Achilles Tendon Lesions - Part 2: Ruptures.

The increasing incidence of calcaneal tendon ruptures has substantially impacted orthopedic care and costs related to its treatment and prevention. Primarily motivated by the increasing of life expectancy, the growing use of tenotoxic drugs and erratic access to physical activity, this injury accounts for considerable morbidity regardless of its outcome. In recent years, the evolution of surgical and rehabilitation techniques gave orthopedists better conditions to decide the most appropriate conduct in acute tendon rupture. Although still frequent due to their high neglect rate, Achilles chronic ruptures currently find simpler and more biological surgical options, being supported by a new specialty-focused paradigm. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Calcaneus Tendon Ruptures

The peculiar anatomy of the calcaneal tendon, which was duly explained in the first installment of this review article (Achilles Tendon Lesions – Part 1: Tendinopathies), was essential for human development, being one of the main protagonists in the progress of a quadruped into a biped animal. To obtain a firm and stable platform for bipedal gait, the hindfoot was rotated inferiorly to touch the ground, making the gastrocnemius one of the last muscles to stretch and gain power in the evolutionary process. The Achilles tendon can support up to 12 times the body weight during running and accounts for 93% of the ankle flexion torque. 1 2 3

The microanatomy of the calcaneal tendon respects the organization of other human tendons. Up to 95% of its cellular component is formed by tenocytes and tenoblasts. These cells have different sizes and shapes and dispose themselves in long, parallel chains. A total of 90% of the extracellular element is composed of collagen tissue, predominantly type I (95%), organized in parallel bands bound by small proteoglycan molecules. About 2% is elastin, which accounts for the tendon deformation capacity before failure of up to 200%. Aging and the inability to provide optimal tissue healing modify this configuration, promoting the accumulation of mucin, fibrin and types III and VII collagen. 4 5

The concentration of tissues devoid of native tensile, elastic and biological capacity weakens tendons and predisposes them to macroscopic tears. Authors stated that these tears would result from loads applied by a maximum muscle contraction in a tendon in its initial stretching phase. This risk would be potentiated by a failure in the ability of the body to control excessive and uncoordinated contractions, which are common findings in athletes under erratic training. 6 7 8 Reported rupture mechanisms occur mainly during the detachment phase (start of running or jumping) with the knee extended (53% of the cases), followed by inadvertent treading on a hole (17%) and abrupt extension of a flexed ankle (10%). 9

Acute Achilles Tendon Ruptures

Epidemiology

The Achilles tendon is the most frequently ruptured tendon in the human body, with an annual incidence of 18 cases per 100,000 people. 10 In 1575, Ambrose-Pare was the first to describe a treatment for acute Achilles rupture through immobilization and bandage .11 Since then, nonsurgical treatment was the choice until the early 20 th century, when surgery was routinely indicated for acute calcaneal tendon ruptures. In the 1920s, Abrahamsen, Quenu and Stoianovitch reported the first positive results with tenorrhaphy in this type of injury. 12

Clinical Features

During the initial assessment, a complete history and physical examination must be performed. Achilles tendon rupture presents three classic findings on clinical examination. These include weakness in ankle plantar flexion, a palpable gap of ∼ 4 to 6 cm proximal to the calcaneus and a positive Thompson sign for injury. 13 Soft tissue conditions should be evaluated for edema, bruising, previous incisions, and integrity of other flexor muscles. Pulses are palpated and, if absent, a vascular assessment should be considered. Medical comorbidities must also be identified, with emphasis on diabetes mellitus and history of poor wound healing and thromboembolic events.

Surgery, when indicated, can be performed up to 1 or even 2 weeks after the injury, allowing swelling resolution and facilitating the positioning of suture knots. Meanwhile, patients may be immobilized in slightly equinus, with or without weight-bearing, and limb elevation should be encouraged. A long orthopedic boot with hindfoot heels must be worn if weight-bearing is allowed.

Contraindications to open repair include nonambulatory status, severe peripheral arterial disease with soft tissue compromise, poorly controlled medical comorbidities, and inability to understand the specific postoperative rehabilitation. Smoking and diabetes are also relative contraindications due to the significant increase in postoperative complications. 14

Subsidiary Exams

Ankle radiographs should be routinely obtained to ankle or posterior calcaneal tuberosity fractures, which change planning. Kager fat pad blur is an indirect sign of Achilles tendon injury. 15 Ultrasound (US) is the first test to be made when imaging confirmation is required. An US may even help the therapeutic decision. A recent study revealed that gaps > 10 mm at the first examination increased the risk of rerupture among nonsurgically treated patients. Patients submitted to a nonsurgical treatment and presenting gaps > 5 mm showed worse functional outcomes in 12 months. 16

On specific occasions, a magnetic resonance imaging (MRI) may be performed to better assess the type of rupture, since oblique and longitudinal lesions require greater care in approach planning. Associated injuries, such as chronic Achilles tendinopathy, are also indications for more detailed examinations, as previous and severe degenerations may alter intra- and postoperative planning, including the need for reinforcement. Finally, MRI may be useful to identify additional changes in the clinical examination, such as an acute dislocation of the posterior tibial tendon in conjunction with ruptured Achilles tendon, for instance. 17

Nonsurgical Treatment

Historically, nonsurgical treatment has been characterized by higher rerupture rates and a lower plantarflexion strength. However, recent protocols using functional rehabilitation have produced better kinetic results and minor rerupture percentage. 18 Randomized controlled trials evaluated different forms of rehabilitation in nonsurgical treatment. Immediate protected loading with early functional training is recommended ( Figure 1 ) to conservatively treated patients. 19 It should be performed with a stable immobilizing boot and appropriate shims to keep the ankle plantarflexed for the next 6 weeks. In services lacking quality functional rehabilitation programs, nonsurgical treatment should be an exception, since surgery decreases the risk of rerupture and loss of strength. 20

Fig. 1

Functional conservative treatment of an acute calcaneal tendon injury using immediate weight-bearing in a boot with edges to maintain the equinus.

