flexão do quadril acometido (com o uso de goniômetro para aferição). Todos os pacientes apresentaram teste para avaliação de impacto subespinhal positivo, que consiste em dor na flexão passiva do quadril em rotação neutra. 11 De acordo com o MHHS, os resultados foram estratificados em ruins (MHHS < 70 pontos), razoáveis (MHHS 70–79 pontos), bons (MHHS 80–89 pontos), e excelentes (MHHS 90–100).

Todos os pacientes foram avaliados por meio de radiografias (incidência anteroposterior (AP) de bacia, Dunn 45°, 11 e pseudoperfil de Lequesne, 12 Tomografia computadorizada com Reconstrução 3D (TC 3D) e ressonância nuclear magnética (RNM). Nas radiografias pré-operatórias foram aferidos o ângulo centro-borda (θCE), o ângulo Alfa (θα) conforme descrito por Meyer na incidência Dunn 45°, 11 a presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares, 13 a presença do sinal da parede posterior, e a classificação de Tönnis 14 para coxartrose. Nos pacientes com a presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares foi aferido o grau de retroversão acetabular, sendo classificado como leve quando ocorria no terço superior do acetábulo, moderado no terço médio, e grave no terço inferior. 15 Nas radiografias pós-operatórias foram aferidos o θCE, o θα e a presença de ossificação heterotópica conforme classificação proposta por Brooker et al. 16

O impacto subespinhal foi classificado pré-operatoriamente a partir de estudos de TC 3D baseados na morfologia EIAI conforme descrito por Hetsroni et al. 17 No tipo I, a extensão distal da EIAI se localiza proximal à borda acetabular; no tipo II, a proeminência óssea do ílio estende-se até o rebordo acetabular; no tipo III, o EIAI estende-se distalmente ao rebordo acetabular.

O IFA tipo came foi definido como θα > 50°. 18 O IFA tipo pincer foi definido na presença de θCE maior ou igual a 40° em radiografias AP de bacia e/ou pseudoperfil de Lequesne, 12 ou na presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares. 13 A presença da associação de sinal do cruzamento e sinal da parede posterior indicou retroversão acetabular verdadeira. A presença isolada do sinal do cruzamento indicou retroversão acetabular relativa. 15

Para evitar erros inter e intra observadores, as aferições foram acompanhadas por dois cirurgiões do Grupo do Quadril. No caso de haver discordância de mais de 3° nas medidas angulares, uma nova avaliação foi executada por um terceiro cirurgião e procedeu-se, então, um consenso da aferição. Considerou-se magnificação média da radiografia AP de bacia de 15%, que foi quantificada nos equipamentos do serviço.

As variáveis quantitativas de interesse não passaram pelo teste de normalidade. Assim, o teste estatístico empregado para análise das variáveis pré e pós-operatórias foi o teste de Wilcoxon (não-paramétrico para amostras dependentes), com nível de significância de 0,05.

Resultados

Dos 28 quadris avaliados, 23 (82,1%) apresentavam impacto subespinhal associado a impactos do tipo came e pincer , 4 (14,3%) impactos subespinhais associados a impacto tipo came, e 1 (3,6%) quadril apresentou impacto subespinhal isolado. A maioria dos quadris ( n  = 15, 53,6%) foi classificada como tipo II de Hetsroni et al. 17 Além da ressecção da EIAI, foram realizados artroscopicamente outros tratamentos que estão enumerados na Tabela 1 .

Tabela 1

Descrição dos tipos de tratamentos artroscópicos realizados

Tratamento artroscópico	N° de casos
Ressecção da EIAI	28 casos
Osteocondroplastia femoral	27 casos
Osteocondroplastia acetabular	23 casos
Desbridamento de lábio	16 casos
Refixação de lábio	6 casos
Liberação do tendão do iloipsoas	3 casos

Abreviatura: EIAI, espinha ilíaca anteroinferior.

Com relação à avaliação do escore clínico MHHS, 9 observou-se média pré-operatória de 62,3 pontos (DP = 6,2, variação de 50–72 pontos) e pós-operatória de 89,2 pontos (DP = 5.7, variação de 77–100 pontos), com aumento pós-operatório médio de 26,9 pontos. Quanto ao escore clínico NAHS, 10 observou-se pontuação média pré-operatória de 65.7 pontos (DP = 8,7, variação de 45–80 pontos) e pós-operatória de 91,1 pontos (DP = 5,8, variação de 80–100 pontos), com aumento médio pós-operatório de 25,4 pontos. A aferição da RI do quadril apresentou média pré-operatória de 8,9° (DP = 7,6°, variação de 0–30°) e pós-operatória de 19,5° (DP = 5,7, variação de 10–30°), com aumento pós-operatório médio de 10,5°. Quanto à flexão do quadril, houve média pré-operatória de 111,1° (DP = 10,7, variação de 90–130°) e pós-operatória de 118,9° (DP = 6,3, variação de 100–130°), com aumento pós-operatório médio de 7,9°. De acordo com os critérios estabelecidos baseados na avaliação do escore clínico MHHS, 9 dos 28 quadris tratados, 16 (57,1%) apresentaram resultados clínicos bons e 12 (42,9%) excelentes. Observou-se diferença estatística ( p  < 0,005) nas aferições clínicas pré e pós-operatórias dos escores clínicos MHHS 9 e NAHS, 10 além da RI e flexão do quadril.

