[Hygiene during otorhinolaryngological examinations : Prevention of nosocomial infections].

Awareness of the importance of working as aseptically as possible first emerged in the 19th century. In the meantime, there is an obligation to prevent transmission and further spread of pathogens, including adherence to the Infection Protection Act. Pathogens can also survive for a long time on inanimate surfaces, from where they can be transferred via the hands of personnel and thus lead to infections. Studies have shown that even contamination of untouched instruments after an otorhinolaryngological examination is not a rare occurrence. The Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) of the Robert Koch Institute gives recommendations for general hygiene measures (basic or standard hygiene). These must be adapted and implemented accordingly for the otorhinolaryngological examination. Due to the increasing development of resistance of nosocomial pathogens and the current pandemic, consistent implementation of these infection-prevention measures is important.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags …

kennen Sie die hygienischen Anforderungen und potenziellen Übertragungsrisiken bei der HNO-Untersuchung,

wissen Sie, wie lange Krankheitserreger auf Oberflächen überleben können,

Sind Ihnen die gesetzlichen Vorgaben zur Infektionsprävention für die HNO-Untersuchung bekannt,

haben Sie somit das notwendige Wissen, um ihren Untersuchungsablauf aus Sicht der Hygiene selber zu beurteilen und zu optimieren.

Einleitung

Die HNO-Untersuchung ist aus Sicht der Infektionsprävention ein sehr komplexer Vorgang. Es besteht ein potenzielles Risiko, Krankheitserreger zwischen unterschiedlichen Patienten zu übertragen und diese schlimmstenfalls einem Infektionsrisiko auszusetzen [1]. Jeder HNO-Arzt sollte deshalb regelmäßig seine eigenen Untersuchungsabläufe und Hygienemaßnahmen in Bezug auf ein solches Risiko analysieren, ganz besonders im Rahmen der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie-Situation. Spätestens seit die Weltgesundheitsorganisation (WHO) den COVID-19-Ausbruch offiziell zu einer Pandemie erklärte, hat das Coronavirus SARS-CoV‑2 nicht nur in medizinischen Einrichtungen, sondern in der gesamten Gesellschaft zu relevanten Veränderungen und Anpassungen von Hygienemaßnahmen und einem erhöhten Infektionsschutzbewusstsein für die einzelnen Prozesse geführt [2].

Infektionsprävention

Erhöhtes Infektionsschutzbewusstsein

Geschichtliches

Die Erkenntnis, dass Infektionserreger durch die Hände des Arztes oder über dessen Instrumentarium übertragen werden können, reifte erst im 19. Jahrhundert. Ignaz Phillip Semmelweis (1818–1865) war einer der ersten, der dies durch seine Untersuchungen beim Kindbettfieber erkannte [3, 4]: Er konnte wissenschaftlich belegen, dass die Sterblichkeit von Wöchnerinnen deutlich geringer war, wenn die Hände des Arztes oder Studenten und des benutzten Instrumentariums (z. B. Waschschüsseln und Schwämme) vor jeder Untersuchung durch eine Chlorlösung desinfiziert wurden. Diese heute selbstverständliche Erkenntnis stieß damals auf breites Unverständnis und heftigen Widerstand in der Ärzteschaft. Man war der Meinung, dass das Kindbettfieber durch miasmatische Verunreinigungen der Luft oder von der „Unreinlichkeit der Wöchnerinnen“ ausging. Das Konzept, das distinkte Mikroorganismen als Infektionserreger die Ursache dieser Infektionen sind, wurde erst später durch Pasteur und Koch als wissenschaftliche Basis der Infektionsprävention entwickelt.

Ignaz Phillip Semmelweis

Chlorlösung

In der Chirurgie war der englische Arzt Josef Lister (1827–1912) einer der Pioniere der Antisepsis [4]. Durch Zufall war er auf die desinfizierende Wirkung von Karbolsäure aufmerksam geworden. Diese Entdeckungen in Kombination mit der sich entwickelnden Bakteriologie führten letztendlich zur Einsicht, dass keimfreies, d. h. aseptisches bzw. steriles Arbeiten in der Medizin zum Schutz der Patienten vor nosokomialen Infektionen essenziell ist [4].

