[The effect of peripheral blood cell score on the prognosis of multiple myeloma patients treated with bortezomib].

Objective: This study aims to evaluate the prognostic effect of peripheral blood cells in multiple myeloma (MM) patients treated with bortezomib.
Methods: The clinical data of 155 newly diagnosed MM patients in two blood disease treatment centers from January 2014 to December 2016 were retrospectively studied. All patients received bortezomib as the first-line treatment. The results of the peripheral blood cell counts, including absolute neutrophil count, absolute monocyte count (AMC) , hemoglobin level, mean corpuscular volume (MCV) , and platelet count, and other clinical features were analyzed.
Results: AMC (>0.6×10(9)/L) , MCV (>99.1 fl) , and platelet count (<150×10(9)/L) significantly affected patients' PFS and OS. The above three factors were assigned 1 point, respectively, to form the blood cell score. The analysis showed that 64 cases (41.3% ) had a score of 0, 57 cases (36.8% ) had 1, 32 cases (20.6% ) had 2, and 2 cases (1.3% ) had 3. The median PFS of the four groups were 42.8 m, 26.5 m, 15.8 m, and 6.4 m, respectively (P<0.001) . The median OS were NR, 48.2 m, 31.1 m, and 31.4 m, respectively (P=0.001) . Multivariate analysis suggested that the blood cell score (2-3 vs 0-1) and the proportion of marrow plasma cells (>30% ) were independent prognostic factors for PFS (HR=1.95 and 1.76, respectively) , while age (>65y vs ≤65y) , R-ISS stage (3 vs 1-2) , and blood cell score (2-3 vs 0-1) were independent prognostic factors for OS (HR=2.08, 2.13 and 2.12, respectively) .
Conclusion: As an easy-to-access biomarker, the blood cell score can be used to evaluate the prognosis of newly diagnosed MM patients in the era of new drugs, but it is still necessary to expand the cases and make further confirmation in the prospective study.

多发性骨髓瘤（MM）是一类浆细胞恶性克隆增殖性疾病，肿瘤细胞可产生大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），引起一系列临床症状，如骨质破坏、高钙血症、贫血及肾功能不全。2000年以来，以蛋白酶体抑制剂及免疫调节剂为代表的大量新型靶向药进入临床，明显改善了患者的疗效[1]–[3]。浙江大学医学院附属第一医院自2006年2月开始将蛋白酶体抑制剂硼替佐米用于MM患者的一线治疗[4]–[5]，总治疗反应率［疗效达部分缓解（PR）及以上］（ORR）可达90％，达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上者超过60％。

MM是一类异质性疾病，生存时间差异较大，初诊时对患者进行预后评估非常重要。最初使用Durie-Salmon（DS）分期[6]，目前常用的是国际分期系统（ISS）以及在新药时代更具预后价值的修订的ISS（R-ISS）[7]–[8]。今年有学者回顾性收集了美国梅奥医学中心10余年来收治的初治MM患者的临床数据[9]，分析患者外周血细胞检测结果，提出造血评分［包括HGB、红细胞平均体积（MCV）和PLT］对MM患者预后的影响。该组患者中以蛋白酶体抑制剂和（或）免疫调节剂为基础方案治疗的患者不到45％，上述造血评分在新药时代MM患者中的预后意义尚需进一步验证。本研究在以硼替佐米为一线治疗的MM患者中分析外周血细胞检测结果等因素对患者预后的影响，以作为新药时代初诊MM患者预后评估的补充。

病例与方法

1. 病例：本研究为回顾性研究，经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会审核通过。依据WHO或国际骨髓瘤工作组（IMWG）诊断标准纳入2014年1月至2016年12月浙江大学医学院附属第一医院和浙江省舟山医院收治的初诊症状性或进展性MM患者，患者血和（或）尿中存在可检测的M蛋白，患者及家属充分知情并签署知情同意书，在两个治疗中心接受以硼替佐米为基础的一线治疗，至少完成1个疗程且有疗效评估结果，通过住院资料、门诊或电话对患者的病情及生存情况进行随访。

2. 治疗及疗效评估标准：所有患者均接受以硼替佐米为基础的方案：PD方案（硼替佐米+地塞米松）、PCD方案（硼替佐米+地塞米松+环磷酰胺），PAD方案（硼替佐米+地塞米松+阿霉素）和PTD方案（硼替佐米+地塞米松+沙利度胺），具体给药方式详见文献[5]。评估患者的年龄、体能状态，经患者和家属的同意，在经3～4个疗程诱导治疗至少获得PR后接受自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。3～4个疗程诱导治疗±auto-HSCT后，患者接受以硼替佐米、来那度胺或沙利度胺为基础的维持治疗方案。

