Prevalence of smoking and associated factors in people living with HIV undergoing treatment.

OBJECTIVE: To estimate the prevalence of smoking and evaluate the factors associated with this outcome in people living with HIV (PLHIV).
METHODS: This is a cross-sectional study of a prospective concurrent cohort of 462 individuals initiating antiretroviral therapy at three HIV/AIDS specialized services in Belo Horizonte between 2015 and 2017. The following smoking status were used: current smoker (CS), former smoker (FS) and non-smoker (NS). Multinomial logistic regression was performed with NS as the reference category.
RESULTS: Most participants were men (81.4%), young (up to 34 years old; 57.2%) and non-white (75.7%). Of the total number of individuals, 27.7% were CS, 22.9% FS, and 49.4% NS. Most smokers were light smokers (65.1%), consumed up to 10 cigarettes per day and had been smoking for more than 10 years (63.3%), starting on average at 17.2 years of age (SD = 5.1). In the multivariate analysis, higher chances of being CS were associated with: being female, having up to 9 years of schooling, current or prior use of alcohol and illicit drugs (marijuana, cocaine and crack) and presenting signs and/or symptoms of anxiety or depression. Higher chances of being FS were associated with having up to 9 years of schooling and current or prior use of alcohol and illicit drugs (marijuana and crack).
CONCLUSIONS: The results show that smoking is highly prevalent among PLHIV, indicating the need for HIV specialized services to prioritize smoking cessation interventions. These interventions should consider the use of alcohol and illicit drugs and be targeted especially to young people, those with low schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression.

INTRODUCTION

Smoking is the leading cause of preventable death in the world and, in people living with HIV (PLHIV), it is associated with significant morbidity and mortality. The worldwide prevalence of smoking in PLHIV is estimated between 40% and 70% and, in the general population, it is around 20%–.

In Brazil, previous studies have estimated that the prevalence of smoking in PLHIV ranged from 28.9% to 33.6%–, whereas this rate is 10.1% in the general population over 18 years – that is, it is about three times higher in PLHIV. Nevertheless, few studies in developing countries have analyzed the factors associated with smoking in PLHIV.

Smoking is an epidemic health condition that causes physical, psychological, and behavioral dependence, especially attributed to nicotine. The components derived from cigarette burning cause morphofunctional changes of macrophages, B and T lymphocytes (CD4 and CD8) and lymphocins, besides promoting the expression of the HIV-1 gene and, consequently, AIDS,,. The lower response to the use of antiretroviral therapy (ART) and impaired viral suppression in PLHIV smokers involves the mechanism of the CYP1A1-M1 variant of cytochrome P450 (CYP).

Both cigarette components and other factors that influence the behavior of PLHIV may be associated with failure of ART in this smoking population. These factors include low adherence to treatment, use of licit and illicit substances, depression and anxiety, and changes in the immune function,.

The ART regimens made available by the Unified Health System in Brazil have been recently changed, following international recommendations. In view of this scenario, it is important to understand the associated factors and the prevalence of smoking in PLHIV under treatment to plan interventions that are effectively directed at these individuals.

Our study aims to estimate the prevalence of smoking and factors associated with this outcome, as well as describe the profile of smoking use among PLHIV initiating ART in public reference services in Belo Horizonte (MG).

METHODS

This is a cross-sectional study of baseline interviews from the ECOART Project cohort, conducted in Belo Horizonte (MG), Brazil. The selection of the sample was non-random, consisting of 462 individuals in the onset of ART who were identified in the Logistic Drug Control System (Siclom) and in the Laboratory Test Control System of the National Lymphocyte Count Network CD4+/CD8+ and HIV Viral Load (Siscel). These individuals answered a structured questionnaire applied face-to-face by a trained team (Figure 1).

Figure 1

Eligibility diagram of the individuals included in the study. Belo Horizonte, MG, 2017.

Recruited occurred from September 2015 to October 2017 in three public services specialized in HIV/AIDS, responsible for dispensing ART for approximately 80% of PLHIV in the city of Belo Horizonte, Minas Gerais. People aged 13 years or older were included. Service I is a HIV specialized service (SAE) that provides inpatient and outpatient care. Service II is a testing and counseling center (CTA), and Service III is an SAE – both linked to the City of Belo Horizonte – which offer interdisciplinary medical care.

The independent variable was smoking cigarettes at the time of the face-to-face interview, measured by the following question: “Do you currently smoke cigarettes?” (yes/no/ignored).

Smokers were classified by the number of cigarettes smoked daily at three levels: light use (up to 10 cigarettes/day), moderate use (10 to 20) or heavy use (above 20), according to the self-report. The number of pack years was calculated by dividing the number of cigarettes smoked per day by 20 (the equivalent of a pack) and multiplying this result by the number of years that the individual has smoked.

Moreover, participants were asked about prior smoking. Thus, the smoking status was defined according to the categories of Reichert et al., with adaptation: current smoker (CS) for those that currently smoke; former smoker (FS) for those that have smoked in life and currently do not smoke; and non-smokers (NS) for those who have never smoked.

Explanatory variables

The explanatory variables investigated were grouped into:

Sociodemographic and economic characteristics: gender, age, marital status, skin color, schooling, employment and economic class;

Behavioral characteristics and life habits: category of risk or exposure to HIV infection, alcohol use, illicit drugs, condom use and religious belief;

Clinical and laboratory characteristics: comorbidities, co-infections, signs and/or symptoms of anxiety or depression, clinical condition, CD4+ T lymphocyte count and viral load;

Features related to ART: therapeutic regimen, time of onset of ART, adherence, self-reported adverse drug reactions (ADR), number of self-reported ADR and HIV specialized service.

Alcohol use was measured using the following questions: “In your whole life, have you ever used alcohol?” (yes/no/did not want to inform/ ignored); and “How often do you drink alcohol?” (never/once a month or less/2 to 4 times a month/2 to 3 times a week/4 times a week/ 5 or more times a week/ ignored). No scales were used to classify alcohol consumption.

The use of crack, cocaine and marijuana substances was measured by the following questions: “In your whole life, have you ever used crack?”; “In your whole life, have you ever used cocaine?”; and “In your whole life, have you ever used marijuana?”, which could be answered with “yes,” “no,” “didn't want to report,” or “ignored.”

We used the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), with validation in Brazil, to detect signs and/or symptoms of anxiety or depression.

Statistical Analysis

Epi Info® 3.5.4 software was used to type the questionnaire and the quality of data collection was verified by the Kappa method (k = 0.9549). Descriptive analysis was performed by frequency distribution for categorical variables, and measures of central tendency for quantitative variables, and Pearson's chi-squared test was then applied to analyze their association.

For the multivariate analysis, we performed a multinomial logistic regression with NS as reference category and all variables with p-value ≤ 0.20 from the univariate analysis. The stepwise method was used to obtain the final model, with significant variables (p ≤ 0.05) in at least one of the statuses (CS or FS). The magnitude of the association between the covariates and smoking was estimated by the odds ratio (OR), with a 95% confidence interval.

The goodness of fit of the multiple model was verified from the area under the ROC curve and from the data analysis by the SPSS® software version 22.

Ethical aspects

The research was performed according to Resolution no. 466/2012 of the Brazilian National Health Council. The collected data were kept confidential, and the individuals’ identity was preserved. The study is part of the ECOART Project Effectiveness of ART in PLHIV, HIV/tuberculosis, HIV/leprosy or HIV/visceral leishmaniasis, followed in Belo Horizonte – approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal Minas Gerais (CAAE 31192014.3.0000.5149) and by the participating services. All participants signed an informed consent form and an assent form in the case of children under 18 years of age.

RESULTS

Of the 462 PLHIV interviewed, 27.7% were CS, 22.9% FS, and 49.4% NS. Table 1 shows the characteristics of the study population, stratified by smoking status.

Table 1

Characteristics of PLHIV assisted in Specialized Care Services in Belo Horizonte, according to smoking status, 2015-2017 (n = 462).