Josef Lister

Steriles Arbeiten

Merke

Erst im 19. Jahrhundert entstand v. a. durch Studien von Ignaz Semmelweis ein Bewusstsein für keimarmes Arbeiten bei der Behandlung von Patienten.

HNO-Krankheitserreger

Mikroorganismen spielen in der HNO-Heilkunde als Bestandteil des normalen Schleimhautmikrobioms, aber auch als potenzielle Krankheitserreger eine wichtige Rolle. Besonders relevant ist aktuell das SARS-CoV-2-Virus, das bei Erkrankten und auch bei asymptomatischen Trägern im Pharynx und der Nase eine hohe Viruslast verursachen kann [5]. Im Bereich des Ohrs sind gramnegative Erreger wie Pseudomonas aeruginosa von Bedeutung. Die zunehmende Resistenzentwicklung schränkt die Therapieoptionen bei diesen dann multiresistenten gramnegativen Erregern (3- oder 4‑MRGN) ein und ist mit einer erhöhten Mortalität verbunden [6]. Auch asymptomatische Keimträger sind häufig. Bei 37 % der Bevölkerung liegt z. B. eine Besiedlung der Nasenschleimhaut mit Staphylococcus aureus vor, bei 0,5–2 % durch methicillinresistente Staphylokokken (MRSA). Bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen liegt dieser Prozentsatz mit 7,6–9,2 % noch deutlich höher [7, 8]. Bei den Pilzen sind v. a. Hefepilze wie die Candida species relevant. Eine Kolonisation liegt häufiger vor als vermutet: In Fallserien wurden Hefepilze auch auf den Händen von etwa 80 % der Krankenhausmitarbeiter nachgewiesen [9].

Normales Schleimhautmikrobiom

SARS-CoV-2-Virus

Asymptomatische Träger

Hohe Viruslast

Ohr

Pseudomonas aeruginosa

Multiresistente gramnegative Erreger

Methicillinresistente Staphylokokken

Merke

Im HNO-Bereich spielen Mikroorganismen als Teil des normalen Schleimhautmikrobioms, aber auch als Krankheitserreger eine relevante Rolle.

Überlebensdauer von Infektionserregern

Krankheitserreger können in der unbelebten Umwelt medizinischer Bereiche unterschiedlich lange überleben und auch infektiös bleiben [10]. Faktoren wie Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Anwesenheit von Blut und Eiweiß, aber v. a. auch die Spezies und die Beschaffenheit der Oberfläche spielen eine relevante Rolle [10]. Rheinbaben et al. konnten auf einer Glasoberfläche nach einer Stunde noch 30 % eines aufgebrachten Virus nachweisen, nach 10 Tagen persistierten immer noch kleine Mengen [11]. Das verwendete Modellvirus war von der Umweltstabilität vergleichbar mit für den Menschen pathogenen Viren, wie z. B. Parvoviren. Das Bakterium S. aureus kann auf unbelebten Oberflächen und im Staub zwischen 7 Tagen und 7 Monaten überleben, Pseudomonas aeruginosa selbst auf trockenen Böden bis zu 5 Wochen [8, 12]. Das Coronavirus SARS-CoV‑2 kann auf Edelstahl und Kunststoff in lebensfähiger Form noch 72 h nachgewiesen werden [5, 13]. Die mittlere Halbwertszeit von SARS-CoV‑2 beträgt auf diesen Materialien zwischen 5,6 und 6,8 h [13]. Pilze wie Candida albicans können auf Oberflächen bis zu 4 Monate überleben [12].

Temperatur

Luftfeuchtigkeit

Coronavirus

72 h

Krankheitserreger können durch die Verbreitung in der Patientenumgebung auf Oberflächen mehrere Stunden bis Monate überleben und infektiös bleiben.