Other randomized controlled trials with patients submitted to nonsurgical or surgical treatment and the same type of functional rehabilitation showed similar clinical and functional outcomes. 21 However, the peak force on isokinetic evaluation demonstrated that surgery (10–18% difference compared to the contralateral side) provides better rates over 18 months of follow-up. This trend is also seen in other high-quality studies evaluating muscle strength in detail. 22 23 24 In fact, the vast majority of patients will experience greater plantar flexion strength loss when the treatment is nonsurgical. However, this difference does not compromise their daily living activities, especially in nonathletes and functionally-treated patients. 22 23 24

Surgical Treatment

The treatment of acute Achilles tendon ruptures is controversial and there is no consensus in the literature regarding approach (nonsurgical versus surgical) and the ideal surgical technique. 25 A Cochrane review assessing differences between these approaches reported that surgical repair significantly reduces the risk of Achilles tendon rerupture, despite the higher complication rates, including surgical wound infection. 26 Guidelines from the American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS) provide moderate evidence that the nonsurgical approach has fewer complications, with higher rates of rerupture compared to the surgical repair; in addition, it states that minimally invasive techniques, that is, using smaller incisions, have lower complication rates compared to open repair. 27

The traditional open repair consists of a longitudinal, posteromedial 5- to 8-cm incision centered in the rupture gap, with paratendon dissection, hematoma evacuation, tendon stump debridement and Krackow technique for Direct suturing and stump overlaping. Although this repair technique is biomechanically strong and has good overall outcomes, it has been associated with superficial and deep wound dehiscence. In this context, mini-open techniques are attractive as they minimize soft tissue damage and provide a solid and firm direct repair. These attributes allowed functional gain and reduced surgical complications. 19

The Achilles Percutaneous Repair System (PARS; Arthrex Inc., Naples, FL, USA) is a modern mini-open technique using a transverse skin incision of ∼ 2 cm in combination with the introduction of a slightly curved metal apparatus inside the paratendon to pass locking sutures. The technique allows minimal opening of deep tissues and provides great stability to the sutured tendon ( Figure 2 ). Recently, the PARS technique has been shown to accelerate recovery and return time, as well to reduce surgical wound dehiscence rates. 28

Fig. 2

An acute Achilles rupture treated with a minimally invasive tenorrhaphy. Forks are introduced into the proximal stumps within the paratendon, while sutures are passed through the device.

A biomechanical comparison of PARS repair with the mini-open technique using only unlocked sutures revealed that PARS had the greatest strength in terms of cyclic loading and load until failure. 29 A large recent series comparing 101 PARS and 169 traditional Achilles tendon open repairs reported that PARS significantly reduced operative duration; in addition, a larger number of PARS patients could return to regular physical activity 5 months after surgery compared with open repair. The overall rate of postoperative complications was 5% for PARS and 11% for open repair; most complications were related to dehiscence and infections. There were no cases of rerupture, sural neuritis or deep infection in the PARS group. 26

Current studies do not support acute augmentation in calcaneal tendon ruptures. A recent systematic review with meta-analysis with 169 participants (83 with reinforcement and 86 with isolated Achilles suture) showed that there were no differences in satisfaction, rerupture rates and complication rates. 28

It is worth noting that the literature has also favored early and functional rehabilitation over isolated immobilization in the first postoperative weeks, regardless of the technique used. 29 Generally speaking, the postoperative protocol for both open and mini-open surgical approaches is the same. Patients are kept in ∼ 20° of plantar flexion, or symmetrical to the healthy side, for 2 weeks. Next, a removable boot is placed with Achilles-specific shims. 30 Sutures are removed after 3 weeks, and flexion is reduced from the 4 th to the 6 th week. We believe that Achilles tendon protection during the first 4 weeks is crucial due to the potential for tendon stretching. In athletic patients, onset of weight-bearing in equinus at week 2 has resulted in safe and rapid return to sports. 17 The goal is that patients achieve full weight-bearing in neutral by the end of the 6 th or 7 th week. Between weeks 8 and 12, patients started wearing regular shoes, avoiding ankle extension beyond the neutral position, using an internal heel heel edge for elevation and protection. Activities such as running and jumping are usually allowed after 16 weeks, and 5 to 6 months are required for full return to sports.

The surgeon must decide which surgical technique to use based on his/her individual analysis of each patient, and especially on his/her technical ability and experience. However, increasing evidence should be considered that less invasive techniques may be superior to the classic treatment for acute Achilles tendon tears. Treatment modality indications based on currently available scientific evidence are summarized in Table 1 .