Characteristics		Total n = 462	Current smoker n = 128	Former smoker n = 106	Non-smoker n = 228	pa
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Sociodemographic and economic
	Gender (male)	376 (81.4)	97 (75.8)	88 (83.0)	191 (83.8)	0.157
Age (years)						0.083
	16–19	16 (3.5)	7 (5.5)	2 (1.9)	7 (3.1)
	20–34	248 (53.7)	71 (55.5)	57 (53.8)	120 (52.6)
	35–49	146 (31.6)	36 (28.1)	28 (26.4)	82 (36.0)
	≥ 50	52 (11.3)	14 (10.9)	19 (17.9)	19 (8.3)
Marital status (Single/divorced/widowed)		368 (79.7)	103 (80.5)	83 (78.3)	182 (79.8)	0.916
Race/skin color						0.037
	White	111 (24.3)	21 (16.8)	33 (31.1)	57 (25.2)
	Non-white	346 (75.7)	104 (83.2)	73 (68.9)	169 (74.8)
Schooling level (years)						0.002
	≤ 9	120 (26.0)	39 (30.5)	39 (37.1)	42 (18.4)
	10–12	178 (38.6%)	51 (39.8)	37 (35.2)	90 (39.5)
	13+	163 (35.4)	38 (29.7)	29 (27.6)	96 (42.1)
Employment (yes)		270 (58.4)	61 (47.7)	54 (50.9)	155 (68.0)	< 0.001
Economic class						0.882
	C,D,E	289 (64.2)	80 (65.0)	67 (65.7)	142 (63.1)
	A, B	161 (35.8)	43 (35.0)	35 (34.3)	83 (36.9)
Behaviors and life habits
HIV risk						0.160
	Heterosexual women	66 (14.3)	20 (15.6)	17 (16.0)	29 (12.7)
	Heterosexual men	82 (17.7)	18 (14.1)	26 (24.5)	38 (16.7)
	MSM	222 (48.1)	59 (46.1)	44 (41.5)	119 (52.2)
	UDI/otherb	21 (4.3)	10 (7.8)	5 (4.7)	6 (2.6)
	Missing data	71 (15.4)	21 (16.4)	14 (13.2)	36 (15.8)
	Alcohol use prior month (yes)	294 (64.1)	95 (74.8)	59 (55.7)	140 (61.9)	0.007
	Alcohol use in life (yes)	369 (80.0)	112 (87.5)	91 (85.8)	166 (73.1)	0.001
	Marijuana use in life (yes)	200 (43.6)	87 (68.5)	58 (55.2)	55 (24.2)	< 0.001
	Cocaine use in life (yes)	138 (30.1)	66 (52.0)	39 (37.1)	33 (14.5)	< 0.001
	Crack use in life (yes)	38 (8.3)	23 (18.1)	12 (11.4)	3 (1.3)	< 0.001
	I use condom prior month (yes)	252 (68.1)	64 (64.0)	46 (57.5)	142 (74.7)	0.012
	Religious belief (yes)	366 (79.6)	91 (72.2)	86 (81.1)	189 (82.9)	0.053
Clinics and laboratories
	Comorbidity (yes)c	97 (21.0)	32 (25.0)	24 (22.6)	41 (18.0)	0.265
	Co-infection (yes)d	40 (8.7)	15 (11.7)	9 (8.7)	16 (7.0)	0.326
	Signs/symptoms of anxiety or depression (yes)	174 (37.7)	66 (51.6)	39 (36.8)	69 (30.3)	< 0.001
Clinical conditione						0.288
	Asymptomatic (category A)	291 (64.8)	84 (67.7)	64 (63.4)	143 (63.8)
	Symptomatic (category B)	65 (14.5)	17 (13.7)	10 (9.9)	38 (17.0)
	Aids (category C)	93 (20.7)	23 (18.5)	27 (26.7)	43 (19.2)
CD4+ LT Count						0.535
	< 200 cells/ml	121 (26.2)	29 (22.7)	30 (28.3)	62 (27.2)
	< 200 cells/mm	163 (35.3)	44 (34.4)	37 (34.9)	82 (36.0)
	< 500 cells/mm	133 (28.8)	44 (34.4)	25 (23.6)	64 (28.1)
	Missing data	45 (9.7)	11 (8.6)	14 (13.2)	20 (8.8)
Viral load (copies/ml)						0.297
	≤ 100,000	302 (65.4)	92 (71.9)	62 (58.5)	148 (64.9)
	> 100,000	115 (24.9)	25 (19.5)	31 (29.2)	59 (25.9)
	Missing data	45 (9.7)	11 (8.6)	13 (12.3)	21 (9.2)
ART-Related
Therapeutic regimen						0.730
	TDF/3TC/EFV	291 (63.0)	75 (58.6)	68 (64.2)	148 (64.9)
	TDF/3TC/DTG	143 (31.0)	43 (33.6)	33 (31.1)	67 (29.4)
	Other schemes	28 (6.1)	10 (7.8)	5 (4.7)	13 (5.7)
ART start time						0.921
	< 60 days	233 (50.4)	63 (49.2)	55 (51.9)	115 (50.4)
	Adherence (yes)	197 (45.7)	47 (39.8)	45 (46.9)	105 (48.4)	0.313
	Self-reported ADR (yes)	370 (84.7)	104 (87.4)	84 (84.8)	182 (83.1)	0.578
	Self-reported ADR number (> 3)	203 (46.5)	60 (50.4)	52 (52.5)	91 (41.6)	0.114
Follow-up service						0.793
	I	174 (37.7)	48 (37.5)	43 (40.6)	83 (36.4)
	II	176 (38.1)	45 (35.2)	39 (36.8)	92 (40.4)
	III	112 (24.2)	35 (27.3)	24 (22.6)	53 (23.2)

Pearson's Chi-square test. Values with statistical significance are presented in bold.

LT-CD4+: T-CD4+ lymphocytes; MSM: men who have sex with men; IDI: injectable drug user; TDF: tenofovir; 3TC: lamivudine; EFV: efavirenz; DTG: dolutegravir; ART: antiretroviral therapy; ADR: adverse drug reaction; HIV: human immunodeficiency virus.

other risks: hemophiliacs, transfusion and occupational.

Comorbidities were considered those recorded at the first visit (diabetes mellitus – DM, systemic arterial hypertension - SAH, dyslipidemia, cancers or other).

The co-infection considered in the first consultation corresponds to: tuberculosis, leishmaniasis, leprosy or other.

Clinical classification according to the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention adapted; A: asymptomatic, B: symptomatic, C: aids-defining symptoms.

Most participants were male (81.4%), young (up to 34 years old; 57.2%), employed at the time of the interview (58.4%) and had up to 9 years of schooling (26%). There was a high proportion of use of licit and illicit substances, mainly alcohol (80%) and marijuana (43.6%), and high prevalence of signs and/or symptoms of anxiety or depression (37.7%) in the population studied.

Comparing the three groups – CS, FS and NS – the results showed that most CS individuals were non-white, and only 47.7% of them were employed. The level of employability was higher among NS (68.0%). Regarding education, 30.5% of the CS had up to 9 years of schooling, 39.8% from 10 to 12 years, and 29.7% over 13 years. The highest level of education was among NS, among which 42.1% had 13 years or more of study. Regarding behavior and life habits, CS contributed to the highest percentage of reports of alcohol use in the previous month (74.8%) and life (87.5%), in addition to the use of illicit drugs (marijuana, cocaine and crack). Condom use in the previous month was higher among NS (74.7%), and only 64.0% of CS used it. Regarding clinical characteristics, CS were the ones that most reported signs and/or symptoms of anxiety or depression (51.6%). There were statistically significant differences among the groups (p-value ≤ 0.05) (Table 1).

Most PLHIV smokers were men (75.8%), non-white (83.2%), were unemployed (52.3%), had signs and/or symptoms of anxiety or depression (51.6%), used condoms in the previous month (64%) and have consumed alcoholic beverages (87.5%), marijuana (68.5%) and cocaine (52.0%). We observed that 30.5% of the PLHIV smokers had up to 9 years of schooling and 18.1% had already used crack (Table 1).