Übertragungs- und Infektionsrisiko

Eine Übertragung von Krankheitserregern kann über direkten oder indirekten Kontakt, mittels Tröpfchen oder aerogen erfolgen [14]. Eine Studie mit einem Phagenvirus ergab, dass von einer kontaminierten Türklinke eine Übertragung auf alle 14 Probanden erfolgte und nach kurzer Zeit alle wichtigen Berührungspunkte in deren Wohnungen (u. a. Telefon, Computermaus, Kühlschrankgriff) kontaminiert waren [11]. Durch Händeschütteln konnte das Virus über die Hände bis zum 5. Probanden übertragen werden [11].

Kontakt

Tröpfchen

Aerogen

Kontaminierte Türklinke

Händeschütteln

In einer anderen Studie wurden ein Telefon, eine Tastatur und ein Lichtschalter mit Rhinoviren kontaminiert, und Probanden mussten diese Oberflächen nach unterschiedlichen Zeiträumen mit einer Fingerspitze berühren. Bei einer Berührung nach einer Stunde konnte in 89 % der Fälle Virus-RNA an den Fingern nachgewiesen werden, nach 24 h in 69 % und nach 48 h in 53 %. Eine Kultur der Viren von den Fingern gelang nach 1 h in 22 % der Fälle und nach 24 h immerhin noch in 3 % [15].

Tastatur

Studien in Kliniken zeigten, dass die Hände von Mitarbeitern im Gesundheitswesen häufig mit grampositiven und -negativen Bakterien besiedelt sind. So waren bei -Ausbrüchen fast 60 % der Hände der Ärzte kontaminiert [16]. Auch bei Pilzen wurden Übertragungen durch die Hände von Ärzten und Pflegepersonal beschrieben. Insbesondere auf künstlichen Fingernägeln werden Pilze überdurchschnittlich häufig nachgewiesen [17].

Clostridium-difficile-Ausbrüche

Hände

Künstliche Fingernägel

Pilze

Auch Übertragungen zwischen unterschiedlichen Flächen sind möglich: So wurde gezeigt, dass bei der Entnahme eines starren Endoskops aus einem Köcher, dessen obere Kante mit Staphylococcus aureus kontaminiert war, anschließend in über der Hälfte der Fälle diese Bakterien vom Endoskop rekultiviert werden konnten [18].

Berichte von Infektionen durch HNO-Untersuchungen sind rar, jedoch zeigen Studien, dass die Gefahr einer Infektion gegeben ist: Lowry et al. veröffentlichten 1998 eine Studie im New England Journal of Medicine, in der 17 Fälle einer Otitis media durch Mycobacterium chelonae auf Untersuchungen in einer HNO-Praxis zurückgeführt wurden, die wahrscheinlich durch die Verwendung unzureichend aufbereiteter Instrumente verursacht wurden [19]. Als weiteres Beispiel zeigten Vayisoğlu et al. 2014, dass es nach einer starren Laryngoskopie bei 25,5 % der Patienten oropharyngeal zu einer nosokomialen Bakterienkolonisation kam [20]. In einer Untersuchung von Gwaltney et al. kontaminierten Probanden, die an einem Rhinovirus erkrankt waren, ihre Hände durch Naseschnäuzen und -wischen. Anschließend berührten sie für 5 s eine Plastikfläche. Diese wiederum wurde nach frühestens 10 min durch gesunde Probanden mit den Fingern berührt, die anschließend ihre Augen rieben und in der Nase bohrten. Dadurch wurden 56 % der gesunden Probanden infiziert, beim gleichen Experiment mit Keramik-Kaffeetassen waren es immerhin 50 % [21].

Starre Laryngoskopie

Naseschnäuzen

Die Übertragung von Krankheitserregern zwischen verschiedenen Flächen und über mehrere Personen hinweg ist möglich und kann zu Infektionen führen.

Kontaminationen am HNO-Untersuchungsplatz

Ein HNO-Untersuchungsplatz besteht typischerweise aus einem Patientenstuhl, einem Arztstuhl, einem Mikroskop und einer Behandlungseinheit mit variablen Ausstattungskomponenten [1]. Während einer HNO-Untersuchung sind viele Schritte notwendig, meist werden mindestens 4–6 Instrumente benötigt. Mittels Fluoreszenzuntersuchungen wurde gezeigt, dass der Untersucher dabei sehr viele Stellen des HNO-Untersuchungsplatzes einschließlich Mikroskop, Stirnkranz und Patientenstuhl berührt und somit möglicherweise kontaminiert (Abb. 1; [22]). Besonders relevant dabei war, dass meist weitere, aktuell nicht benutzte Instrumente berührt werden, teilweise sogar an den Stellen, die mit den Schleimhäuten eines Folgepatienten in Berührung kommen könnten. Es zeigten sich keine relevanten Unterschiede bei den Kontaminationen zwischen Ärzten unterschiedlicher Berufserfahrung [22].