Table 1

Recommendation grade of acute Achilles tendon rupture treatments

Modality	Recommendation Grade
Conservative Treatment	B
Open Repair	A
Mini-Open Repair	A

Chronic Achilles Tendon Ruptures

Although common, Achilles rupture still has a diagnostic failure rate at the first medical evaluation of 20% to 25%, resulting in delayed diagnosis and treatment, which contribute to an increased prevalence of chronic cases. 31 32 This high percentage has several causes, including that these patients do not seek medical attention (many people credit symptoms to a minor muscle injury); in addition, many individuals are unable to access specialized health services and many professionals cannot make a correct, early diagnosis. . 33 34

Some criteria may be used to define chronic lesions, including the existence of fibrous scar tissue interposed between stumps, the presence of a large defect after separation and retraction of the stumps, time elapsed from lesion occurrence to diagnosis > 6 weeks or symptoms of weakness and difficulty in walking and climbing stairs. 31 32 35

Pathophysiology

Tendon rupture causes a natural separation between its ends. Right after injury, local bleeding and regional inflammatory signaling lead to the start of reparative tissue formation. 36 Persistence of muscle contraction and local mobilization promotes a proximal migration of the triceps and consequent adherence of the stumps to the paratendon and adjacent tissues. 31 An elongated fibrous scar tissue, with no mechanical capability, usually forms at the rupture zone. In some cases, there is no healing scarring formation and a major defect is established. Whatever the outcome, there is a substantial sural tricipital weakness due to musculotendinous unit stretching or the lack of communication between origin and attachment. 37 38

As a result of the time elapsed after the initial injury, many patients do not complain of posterior leg pain or swelling. The evolution of the condition commonly leads these individuals to seek care for plantar ankle flexion weakness. Although intact due to the secondary plantarflexors integrity, this force is extremely amortized by the functional main role of the triceps surae. This impairment directly affects daily activities of patients, as it can incapacitate them to stand on tiptoe or walk with quality. 31 39

The rich propaedeutic of an acute rupture may not be present in chronic lesions. An irregular gait can be observed, along with ipsilateral stride shortening, intermediate phase and second rocker increase and absence of a good limb detachment. The classic gap may not be palpable due the presence of a regional scar tissue, which may also confuse the Thompson test. Leg muscle hypotrophy is evident and the Matles test reveals asymmetry between evaluated sides, corroborating the presence of the lesion. 38 39

Although the diagnosis is essentially clinical, some ancillary tests are helpful for picturing the condition and plan the treatment. Lateral radiographs may reveal insertional ruptures with posterior calcaneal tuberosity avulsions. An ankle MRI is restricted to cases of diagnostic doubt. Ultrasonography has been used to evaluate musculotendinous stretching, with incipient results. An isokinetic study may contribute to determine clinical weakness in patients with more not so exuberant presentations and assist in the therapeutic decision. 39 40

As knowledge evolved, the advent of a leg MRI became crucial when studying patients with chronic Achilles tendon ruptures. Previous studies have shown changes in the bipenation angle and muscle fatty infiltration over the course of this condition, as discussed in the tendinopathy chapter (Achilles Tendon Lesions – Part 1: Tendinopathies). Grade 0 and 1 fatty infiltrations (adapted Goutallier classification) in the triceps surae permits reconstructive tendon procedures because the muscle is still functional. Grade 2, 3 or 4 fatty degeneration demands substitution procedures with tendon transfers, since the gastrosoleus muscle complex display irreversible losses. 39 41

Nonsurgical Treatment

There is almost no space for conservative treatment in patients with chronic Achilles tendon ruptures due to the high degree of limitation and weakness of the posterior superficial compartment of the leg. Nonsurgical treatment must be reserved for patients with severe comorbidities and absolute contraindications to any surgery. Conservative treatment is based on strengthening of the secondary ankle flexors (hallux, toes, fibularis, posterior tibialis) strengthening and in the use of anterior orthoses (AFO) that limit ankle hyperextension and calcaneal gait. 31 33

Even patients with low demand or underlying diseases that impair tissue healing (vasculopathies, diabetes, smokers, rheumatic diseases etc.) may benefit substantially from a procedure, especially when considering the less invasive options available today. The necessity of surgery in patients with these profiles due the condition elevated functional disability is another strong argument in favor of policies that prevents neglected cases. This population could benefit from a positive outcome if they were submitted to the correct nonsurgical treatment after an acute injury. 41 42

Surgical Treatment

Traditionally, the surgical technique is chosen based on the size of the defect observed after stump debridement and release. These flowcharts are based on expert opinions (level V) and the proposed surgeries are supported only by level IV evidence studies. There is still no consensus on the best technique for these ruptures. 37 43

Minor failures (up to 2 cm) can be treated with direct sutures after posterior compartment releases. Moderate defects (2 to 6 cm) can be managed with an V-Y lengthening, local flaps or tendon transfers. Larger lesions (> 6 cm) require allografts, synthetic grafts, releases, flaps or a combination of these methods. 43 44 However, these classic approaches have complication rates of up to 72%, including dehiscence, infection, donor morbidity and loss of strength. The high rate of problems due the long incisions and adherences has led researchers in pursuit for options with less local aggressiveness. 45

Current articles move towards procedures that respect local biology and the quality of the gastrosoleus complex musculature. In the presence of grade 0 or 1 fatty infiltrations, attempts for muscle unit salvage using tendon reconstruction are valid. In grade 2, 3 or 4 degeneration, the irrevocable muscular condition compels the surgeon to look for triceps surae substitutes. 46 47 48

Maffulli et al 45 published a series of papers using free grafts for chronically ruptured Achilles tendons reconstruction through small incisions with the preservation of the skin bridge over the tendon sacar (or gap). These authors reported good results and opened possibilities for less morbid techniques. The proximal tendon stump (in a good quality muscle) is prepared with the free graft (e.g., semitendinosus) and the construct is fixed to the posterior and distal region of the posterior calcaneal tuberosity ( Figure 3 ) through a tunnel with an interference screw. 45 49

Fig. 3

Reconstruction of a chronic calcaneal tendon injury using an autologous semitendinosus graft in a viable muscle semitendinosus autograft in viable muscle.