Although smoking started at approximately 17 years among CS and FS, the duration of cigarette use was longer among CS: 63.3% smoked for more than 10 years. Nevertheless, most of them were characterized by light (65.1%) and moderate (30.2%) consumption. The mast-year index was 10.05, on average (SD = 11.94) (Table 2).

Table 2

Tobacco use profile of current and former smoking PLHIV (n = 234).

Characteristics		Current smoker (n = 128)	Former smoker (n = 106)
		n (%)	n (%)
Smoking time (years)
	≤ 10	47 (36.7)	68 (64.2)
	> 10	81 (63.3)	38 (35.8)
Cigarettes consumed per day
	1–10 (light)	82 (65.1)	−
	11–20 (moderate)	38 (30.2)	−
	> 20(more than a pack) (heavy)	6 (4.8)	−
Pack-year index (SD)		26 (124)	−
Smoking onset age (years) – mean (SD)		17.2 (5.1)	17.4 (4.9)

To evaluate the factors associated with smoking, the characteristics of CS and FS were compared with the characteristics of NS in univariate and multivariate analyses (Tables 3 and 4).

Table 3

Univariate analysis of factors associated with current and former smoker in PLHIV attended in Specialized Care Services in Belo Horizonte/MG, 2015 – 2017, compared to nonsmokers) (n = 234).

Characteristics		Current smoker		pa	Former smoker		pa
		n = 128	%		n = 106	%
Sociodemographic and economic
Gender				0.177			0.863
	Male	97	25. 8		88	23.4
	Female	31	36.0		18	20.9
Age (years)				0.116			0.991
	≤ 33	74	31.1		52	21.8
	> 33	54	24.1		54	24.1
Marital status				0.884			0.749
	Single/divorced/widowed	103	28.0		83	22.6
	Married/Stable Relationship	25	26.6		23	24.5
Race/skin color				0.071			0.259
	White	21	18.9		33	29.7
	Non-white	104	30.1		73	21.1
Schooling level (years)
	≤ 9	39	32.5	0.004	39	32.5	< 0.001
	10–12	51	28.7	0.167	37	20.8	0.285
	≥ 13	38	23.3		29	17.8
Employment				< 0.001			0.003
	Yes	61	22.6		54	20.0
	No	67	34.9		52	27.1
Economic class
	C, D, E	80	27.7	0.720	67	23.2	0.653
	A,B	43	26.7		35	21.7
Behaviors and life habits
HIV risk				0.249			0.025
	MSM	59	26.6		44	19.8
	Otherb	48	28.4		48	28.4
Alcohol use prior month				0.015			0.276
	Yes	95	32.3		59	20.1
	No	32	19.4		47	28.5
Alcohol use in life				0.002			0.011
	Yes	112	30.4		91	24.7
	No	16	17.4		15	16.3
Marijuana use in life				< 0.001			< 0.001
	Yes	87	43.5		58	29.0
	No	40	15.4		47	18.1
Cocaine use in life				< 0.001			< 0.001
	Yes	66	47.8		39	28.3
	No	61	19.0		66	20.6
Crack use in life				< 0.001			0.001
	Yes	23	60.5		12	31.6
	No	104	24.8		93	22.1
I use condom prior month				0.056			0.005
	Yes	64	25.4		46	18.3
	No	36	30.5		34	28.8
Religious belief				0.019			0.694
	Yes	91	24.9		86	23.5
	No	35	37.2		20	21.3
Clinics and laboratories
Comorbidityc				0.117			0.318
	Yes	32	33.0		24	24.7
	No	96	26.3		82	22.5
Co-infectiond				0.138			0.608
	Yes	15	37.5		9	22.5
	No	113	27.0		95	22.7
Signs/symptoms of anxiety or depression				< 0.001			0.236
	Yes	66	37.9		39	22.4
	No	62	21.5		67	23.3
Clinical classificatione				0.883			0.128
	No AIDS (A/B)	101	28.4		74	20.8
	With aids (C)	23	24.7		27	29.0
CD4+LT Count				0.334			0.628
	≤ 200 (cells/ml)	29	24.0		30	24.8
	> 200 (cells/ml)	88	29.7		62	20.9
Viral load (copies/ml)				0.161			0.399
	≤ 100,000	92	30.5		62	20.5
	> 100,000	25	21.7		31	27.0
ART-Related
Therapeutic regimen
	TDF/3TC/EFV	75	25.8		68	23.4
	TDF/3TC/DTG	43	30.1	0.328	33	23.1	0.788
	Other schemes	10	35.7	0.347	5	17.9	0.745
ART start time				0.825			0.805
	≤ 60	63	27.0		55	23.6
	> 60	65	28.4		51	22.3
Adherence				0.134			0.805
	Yes	47	23.9		45	22.8
	No	71	30.3		51	21.8
Self-reported ADR				0.298			0.697
	Yes	104	28.1		84	22.7
	No	15	22.4		15	22.4
Self-reported ADR number				0.118			0.069
	≤ 3	59	25.2		47	20.1
	>3	60	29.6		52	25.6
Follow-up service
	HEM	48	27.6	0.640	43	24.7	0.664
	CTA	45	25.6	0.290	39	22.2	0.832
	CTR	35	31.3		24	21.4

Pearson's Chi-square test. Values with statistical significance are presented in bold.

LT-CD4+: T-CD4+ lymphocytes; MSM: men who have sex with men; IDI: injectable drug user; TDF: tenofovir; 3TC: lamivudine; EFV: efavirenz; DTG: dolutegravir; ART: antiretroviral therapy; ADR: adverse drug reaction; HIV: human immunodeficiency virus.

other risks: hemophiliacs, transfusion and occupational.

Comorbidities were considered those recorded at the first visit (diabetes mellitus – DM, systemic arterial hypertension – SAH, dyslipidemia, cancers or other).

The co-infection considered in the first consultation corresponds to: tuberculosis, leishmaniasis, leprosy or other.

Clinical classification according to the criteria of the Centers for Disease Control and Prevention adapted; A: asymptomatic, B: symptomatic, C: aids-defining symptoms.

Table 4

Multivariate analysis of factors associated with smoking among current and former smokers compared to nonsmokers.

Characteristics	Current smokera			Former smokerb
	Odds Ratio	95%CI	p	Odds Ratio	95%CI	p
Gender (female)	2.18	(1.06 – 4.50)	0.034	0.85	(0.40–1.77)	0.655
Schooling (≤ 9 years versus ≥ 13 years)	2.35	(1.09–5.08)	0.030	4.72	(2.29–9.71)	< 0.001
Schooling (10–12 years versus ≥ 13 years)	1.80	(0.96–3.35)	0.065	1.73	(0.93–3.24)	0.084
Alcohol use in life (yes)	2.75	(1.31–5.77)	0.008	2.47	(1.22–4.98)	0.011
Marijuana use in life (yes)	5.52	(2.96–10.30)	< 0.001	3.66	(1.99–6.73)	< 0.001
Cocaine use in life (yes)	2.26	(1.18–4.34)	0.014	1.46	(0.74–2.86)	0.275
Crack use in life (yes)	8.61	(2.18–34.07)	0.002	4.84	(1.16–20.28)	0.031
Religious belief (yes)	0.50	(0.27–0.93)	0.030	0.82	(0.43–1.57)	0.548
Signs/symptoms of anxiety or depression (yes)	2.15	(1.26–3.68)	0.005	1.15	(0.66–1.98)	0.623

Values with statistical significance are presented in bold.

Area under the ROC curve = 0.788

Area under the ROC curve = 0.735

Table 3 shows that, when compared with NS, the variables with significance level equal to or less than 0.05 for CS were: having up to 9 years of schooling; not having a job; having used alcohol, marijuana, cocaine and crack; having no religious belief; signs and/or symptoms of anxiety or depression.

Regarding the FS, when compared with NS, the variables with significance level equal to or less than 0.05 were: having up to 9 years of schooling; not having a job; be in the CDE economy class; be at risk of HIV; use of alcohol, marijuana, cocaine and crack in life; and not having used condoms in the prior month (Table 3).