Mikroskop

Fluoreszenzuntersuchungen

HNO-Untersuchungsplatz

Stirnkranz

Dass solche Kontaminationen der Behandlungseinheit im Alltag relevant sind, zeigte eine Studie aus dem Jahr 2019 an der HNO-Universitätsklinik in Essen [23]. In der dortigen Poliklinik wurden 3 HNO-Behandlungseinheiten über 5 Tage auf eine bakterielle Kontamination untersucht. Es zeigte sich, dass zu Beginn der Arbeitstage im Mittel 5,9 % der Instrumente durch normale Hautflora kontaminiert waren, am Ende der Arbeitstage waren 17,0 % der noch unbenutzten Instrumente mit Bakterien kontaminiert, teilweise mit nosokomialen Krankheitserregern. Von den Behandlungseinheiten wurden Oberflächenabdrücke genommen, die eine durchschnittliche Kontamination vor Arbeitsbeginn von 4 KBE (koloniebildende Einheiten) pro 25 cm2 und am Ende des Arbeitstages im Mittel 34 KBE/25 cm2 aufwiesen, teilweise zeigte sich sogar ein Bakterienrasen (Abb. 2 und 3). Zum Vergleich: In der Lebensmittelhygiene wird bei Kontaminationen über 30 KBE/25 cm2 von einer hohen Kontamination gesprochen [23].

Bakterielle Kontamination

Normale Hautflora

Nosokomiale Krankheitserregern

Bakterienrasen

Ähnliche Ergebnisse zeigen Untersuchungen aus der Zahnheilkunde, die insbesondere auch an den Handgriffen des Patientenstuhls, aber auch an den Saugerhandstücken und Instrumenten in bis zu 38 % der Fälle Kontaminationen durch Bakterien nachweisen konnten, in 17 % durch nosokomiale Krankheitserreger wie S. aureus, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonas aeruginosa [24].

Im Laufe eines Arbeitstages kommt es zur signifikanten Kontamination auch unbenutzter Instrumente und der HNO-Behandlungseinheit.

Gesetzliche Situation

Im Zentrum der gesetzlichen Vorgaben steht das Infektionsschutzgesetz (IfSG), dessen Zweck es ist, übertragbaren Krankheiten beim Menschen vorzubeugen und ihre Weiterverbreitung durch Einhalten der korrekten Maßnahmen der Infektionsprävention zu verhindern. Laut § 23 des IfSG haben Leiter medizinischer Einrichtungen (inkl. Arztpraxen) sicherzustellen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um die Weiterverbreitung von nosokomialen Krankheitserregern zu verhindern und Infektionen zu verhüten, insbesondere von solchen mit speziellen Resistenzen oder Mehrfachresistenzen. Die korrekte Umsetzung dieses abstrakten Gebots der Infektionsprävention wird vermutet, wenn die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert Koch-Instituts beachtet und nachweisbar umgesetzt werden. Es besteht somit die Verpflichtung, diese Empfehlungen zur Kenntnis zu nehmen und auf die konkrete Alltagssituation vor Ort angepasst auch korrekt umzusetzen. Dies schließt notwendigerweise eine schriftliche Risikobewertung aller medizinischen Maßnahmen einer HNO-Praxis ein, die in dokumentierten und regelmäßig in Schulungen vermittelten Arbeitsanweisungen unter Beachtung der notwendigen infektionspräventiven Maßnahmen münden sollte. Die Förderung der Eigenverantwortung jedes Mitarbeiters wird im Gesetz ausdrücklich betont, da eine effektive Infektionsprävention nur durch die Bewusstmachung und Dokumentation der persönlichen Verantwortung für den Patientenschutz auf allen Ebenen im Verlauf des Patientenpfads möglich ist [25].