Different donor tendons are reported for transfers in chronic calcaneal tendon ruptures. Today, it is understood that this indication is more focused on muscles with fatty degeneration and no functionality for a potential reconstruction. The choice between flexor hallucis longus (FHL), extensor digitorum longus or peroneal brevis should be based on the quality of local tissues, the functional characteristics of each patient and the expected transposition losses (loss of toe-off and sprint strength, loss of power in the toes, loss of a secondary lateral ankle stabilizer). No technique showed superiority to another, despite the more frequent use of FLH, which is preferred by many authors. Less invasive techniques have also been used for transfers, currently with the possibility of endoscopic FLH transposition ( Figure 4 ). 50 51 52 53 54 Treatment indications based on currently available scientific evidence are summarized in Table 2 .

Fig. 4

Endoscopic transfer of the flexor hallucis longus to the posterior calcaneal tuberosity in a patient with chronic Achilles injury and fatty infiltrated triceps.

Table 2

Recommendation grade of chronic Achilles tendon rupture treatments

Modality	Recommendation Grade
Open FLH or FC Transfer	C
VY Reconstruction	C
Turn Down Flaps Reconstruction	C
FLH Endoscopic Transfer	I
Free Graft Reconstruction (ST/G)	C

Abbreviations: FC: Fibularis brevis; FLH: Flexor hallucis longus; G: Gracilis; ST: Semitendinosus.

Final Considerations

The past two decades have been critical to the progress of knowledge about acute Achilles tendon tears. The evolution of surgical techniques, nonoperative treatment and rehabilitation has shed light on a topic of interest and increasing incidence. The excellent results that can be obtained with current therapeutic modalities provide good conditions to decide the best treatment for an specific individual. Current publications offer grade “B” of recommendation for functional nonsurgical treatment and grade “A” for both open and minimally invasive tenorrhaphy. Whatever the choice, it should be followed by a dynamic rehabilitation protocol addressing early controlled mobility and weight-bearing.

Although with less exuberance, the science involving chronic Achilles tendon ruptures also had developments. Negligence prevention policies, which would decrease the need for major reconstructive procedures, remain virtually nonexistent. However, the morbidity of traditional techniques has been supplanted by surgeries with greater respect for local biology and muscle quality. Even observing that maximum degree of recommendation is “C” for such surgical treatments, these procedures have allowed more encouraging and much better functional results than those reported in the past.

Rupturas do Tendão Calcâneo

A peculiar anatomia do tendão calcâneo, explanada criteriosamente no capítulo 1 desses artigos de revisão (Lesões do Aquiles – Parte 1: Tendinopatias), foi essencial para o desenvolvimento do ser humano, sendo um dos grandes protagonistas no progresso do animal quadrúpede para o bípede. Com o objetivo de obter uma plataforma firme e estável para a marcha bipodal, o retropé foi rodado inferiormente para se acomodar no solo, fazendo do gastrocnêmio um dos últimos músculos a alongar e a ganhar potência no processo evolutivo. O Aquiles pode suportar até 12 vezes o peso corpóreo em uma corrida e é responsável por 93% do torque de força de flexão do tornozelo. 1 2 3

A microanatomia do tendão calcâneo respeita a organização de outros tendões do corpo humano. O componente celular é formado por tenócitos e tenoblastos em até 95% dos seus elementos. Essas células têm diferentes tamanhos e formas, sendo dispostas em cadeias longas e paralelas. O elemento extracelular é composto em 90% por tecido colágeno, com predominância do tipo I (95%), organizado em bandas paralelas mantidas por pequenas moléculas proteoglicanas. Cerca de 2% é elastina que confere até 200% de capacidade de deformação antes da falha. O envelhecimento e a incapacidade corpórea em prover cicatrização ideal a esses tecidos modificam essa configuração, promovendo o acúmulo de mucina, fibrina e colágeno dos tipos III e VII. 4 5

A concentração de tecidos desprovidos da capacidade tênsil, elástica e biológica dos nativos enfraquece os tendões e os predispõem a rupturas macroscópicas. Autores afirmaram que essa quebra ocorreria por uma carga aplicada por uma contração muscular máxima em um tendão em sua fase de alongamento inicial. Esse risco seria potencializado por uma incapacidade na capacidade corporal de controlar contrações excessivas e não coordenadas, achados comuns em atletas que treinam de modo errático. 6 7 8 Os mecanismos de rotura relatados são principalmente durante a fase de desprendimento (início da corrida ou salto) com o joelho em extensão (53% dos casos), seguida pela pisada inadvertida em um buraco (17%) e pela extensão abrupta de um tornozelo em flexão (10%). 9

Epidemiologia

O tendão de Aquiles é o tendão mais frequentemente rompido do corpo humano, com uma incidência anual de 18 por 100.000 pessoas. 10 Em 1575, Ambrose-Pare foi o primeiro a descrever um tratamento para ruptura aguda do Aquiles, através de enfaixamento e bandagens. 11 Desde então, o tratamento não operatório era a escolha até o início do século XX, quando a cirurgia passou a ser rotineiramente indicada para as rupturas agudas do tendão calcâneo. Na década de 1920, Abrahamsen, Quenu e Stoianovitch reportaram os primeiros resultados positivos com a tenorrafia para este tipo de lesão. 12