In the multivariate analysis, the following characteristics were independently associated with smoking: gender (female); schooling (≤ 9 years); have used alcohol, marijuana, cocaine and crack; signs and/or symptoms of anxiety or depression; and religious belief. Higher chances of being CS were found for females (OR = 2.18), people that had up to 9 years of schooling (OR = 2.35), and people that have used alcohol (OR = 2.75) and illicit drugs, and a strong association was observed with crack use (OR = 8.61), marijuana (OR = 5.52) and cocaine (OR = 2.26). An even greater chance of being a smoker was observed in people with signs and/or symptoms of anxiety or depression (OR = 2.15), and less chance of being a smoker in people with religious belief (OR = 0.50) (Table 4).

In the comparison between FS and NS, the characteristics associated with smoking were: having up to 9 years of schooling (OR = 4.72) and having already used alcohol (OR = 2.47), marijuana (OR = 3.66) and crack (OR = 4.84) (Table 4).

DISCUSSION

Our study showed a high prevalence of smoking among PLHIV. T obacco consumption among CS is characterized by prolonged use (over 10 years) and, mostly, light to moderate use. Current smoking was strongly associated with gender, schooling, use of licit and illicit substances, and presence of signs and/or symptoms of anxiety or depression, whereas FS was associated only with schooling and substance use. Moreover, having a religious belief was a protective factor against current smoking.

The characteristics of CS in our study are in accordance with epidemiological profiles and national and international data–,,. This population is mainly composed of men, young people, people with a lower level of education, with high consumption of alcohol and illicit drugs, and who presented signs and/or symptoms of anxiety or depression. Smoking and time of cigarette use in our study were also similar to that observed in other metropolises in Brazil, and in international literature, i.e., most CS smoked up to 10 cigarettes (half pack) per day and for more than 10 years.

The prevalence of smoking was 27.7%, similar to that reported in a few cohort studies conducted in the country: 28.9% among 1,815 PLHIV in Recife; 29.9% among 2,775 PLHIV in Rio de Janeiro, and 33.6% among 440 PLHIV in a reference center in Belo Horizonte. In contrast, we emphasize that the prevalence of smoking is 40% to 67% in international cohorts of HIV-PLHIV,,.

The lower prevalence of smoking in Brazil may be related to the effects of the National Tobacco Control Policy (PNCT)), instituted in the country since the late 1980s, which led to a general decrease in smoking in the Brazilian population. Nevertheless, the prevalence of current smoking among PLHIV found in our study is much higher than that of the general Brazilian population, estimated at 10.1%. This result shows the need for prioritizing smoking cessation interventions directed to PLHIV.

PLHIV users of alcohol and illicit drugs were more likely to be smokers and former smokers compared to NS, and crack use was strongly associated with smoking. The association between alcohol, illicit drugs and smoking in PLHIV has been widely reported in the literature, and these characteristics are associated with worse clinical outcomes among PLHIV–,,.

In another study of the ECOART Project that followed PLHIV within 12 months of ART, the results obtained from medical records data showed that smoking and illicit drug use reduced the chance of achieving viral suppression. As discussed in the literature, the cytochrome P450 pathway is common to the metabolism of nicotine, alcohol, illicit drugs and medications. This pathway plays an important role in drug interactions in PLHIV that use those substances due to the ability of enzymatic induction and inhibition. It is emphasized that the high prevalence of dependence and abuse of licit and illicit substances in PLHIV is associated with non-aptitude to ART, and consequently, to the failure of viral suppression.

In Vietnam, a survey of 409 PLHIV smokers showed that around 37% and 69% were alcohol and drug users, respectively, and 41% had anxiety.

In our study, PLHIV with signs and/or symptoms of anxiety or depression were twice as likely to be smokers. These findings are in agreement with the cohort of Rio de Janeiro, in which depression was independently associated with CS when compared with NS (OR = 1.38).

As in our study, other studies reported high rates of mental suffering among PLHIV (between 25.9% and 66.3%), with depression and anxiety being the most common problems,. The presence of these comorbidities was also observed in a cross-sectional study conducted in China with 360 PLHIV, comparing men and women, in which the overall prevalence of depressive and anxious symptoms was 66.3% and 45.6%, respectively.

Another study showed that frequent depressive disorder and emotional distress influence the high rates of smoking in PLHIV. There was an association of greater abstinence from the measures of general distress, based on anxiety and depression of aversive affective states (anger, anxiety, depression, confusion and fatigue), as well as generalized anxiety disorder, a syndrome defined by excessive concern, tension, fatigue, concentration problems and irritability.

The difficulty of stopping smoking reported by smokers is that, in addition to having to endure withdrawal caused by physical dependence, the other difficulties that have been covered by this habit emerge with all force, because smokers see smoking as a complement of themselves, which provides relief, pleasure and relaxation. Cessation of tobacco use in PLHIV tends to be more difficult, since different components of anxiety and depression are associated with withdrawal from this substance.

Moreover, having a religious belief was a protective factor against current smoking. A study with data from the German Socioeconomic Panel (1998–2006) to estimate the relationship between religion and smoking concluded that religiosity significantly affects smoking behavior, suggesting that atheists are 13% to 19% more likely to smoke than religious individuals. According to the authors, religion functions as a channel, in which it is possible for society to impose rules, and it is relevant for public health policy makers to consider religiosity when directing anti-smoking interventions.

Smoking cessation programs are recommended to engage members of the smoker's social network due to their influence on smoking-related behavior, with a view to the greater effectiveness of these programs.

Regarding the limitations of our study, we can cite the lack of biochemical verification, since we only considered only the participants report of cigarette use. The social desirability bias may have been present, possibly resulting in underestimated prevalence of smoking, because it is understood as an inappropriate behavior. Moreover, the data obtained from the Siclom and Siscel information systems could be incomplete. As a strong point, we cite the high quality of data collection and the robustness of the final model.

Smoking and its cessation in PLHIV population must be further studies to enable a faster transition from finding risks to effective interventions.

CONCLUSIONS

In our study, we observed that a higher chance of being CS among PLHIV was found for individuals that have used crack, marijuana, alcohol and/or cocaine, with lower schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression. For people with religious beliefs, the chance of being a smoker was lower.

Our study corroborates previous research that indicated that smoking is highly prevalent among PLHIV. The prevalence of smoking found was almost three times compared to the general Brazilian population, showing the need for HIV specialized services to prioritize smoking cessation interventions. These interventions should consider alcohol and illicit drug abuse and be targeted especially to young people, with low schooling and with signs and/or symptoms of anxiety or depression.

INTRODUÇÃO

O tabagismo é a principal causa de morte evitável no mundo e, em pessoas vivendo com HIV (PVHIV), está associado a significativa morbimortalidade. Estima-se que a prevalência mundial do tabagismo em PVHIV seja de 40% a 70% e, na população geral, em torno de 20%–.

No Brasil, estudos prévios estimaram que a prevalência de tabagismo em PVHIV variou de 28,9% a 33,6%–, enquanto na população geral acima de 18 anos esse índice é de 10,1% – ou seja, é cerca de três vezes maior em PVHIV. Apesar disso, poucos estudos em países em desenvolvimento têm analisado os fatores associados ao tabagismo em PVHIV.

O tabagismo é uma condição de saúde epidêmica que causa dependência física, psicológica e comportamental, atribuída especialmente à nicotina. Os componentes derivados da queima do cigarro causam alterações morfofuncionais de macrófagos, linfócitos B e T (CD4 e CD8) e linfocinas, além de promover a expressão do gene HIV-1 e, consequentemente, a aids,,. A menor resposta ao uso de terapia antirretroviral (TARV), com consequente supressão viral prejudicada em PVHIV fumantes, envolve o mecanismo da variante CYP1A1-M1 do citocromo P450 (CYP).