Infektionsschutzgesetz

Schriftliche Risikobewertung

Arbeitsanweisungen

Eigenverantwortung

Die Notwendigkeit der Vermeidung bzw. Reduktion nosokomialer Infektionen entsteht zusätzlich als vertragliche Nebenpflicht aus dem Behandlungsvertrag, der eine Behandlung nach den allgemein anerkannten fachlichen Standards verlangt (§ 630a BGB). Gleiches fordert für den Bereich der Leistungserbringung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung § 2 Abs. 1 S. 2 des SGB V [26].

Vertragliche Nebenpflicht

Gesetzlich besteht die Verpflichtung zu allen Maßnahmen zur Vermeidung nosokomialer Infektionen nach aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft.

KRINKO-Empfehlungen

Die KRINKO hat Empfehlungen zur Infektionsprävention herausgegeben, die als Basishygienemaßnahmen bezeichnet werden. Für die HNO-Untersuchung sind dabei insbesondere die Empfehlungen zur Händehygiene [27], zur Reinigung und Desinfektion von Flächen [10] und zur Aufbereitung von Medizinprodukten [28] relevant.

Basishygienemaßnahmen

Händehygiene

„Die Nothwendigkeit, die Hand zu desinficiren, wird daher immer bleiben“ schrieb Ignaz Semmelweis in seinem Buch „Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers“ [3]. Die Wichtigkeit der Händehygiene ist mittlerweile mit hoher Evidenz belegt. Sie gilt weltweit als wirksamste Einzelmaßnahme zur Unterbrechung von Infektionsketten und damit zur Prophylaxe von nosokomialen Infektionen, gleichzeitig trägt sie zum Eigenschutz bei [27]. Die WHO (World Health Organisation) empfiehlt eine Dauer von 20–30 s für jede Händedesinfektion [29].

Eigenschutz

20–30 s

Händedesinfektion

Laut der seit 2008 in Deutschland laufenden Kampagne Aktion Saubere Hände, WHO und KRINKO sollte bei folgenden 5 Indikationen eine Händedesinfektion erfolgen:

vor Patientenkontakt,

vor aseptischen Maßnahmen (z. B. Medikamentenapplikation, Verbandswechsel und Schleimhautkontakt),

nach dem Kontakt mit potenziell infektiösen Körperflüssigkeiten, Schleimhäuten und nicht intakter Haut (z. B. auch nach Ausziehen von Schutzhandschuhen),

nach Patientenkontakt,

nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung (z. B. wenn die Hände Kontakt mit einer Oberfläche oder einem Objekt aus der unmittelbaren Patientenumgebung hatten) [27, 29].

Das Ziel der hygienischen Händedesinfektion ist die schnelle und ausreichende Reduktion der transienten Hautflora. Es sollte ein Desinfektionsmittel verwendet werden, das in der Liste des Verbundes für Angewandte Hygiene (VAH) gelistet ist [1, 27]. Postoperative Wundinfektionen können mitunter auf Einzelpersonen (z. B. OP-Assistenz) bei Fehlern in der Anwendung der Händedesinfektion zurückgeführt werden [30].

Die Händedesinfektion ist die wirksamste Einzelmaßnahme bei der Prophylaxe nosokomialer Infektionen und mit hoher Evidenz belegt.

Flächendesinfektion

Infektionserreger können von kontaminierten Oberflächen auf die Hände des Personals übertragen werden. Deshalb ist auch die Reinigung und Desinfektion von Flächen zur Verhinderung nosokomialer Infektionen eine wichtige Maßnahme der Basishygiene [10, 11]. Eine alleinige Reinigung führt nicht zu einer ausreichenden Keimreduktion, auch Sprühdesinfektionen sollten vermieden werden (Arbeitsschutz). Eine Wischdesinfektion mit einem geeigneten Desinfektionsmittel, z. B. mit Tüchern aus einem fertigen, mit Desinfektionsmittel getränkten Tuchspendersystem, ist notwendig, um eine ausreichende Benetzung der Gesamtfläche und einen ausreichend desinfizierenden Effekt zu erzielen. Die Fläche kann nach dem Trocknen wieder genutzt werden, nur nach einer Kontamination mit Blut, Eiter oder anderen Körperflüssigkeiten sollte die angegebene Einwirkzeit des jeweiligen Desinfektionsmittels abgewartet werden [10].