所有患者均随访至2019年6月30日，完成每个疗程治疗后评估疗效。采用IMWG疗效评定标准[10]评估患者疗效，包括完全缓解（CR）、VGPR、PR、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。无进展生存（PFS）时间定义为患者开始第1个疗程治疗至PD、死亡或随访截止时间。总生存（OS）时间定义为患者开始第1个疗程治疗至死亡或随访截止时间。

3. 临床资料：所有患者均为住院患者，从住院资料中获取患者的血常规、肝肾功能、LDH、骨髓细胞学检查等。所有患者诊断时均经DS分期和ISS分期评估。根据患者及其家属的意愿，对大部分患者的骨髓细胞行FISH以检测特定染色体异常，包括17p13缺失、1q21扩增、13q/13q14缺失和IgH易位，小部分存在IgH易位的患者检测了具体易位，包括t（4;14）、t（11;14）、t（14;16）。1q扩增亦作为预后不良的遗传学异常[11]。以文献报道和治疗中心临床检测的正常值范围作为预后因素分组的界值：HGB、PLT分组的界值根据文献[2],[6]，分别为100 g/L和150×109/L；ANC、MCV分组界值根据治疗中心的正常上限，分别为2.0×109/L和99.1fl；骨髓浆细胞比例、单核细胞计数（AMC）根据ROC曲线获得界值，分别为30％和0.6×109/L。

4. 统计学处理：数据用均值±标准差或中位数（范围）描述。生存分析采用Kaplan-Meier法，组间PFS率、OS率的比较采用Log-rank检验，分类数据的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。预后分析采用Cox回归模型。采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。

结果

1. 患者临床特征：本研究共入组初诊MM患者155例，男性83例，女性72例，中位年龄61（31～84）岁，DS分期Ⅰ～ⅡB期23例（14.8％），ⅢA期102例（65.8％），ⅢB期30例（19.4％）；ISS分期Ⅰ期44例（28.4％），Ⅱ期51例（32.9％），Ⅲ期60例（38.7％）；R-ISS分期Ⅰ期16例（10.3％），Ⅱ期80例（51.6％），Ⅲ期39例（25.2％），未知20例（12.9％）；ANC 2.6（0.1～11.7）×109/L，AMC 0.34（0.01～2.60）×109/L，HGB 89（44～157）g/L，MCV 94.1（72.1～111.2）fl，PLT 158（36～513）×109/L，LDH 186.5（83～5785）U/L，血肌酐82（33～756）µmol/L，骨髓浆细胞比例29％（10％～99％）。FISH标危33例（21.3％），高危85例（54.8％），未知37例（23.9％）。接受PAD、PCD、PTD、PD方案的患者分别为14例（9.0％）、94例（60.6％）、13例（8.4％）、34例（21.9％）。接受auto-HSCT者22例（14.2％）。

2. 外周血检测结果与患者生存的相关性：患者中位随访37.9个月，中位PFS时间为29.2（22.2～36.2）个月，3年和5年的PFS率分别为42.2％和20.2％；中位OS时间尚未达到，3年和5年OS率分别为67.3％和55.5％。患者骨髓浆细胞比例、基于FISH的危险度分层、R-ISS分期以及外周血AMC、MCV显著影响患者的PFS（P<0.05），患者的年龄、PLT、LDH亦对患者的PFS有一定的影响（P<0.1）（表1）；年龄、DS分期、ISS分期、R-ISS分期、血肌酐水平、骨髓浆细胞比例、基于FISH的危险分层以及外周血PLT、MCV对患者的OS有显著影响（P<0.05），外周血AMC和血清LDH水平对患者的OS有一定影响（P<0.1）（表1）。单因素分析提示，AMC和MCV明显影响患者的PFS（HR分别为1.77、1.82，P<0.05），而PLT对PFS亦有一定的影响（HR＝1.45，P<0.1）；MCV和PLT显著影响患者的OS（HR分别为2.48、1.70，P值均<0.05），AMC对OS亦有一定的影响（HR＝1.71，P<0.1）。根据HR数据，以上3个指标（AMC>0.6×109/L，MCV>99.1 fl，PLT<150×109/L）各赋值1分，形成血细胞积分，血细胞积分相加得到积分值分别为0分、1分、2分、3分，明显影响患者的PFS（P<0.001）和OS（P＝0.001）（图1）。积分0、1、2、3分的患者分别有64例（41.3％）、57例（36.8％）、32例（20.6％）和2例（1.3％），中位PFS时间分别为42.8、26.5、15.8、6.4个月（P<0.001），中位OS时间分别为未达到和48.2、31.1、31.4个月（P＝0.001）。血细胞积分0～1分患者121例（78.1％），中位PFS时间为32.0（24.5～39.5）个月，3年和5年PFS率分别为44.8％和26.5％；血细胞积分2～3分患者34例（21.9％），中位PFS时间15.0（10.5～19.4）个月，3年和5年PFS率分别为33.3％和0。血细胞积分为0～1分患者的中位OS时间未达到，3年和5年OS率分别为74.0％和61.6％；血细胞积分为2～3分患者的中位OS时间为31.4（22.1～40.7）个月，3年和5年OS率分别为43.0％和34.5％。

