[Epidemiological specificities of COVID-19 in Africa: Current or future public health concern?]

OBJECTIVES: Africa is the continent which is the least equipped to fight the COVID-19 epidemic. However, Africa, which represents 17 % of the world's population, is estimated to have only 5 % of global cases (source: WHO on 2020/08/04). In this work, the authors try to identify and understand the reasons for these epidemiological data.
METHOD: Some follow-up indicators have been carried out, mainly through WHO reports. These data were compared with the literature and the field expertise of the association "Biologie sans frontières" in Africa.
RESULTS: The following points mark the particularity of COVID-19 in Africa: (1) insufficient diagnostic capacity (linked to gross national product), (2) a younger population limiting the population at risk and the number of deaths, (3) a favourable climate (hot and humid) which is decreasing viral transmission, (4) some socio-cultural factors that can reduce cases reporting.
CONCLUSION: Today, this health crisis is omnipresent while the number of deaths remains limited in Africa. Simultaneously, actions concerning African public health priorities (malaria, diarrhoea, AIDS…) are interrupted or slowed down.

Introduction

Le monde entier connaît désormais cette ville, Wuhan. Capitale de la province d’Hubei, en Chine et point de départ de la pandémie de COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Le 31 décembre 2019, la commission sanitaire municipale de Wuhan signale officiellement la présence d’un groupe de cas de pneumonie dans la ville [1]. Les autorités sanitaires chinoises et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) déclarent conjointement, le 9 janvier 2020, que cette maladie infectieuse respiratoire est causée par une nouvelle souche de bêtacoronavirus, le SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome COronaVirus 2) [2]. La séquence de ce virus, préalablement appelé 2019-nCoV (Novel COronaVirus), est partagée publiquement par les autorités chinoises le 12 janvier 2020 [3].

Alors que le SARS-CoV-2 s’est propagé rapidement sur tous les continents, le directeur général de l’OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, déclare le 11 mars 2020 lors d’une conférence de presse que « la COVID-19 peut être qualifiée de pandémie » [4]. Au moment de finaliser l’écriture de cet article, le bulletin quotidien de l’OMS du 4 août [5] annonce 18 millions de cas de COVID-19 répartis dans l’intégralité des pays du monde. Bien que l’ensemble de l’humanité soit touché, on constate que toutes les régions du monde ne sont pas frappées de la même manière par la pandémie. Le continent africain, qui regroupe 17 % de la population mondiale, ne pèse que 5 % des cas mondiaux de COVID-19. Une catastrophe était pourtant attendue en Afrique en raison de ses liens commerciaux privilégiés avec la Chine et de la fragilité de son système de santé [6].

Contre toute attente, les données épidémiologiques fournies par l’OMS indiquent que l’Afrique s’en sortirait mieux que les autres continents. Les chiffres reflètent-ils la réalité de terrain africaine ? Si oui, quelles en seraient les raisons ? Eclairés par l’observation des données épidémiologiques de l’OMS et de la bibliographie disponible, les auteurs (= association biologie sans frontières, acteur de santé en Afrique pour le développement de la biologie médicale) discuteront des différentes problématiques et hypothèses pouvant expliquer la singularité de la situation africaine et de son évolution.

Méthode

Pour simplifier l’expression des figures présentées, une comparaison de données de 3 continents (Amérique, Europe, Afrique) subdivisés en 11 régions est réalisée. Cette comparaison exclut les données concernant les continents asiatique et océanique, continents multiculturels et composites. Cette régionalisation est basée sur des critères géographiques et diffère de celle de l’OMS basée sur des critères géopolitiques.

Pour l’Afrique, 5 régions ont été définies : Afrique du Nord (Algérie, Egypte, Libye, Maroc, Tunisie), Afrique de l’Ouest (Bénin, Burkina Faso, Cap Vert, Côte d’ivoire, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Libéria, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, Sénégal, Sierra Leone, Togo), Afrique Centrale (Angola, Cameroun, République Centrafricaine, Tchad, Congo, République Démocratique du Congo, Guinée Equatoriale, Gabon, Sao Tomé-et-Príncipe), Afrique de l’Est (Burundi, Djibouti, Erythrée, Ethiopie, Kenya, Madagascar, Malawi, Maurice, Mozambique, Rwanda, Seychelles, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Ouganda, Tanzanie, Zambie, Zimbabwe) et Afrique du Sud (Botswana, Eswatini, Namibie et Afrique du Sud).

Pour l’Europe, 3 régions ont été définies : Europe du Nord (Norvège, Suède, Allemagne, Royaume Uni, Pays Bas, Belgique, Autriche, Suisse, Irlande, Danemark, Finlande, Luxembourg, Islande), Europe méditerranéenne (Italie, France, Espagne, Portugal, Serbie, Grèce, Bosnie Herzégovine, Croatie, Slovénie, Albanie, Chypre, Malte, Monténégro, Macédoine) et Europe de l’Est (Hongrie, Slovaquie, Pologne, République Tchèque, Roumanie, Biélorussie, Ukraine, Moldavie, Bulgarie, Estonie, Lituanie, Lettonie).