Wischdesinfektion

Die KRINKO empfiehlt für die Flächen eine Einteilung in Risikobereiche , je nach Wahrscheinlichkeit des direkten Kontakts und einer möglichen Kontamination mit Krankheitserregern. Es werden keine festen Intervalle der Desinfektion vorgegeben, diese müssen in Abhängigkeit von der Risikoeinschätzung selbst festgelegt und dokumentiert werden, dazu ist ein Reinigungs- und Desinfektionsplan der medizinischen Einrichtung notwendig [10].

Einteilung in Risikobereiche

Selbst festgelegt

Reinigungs- und Desinfektionsplan

Flächendesinfektionen sollten im Wischverfahren mit geeignetem Desinfektionsmittel nach planmäßig festgelegten Intervallen und Anlässen erfolgen.

Instrumente

Das höchste Risiko für eine Übertragung von Krankheitserregern stellen kontaminierte Instrumente dar, insbesondere wenn sie in direkten Kontakt mit Schleimhaut kommen.

Höchstes Risiko

Kontaminierte Instrumente

Das typischerweise für die HNO-Untersuchung an intakter Schleimhaut verwendete Instrumentarium einschließlich der starren Endoskope wird als „semikritisch“ eingestuft. Es muss nicht sterilisiert, sondern nur desinfiziert werden. Die standardisierte Aufbereitung sollte bevorzugt mit einem maschinellen Verfahren erfolgen, welches regelmäßig validiert werden muss [28].

Standardisierte Aufbereitung

Maschinelles Verfahren

Eine manuelle Aufbereitung, wie sie meist noch bei den starren Endoskopen erfolgt, ist weiterhin möglich, jedoch muss sie räumlich getrennt vom Untersuchungsbereich erfolgen und ebenfalls regelmäßig validiert werden. Hierfür ist eine schriftliche Arbeitsanweisung und regelmäßig dokumentierte Schulung notwendig, und das Verfahren muss regelmäßig durch geeignete mikrobiologische Nachweisverfahren überprüft werden. In jedem Fall muss eine manuelle Vorreinigung des Endoskops direkt nach der Untersuchung stattfinden und anschließend eine vollviruzide Desinfektion (Wirkbereich AB, d. h. bakterizid, fungizid, viruzid, nach Einstufung des Robert Koch-Instituts, RKI), z. B. durch Einlegen in ein geeignetes Desinfektionsmittel. Anschließend muss eine Schlussspülung mit sterilem Wasser durchgeführt und das Endoskop getrocknet werden. Wichtig ist es, beim Aufbereitungsprozess den Okulartrichter mit einzubeziehen [18, 31].

Manuelle Aufbereitung

Manuelle Vorreinigung

Vollviruzide Desinfektion

Schlussspülung

Nach der Aufbereitung müssen die semikritischen Medizinprodukte so gelagert werden, dass eine Rekontamination während der Lagerung vermieden wird [28].

Die korrekte vollviruzide Aufbereitung und Lagerung der Instrumente mit Schleimhautkontakt ist zur Risikominimierung gesetzlich vorgeschrieben.