Tanto os componentes do cigarro quanto demais fatores que influenciam o comportamento das PVHIV podem estar associados ao insucesso da TARV nessa população fumante. Esses fatores incluem baixa adesão ao tratamento, uso de substâncias lícitas e ilícitas, depressão e ansiedade, e alterações da função imunológica,.

Os esquemas de TARV disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde no Brasil foram alterados recentemente, seguindo recomendações internacionais. Diante desse cenário, torna-se importante compreender os fatores associados e a prevalência de tabagismo em PVHIV em tratamento para planejar intervenções efetivamente direcionadas a esses indivíduos.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência e os fatores associados ao tabagismo, bem como o perfil de uso de tabaco de PVHIV iniciando a TARV em serviços públicos de referência em Belo Horizonte (MG).

MÉTODOS

Fez-se um estudo transversal de dados de entrevistas basais da coorte do Projeto ECOART, realizado em Belo Horizonte (MG), Brasil. A seleção da amostra foi não aleatória, sendo composta por 462 indivíduos em início de TARV identificados no Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) e no Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV (Siscel), os quais responderam a um questionário estruturado aplicado face a face por equipe treinada (Figura 1).

Figura 1

Diagrama de elegibilidade das pessoas incluídas no estudo. Belo Horizonte, MG, 2017.

Os indivíduos foram recrutados de setembro de 2015 a outubro de 2017 em três serviços públicos de assistência especializada em HIV/aids, responsáveis por dispensar TARV para aproximadamente 80% das PVHIV no município de Belo Horizonte. Foram incluídas pessoas com idade igual ou superior a 13 anos. O Serviço I é um serviço de assistência especializada (SAE) em HIV, que oferece cuidados intensivos hospitalares e ambulatoriais. O Serviço II é um centro de testagem e aconselhamento (CTA), e o Serviço III é um SAE – ambos vinculados à Prefeitura de Belo Horizonte –, que oferecem assistência médica interdisciplinar.

A variável-resposta foi fumar cigarro no momento da entrevista face-a-face, sendo mensurada pela pergunta: “Atualmente você fuma cigarro?”, cuja resposta poderia ser “sim”, “não” ou “ignorado”.

Os fumantes foram classificados pelo número de cigarros fumados ao dia em três níveis: uso leve (até 10), moderado (de 10 a 20) ou pesado (acima de 20), de acordo com o autorrelato. O número de anos-maço foi definido dividindo-se o número de cigarros fumados ao dia por 20 (o equivalente a um maço) e multiplicando-se este resultado pelo número de anos que o indivíduo fumou.

Adicionalmente, os participantes foram questionados sobre já ter fumado no passado. Desta forma, o status de tabagismo foi definido segundo as categorias de Reichert et al., com adaptação: fumante atual (FA) para quem fuma atualmente; ex-fumante (EF) para quem já fumou na vida e atualmente não fuma; e não fumante (NF) para quem nunca fumou.

Variáveis Explicativas

As variáveis explicativas investigadas foram agrupadas em:

Características sociodemográficas e econômicas: sexo, idade, estado civil, cor da pele, escolaridade, emprego e classe econômica;

Características comportamentais e hábitos de vida: risco de HIV, uso de álcool, drogas ilícitas, preservativo e crença religiosa;

Características clínicas e laboratoriais: comorbidades, coinfecções, sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão, condição clínica, contagem de linfócitos T CD4+ e carga viral;

Características relacionadas à TARV: esquema terapêutico, tempo de início da TARV, adesão, reações adversas a medicamentos (RAM) autorrelatadas, número de RAM autorrelatadas e serviço de acompanhamento.

O uso de álcool foi mensurado por meio das perguntas: “Em toda a sua vida, alguma vez você usou de álcool?”, cuja resposta poderia ser “sim”, “não”, “não quis informar” ou “ignorado”; e “Com que frequência você costuma consumir bebida alcoólica?” (“nunca”, “uma vez por mês ou menos”, “2 a 4 vezes por mês”, “2 a 3 vezes por semana”, “4 vezes por semana”, “5 ou mais vezes por semana”, ou “ignorado”). Não foram utilizadas neste trabalho escalas para classificação de consumo de álcool.

O uso das substâncias crack, cocaína e maconha foi mensurado pelas perguntas: “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de crack?”; “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de cocaína?”; e “Em toda a sua vida, alguma vez você fez uso de maconha?”, que poderiam ser respondidas com “sim”, “não”, “não quis informar” ou “ignorado”.

A Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), com validação no Brasil, foi utilizada para detectar sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão.

Análise Estatística

Foi utilizado o software Epi Info® 3.5.4 para digitação das respostas, cuja qualidade foi verificada pelo método Kappa (k = 0,9549). A análise descritiva foi realizada por distribuição de frequências para variáveis categóricas, e medidas de tendência central para as variáveis quantitativas, sendo aplicado em seguida o teste qui-quadrado de Pearson para análise da associação entre ambas.

Para a análise multivariada, realizou-se regressão logística multinomial, a categoria de referência foi NF, e entraram no modelo as variáveis com valor-p ≤ 0,20 na análise univariada. Utilizou-se o método stepwise para obtenção do modelo final, com variáveis significativas (p ≤ 0,05) em pelo menos um dos status (FA ou EF). A magnitude da associação entre as covariáveis e o tabagismo foi estimada pela odds ratio (OR), com intervalo de confiança de 95%.

A qualidade do ajuste do modelo múltiplo foi verificada a partir da área sob a curva ROC e da análise dos dados pelo software SPSS® versão 22.

Aspectos Éticos

A pesquisa foi realizada de acordo com a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. Os dados coletados foram mantidos em sigilo, e a identificação dos indivíduos foi preservada. O estudo integra o Projeto ECOART – “Efetividade da TARV em PVHIV, HIV/tuberculose, HIV/hanseníase ou HIV/leishmaniose visceral, acompanhados em Belo Horizonte” –, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (CAAE 31192014.3.0000.5149) e pelos serviços participantes. Todos os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e, no caso de menores de 18 anos, termo de assentimento.

RESULTADOS

Das 462 PVHIV entrevistadas, 27,7% eram FA, 22,9% EF, e 49,4% NF. Na Tabela 1 são apresentadas as características da população do estudo, estratificada por status de tabagismo.

Tabela 1

Características das PVHIV atendidas em Serviços de Assistência Especializada em Belo Horizonte, segundo o status de tabagismo, 2015–2017. (n = 462)