Clínica

Durante a avaliação inicial, história e exame físico completo devem ser realizados. A ruptura do tendão de Aquiles apresenta três achados clássicos ao exame clínico. Estes incluem fraqueza na flexão plantar do tornozelo, gap palpável a ∼ 4 a 6 cm proximais ao calcâneo e sinal de Thompson positivo para lesão. 13 As condições de partes moles devem ser avaliadas para verificar edema, hematomas, incisões prévias e integridade dos outros músculos flexores. Os pulsos são palpados e, se ausentes, a avaliação vascular deve ser considerada. Comorbidades médicas também devem ser identificadas, com ênfase em diabetes mellitus, histórico de má cicatrização de feridas e eventos tromboembólicos.

Quando a cirurgia é indicada, ela pode ser realizada em até uma ou mesmo duas semanas após a lesão, para também permitir que o aumento de volume se resolva e facilitar o posicionamento dos nós de sutura. Neste ínterim, os pacientes podem ser imobilizados em ligeiro eqüino, com ausência ou não de carga no membro, e a elevação do membro deve ser encorajada. Quando o apoio é liberado, uma bota ortopédica longa com presença de saltos em retropé deve ser utilizada.

As contraindicações para o reparo aberto incluem o status não deambulatório, doença arterial periférica grave comprometendo os tecidos moles, comorbidades médicas mal controladas e incapacidade de compreender a detalhada reabilitação pós-operatória. Tabagismo e diabetes também são contraindicações relativas devido ao aumento significativo de complicações pós-operatórias. 14

Propedêutica Armada

As radiografias do tornozelo devem ser rotineiramente obtidas para se procurar fraturas do tornozelo ou da tuberosidade posterior do calcâneo, o que impõe mudanças no planejamento. O borramento da gordura de Kager é um sinal indireto de lesão do tendão de Aquiles. 15 A ultrassonografia (US) é o primeiro exame a ser requisitado quando há necessidade de confirmação através de imagens. O ultrassom pode inclusive auxiliar na decisão terapêutica. Estudo recente revelou que gaps > 10 mm ao primeiro exame aumentaram o risco de re-ruptura dentre os pacientes tratados de modo não operatório. Aqueles pacientes que seguiram o tratamento não cirúrgico e apresentaram gaps > 5mm demonstraram resultados funcionais piores ao final de 12 meses. 16

Em ocasiões específicas, uma ressonância magnética (RM) poderá ser realizada para melhor se avaliar o tipo de ruptura, uma vez que lesões oblíquas e longitudinais impõem maior cuidado no planejamento das vias de acesso. Lesões associadas, como tendinopatia crônica do Aquiles são também indicações para se realizar exames mais detalhados, dado que degenerações prévias e graves podem alterar o planejamento intra e pós-operatório, como a necessidade de reforço. Por fim, a RM pode ser útil quando se identifica alterações adicionais ao exame clínico. É descrita, como exemplo, a luxação aguda do tendão tibial posterior em conjunto com a ruptura do tendão de Aquiles. 17

Tratamento Não Cirúrgico

Historicamente, o tratamento não operatório tem se pautado pelas maiores taxas de re-ruptura e pela menor força flexora final. No entanto, protocolos recentes utilizando da reabilitação funcional produziram melhores resultados cinéticos e menores taxas de re-rupturas. 18 Ensaios clínicos randomizados e controlados avaliaram diferentes formas de reabilitação no tratamento não cirúrgico. A carga imediata protegida com treino funcional precoce é ser recomendada ( Figura 1 ) aos pacientes tratados de modo conservador. 19 Ela deve ser realizada com uma bota imobilizadora estável e com calços apropriados para manter o tornozelo em equino pelas 6 semanas subsequentes. Em serviços que não dispõem de uma reabilitação funcional de qualidade, o tratamento não cirúrgico deve ser visto como exceção, visto que nestas situações a cirurgia diminui o risco de re-ruptura e de perda de força. 20

Fig. 1

Tratamento conservador funcional de uma lesão aguda do tendão calcâneo utilizando carga imediata com imobilização tipo bota e calços para manutenção do equino.

Outros ensaios clínicos randomizados, com pacientes alocados entre tratamento não operatório e cirurgia, com o mesmo tipo de reabilitação funcional, demonstraram resultados clínicos e funcionais similares para ambos. 21 No entanto, o pico de força na avaliação isocinética demonstrou que a cirurgia (10–18% de diferença para o lado contralateral) proporciona melhores índices ao longo de todos os 18 meses do período avaliado. E esta tendência é verificada em outros estudos de alta qualidade que também avaliaram a força muscular pormenorizadamente. 22 23 24 De fato, a grande maioria dos pacientes apresentará maior perda de força de flexão plantar quando tratados não cirurgicamente. No entanto, esta diferença não compromete suas atividades de vida diária, especialmente em pacientes não atletas e tratados de forma funcional. 22 23 24

