COVID-19 myocarditis: a case report.

A male patient with flu-like symptoms and tomography and laboratory diagnosis of severe acute respiratory syndrome. He developed acute cardiac dysfunction during admission and was submitted to a cardiac magnetic resonance imaging examination, which confirmed acute myocarditis, indicating cardiac involvement by coronavirus disease 2019. A review and discussion about coronavirus disease 2019-related cardiac manifestations are reported, focusing on the imaging findings to make diagnosis.

INTRODUCTION

Since March 2020, we have been facing a pandemic due to the novel coronavirus (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 – SARS-CoV-2), whose initial cases emerged in the city of Wuhan, in the province of Hubei, China. (

The clinical presentation spectrum is wide, from asymptomatic patients to critically ill cases. Most pulmonary infections are mild, but severe and critical cases have been described, especially in the elderly, developing with dyspnea, hypoxia, major lung involvement in imaging, respiratory failure, shock and multiple organ failure. (

Chest computed tomography (CT) can help to diagnose the disease, mainly in the current pandemic scenario, in which real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) results from nasal and oropharyngeal swabs can take a few days, although its use as a screening method is not recommended. The most frequently observed CT findings in cases of disease caused by SARS-CoV-2 are ground-glass opacities and consolidations in lungs, with a predominantly peripheral distribution, sometimes associated with fine reticulate (forming the so-called crazy-paving pattern), vascular thickening and inverted halo signal. Central parenchyma involvement, nodules, cavities, pleural effusion or lymph node enlargement are not frequently observed. (

Cases of heart involvement by the coronavirus 2019 disease (COVID-19), developing with acute myocarditis have also been described, mainly in severe cases. ( Chest CT, however, is limited in terms of heart assessment. ( Thus, these patients with clinically suspected COVID-19 myocarditis have been assessed by other imaging methods, such as echocardiography and cardiac magnet resonance imaging (CMR). (

We describe the case of a patient diagnosed with SARS-CoV-2 infection and cardiac involvement.

CASE REPORT

An 81-year-old male patient came to the emergency room presenting fever (38.8°C), dyspnea and a 91% oxygen saturation at home, one day before. Real-time polymerase chain reaction SARS-CoV-2 identification was positive on a nasal and oropharyngeal swab sample. Polymerase chain reaction panel for respiratory pathogens was performed and did not reveal signs of coinfection. Given the clinical presentation and risk factors for progressing to a severe case, such as age, hypertension, and history of ischemic stroke, management chosen was admission and performing chest CT. The CT study revealed ( Figure 1 ) small round ground-glass opacities, with multifocal distribution on both lungs, more evident on the left peri-hilar region, which corroborated the possibility of COVID-19 among differential diagnoses. Admission lab tests revealed high troponin T (33pg/mL; normal if <5pg/mL). An electrocardiogram was then performed ( Figure 2 ), but did not show signs of ischemia, and the echocardiogram presented a reduction in the ejection fraction in relation to a previous study performed 7 months earlier (from 45% to 35%). The diagnosis of myocarditis of viral etiology by SARS-CoV-2 was considered, and an CMR requested for confirmation one day after hospital admission. The CMR revealed the presence of late enhancement areas with an ischemic pattern on the left ventricle base septum wall, along with pronounced diffuse hypokinesia, and global systolic function involvement, confirming the presumptive diagnosis of myocarditis related to the new coronavirus ( Figure 3 ).

Figure 1

Chest computed tomography. Axial (A, B and C) and sagittal (D) images of chest computer tomography performed during inpatient stay, showing several ground-glass opacities and consolidation foci in all pulmonary lobes, compatible with infectious disease, suggestive of COVID-19 in appropriate clinical environment

Figure 2

Electrocardiogram within normal range of normality for age, sex, and biotype

Figure 3

Cardiac magnet resonance imaging images on short axis. (A) and late myocardial enhancement sequences on the long axis of the four chambers (B) and short axis; (C and D) showing areas of late enhancement with non-ischemic pattern on the septal base wall of the left ventricle (arrows), findings that, in the clinical scenario, suggest inflammatory/infectious process (myocarditis)

The patient was treated with antibiotics, steroids and hemodynamic monitoring with increasing improvement of clinical symptoms and progressively normal laboratory tests, after 3 weeks of therapy. He was discharged on anticoagulant treatment (40mg/day), for 5 more days.