Características		Total n = 462	Fumante atual n = 128	Ex-fumante n = 106	Não fumante n = 228	pa
		n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Sociodemográficas e econômicas
Sexo (masc.)		376 (81,4)	97 (75,8)	88 (83,0)	191 (83,8)	0,157
Idade (anos)						0,083
	16–19	16 (3,5)	7 (5,5)	2 (1,9)	7 (3,1)
	20-34	248 (53,7)	71 (55,5)	57 (53,8)	120 (52,6)
	35-49	146 (31,6)	36 (28,1)	28 (26,4)	82 (36,0)
	≥ 50	52 (11,3)	14 (10,9)	19 (17,9)	19 (8,3)
Estado civil (Solteiro/divorciado/viúvo)		368 (79,7)	103 (80,5)	83 (78,3)	182 (79,8)	0,916
Raça/cor da pele						0,037
	Branco	111 (24,3)	21 (16,8)	33 (31,1)	57 (25,2)
	Não branco	346 (75,7)	104 (83,2)	73 (68,9)	169 (74,8)
Escolaridade (anos)						0,002
	≤ 9	120 (26,0)	39 (30,5)	39 (37,1)	42 (18,4)
	10–12	178 (38,6%)	51 (39,8)	37 (35,2)	90 (39,5)
	13+	163 (35,4)	38 (29,7)	29 (27,6)	96 (42,1)
Emprego (sim)		270 (58,4)	61 (47,7)	54 (50,9)	155 (68,0)	< 0,001
Classe econômica						0,882
	C, D, E	289 (64,2)	80 (65,0)	67 (65,7)	142 (63,1)
	A, B	161 (35,8)	43 (35,0)	35 (34,3)	83 (36,9)
Comportamentais e hábitos de vida
Risco HIV						0,160
	Mulheres heterossexuais	66 (14,3)	20 (15,6)	17 (16,0)	29 (12,7)
	Homens heterossexuais	82 (17,7)	18 (14,1)	26 (24,5)	38 (16,7)
	HSH	222 (48,1)	59 (46,1)	44 (41,5)	119 (52,2)
	UDI/outrosb	21 (4,3)	10 (7,8)	5 (4,7)	6 (2,6)
	Dados faltantes	71 (15,4)	21 (16,4)	14 (13,2)	36 (15,8)
	Uso de álcool último mês (sim)	294 (64,1)	95 (74,8)	59 (55,7)	140 (61,9)	0,007
	Uso de álcool na vida (sim)	369 (80,0)	112 (87,5)	91 (85,8)	166 (73,1)	0,001
	Uso de maconha na vida (sim)	200 (43,6)	87 (68,5)	58 (55,2)	55 (24,2)	< 0,001
	Uso de cocaína na vida (sim)	138 (30,1)	66 (52,0)	39 (37,1)	33 (14,5)	< 0,001
	Uso de crack na vida (sim)	38 (8,3)	23 (18,1)	12 (11,4)	3 (1,3)	< 0,001
	Uso preservativo último mês (sim)	252 (68,1)	64 (64,0)	46 (57,5)	142 (74,7)	0,012
	Crença religiosa (sim)	366 (79,6)	91 (72,2)	86 (81,1)	189 (82,9)	0,053
Clínicas e laboratoriais
	Comorbidade (sim)c	97 (21,0)	32 (25,0)	24 (22,6)	41 (18,0)	0,265
	Coinfecção (sim)d	40 (8,7)	15 (11,7)	9 (8,7)	16 (7,0)	0,326
	Sinais/sintomas de ansiedade ou depressão (sim)	174 (37,7)	66 (51,6)	39 (36,8)	69 (30,3)	< 0,001
Condição clínicae						0,288
	Assintomático (categoria A)	291 (64,8)	84 (67,7)	64 (63,4)	143 (63,8)
	Sintomático (categoria B)	65 (14,5)	17 (13,7)	10 (9,9)	38 (17,0)
	Aids (categoria C)	93 (20,7)	23 (18,5)	27 (26,7)	43 (19,2)
	Contagem LT CD4+					0,535
	< 200 células/ml	121 (26,2)	29 (22,7)	30 (28,3)	62 (27,2)
	200–500 células/ml	163 (35,3)	44 (34,4)	37 (34,9)	82 (36,0)
	> 500 células/ml	133 (28,8)	44 (34,4)	25 (23,6)	64 (28,1)
	Dados faltantes	45 (9,7)	11 (8,6)	14 (13,2)	20 (8,8)
Carga viral (cópias/ml)						0,297
	≤ 100 mil	302 (65,4)	92 (71,9)	62 (58,5)	148 (64,9)
	> 100 mil	115 (24,9)	25 (19,5)	31 (29,2)	59 (25,9)
	Dados faltantes	45 (9,7)	11 (8,6)	13 (12,3)	21 (9,2)
Relacionadas à TARV
Esquema terapêutico						0,730
	TDF/3TC/EFV	291 (63,0)	75 (58,6)	68 (64,2)	148 (64,9)
	TDF/3TC/DTG	143 (31,0)	43 (33,6)	33 (31,1)	67 (29,4)
	Outros esquemas	28 (6,1)	10 (7,8)	5 (4,7)	13 (5,7)
Tempo de início TARV						0,921
	< 60 dias	233 (50,4)	63 (49,2)	55 (51,9)	115 (50,4)
	Adesão (sim)	197 (45,7)	47 (39,8)	45 (46,9)	105 (48,4)	0,313
	RAM autorrelatadas (sim)	370 (84,7)	104 (87,4)	84 (84,8)	182 (83,1)	0,578
	Número RAM autorrelatadas (> 3)	203 (46,5)	60 (50,4)	52 (52,5)	91 (41,6)	0,114
Serviço de acompanhamento						0,793
	I	174 (37,7)	48 (37,5)	43 (40,6)	83 (36,4)
	II	176 (38,1)	45 (35,2)	39 (36,8)	92 (40,4)
	III	112 (24,2)	35 (27,3)	24 (22,6)	53 (23,2)

Teste qui-quadrado de Pearson. Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

LT-CD4+: linfócitos T-CD4+; HSH: homens que fazem sexo com homens; UDI: usuário de droga injetável; TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina; EFV: efavirenz; DTG: dolutegravir; TARV: terapia antirretroviral; RAM: reação adversa a medicamento; HIV: human immunodeficiency virus.

Outros riscos: hemofílicos, transfusão e ocupacional.

As comorbidades foram consideradas as registradas na primeira consulta (diabetes mellitus - DM, hipertensão arterial sistêmica - HAS, dislipidemia, cânceres ou outra).

A coinfecção considerada na primeira consulta corresponde a: tuberculose, leishmaniose, hanseníase ou outra.

Classificação clínica segundo os critérios do Centers for Disease Control and Prevention adaptados; A: assintomático, B: sintomático, C: sintomas definidores de aids.

A maioria dos participantes eram do sexo masculino (81,4%), jovens (de até 34 anos; 57,2%), estavam empregados no momento da entrevista (58,4%) e tinham até 9 anos de escolaridade (26%). Observou-se elevada proporção de uso de substâncias lícitas e ilícitas, principalmente álcool (80%) e maconha (43,6%), e elevada prevalência de sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão (37,7%) na população estudada.

Comparando-se os três grupos – FA, EF e NF –, os resultados mostraram que a maioria dos indivíduos FA eram não brancos, e apenas 47,7% deles tinham emprego. O nível de empregabilidade foi maior entre os NF (68,0%). Quanto à escolaridade, 30,5% dos FA tinham até 9 anos de escolaridade, 39,8% de 10 a 12 anos, e 29,7% acima de 13 anos. O maior nível de escolaridade foi entre os NF, entre os quais 42,1% acumulavam 13 anos ou mais de estudo. Em relação a comportamento e hábitos de vida, os FA contribuíram com o maior percentual de relatos de uso de álcool no último mês (74,8%) e na vida (87,5%), além do uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína e crack). O uso de preservativo no último mês foi maior entre os NF (74,7%), e apenas 64,0% dos FA utilizaram-no. Quanto às características clínicas, os FA foram os que mais relataram sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão (51,6%). Houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (valor-p ≤ 0,05) (Tabela 1).

A maioria das PVHIV fumantes eram homens (75,8%), não brancas (83,2%), estavam desempregadas (52,3%), apresentavam sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão (51,6%), usaram preservativo no último mês (64%) e, ao longo da vida, consumiram bebida alcoólica (87,5%), maconha (68,5%) e cocaína (52,0%). Foi observado que 30,5% das PVHIV fumantes tinham até 9 anos de escolaridade e 18,1% já usaram crack (Tabela 1).

Embora o início do tabagismo tenha ocorrido aproximadamente aos 17 anos entre FA e EF, a duração do uso de cigarro foi maior entre os FA: 63,3% fumavam por um período maior que 10 anos. Apesar disso, a maior parte foi caracterizada por um consumo leve (65,1%) e moderado (30,2%). O índice de maços-ano foi de 10,05, em média (DP = 11,94) (Tabela 2).

Tabela 2

Perfil de uso do tabaco das PVHIV fumante atual e ex-fumante (n = 234).

Características		Fumante atual (n = 128)	Ex-fumante (n = 106)
		n (%)	n (%)
Tempo de fumo (anos)
	≤ 10	47 (36,7)	68 (64,2)
	> 10	81 (63,3)	38 (35,8)
Cigarros consumidos por dia
	1–10 (leve)	82 (65,1)	−
	11–20 (moderado)	38 (30,2)	−
	> 20 (acima de um maço) (pesado)	6 (4,8)	−
Índice maços-ano (DP)		26 (124)	−
Idade de início tabagismo (anos) - média (DP)		17,2 (5,1)	17,4 (4,9)

Para avaliar os fatores associados ao tabagismo, foram comparadas as características dos FA e dos EF com as características dos NF, em análises univariadas e multivariadas (Tabelas 3 e 4).