Hygienemaßnahmen bei der HNO-Untersuchung

Die geringe Anzahl von Berichten über Infektionen durch eine HNO-Untersuchung sprechen zwar dafür, dass die aktuellen hygienischen Standards die Rate bekannt gewordener Infektionen gering halten. Jedoch ist die HNO-Heilkunde ein Fach, bei dem im ambulanten Bereich ein hoher Patientendurchsatz vorliegt, sodass der Infektionsprävention zur Optimierung der Patientensicherheit eine entscheidende Bedeutung zukommt [25]. Die korrekte Umsetzung dieser Maßnahmen ist insbesondere wegen SARS-CoV‑2, MRGN und MRSA wichtiger denn je, sodass es besonders bedenklich erscheint, dass orientierende Auswertungen in HNO-Praxen z. T. gravierende Mängel, z. B. bei der Umsetzung der Händehygiene, ergaben [32]. Bei der HNO-Untersuchung sind einige Punkte besonders relevant, die auf Basis der Empfehlungen der KRINKO, dem Leitfaden der AG Praxishygiene der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene [33] und der aktuellen Standardwerke zur Hygiene [25, 26] erläutert werden sollen. In jeder medizinischen Einrichtung müssen die Hygienemaßnahmen laut IfSG in einem Hygieneplan festgelegt und regelmäßig geschult werden.

Hoher Patientendurchsatz

Es dürfen keine noch nicht benötigten Instrumente kontaminiert werden.

Die Instrumente sollten abgedeckt gelagert werden, um eine Kontamination durch Sekrete (Niesen, Husten) oder Blut (Epistaxis) zu vermeiden [26, 28]. Eine Instrumentenentnahme muss so erfolgen, dass keine Kontamination der restlichen Instrumente auf der Behandlungseinheit erfolgt. Eine Möglichkeit, diese Anforderungen praktisch umzusetzen, besteht im Vorrichten der Instrumente vor der Untersuchung nach Durchführung einer Händedesinfektion [26, 33], eine andere in der erneuten Händedesinfektion vor der Entnahme der Instrumente nach Patientenkontakt oder Berühren der Untersuchungsumgebung [33]. Die Instrumente sollten alle jeweils in gleicher Richtung und möglichst mit Abstand gelagert werden, um insbesondere Berührungen der patientennahen Seite zu vermeiden [22].

Abgedeckt gelagert

Die Instrumententrays sollten arbeitstäglich wischdesinfiziert werden [33]. Aufgrund des relevanten Kontaminationsrisikos auch der unbenutzten Instrumente sollte zudem überlegt werden, am Ende des Arbeitstages auch nicht benutzte, v. a. offen gelagerte Instrumente erneut aufzubereiten [22, 23].

Instrumententrays

Der Patientenstuhl muss nach jedem Patienten wischdesinfiziert werden.

Es besteht ein direkter und intensiver Kontakt des Patienten mit dem Untersuchungsstuhl, zudem berührt der Arzt regelmäßig v. a. die Armlehnen des Stuhls bei der Drehung des Patienten [10, 22, 33].

Armlehnen

Die Behandlungseinheit muss regelmäßig wischdesinfiziert werden.

Bei einer Kontamination mit potenziell infektiösem Material muss eine sofortige Desinfektion erfolgen [10]. Bei den regelmäßigen Wischdesinfektionen muss zwischen verschiedenen Bereichen der Behandlungseinheit unterschieden werden. Die Empfehlungen zu den sinnvollen Zeitintervallen divergieren teilweise. Wichtig ist, auch die Herstellerangaben zum richtigen Einsatz von Flächendesinfektionsmitteln zur Aufbereitung der Behandlungseinheit zu beachten.

Herstellerangaben

Flächendesinfektionsmittel

Regelmäßig berührte Flächen, wie z. B. die Lichtknöpfe, die Lichtleiterkabel für die Endoskope, Schubladengriffe, aber auch das Handstück des Saugerschlauchs oder die Druckluftpistole sollten, sofern sie mit kontaminierten Händen berührt wurden, nach jedem Patienten desinfiziert werden [10, 22, 27, 33].

Lichtknöpfe

Schubladengriffe

Druckluftpistole

Arbeitstäglich sollten die sonstigen Oberflächen und ergänzend, je nach Ausstattung, die besonderen Elemente wie die Warmhalteköcher für die Endoskope, die Instrumententrays, die Instrumentenabwurfschale, der Saugschlauch, der Sekretbehälter usw. desinfiziert werden.

Zumindest einmal wöchentlich sollte die gesamte HNO-Einheit innen und außen wischdesinfiziert werden [1, 25, 33]. Eine Festlegung der Intervalle im Hygieneplan ist notwendig. Wird darauf geachtet, dass die Behandlungseinheit nur mit desinfizierten Händen berührt wird, so können evtl. die Intervalle für die Wischdesinfektion verlängert werden [22].