DISCUSSION

COVID-19 cases with cardiac involvement, developing acute myocarditis have been described. ( Heart failure has been appointed as one of the sources of secondary complications in these patients. (

The analysis of 44,672 confirmed cases of COVID-19 in Wuhan pointed out cardiovascular complications, such as myocarditis (10% of cases), myocardial injury (20%), arrhythmias, (16%) and heart failure and shock (5%). (

The mechanisms of cardiac involvement observed in COVID-19 are possibly due to direct viral infection to the myocardium or by the indirect toxicity caused by the systemic infection, and can trigger vasculitis or hypersensitivity reaction. (

Inciardi et al., ( reported a patient with COVID-19 and myocarditis diagnosed by CMR, who presented increased troponin, changes in segmental contractions and left ventricular dysfunction on the echocardiogram. The patient was treated with inotropic support, having improved clinically as of the first week after initiation of treatment. Another more severe case was reported by Hu et al., ( who described a patient with the diagnosis of a fulminant myocarditis, along with diffuse myocardial edema and major ventricular dysfunction. The patient received hemodynamic support, steroids and human immunoglobulin, having completely recovered ventricular function and attained normal myocardial lesion markers after 3 weeks.

In the scenario of the SARS-CoV-2 pandemic, it is important to consider the hypothesis of cardiac involvement, mainly in patients with abrupt deterioration of symptoms despite respiratory support measures, those with unexplained increase in myocardial necrosis markers and in patients with a new dysfunction documented by echocardiography. In face of such a possibility, CMR can be used to search for signs compatible with myocarditis, such as the presence of non-ischemic late enhancement pattern.

Moreover, in suspected arrhythmia and/or myocarditis, lung fields should be carefully assessed, even by CMR, given respiratory asymptomatic or oligosymptomatic individuals can be infected by the new coronavirus, and suspicion can be considered as of this exam. (

CONCLUSION

The infection by SARS-CoV-2 can present cardiac manifestations, such as acute myocarditis, and monitoring and follow-up of acute heart failure are required. Complementary tests such as echocardiogram and cardiac magnet resonance imaging can help diagnostic investigation. Control of progression is indispensable, given there is still no evidence in the literature on the late development of myocardial dysfunction in these patients.

INTRODUÇÃO

Desde março de 2020, vivemos uma pandemia decorrente do novo coronavírus (coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 – SARS-CoV-2), cujos primeiros casos surgiram na cidade de Wuhan, província de Hubei, na China.(

O espectro da apresentação clínica é amplo, desde pacientes assintomáticos até casos de doença crítica. A maior parte das infecções pulmonares é leve, porém formas graves ou críticas são descritas, especialmente em idosos, podendo cursar com dispneia, hipóxia, grande envolvimento pulmonar nos estudos por imagem, insuficiência respiratória, choque e insuficiência de múltiplos órgãos.(

A tomografia computadorizada (TC) do tórax pode ajudar no diagnóstico dessa doença, principalmente no contexto atual da pandemia, no qual os resultados do teste de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) obtidos por swab nasal e de orofaringe podem demorar alguns dias, apesar de não ser recomendável seu uso como método de rastreamento. Os achados tomográficos mais frequentemente observados nos casos da doença desencadeada pelo SARS-CoV-2 são as opacidades pulmonares em vidro fosco e consolidações, com distribuição predominantemente periférica, por vezes associadas a reticulado fino (configurando o chamado padrão de pavimentação em mosaico), espessamento vascular e sinal do halo invertido. São infrequentes o acometimento central do parênquima, nódulos, cavidades, derrame pleural ou linfonodomegalias.(

Casos de acometimento cardíaco pela doença pelo coronavírus 2019 (COVID-19) cursando com miocardite aguda também vem sendo descritos, principalmente em doentes graves.( A TC do tórax, no entanto, é limitada na avaliação do coração.( Assim, esses pacientes com suspeita clínica de miocardite na COVID-19 são avaliados por outros métodos de imagem, como o ecocardiograma e a ressonância magnética cardíaca (RMC).(

Decrevemos o caso de um paciente diagnosticado com a infecção pelo SARS-CoV-2 e envolvimento cardíaco.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 81 anos de idade, procurou o serviço de emergência com quadro de febre (38,8°C), dispneia e saturação de oxigênio de 91% em domicílio, há 1 dia. A identificação do SARS-CoV-2 na RT-PCR foi positiva em amostra obtida por swab nasal e da orofaringe. Também foi realizada PCR para painel de patógenos respiratórios, que não demonstrou sinais de coinfecção. Diante da clínica e dos fatores de risco de evolução para quadro grave, como idade, hipertensão arterial sistêmica e antecedente de acidente vascular cerebral isquêmico, optou-se pela internação hospitalar e pela realização de TC de tórax. O estudo tomográfico de tórax ( Figura 1 ) demonstrou pequenas opacidades em vidro fosco arredondadas, com distribuição multifocal em ambos os pulmões, sendo a mais evidente na região peri-hilar esquerda, o que corroborou a possibilidade de COVID-19 entre os diagnósticos diferenciais. Seus exames laboratoriais de entrada demonstraram aumento da troponina T (33pg/mL; normal se <5pg/mL). Foi, então, realizado eletrocardiograma ( Figura 2 ), que não demonstrava sinais de isquemia e ecocardiograma, com redução da fração de ejeção em relação ao estudo prévio realizado há 7 meses (de 45% para 35%). O diagnóstico de miocardite de etiologia viral pelo SARS-CoV-2 foi considerado, sendo solicitada RMC para sua confirmação 1 dia depois da internação hospitalar. A RMC demonstrou presença de áreas de realce tardio de padrão não isquêmico na parede septal basal do ventrículo esquerdo, acompanhadas de acentuada hipocinesia difusa, com comprometimento da função sistólica global, confirmando a hipótese diagnóstica de miocardite relacionada ao novo coronavírus ( Figura 3 ).