Tabela 3

Análise univariada dos fatores associados ao fumante atual e ex-fumante em PVHIV atendidas em Serviços de Assistência Especializada em Belo Horizonte/MG, 2015–2017, comparados aos não fumantes (n = 234).

Características		Fumante atual		pa	Ex-fumante		pa
		n = 128	%		n = 106	%
Sociodemográficas e econômicas
Sexo				0,177			0,863
	Masculino	97	25, 8		88	23,4
	Feminino	31	36,0		18	20,9
Idade (anos)				0,116			0,991
	≤ 33	74	31,1		52	21,8
	> 33	54	24,1		54	24,1
Estado civil				0,884			0,749
	Solteiro/divorciado/viúvo	103	28,0		83	22,6
	Casado-união	25	26,6		23	24,5
Raça/cor da pele				0,071			0,259
	Branco	21	18,9		33	29,7
	Não branco	104	30,1		73	21,1
Escolaridade (anos)
	≤ 9	39	32,5	0,004	39	32,5	< 0,001
	10 – 12	51	28,7	0,167	37	20,8	0,285
	≥ 13	38	23,3		29	17,8
Emprego				< 0,001			0,003
	Sim	61	22,6		54	20,0
	Não	67	34,9		52	27,1
Classe econômica
	C, D, E	80	27,7	0,720	67	23,2	0,653
	A,B	43	26,7		35	21,7
Comportamentais e hábitos de vida
Risco HIV				0,249			0,025
	HSH	59	26,6		44	19,8
	Outrosb	48	28,4		48	28,4
Uso de álcool último mês				0,015			0,276
	Sim	95	32,3		59	20,1
	Não	32	19,4		47	28,5
Uso de álcool na vida				0,002			0,011
	Sim	112	30,4		91	24,7
	Não	16	17,4		15	16,3
Uso de maconha na vida				< 0,001			< 0,001
	Sim	87	43,5		58	29,0
	Não	40	15,4		47	18,1
Uso de cocaína na vida				< 0,001			< 0,001
	Sim	66	47,8		39	28,3
	Não	61	19,0		66	20,6
Uso de crack na vida				< 0,001			0,001
	Sim	23	60,5		12	31,6
	Não	104	24,8		93	22,1
Uso de preservativo último mês				0,056			0,005
	Sim	64	25,4		46	18,3
	Não	36	30,5		34	28,8
Crença religiosa				0,019			0,694
	Sim	91	24,9		86	23,5
	Não	35	37,2		20	21,3
Clínicas e laboratoriais
Comorbidadec				0,117			0,318
	Sim	32	33,0		24	24,7
	Não	96	26,3		82	22,5
Coinfecçãod				0,138			0,608
	Sim	15	37,5		9	22,5
	Não	113	27,0		95	22,7
Sinais/sintomas ansiedade ou depressão				< 0,001			0,236
	Sim	66	37,9		39	22,4
	Não	62	21,5		67	23,3
Classificação clínicae				0,883			0,128
	Sem aids (A/B)	101	28,4		74	20,8
	Com aids (C)	23	24,7		27	29,0
Contagem LT CD4+				0,334			0,628
	≤ 200 (células/ml)	29	24,0		30	24,8
	>200 (células/ml)	88	29,7		62	20,9
Carga Viral (cópias/ml)				0,161			0,399
	≤ 100 mil	92	30,5		62	20,5
	> 100 mil	25	21,7		31	27,0
Relacionadas à TARV
Esquema terapêutico
	TDF/3TC/EFV	75	25,8		68	23,4
	TDF/3TC/DTG	43	30,1	0,328	33	23,1	0,788
	Outros esquemas	10	35,7	0,347	5	17,9	0,745
Tempo de início TARV (dias)				0,825			0,805
	≤ 60	63	27,0		55	23,6
	> 60	65	28,4		51	22,3
Adesão				0,134			0,805
	Sim	47	23,9		45	22,8
	Não	71	30,3		51	21,8
RAM autorrelatadas				0,298			0,697
	Sim	104	28,1		84	22,7
	Não	15	22,4		15	22,4
Número RAM autorrelatadas				0,118			0,069
	≤ 3	59	25,2		47	20,1
	>3	60	29,6		52	25,6
Serviço de acompanhamento
	HEM	48	27,6	0,640	43	24,7	0,664
	CTA	45	25,6	0,290	39	22,2	0,832
	CTR	35	31,3		24	21,4

Teste qui-quadrado de Pearson. Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

LT-CD4+: linfócitos T-CD4+; HSH: homens que fazem sexo com homens; UDI: usuário de droga injetável; TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina; EFV: efavirenz; DTG: dolutegravir; TARV: terapia antirretroviral; RAM: reação adversa a medicamento; HIV: human immunodeficiency Virus.

Outros riscos: hemofílicos, transfusão e ocupacional.

As comorbidades foram consideradas as registradas na primeira consulta (diabetes mellitus - DM, hipertensão arterial sistêmica - HAS, dislipidemia, cânceres ou outra).

A coinfecção considerada na primeira consulta corresponde a: tuberculose, leishmaniose, hanseníase ou outra.

Classificação clínica segundo os critérios do Centers for Disease Control and Prevention adaptados; A:assintomático, B: sintomático, C: sintomas definidores de aids.

Tabela 4

Análise multivariada dos fatores associados ao tabagismo entre fumantes atuais e ex-fumantes em comparação aos não fumantes.

Características	Fumante atuala			Ex-fumanteb
	Odds ratio	IC95%	p	Odds ratio	IC95%	p
Sexo (feminino)	2,18	(1,06 – 4,50)	0,034	0,85	(0,40–1,77)	0,655
Escolaridade (≤ 9 anos versus ≥ 13 anos)	2,35	(1,09–5,08)	0,030	4,72	(2,29–9,71)	< 0,001
Escolaridade (10–12 anos versus ≥ 13 anos)	1,80	(0,96–3,35)	0,065	1,73	(0,93–3,24)	0,084
Uso de álcool na vida (sim)	2,75	(1,31–5,77)	0,008	2,47	(1,22–4,98)	0,011
Uso de maconha na vida (sim)	5,52	(2,96–10,30)	< 0,001	3,66	(1,99–6,73)	< 0,001
Uso de cocaína na vida (sim)	2,26	(1,18–4,34)	0,014	1,46	(0,74–2,86)	0,275
Uso de crack na vida (sim)	8,61	(2,18–34,07)	0,002	4,84	(1,16–20,28)	0,031
Crença religiosa (sim)	0,50	(0,27–0,93)	0,030	0,82	(0,43–1,57)	0,548
Sinais/sintomas de ansiedade ou depressão (sim)	2,15	(1,26–3,68)	0,005	1,15	(0,66–1,98)	0,623

Valores com significância estatística estão apresentados em negrito.

Área sob a curva ROC = 0,788

Área sob a curva ROC = 0,735

Como mostrado na Tabela 3, quando comparados aos NF, as variáveis com nível de significância igual ou inferior a 0,05 para os FA foram: ter até 9 anos de escolaridade; não ter emprego; já ter usado álcool, maconha, cocaína e crack; não ter crença religiosa; e apresentar sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão.

Em relação aos EF, quando comparados aos NF, as variáveis com nível de significância igual ou inferior a 0,05 foram: ter até 9 anos de escolaridade; não ter emprego; estar na classe econômica CDE; ter risco de HIV; uso de álcool, maconha, cocaína e crack na vida; e não ter usado preservativo no último mês (Tabela 3).