Tratamento Cirúrgico

O tratamento das rupturas agudas do tendão de Aquiles é controverso e sem consenso na literatura no que diz respeito à abordagem (não operatória versus a cirúrgica) e a técnica ideal para a realização do tratamento operatório. 25 Uma revisão da Cochrane avaliando as diferenças entre estas condutas relatou que o reparo cirúrgico significativamente reduz o risco de re-ruptura do tendão de Aquiles, não obstante as maiores taxas de complicações, incluindo infecção da ferida operatória. 26 Diretrizes apresentadas pela Academia Americana de Ortopedia (AAOS, na sigla em inglês) determinam moderada evidência de que a abordagem não operatória apresenta menos complicações, com maiores taxas de re-rupturas em relação ao reparo cirúrgico, e que as técnicas que utilizam incisões menores, ou minimamente invasivas, apresentam menores taxas de complicações quando comparadas ao reparo aberto. 27

O reparo aberto tradicional consiste em 5 uma incisão posteromedial longitudinal de 5 a 8 cm sobre o foco da ruptura, com dissecção do paratendão, evacuação do hematoma, desbridamento dos cotos tendíneos, e colocação de suturas tipo Krackow para atamento dos fios “boca a boca” e cooptação dos cotos. Embora esta técnica de reparo seja biomecanicamente forte e apresente bons resultados em geral, tem sido associada à deiscência de ferida superficial e profundamente. Neste contexto, as técnicas “mini-open” são atrativas, uma vez que minimizam o dano às partes moles, alcançam um reparo sólido e firme do tipo direto. Essas características permitiriam ganho funcional e menores complicações cirúrgicas. 19

O sistema percutâneo de reparação de Aquiles (PARS, na sigla em inglês) (Arthrex Inc., Naples, FL, EUA) é uma técnica moderna e mini-aberta que utiliza uma incisão cutânea transversal de ∼ 2 cm em combinação com a introdução de um aparato de metal ligeiramente curvo por dentro do paratendão para passar as suturas de bloqueio. A técnica permite abertura mínima dos planos profundos e confere grande estabilidade ao tendão suturado ( Figura 2 ). Recentemente, a técnica PARS demonstrou acelerar a recuperação e o tempo de retorno, assim como apresentar menores taxas de deiscência de ferida operatória. 28

Fig. 2

Tenorrafia de uma ruptura aguda do Aquiles com um método minimamente invasivo. Os garfos são introduzidos nos cotos proximais dentro do paratendão e as suturas passadas pelo dispositivo.

Uma comparação biomecânica do reparo tipo PARS com o “mini-open” utilizando apenas suturas não bloqueadas constatou que o PARS teve maior força em termos de carregamento cíclico e carga até a falha. 29 Uma grande série recente comparando 101 PARS e 169 reparos tradicionais abertos de Aquiles relatou que o reparo tipo PARS apresentou tempos operatórios significativamente mais curtos e um número maior de pacientes capazes de retornar às atividades físicas regulares aos 5 meses após a cirurgia, em comparação com o reparo aberto. A taxa global de complicações pós-operatórias no PARS foi de 5%, enquanto o reparo aberto apresentou 11%, em sua maioria devido às deiscências e infecções. Não houve casos de re-ruptura, neurite do sural, ou infecção profunda no grupo PARS. 26

Em relação ao reforço agudo nas rupturas do tendão calcâneo, os estudos atuais não suportam o seu uso. Uma revisão sistemática e meta-análise recente demonstrou em 169 participantes (83 com reforço agudo e 86 com tenorrafia isolada do Aquiles) que não houve diferenças quanto à satisfação, taxas de re-rupturas e complicações. 28

Importante ser notado que a literatura também vem favorecendo a reabilitação precoce e funcional, em detrimento da imobilização isolada nas primeiras semanas nos pacientes operados, independentemente da técnica utilizada. 29 Em linhas gerais, o protocolo pós-operatório para ambas as abordagens cirúrgicas, “mini-open” e aberta, é o mesmo. Os pacientes são mantidos em flexão plantar de ∼ 20°, ou simétrica ao lado sadio, por 2 semanas. A seguir, a bota removível é colocada com os calços específicos para Aquiles. 30 Os pontos são deixados por 3 semanas, e o equino reduzido da 4ª até a 6ª semana. Acreditamos que seja crucial a proteção do Aquiles durante as 4 primeiras semanas, em razão do potencial de alongamento do tendão. Em pacientes atletas, início de carga em equino na 2ª semana demonstrou ser uma abordagem segura e de rápido retorno ao esporte. 17 O objetivo é que os pacientes estejam com carga total plantígrada ao final da 6ª ou 7ª semana. Entre as semanas 8 e 12, os pacientes passam a utilizar sapatos regulares, evitando-se a extensão do tornozelo além do neutro, com o uso de salto interno no calçado, para elevação do retropé. Atividades como corrida e salto são normalmente permitidas após 16 semanas, e o retorno total ao esporte ocorre entre os meses 5 e 6.

Caberá ao cirurgião decidir qual técnica cirúrgica a ser utilizada, baseado em sua análise individual de cada paciente, e especialmente em sua capacidade técnica e experiência. Todavia, deve-se levar em consideração as evidências crescentes de que as técnicas menos invasivas podem ser superiores ao tratamento clássico para as rupturas agudas do tendão de Aquiles. O resumo das indicações das modalidades de tratamento baseado nas evidências científicas atuais encontra-se na Tabela 1 .

