[Clonal-related transformation from Waldenström macroglobulinemia to diffuse large B cell lymphoma during the treatment of ibrutinib: a case report and literature review].

华氏巨球蛋白血症（WM）是一种少见的惰性B淋巴细胞增殖性疾病，年发病率为5/100万，占血液系统恶性肿瘤的1％～2％[1]。根据不同的报道，1.4％～13％的WM可向弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）发生组织学转化[2]–[3]。发生组织学转化的WM呈侵袭性病程，预后差。伊布替尼被美国食品药品监督管理局批准用于WM的治疗，尽管伊布替尼治疗WM的反应率高、耐受性好，仍有约20％的患者发生疾病进展[4]。组织学转化是慢性淋巴细胞白血病（CLL）中伊布替尼耐药的常见原因之一[5]，但WM中继发于组织学转化的伊布替尼耐药报道甚少。现对我院1例伊布替尼治疗过程中发生DLBCL转化并耐药的WM患者的临床资料进行报道，并进行文献复习。

病例资料

患者，男，63岁。2014年3月因“乏力3个月余”就诊。WBC 3.14×109/L，HGB 65 g/L，PLT 50×109/L，血清IgM37.3 g/L，免疫固定电泳IgM-κ型。骨髓常规示淋巴细胞比例增高，可见浆样淋巴细胞，成熟红细胞缗钱样排列，提示淋巴细胞增殖性疾病；骨髓活检见浆样淋巴细胞弥漫性小梁间隙侵犯；骨髓流式细胞术肿瘤细胞表型CD19+，CD20+，FCM7−，CD23−，CD5dim，CD22−，CD10−，提示慢性B淋巴细胞增殖性疾病（CD5dim）；Sanger测序检测到MYD88基因突变（p.L265P）和CXCR4基因突变（p.S338X）。颈、胸、全腹增强CT见横膈两侧多发小淋巴结，最大直径1.7 cm×1.2 cm，诊断为WM。因患者贫血、血小板减少具有治疗指征，予RCD方案（利妥昔单抗+环磷酰胺+地塞米松）4个周期。患者疾病评估为疾病稳定（SD），之后患者在外院长期服用泼尼松15 mg每日1次，沙利度胺100 mg每晚1次。

2017年6月该患者再次因“头晕、心悸1个月”入院，WBC1.85×109/L，HGB56 g/L，PLT27×109/L，血清IgM 30.7 g/L，免疫固定电泳IgM-κ型。骨髓常规、活检、流式细胞术及颈、胸、全腹增强CT仍支持WM诊断。Sanger测序检测到MYD88和CXCR4基因突变，TP53基因突变阴性，考虑患者疾病进展，贫血、血小板减少加重，予伊布替尼420 mg口服每日1次治疗。治疗后患者HGB、PLT恢复，IgM下降至4.3 g/L，评估疾病达到部分缓解。

2018年11月患者再次因“反复低热伴腹胀1个月”入院，外院增强CT提示腹膜后淋巴结肿大并融合，大者达7.5 cm×5.5 cm。CT引导下行腹腔穿刺活检，免疫组化示CD5（−），CD43（弱+），CD20（+++），CD79a（+++），Pax-5（+++），Bcl-2（+），Bcl-6（散在+），CD10（−），MUM1（++），c-Myc（40％+），CD21（−），Ki-67（90％+）,κ（++），λ（+），PD-1（−）；EBER（−），符合DLBCL，非生发中心来源（图1）。进一步行MYC、BCL-2、BCL-6重排FISH检测，呈阴性。PET-CT提示脾脏体积不大，FDG代谢弥漫性升高；左侧下颈部、左侧锁骨区、右侧腋窝、纵隔内隆突下、左肺门、脊柱旁、腹主动脉旁及双侧髂血管旁多发肿大淋巴结，部分融合，较大者7.6 cm×5.5 cm，SUVmax 11.4。骨髓未见DLBCL浸润。因此诊断为DLBCL，非生发中心来源，ⅢB期，ECOG评分2分，IPI评分4分。

图1

2018年11月患者淋巴结活检病理及免疫组化染色

A：HE染色示淋巴组织弥漫浸润性生长，瘤细胞体积多为中等大，表现为中心母细胞样或核型不规则母细胞样形态，染色质较细，部分核偏位，胞质嗜酸性伴浆样分化（×200）；B：CD20染色（×100）；C：PAX-5染色（×200）；D：Ki-67染色（×100）；E：CD10染色（×100）；F：MUM1染色（×100）

为明确WM和DLBCL的克隆同源性，我们对该患者2014年的WM骨髓样本和2018年的DLBCL淋巴结活检样本分别行免疫球蛋白重链可变区（IGHV）基因测序，结果显示两者具有完全一致的V-D-J使用片段（IGHV4-59*01, IGHD6-19*01和IGHJ4*02）、IGHV符合率（均为92.5％）和重链互补决定区3（HCDR3）氨基酸序列（均为AGDMFSS-GWVKY），提示该患者为克隆同源性WM向DLBCL转化。随后，我们对DLBCL淋巴结活检标本进行了靶向基因测序，发现变异等位基因频率（VAF）达88.26％的BTK基因突变，伴随TP53、MYD88、CXCR4、EP300、BCORL1、TNFAIP3、KMT2C等基因突变和TET2基因拷贝数改变（表1）。考虑到该患者体能状态差，不能耐受高强度化疗，予R2方案（利妥昔单抗375 mg/m2第1天；来那度胺25 mg每日1次，第1～7天，14 d为1个周期）。4个周期R2方案后，患者仍为SD，但因严重感染停止治疗。该患者于确诊DLBCL转化6个月后死亡。