Figura 1

Tomografia computadorizada do tórax. Imagens axiais (A, B e C) e sagital (D) da tomografia computadorizada do tórax realizadas durante a internação, mostrando várias opacidades em vidro fosco e focos de consolidação em todos os lobos pulmonares, compatíveis com doença infecciosa, sugestivas de COVID-19 em ambiente clínico adequado

Figura 2

Eletrocardiograma dentro dos limites da normalidade para idade, sexo e biótipo

Figura 3

Imagens de ressonância magnética cardíaca na cinerressonância magnética no eixo curto. (A) e sequências de realce miocárdico tardio no eixo longo quatro câmaras; (B) e eixo curto; (C e D) mostrando áreas de realce tardio de padrão não isquêmico na parede septal basal do ventrículo esquerdo (setas), achados que, no contexto clínico, sugerem processo inflamatório/infeccioso (miocardite)

Foi tratado com antibioticoterapia, corticoterapia e monitoramento hemodinâmico com melhora progressiva dos sintomas clínicos e normalização dos exames laboratoriais após 3 semanas de tratamento. Recebeu alta em uso de anticoagulante (40mg/dia), por mais 5 dias.

DISCUSSÃO

Casos de acometimento cardíaco pela COVID-19 cursando com miocardite aguda vêm sendo descritos.( A insuficiência cardíaca tem sido apontada como uma das fontes de complicação secundária nesses pacientes.(

A análise de 44.672 casos confirmados de COVID-19 em Wuhan evidenciou complicações cardiovasculares, como miocardite (10% dos casos), injúria miocárdica (20%), arritmias (16%) e insuficiência cardíaca e choque (5%).(

Os mecanismos de envolvimento cardíaco observados na COVID-19 são possivelmente atribuídos pela infecção viral direta ao miocárdio ou pela toxicidade indireta ocasionada pela infecção sistêmica, podendo desencadear vasculite ou reação de hipersensibilidade.(

Inciardi et al.,( descrevem um relato de uma paciente com COVID-19 e miocardite diagnosticada na ressonância magnética, que apresentou aumento de troponina, alterações de contração segmentar e disfunção ventricular esquerda ao ecocardiograma. Foi tratada com suporte inotrópico, apresentando melhora clínica a partir de 1 semana após instituição do tratamento. Outro caso mais grave foi relatado por Hu et al.,( que descreveu um paciente com diagnóstico de miocardite fulminante, o qual apresentou edema miocárdico difuso e disfunção ventricular importante. Foi tratado com suporte hemodinâmico, corticoide e imunoglobulina humana, com recuperação completa da função ventricular e normalização dos marcadores de lesão miocárdica após 3 semanas.

No contexto de pandemia pelo SARS-CoV-2, é importante que a hipótese de acometimento cardíaco seja considerada, principalmente naqueles pacientes com piora abrupta da sintomatologia a despeito de medidas de suporte respiratório, nos com aumento inexplicado de marcadores de necrose miocárdica e em pacientes com disfunção nova documentada pela ecocardiografia. Diante dessa possibilidade, a RMC pode ser utilizada para a pesquisa dos sinais compatíveis com miocardite, como presença de realce tardio de padrão não isquêmico.

Além disso, nos casos de suspeita de arritmia e/ou miocardite, devem-se avaliar cuidadosamente os campos pulmonares, mesmo pela RMC, uma vez que indivíduos assintomáticos ou oligossintomáticos respiratórios podem estar infectados pelo novo coronavírus, e essa suspeita pode ser considerada a partir desse exame.(

CONCLUSÃO

A infecção pelo SARS-CoV-2 pode apresentar manifestações cardíacas, como miocardite aguda, sendo necessários monitoramento e acompanhamento de insuficiência cardíaca aguda. Exames complementares, como ecocardiograma e ressonância magnética cardíaca, podem auxiliar na investigação diagnóstica. O controle evolutivo desses pacientes é imprescindível, visto que ainda não há evidências na literatura sobre a evolução tardia da disfunção miocárdica nesses pacientes.