Tabela 1

Grau de recomendação dos tratamentos para a ruptura aguda do Aquiles

Modalidade	Grau de Recomendação
Tratamento Conservador	B
Reparo Aberto	A
Reparo “Mini-Open”	A

Apesar de comum, a ruptura do Aquiles ainda apresenta uma taxa de falha no diagnóstico à primeira avaliação médica de 20 a 25%, ocasionando um atraso no seu diagnóstico e tratamento, concorrendo para um aumento na prevalência de casos crônicos. 31 32 Essa alta porcentagem é causada tanto pela falta de procura por atendimento desses pacientes (muitos creditam uma lesão muscular ou de menor gravidade), pela incapacidade de acesso de muitos indivíduos a serviços especializados de saúde e pela deficiência de profissionais em realizar o correto diagnóstico precoce. 33 34

Alguns critérios podem ser utilizados para a definição da lesão crônica como a existência de tecido fibrocicatricial interposto entre seus cotos, a presença de largo defeito com afastamento e retração dos mesmos, um período decorrido da lesão até o momento do diagnóstico > 6 semanas ou sintomas de fraqueza e dificuldade para caminhar e subir escadas. 31 32 35

Fisiopatogenia

A rotura do tendão provoca uma separação natural entre as extremidades. A partir do momento da lesão, em decorrência do sangramento local e da sinalização inflamatória regional, tecido reparativo começa a ser formado. 36 A persistência de contração muscular e mobilização local promove uma migração proximal do tríceps e a conseguinte aderência dos cotos no paratendão e tecidos adjacentes. 31 Na zona da ruptura forma-se comumente um tecido fibrocicatricial alongado e que carece de competência mecânica. Em alguns casos, nenhuma cicatrização se forma e um grande defeito se estabelece. Qualquer que seja o desfecho, o tríceps sural perde substancialmente a força pelo alongamento da unidade musculotendínea ou pela ausência de comunicação entre origem e inserção. 37 38

Em efeito do tempo decorrido após a lesão inicial, muitos pacientes não reclamam de dor ou edema na região posterior da perna. A evolução do quadro leva comumente esses indivíduos a procurarem atendimento pela fraqueza na flexão plantar do tornozelo. Ainda que presente pela integralidade dos flexores secundários, essa força se encontra extremamente amortizada pelo protagonismo funcional do tríceps sural. Esse prejuízo afeta de modo direto as atividades do cotidiano dos seus portadores, pois chega a incapacitá-los a ficar na ponta dos pés ou de caminhar com qualidade. 31 39

A rica propedêutica de uma ruptura aguda pode não estar presente nas lesões crônicas. É possível observar uma marcha irregular, com encurtamento da passada ipsilateral, aumento da fase intermediária e do segundo rolamento, além de ausência de desprendimento de qualidade no membro. O clássico gap pode não ser palpável pela presença de tecido cicatricial na região, o que também pode confundir o teste de Thompson. A hipotrofia da musculatura da perna é evidente e o teste de Matles mostra assimetria entre os lados avaliados, corroborando a presença da lesão. 38 39

Apesar de o diagnóstico ser essencialmente clínico, alguns exames subsidiários auxiliam no desenho do quadro do paciente e no planejamento do tratamento. Radiografias simples em perfil podem traduzir rupturas insercionais geradoras de avulsões da tuberosidade posterior do calcâneo. A RM do tornozelo é de uso restrito apenas aos casos de dúvida diagnóstica. A US tem sido utilizada como método de avaliação do alongamento musculotendíneo, ainda com resultados incipientes. O estudo isocinético pode contribuir na determinação da fraqueza clínica de pacientes com quadros mais frustros e auxiliar o profissional na decisão terapêutica. 39 40

A evolução do conhecimento torna a realização de uma RM da perna (bilateral comparativa) uma importante arma em pacientes com rupturas crônicas do Aquiles. Estudos prévios demonstraram alterações no ângulo de bipenação e substituição gordurosa da musculatura com o decorrer da condição, como discutido no capítulo de tendinopatias (Lesões do Aquiles – Parte 1: Tendinopatias). Lipossubstituições grau 0 e 1 (classificação de Goutalier adaptada) no tríceps sural possibilitam o investimento em procedimentos reconstrutivos no tendão, pois o músculo ainda é funcional. Degenerações gordurosas grau 2, 3 ou 4 determinam procedimentos de substituição, com o uso de transferências tendíneas, visto que o complexo muscular gastrosóleo apresenta perda irreversível nessas ocasiões. 39 41

Praticamente não há espaço para o tratamento conservador em pacientes com rupturas crônicas do Aquiles pelo alto grau de limitação imprimido com a fraqueza do compartimento superficial posterior da perna. A condução não operatória deve ser reservada a pacientes com comorbidades graves e contraindicações absolutas a qualquer cirurgia. O tratamento conservador é baseado no fortalecimento dos flexores secundários do tornozelo (hálux, dedos, fibulares, tibial posterior) e na utilização de órteses dorsais e anteriores (AFO) que limitam a hiperextensão do tornozelo e a marcha calcânea. 31 33

Mesmo os pacientes com baixa demanda ou com doenças de base que prejudicam a cicatrização tecidual (vasculopatias, diabetes, tabagistas, doenças reumáticas...) podem ser beneficiados de modo substancial por um procedimento, ademais quando se considera as opções menos invasivas disponíveis na atualidade. A necessidade cirúrgica em pacientes com este perfil, devido a incapacidade funcional decorrendo do quadro, é mais um forte argumento a favor de políticas de prevenção de perdas diagnósticas. Essa população poderia usufruir de um resultado efetivo se o tratamento não cirúrgico correto fosse a eles oferecido na lesão inicial. 41 42