Com relação à avaliação radiográfica pré-operatória, a média para o θCE foi de 34,7° (22–48°) para o θα foi de 72° (48–86°). O sinal do cruzamento das linhas acetabulares foi constatado em 23 pacientes (82,1%), sendo todos os casos classificados com retroversão leve. O sinal da parede posterior foi evidenciado em 15 pacientes (53,6%). Em 15 casos (53,6%) foi constatada retroversão acetabular verdadeira, e em 8, relativa (28,6%). Foram classificados 18 casos (64,3%) como artrose grau 0 de Tönnis e 10 (35,7%) como Tönnis 1.

Quanto ao θCE foi evidenciado pós operatoriamente redução média de 3,3° (22–39°). Para o θα, houve redução média de 31,6° (28–52°) ( Tabela 2 ). No pós-operatório tardio não foi evidenciada ossificação heterotópica em 26 casos (92,9%) e dois casos (7,1%) apresentaram ossificação grau 1 de Brooker. 16 Como complicações verificamos um caso (0,28%) com pequena lesão cutânea vaginal decorrente da tração, com melhora completa em 6 semanas. ( Figuras 1 2 3 4 5 )

Tabela 2

Comparação das medidas pré e pós-operatórias, das aferições clínicas e radiográficas

Avaliação		P
MHHS	Pré-operatórioPós-operatório	62,389,2	p  < 0,0001
NAHS	Pré-operatórioPós-operatório	65,791,1	p  < 0,0001
RI	Pré-operatórioPós-operatório	8,9°19,5°	p  < 0,0001
Flex	Pré-operatórioPós-operatório	111,1°118,9°	p  < 0,0024
θα	Pré-operatórioPós-operatório	72,0°40,3°	p  < 0,0001
θCE	Pré-operatórioPós-operatório	34,7°31,4°	p  < 0,0001

Abreviaturas: MHHS, Harris hip score modificado; NAHS, non-arthritic hip score ; RI, rotação interna do quadril; θα, ângulo Alfa; θCE, ângulo CE.

Fig. 1

Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior de articulação coxofemoral, evidenciando a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca) e deformidade na transição colo-cabeça (asterisco). Ângulo CE: 36°.

Fig. 2

Radiografia pré-operatória em incidência DUNN 45° evidenciando a presença de deformidade tipo came. Ângulo alfa: 80°.

Fig. 3

Imagem pré-operatória de Tomografia computadorizada em corte axial, evidenciando a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca).

Fig. 4

Radiografia pós-operatória de 2 anos em incidência anteroposterior de articulação coxofemoral, evidenciando a correção do impacto subespinhal e da deformidade da transição colo-cabeça.

Fig. 5

Radiografia pós-operatória de dois anos em incidência DUNN 45° evidenciando a correção da deformidade tipo came. Ângulo alfa: 38°.

Discussão

O tratamento cirúrgico do IFA é reconhecido na literatura como tratamento eficaz baseado no remodelamento do fêmur proximal e acetábulo e no tratamento das lesões condrais e labiais, a fim de diminuir o impacto do fêmur contra o rebordo acetabular e, consequente, melhorar a amplitude de movimento do quadril. 18 19 No entanto, há um subgrupo de pacientes com desfechos desfavoráveis após a cirurgia sugerindo que causas não reconhecidas de impacto possam coexistir. 20 Mais recentemente, trabalhos vêm sendo realizados com o propósito de identificar e compreender causas extra-articulares de impacto do quadril. 21 22 23

O ISE é causado por uma proeminência da EIAI ocasionando um contato anormal com o colo femoral distal durante a flexão do quadril. 21 A literatura demonstra que essa condição é mais comum em homens ativos, jovens (na faixa etária compreendida de 14–30 anos), e tendem a apresentar resultados mais baixos no pré-operatório para o MHHS. 21 22 Frequentemente os pacientes relatam dor na face anterior do quadril ou virilha agravada pela flexão ativa do quadril.

Devido à infrequência da forma isolada de ISE, poucos trabalhos na literatura apresentam resultados do seu tratamento. Contudo, bons resultados foram demonstrados em trabalhos de séries mistas (ISE associado a formas intrarticulares de IFA). 7 24 25 Nwachukwu et al. 26 publicaram os resultados de 33 pacientes com ISE isolado submetidos ao tratamento artroscópico, com seguimento médio de 19 meses. Todos os pacientes eram do sexo feminino e a maioria dos quadris apresentava EIAI classificada como tipo II. Foi constatado no final do seguimento aumento médio de 22,3 pontos no MHHS. Hetsroni et al. 6 realizaram revisão retrospectiva de 10 pacientes sintomáticos submetidos ao tratamento artroscópico de ISE, e relataram melhora significativa na amplitude de movimento do quadril e do MHHS.

Em nosso estudo, obtivemos resultados que estão em concordância com os descritos na literatura. Foi observada melhora clínica pós-operatória desses pacientes, com melhora dos escores de avaliação da dor, assim como aumento na amplitude de movimento do quadril (principalmente a rotação interna). Também foi constatada melhora nos padrões radiográficos aferidos. Cabe ressaltar, com base na análise radiográfica, que uma parcela expressiva dos pacientes (15 casos) apresentou sinal do cruzamento acetabular (diagnóstico de retroversão acetabular), denotando alterações na orientação das paredes acetabulares com cobertura acetabular anterior aumentada.

As limitações do presente estudo são o pequeno número de pacientes, o curto tempo de seguimento médio (29,5 meses), e a ausência de análise por TC pós-operatória para confirmar a adequação da ressecção da EIAI.

Conclusão

No presente estudo, os pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto subespinhal apresentaram melhora nos aspectos clínicos e nos padrões radiográficos aferidos pós-operatoriamente.