表1

不同因素对多发性骨髓瘤患者无进展生存（PFS）和总生存（OS）时间的影响

因素	例数	PFS时间（月）		OS时间（月）
		M（95％ CI）	P值	M（95％ CI）	P值
年龄			0.060		0.001
≤ 65岁	93	33.3（22.4～44.2）		NR
>65岁	62	19.1（12.5～25.7）		38.1（24.8～51.4）
DS分期			0.347		0.007
Ⅰ～ⅢA期	125	29.6（21.6～37.6）		NR
ⅢB期	30	19.1（9.1～29.2）		33.4（19.1～47.6）
ISS分期			0.546		0.001
Ⅰ～Ⅱ期	95	30.8（23.4～38.2）		NR
Ⅲ期	60	19.1（10.9～27.4）		38.6（24.8～52.3）
R-ISS分期			0.017		<0.001
Ⅰ～Ⅱ期	96	32.0（25.0～39.0）		NR
Ⅲ期	39	15.2（11.9～18.5）		31.9（22.3～41.6.0）
ANC			0.649		0.695
≥2×109/L	118	29.2（21.0～37.4）		NR
<2×109/L	37	30.8（4.5～57.1）		NR
单核细胞计数			0.023		0.083
≤0.6×109/L	132	32.0（23.7～40.2）		NR
>0.6×109/L	23	16.9（12.2～21.6）		38.6（28.6～48.6）
HGB			0.128		0.113
≥100g/L	47	34.6（20.0～49.1）		NR
<100g/L	108	24.5（14.2～34.7）		52.4
红细胞平均体积			0.006		<0.001
≤99.1fl	117	30.4（23.1～37.7）		NR
>99.1fl	38	15.2（10.7～19.7）		32.5（23.3～41.6）
PLT			0.061		0.036
≥150×109/L	89	33.3（17.5～49.1）		NR
<150×109/L	66	23.9（15.4～32.4）		48.2（33.2～63.1）
LDH			0.061		0.065
≤245U/L	123	32.0（19.4～44.5）		NR
>245U/L	32	18.6（14.2～23.1）		44.0（28.6～59.3）
血清肌酐			0.413		0.013
≤177µmol/L	130	30.4（22.6～38.3）		NR
>177µmol/L	25	18.6（14.7～22.6）		29.2（24.2～54.2）
骨髓浆细胞比例			0.001		0.003
≤30％	83	39.6（26.5～52.7）		NR
>30％	72	19.3（12.7～25.9）		45.4（33.7～57.2）
基于FISH的危险度分层			0.014		0.014
标危	33	41.1（27.0～55.1）		NR
高危	85	19.3（15.3～23.4）		47.1（36.7～57.5）

注：NR：未达到

图1

不同血细胞积分多发性骨髓瘤患者的无进展生存（A）和总生存（B）曲线

采用Cox比例风险模型进行多因素分析，纳入因素包括年龄、DS分期、R-ISS分期、骨髓浆细胞比例及血细胞积分。结果提示，血细胞积分（2～3分对0～1分，HR＝1.95，P＝0.008）和骨髓浆细胞比例（>30％对≤30％，HR＝1.76，P＝0.012）为影响患者PFS的独立预后因素；而患者年龄（>65岁对≤65岁）、R-ISS分期（Ⅲ期对Ⅰ～Ⅱ期）和血细胞积分（2～3分对0～1分）为影响患者OS的独立预后因素（HR分别为2.08、2.13和2.12，P值分别为0.010、0.013和0.015）（表2）。

表2

影响多发性骨髓瘤患者无进展生存（PFS）和总生存（OS）的多因素分析

因素	PFS		OS
	HR（95％CI）	P值	HR（95％CI）	P值
年龄（> 65岁，≤65岁）	1.30（0.84～2.00）	0.227	2.08（1.19～3.61）	0.010
DS分期（ⅢB期，Ⅰ～ⅢA期）	1.48（0.79～2.75）	0.219	1.48（0.72～3.05）	0.288
R-ISS分期（Ⅲ期，Ⅰ～Ⅱ期）	1.37（0.83～2.27）	0.220	2.13（1.17～3.89）	0.013
血细胞积分（2～3分，0～1分）	1.95（1.19～3.21）	0.008	2.12（1.16～3.87）	0.015
骨髓浆细胞比例（> 30％，≤30％）	1.76（1.13～2.73）	0.012	1.55（0.87～2.77）	0.136