Na análise multivariada, as seguintes características foram independentemente associadas ao tabagismo: sexo (feminino); escolaridade (≤ 9 anos); já ter usado álcool, maconha, cocaína e crack; sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão; e crença religiosa. Maiores chances de ser FA foram encontradas para o sexo feminino (OR = 2,18), pessoas que tinham até 9 anos de escolaridade (OR = 2,35), e pessoas que usaram álcool (OR = 2,75) e drogas ilícitas na vida, tendo sido observada forte associação com o uso de crack (OR = 8,61), maconha (OR = 5,52) e cocaína (OR = 2,26). Foi observada ainda maior chance de ser fumante em pessoas com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão (OR = 2,15), e menor chance de ser fumante em pessoas com crença religiosa (OR = 0,50) (Tabela 4).

Na comparação entre EF e NF, as características associadas ao tabagismo foram: ter até 9 anos de escolaridade (OR = 4,72) e já ter usado álcool (OR = 2,47), maconha (OR = 3,66) e crack (OR = 4,84) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Este estudo revelou elevada prevalência de tabagismo entre PVHIV, sendo o consumo de tabaco entre FA caracterizado por um uso prolongado (acima de 10 anos) e, em sua maior parte, de leve a moderado. O tabagismo atual foi fortemente associado a sexo, escolaridade, uso de substâncias lícitas e ilícitas, e presença de sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão, enquanto os EF foram associados somente à escolaridade e ao uso de substâncias. Adicionalmente, ter crença religiosa foi fator de proteção contra o tabagismo atual.

As características dos FA neste estudo estão de acordo com os perfis epidemiológicos e dados nacionais e internacionais–,,, sendo essa população composta principalmente por homens, jovens, pessoas com menor nível de escolaridade, com elevado consumo de álcool e drogas ilícitas, e que apresentavam sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão. O consumo e o tempo de uso do cigarro neste estudo também foram semelhantes ao observado em outras metrópoles no Brasil, e em literatura internacional, ou seja, a maioria dos FA fumavam até 10 cigarros (meio maço) ao dia e por um período acima de 10 anos.

A prevalência de tabagismo encontrada foi de 27,7%, semelhante à reportada em alguns poucos estudos de coorte realizados no país: 28,9% entre 1.815 PVHIV em Recife; 29,9% entre 2.775 PVHIV no Rio de Janeiro, e 33,6% entre 440 PVHIV em um centro de referência em Belo Horizonte. Em contraste, ressalta-se que em coortes internacionais de PVHIV a prevalência de tabagismo é de 40% a 67%,,.

A menor prevalência de tabagismo no Brasil pode estar relacionada aos efeitos da Política Nacional de Controle do Tabagismo (PNCT), instituída no país desde o final da década de 1980, que levou a uma diminuição geral do tabagismo na população brasileira. Ainda assim, a prevalência de tabagismo atual entre PVHIV encontrada neste estudo é muito superior à da população geral brasileira, estimada em 10,1%. Esse resultado evidencia a necessidade de priorizar intervenções direcionadas a PVHIV com o intuito de cessar o tabagismo.

As PVHIV usuárias de álcool e drogas ilícitas foram mais propensas a ser tabagistas e ex-tabagistas em comparação com os NF, e o uso de crack teve maior associação com o tabagismo. A associação entre álcool, drogas ilícitas e tabagismo em PVHIV tem sido amplamente relatada na literatura nacional e internacional, e essas características estão associadas a piores desfechos clínicos entre PVHIV–,,.

Em outro estudo do Projeto ECOART que acompanhou PVHIV em até 12 meses de TARV, os resultados obtidos a partir de dados de prontuário mostraram que o tabagismo e o uso de drogas ilícitas reduziram a chance de atingir a supressão viral. Como discutido na literatura, a via do citocromo P450 é comum ao metabolismo de nicotina, álcool, drogas ilícitas e medicamentos. Essa via desempenha um papel importante nas interações medicamentosas em PVHIV que usam aquelas substâncias devido à capacidade de indução e inibição enzimática. Ressalta-se que a alta prevalência de dependência e abuso de substâncias lícitas e ilícitas em PVHIV está associada à não adesão à TARV, e consequentemente, à falha na supressão viral.

No Vietnã, uma pesquisa com 409 PVHIV tabagistas mostrou que em torno de 37% e 69% eram usuários de álcool e de drogas, respectivamente, e 41% apresentavam ansiedade.

Em nosso estudo, as PVHIV com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão tiveram o dobro de chances de serem fumantes. Esses achados estão de acordo com a coorte do Rio de Janeiro, em que a depressão foi associada de forma independente aos FA em comparação com os NF (OR = 1,38).

Assim como neste estudo, outros reportaram elevadas taxas de sofrimento mental entre PVHIV (de 25,9% a 66,3%), sendo a depressão e a ansiedade os problemas mais comuns,. A presença dessas comorbidades também foi observada em um estudo transversal realizado na China com 360 PVHIV, comparando-se homens e mulheres, em que a prevalência global de sintomas depressivos e ansiosos foi de 66,3% e 45,6%, respectivamente.

Foi mostrado em outro estudo que o distúrbio depressivo frequente e o sofrimento emocional influenciam as altas taxas de tabagismo em PVHIV. Observou-se associação de maior abstinência a partir das medidas de angústia geral, baseadas na ansiedade e na depressão dos estados afetivos aversivos (raiva, ansiedade, depressão, confusão e fadiga), bem como no transtorno de ansiedade generalizada, uma síndrome definida por preocupação excessiva, tensão, fadiga, problemas de concentração e irritabilidade.

A dificuldade de cessar o tabagismo relatada pelos fumantes é que, além de ter de suportar a síndrome de abstinência causada pela dependência física, as outras dificuldades que foram encobertas por esse hábito emergem com toda força, pois os fumantes enxergam o cigarro como um complemento de si mesmos, que fornece alívio, prazer e relaxamento. A cessação do uso de tabaco em PVHIV tende a ser mais difícil, pois diferentes componentes da ansiedade e da depressão estão associados à abstinência dessa substância.

Em nosso estudo, ter crença religiosa foi fator de proteção contra o tabagismo atual. Um estudo com dados do Painel Socioeconômico Alemão (1998–2006) a fim de estimar a relação entre religião e tabagismo concluiu que a religiosidade afeta significativamente o comportamento de fumar, sugerindo que os ateus têm de 13% a 19% mais probabilidade de fumar do que indivíduos religiosos. Segundo os autores, a religião funciona como um canal em que é possível à sociedade impor regras, sendo relevante para os formuladores de políticas de saúde pública considerar a religiosidade ao direcionar intervenções antitabagismo.

Recomenda-se aos programas de cessação de tabagismo o envolvimento de membros da rede social do tabagista devido à sua influência sobre o comportamento relacionado a fumar, com vistas à maior eficácia desses programas.

Quanto às limitações do estudo, não houve verificação bioquímica, considerando-se apenas o relato de uso de cigarros. O viés de desejabilidade social pode ter estado presente, possivelmente levando a subestimar a prevalência de tabagismo por ser este entendido como um comportamento inadequado. Além disso, os dados obtidos a partir dos sistemas de informação Siclom e Siscel poderiam estar incompletos. Como ponto forte, ressalta-se a elevada qualidade da coleta de dados e a robustez do modelo final.

Tornam-se necessárias pesquisas sobre o tabagismo e sua cessação na população PVHIV com vistas a criar uma transição mais rápida da descoberta de riscos para intervenções eficazes.

CONCLUSÕES

Neste estudo se observou que maior chance de ser FA entre PVHIV foi encontrada para indivíduos que usaram crack, maconha, álcool e/ou cocaína na vida, com menor escolaridade e com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão. Para as pessoas com crença religiosa, a chance de ser fumante foi menor.

Este estudo confirma pesquisas anteriores que indicaram que o tabagismo é altamente prevalente entre PVHIV. A prevalência de tabagismo encontrada foi quase o triplo em relação à população geral brasileira, mostrando a necessidade de os serviços de assistência especializada em HIV priorizarem intervenções direcionadas às PVHIV a fim de cessar esse hábito, com abordagem sobre o abuso de álcool e drogas ilícitas, especialmente para pessoas jovens, com baixa escolaridade e com sinais e/ou sintomas de ansiedade ou depressão.