Tradicionalmente, a decisão sobre a técnica cirúrgica tem sido baseada no tamanho do defeito observado durante a cirurgia após a limpeza e liberação dos cotos. Esses estadiamentos são baseados em opiniões de especialistas (nível V) e as cirurgias propostas encontram amparo apenas em estudos nível IV de evidência. Ainda não há consenso sobre a melhor técnica para essas rupturas. 37 43

Falhas pequenas (até 2 cm) poderiam ser tratadas com suturas boca-a-boca após liberações do compartimento posterior. Defeitos moderados (2 a 6 cm) seriam manejados com alongamento V-Y, retalhos locais ou transferências tendíneas. Lesões maiores (> 6 cm) requereriam o uso de aloenxertos, enxertos sintéticos, liberações, retalhos ou a combinação desses métodos. 43 44 Entretanto, essas abordagens clássicas possuem taxas de complicações que se aproximam dos 72%, compreendendo deiscências, infecções, morbidade doadora e perda de força. O alto índice de problemas em decorrência das grandes vias de acesso e das aderências nessas cirurgias tem levado pesquisadores a procurar opções de menor agressividade local. 45

As produções atuais caminham para procedimentos de que respeitam a biologia local e a qualidade da musculatura do complexo gastrosóleo. Na presença de lipossubstituições grau 0 ou 1, tentativas de salvamento da unidade muscular através da reconstrução do tendão são válidas. Nas degenerações grau 2, 3 ou 4, o quadro irrevogável do músculo obriga o cirurgião a buscar substitutos para o tríceps sural. 46 47 48

Maffulli et al. 45 publicaram artigos utilizando enxertos livres na reconstrução de tendões de Aquiles cronicamente rompidos com uso de pequenas incisões e preservação da ponte de pele sobre a falha. Relataram bons resultados e abriram possibilidades para técnicas menos mórbidas na região. O coto proximal do tendão (em um músculo com qualidade) é preparado com o enxerto livre (semitendíneo, por exemplo) e essa reconstrução é fixada na região posterior e distal da tuberosidade posterior do calcâneo ( Figura 3 ) através de um túnel com um parafuso de interferência. 45 49

Fig. 3

Reconstrução de uma lesão crônica do tendão calcâneo com autoenxerto livre de semitendíneo em um músculo com viabilidade.

Diferentes tendões doadores são relatados para transferências nas rupturas crônicas do tendão calcâneo. Hoje, entende-se que essa indicação é mais voltada para músculos que apresentam degeneração gordurosa e não possuem funcionalidade para uma possível reconstrução. A escolha entre flexor longo do hálux (FLH), flexor longo dos dedos ou fibular curto deve ser baseada na qualidade dos tecidos locais, o perfil de cada paciente e as perdas previstas com a transposição (perda de toe-off e força de arranque, perda de força dos dedos menores, perda de um estabilizador lateral secundário do tornozelo). Nenhuma das técnicas mostrou-se superior a outra, em que pese a maior constância do FLH nas publicações e na preferência de muitos autores. Técnicas de menor invasividade também têm sido utilizadas para as transferências, com destaque para a possibilidade de transposição endoscópica ( Figura 4 ) do FLH. 50 51 52 53 54 O resumo das indicações das modalidades de tratamento baseado nas evidências científicas atuais encontra-se na Tabela 2 .

Fig. 4

Transferência endoscópica do flexor longo do hálux para a tuberosidade posterior do calcâneo em um paciente com lesão crônica do Aquiles e tríceps apresentado com lipossubstituição muscular.

Tabela 2

Grau de recomendação dos tratamentos para a ruptura crônica do Aquiles

Modalidade	Grau de Recomendação
Transferência Aberta do FLH ou FC	C
Reconstrução em VY	C
Reconstrução em “Turn Down Flaps”	C
Transferência Endoscópica do FLH	I
Reconstrução com Enxerto Livre (ST/G)	C

Abreviações: FC: Fibular Curto; FLH: Flexor Longo do Hálux; G: Grácil; ST: Semitendíneo.

Considerações Finais

As últimas duas décadas foram determinantes para o progresso no conhecimento sobre as rupturas agudas do tendão de Aquiles. A evolução das técnicas cirúrgicas, do tratamento não operatório e da reabilitação trouxe luz a um tema de interesse e incidência crescente. Os excelentes resultados que podem ser obtidos com as modalidades terapêuticas atuais proporcionam ao profissional boas condições na decisão da melhor conduta para um específico paciente. As publicações correntes ofertam grau de recomendação B para o tratamento não cirúrgico funcional e grau A para tanto a tenorrafia aberta quanto a minimamente invasiva. Qualquer que seja a escolha, ela deve ser seguida por um protocolo de reabilitação dinâmico, que contemple carga e mobilidade controlada precoce.

Ainda que menos exuberante, enriquecimento também tem sido observado na ciência das rupturas crônicas do Aquiles. Políticas de prevenção de perdas diagnósticas, o que diminuiria a demanda de grandes procedimentos reconstrutivos, permanecem praticamente inexistentes. Entretanto, a morbidade das técnicas tradicionais tem sido suplantada por cirurgias com um respeito maior à biologia local e à qualidade do músculo disponível. Mesmo observando um grau máximo de recomendação C para esses tratamentos operatórios, esses procedimentos têm permitido que essa população alcance resultados funcionais mais animadores e muito superiores aos relatados no passado.