讨论

贫血是MM常见的临床症状，也是患者预后不良的因素之一，DS分期系统中明确提示了HGB在患者预后中的作用，并把100 g/L作为HGB的界值[6]。红细胞大小异常，如红细胞分布宽度或MCV也被认为对MM的预后评估有意义[9],[12]–[13]。MM患者出现贫血的原因涉及多个方面，如浆细胞在骨髓中的浸润抑制了红系造血；肾功能不全导致促红细胞生成素下降；骨髓微环境的改变和各种炎性因子释放影响了正常造血。美国梅奥诊所的一项早期研究显示，单因素分析中HGB<100 g/L提示患者预后不良[1]，但这些数据均来自传统化疗时代的患者。本研究发现，在以硼替佐米为基础治疗的患者中，HGB<100 g/L提示PFS和OS不良，但差异无统计学意义，MCV对患者PFS和OS的影响更为明显。红细胞体积增大常提示可能存在叶酸或者维生素B12缺乏，但很遗憾本组数据仅个别患者进行了血清维生素水平检测，未发现缺乏者。文献报道，约13％～20％的浆细胞疾病患者可发现维生素B12缺乏[9],[14]–[15]，但与该类患者红细胞体积增大可能并无相关性，部分存在维生素B12缺乏的患者并未发现MCV增大[9],[14]。研究认为红细胞体积增大在老年患者中较多见，可能与红细胞寿命缩短需要更多体积略大的新生红细胞（网织红细胞）替代相关[16]，同样表现为外周血红细胞分布宽度增加[12]。

MM的发生发展依赖于骨髓中的肿瘤微环境，骨髓瘤细胞和骨髓微环境的相互作用非常复杂，涉及肿瘤炎症和肿瘤免疫逃逸等病理生理机制。外周血中的中性粒细胞、单核细胞与机体的炎症和肿瘤微环境密切相关，文献报道，以上两类细胞与淋巴细胞的比值升高在包含MM在内的多种肿瘤中提示预后不良[17]–[20]。这些外周血髓系细胞可被MM细胞趋化募集至骨髓微环境，衍化形成骨髓瘤相关的巨噬细胞、髓系来源的抑制细胞或树突状细胞，形成局部免疫抑制微环境，促进MM细胞的生存和增殖[21]–[22]。我们的研究发现，初诊MM患者外周血AMC对患者PFS和OS具有明显的影响，但ANC并无此作用，可能与两者具有不同的生物学意义、在支持骨髓瘤生长的骨髓微环境中作用不同相关，在不同患者群中具有不同的预后价值[20],[23]。ANC可能在应用免疫调节剂如沙利度胺和来那度胺治疗的患者中更具预后意义。

研究认为，外周血PLT同样是体现机体炎症反应的指标之一，很多实体肿瘤存在PLT升高，并提示预后不良[24]。但在MM中可能情况更为复杂，一方面活化的血小板可分泌大量细胞因子影响MM微环境[25]–[26]；另一方面，MM细胞通过增殖占据骨髓中供造血细胞生长的龛位，分泌大量造血抑制因子影响正常造血[27]–[28]，其中巨核系和红系前体细胞的数量和功能均受到明显抑制。因此，在MM患者疾病进展过程中观察到血小板减少、贫血及红细胞体积增大等均表示骨髓中有更多的浆细胞浸润，其通过多种机制导致正常造血功能受抑，提示疾病更具侵袭性。

MM是一类异质性疾病，在疾病开始治疗前对患者的预后进行评估非常重要。但影响MM预后的因素很多，既往的DS分期和目前常用的ISS、R-ISS分期在适用性、简便性及经济性方面均存在一定的缺陷。我们的研究发现，MM患者外周血AMC、MCV及PLT均影响MM患者的PFS和OS，以上3个血细胞相关因子形成血细胞积分，对于以硼替佐米为基础一线治疗患者的生存预后具有良好的提示作用。血细胞积分简单易得，对临床工作有重要的参考价值。但本研究是回顾性研究，且病例数不多，外周血维生素B12及叶酸未检测，FISH数据存在缺失。后期我们拟进一步扩大病例数，在更规范的前瞻性研究中重新评估血细胞积分在患者预后中的价值，并联合细胞遗传学异常和ISS分期建立一个更符合新药治疗时代MM患者的预后评估系统。