表1

患者2018年淋巴结活检标本靶向测序结果

基因	突变	变异等位基因频率（％）
TP53	c.743G>A（p.R248Q）	76.65
BTK	c.1441T>C（p.C481R）	88.26
BCORL1	c.2442T>A（p.Y814*）	86.29
MYD88	c.794T>C（p.L265P）	78.68
TNFAIP3	c.1507C>T（p.Q503*）	77.05
EP300	c.2404C>T（p.P802S）	48.41
CXCR4	c.1013C>A（p.S338*）	44.86
KMT2C	c.962G>A（p.S321N）	19.87
TET2	拷贝数扩增	拷贝数＝3.96

讨论及文献复习

WM患者在伊布替尼治疗过程中发生组织学转化的比例较低。在一项探讨伊布替尼用于WM二线治疗的Ⅱ期临床试验中，伊布替尼单药总体缓解率（ORR）达90.5％，主要缓解（完全缓解非常好的部分缓解+部分缓解）率达73.0％，中位治疗19.1个月时，63例患者中仅2例（3.2％）发生组织学转化[6]。在随后的一项Ⅲ期临床试验中，伊布替尼联合利妥昔单抗治疗组WM向DLBCL转化率也很低，仅为2.7％（2/75）[4]。真实世界数据也提示，中位随访19个月，80例使用伊布替尼治疗的WM患者仅1例发生DLBCL转化[7]。CLL伊布替尼治疗过程中组织学转化的累积发生率在2年、3年、4年时分别为7.3％、9.1％、9.6％，即组织学转化更倾向于早期、伊布替尼用药2年内发生[5]。而在伊布替尼前时代，从WM诊断到DLBCL转化的中位时间通常为4～5年[2],[8]–[9]。既往使用嘌呤类似物治疗和EBV感染被认为可促进WM向DLBCL转化[2]–[3],[10]–[11]。在分子遗传学层面上，Gustine等[12]发现TP53基因突变通常伴随MYD88、CXCR4基因共突变，3种基因突变同时出现预后差。曾有研究提示，存在CXCR4基因突变的WM更易获得BTK p.C481S突变[13]，另一方面，TNFAIP3基因失活性突变也曾被报道可加强MYD88 p.L265P突变导致的NF-κB信号通路激活，进而导致伊布替尼耐药[14]。

本例WM患者在伊布替尼治疗17个月时发生组织学转化，且病程呈侵袭性，预后极差。诊断时，该患者表现为大包块（>5 cm）、高IPI评分（>2）、高Ki-67指数（中位数80％～90％）和高SUVmax等典型的组织学转化特征[2],[15]。通过IGHV测序，我们明确了该患者WM向DLBCL的转化为克隆同源。与克隆非同源的转化相比，克隆同源的组织学转化通常预后差，且携带更多不良预后因子。在该患者DLBCL的靶向测序中，我们既发现了WM相关的基因异常（MYD88 p.L265P和CXCR4 p.S338X突变），也发现了与伊布替尼耐药相关的BTK p.C481S和TNFAIP3 p.Q503X突变，此外还有患者首次复发时Sanger测序未检测到的TP53p.R248Q突变（VAF：76.65％）。上述结果提示，治疗驱动的克隆演变可能是导致该患者组织学转化和伊布替尼耐药的重要原因。

发生伊布替尼耐药的组织学转化患者预后极差，中位生存通常不足6个月。目前尚无针对此类患者的标准治疗。在伊布替尼前时代，发生组织学转化的WM采用CHOP样化疗±利妥昔单抗的ORR为61％、完全缓解率48％，但中位无进展生存时间和总生存（OS）时间分别为9个月和16个月[8]。部分研究提示造血干细胞移植巩固治疗可能有效[8],[16]，但缓解率、患者年龄和合并症等可能导致此类患者无法行造血干细胞移植。包括免疫检查点抑制剂、免疫调节药物和嵌合抗原受体T细胞在内的新疗法可能更具发展潜力。在一项Ⅱ期临床试验中，单药派姆单抗（pembrolizumab）对6例伊布替尼耐药的Richter综合征患者均有效，中位随访11个月时中位OS时间未达到[17]。此外，维奈托克、利妥昔单抗联合EPOCH方案（依托泊苷+多柔比星+长春新碱+泼尼松+环磷酰胺）组成的VR-EPOCH方案也在Richter综合征患者中取得了80％的ORR和65％的完全缓解率[18]。尽管如此，对于组织学转化且合并伊布替尼耐药的WM的治疗依据仍非常少，仍需对更多该类患者克隆演变中涉及的基因异常进行深度挖掘及功能学解析，据此提出合适的治疗方案，以期改善预后。