Mikroskop und Stirnkranz sollten in die Hygienemaßnahmen einbezogen werden.

Regelmäßig wird der Stirnkranz berührt, um z. B. das Licht einzuschalten oder zu fokussieren, das Mikroskop wird bei fast jeder Ohrenuntersuchung benötigt und möglicherweise breitflächig kontaminiert. Die Desinfektionsempfehlungen reichen von „zwischen jedem Patientenkontakt“ bis „mindestens wöchentlich“ [22, 25, 26]. Relevant für die Häufigkeit ist, ob die Hände vor der Berührung desinfiziert werden oder nicht.

Akzidentielle Kontaminationen von Antibeschlaglösung, Salben oder Sprays müssen bedacht werden.

Vor der Verwendung sollte immer eine Händedesinfektion stattfinden. Zudem sollten möglichst kleine Abfüllungen verwendet werden, sodass ein regelmäßiger Austausch stattfinden kann [26].

Die Patienten sollten in die Hygienemaßnahmen mit einbezogen werden.

Durch Maßnahmen wie eine Händedesinfektion des Patienten in der Praxis und ausgehängte Hygieneempfehlungen, wie z. B. in die Armbeuge zu niesen und zu husten, ggf. auch durch getrennte Wartezimmer für infektiöse Patienten, kann die Keimbelastung in der Praxis zusätzlich reduziert werden. Auf das Händeschütteln zur Begrüßung sollte verzichtet werden [22].

Ausgehängte Hygieneempfehlungen

Für die Behandlung während der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie-Situation gibt es zusätzliche Handlungsempfehlungen.

Die Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie und der Deutsche Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte empfehlen in einer Stellungnahme, neben der strengen Einhaltung der Hygienemaßnahmen die Untersuchungszeit am Patienten möglichst kurz zu halten und – soweit vertretbar – die Untersuchungen auf das Wesentliche zu reduzieren [34]. Für spezielle Untersuchungen (Rhinoskopie, Laryngoskopien, flexible transnasale Pharyngoskopien usw.) sollte auch bei COVID-negativen und nicht getesteten Patienten ohne einschlägige Symptomatik zusätzlich ein tröpfchendichtes Gesichtsvisier (alternativ notfalls eine größere Schutzbrille) getragen werden. Ein 1,5 m betragender Mindestabstand von Patienten untereinander muss umgesetzt werden, die strenge Mund-Nasen-Schutz-Pflicht aller Patienten und des Personals muss eingehalten werden. Zudem wird eine Kohortierung der Patienten räumlich und/oder zeitlich (z. B. im Rahmen einer Infektsprechstunde) empfohlen, insbesondere um Patienten, die einer Risikogruppe angehören, zu schützen.

Tröpfchendichtes Gesichtsvisier

Infektsprechstunde

Fazit für die Praxis

Die Umsetzung klar strukturierter Hygienemaßnahmen ist zum Schutz der Patienten notwendig.

Die korrekte Umsetzung der Maßnahmen der Basishygiene (KRINKO-Empfehlungen, Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) ist nicht verhandelbar und ohne Ausnahme zu beachten.

Während einer Untersuchung dürfen keine nichtbenötigten Instrumente kontaminiert werden.

Regelmäßige Wischdesinfektionen bestimmter Bereiche sind nach jedem Patienten, arbeitstäglich und wöchentlich notwendig.

Nach jedem Patienten sollte v. a. der Patientenstuhl desinfiziert werden.

Der Patient sollte in die Hygienemaßnahmen einbezogen werden.

Sämtliche infektionspräventiven Maßnahmen müssen in einem individualisierten, auf den Praxisbetrieb abgestimmten Hygieneplan schriftlich festgehalten, regelmäßig geschult und dokumentiert werden.

Regelmäßige Audits durch hygienebeauftragte Mitarbeiter oder ggf. externe Auditoren (Hygienefachkräfte) erhöhen die Awareness des gesamten Teams für Schwachpunkte bei der Umsetzung von Hygienemaßnahmen.