Pour l’Amérique, 3 régions ont été définies : Amérique du Nord (États-Unis, Canada), Amérique Centrale (Mexique, Panama, Honduras, Guatemala, Salvador, Costa Rica, Nicaragua, Belize) et Amérique du Sud (Equateur, Brésil, Pérou, Colombie, Chili, Argentine, Bolivie, Venezuela, Paraguay, Uruguay, Guyane, Suriname).

Dans cet article, des indicateurs simples et compréhensibles par le plus grand nombre (pas seulement par des épidémiologistes spécialisés) sont définis :

nombre de cas de COVID-19 par population standardisée (Fig. 1 ) ;

Figure 1

Nombre de cas cumulés de COVID-19 pour 10 millions d’habitants de différentes régions du monde en fonction du temps.

Cumulative number of cases of COVID-19 per 10 million people in different regions of the world.

« temps de passage » du virus (Fig. 1) ;

produit intérieur brut (PIB) pondéré par habitant (Tableau 1 ) ;

Tableau 1

PIB par habitant en dollars de différentes régions du monde pondéré en fonction de leur population.

Population-weighted GDP per capita in dollars in different regions of the world.

Pays tempérés
Région du monde	Pays	PIB pondéré par habitant 2018
Amérique du Nord	Canada, Etats-Unis	61,206
Europe du Nord	Norvège, Suède, Allemagne, Royaume-Uni, Pays-Bas, Belgique, Autriche, Suisse, Irlande, Danemark, Finlande, Luxembourg, Islande	50,444
Europe méditérané-enne	Italie, France, Espagne, Portugal, Serbie, Grèce, Bosnie Herzegovine, Croatie, Slovénie, Albanie, Chypre, Malte, Monténégro, Macédonie	31,734
Europe de l’Est	Hongrie, Slovaquie, Pologne, République Tchèque, Roumanie, Biélorussie, Ukraine, Moldavie, Bulgarie, Estonie, Lituanie, Lettonie	11,189

nombre de tests réalisés par technique de biologie moléculaire (RT-qPCR COVID-19) par population standardisée (Fig. 2 ) ;

Figure 2

Évaluation de la capacité diagnostique de différentes régions du monde.

Assessment of diagnostic capacity in different regions of the world.

pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés (Fig. 2) ;

nombre de décès de COVID-19 par population standardisée (Fig. 3 ) ;

Figure 3

Nombre de décès cumulés de COVID-19 pour 10 millions d’habitants de différentes régions du monde en fonction du temps.

Cumulative number of deaths of COVID-19 per 10 million people in different regions of the world.

taux de mortalité par population standardisée et taux de mortalité par cas de COVID-19 (Fig. 3).

Le nombre de cas et de décès de COVID-19 par pays est extrait hebdomadairement des rapports quotidiens de l’OMS [7], dans un intervalle de temps de 6 mois (du 4 février au 4 août 2020) et additionné par région. La population de chaque pays provient des estimations des Nations Unies [8]. Le nombre de cas et de décès de COVID-19 est standardisé pour 10 millions d’habitants pour chacune des régions mondiales identifiées. Ces données permettent de déterminer des cinétiques d’évolution épidémiologique exprimées sur une échelle logarithmique.

Un nouvel indicateur a été défini pour caractériser la cinétique du nombre de cas de COVID-19 par population standardisée, nommé le « temps de passage ». Celui-ci correspond au temps nécessaire (exprimé en semaines) pour que le nombre de virus passe de 10 à 1000 cas de COVID-19 pour une population standardisée de 10 millions d’habitants. Cet indicateur « neutre » semble plus adapté que le taux de reproduction (Ro, Re ou Rt) qui est souvent plus difficilement compréhensible et interprétable.

Les PIB par habitant proviennent des estimations des Nations Unies [9]. Les PIB ont été pondérés en fonction de la population de chaque pays pour obtenir un PIB moyen d’une région mondiale.

Le nombre de tests diagnostiques réalisés par pays est tiré de la base de données « SARS-CoV-2 test tracker » du site FIND [10], additionné par région et standardisé pour 10 millions d’habitants. Le pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés d’une région est calculé par la somme des cas positifs d’une région, rapporté à la somme des tests réalisés.

Le taux de mortalité d’une région est calculé par le rapport entre le nombre de décès de COVID-19 au 4 Août 2020 standardisé pour 10 millions d’habitants ou pour 10 millions de cas de COVID-19.

Résultats

Nombre de cas de COVID-19 par population standardisée et leur évolution (temps de passage)

Les données réactualisées de l’OMS ont été compilées afin d’obtenir les tendances épidémiologiques de chaque région africaine et de différentes régions du monde (Fig. 1). La pente de ces courbes (représentant le nombre de nouveaux cas cumulés et standardisés pour 10 millions d’habitants) illustre la vitesse de propagation du virus. Plus la pente est verticale, plus le virus se propage rapidement au sein de la population ; plus elle est horizontale, plus la vitesse de propagation est lente. Nous caractérisons cette pente par un indicateur, le « temps de passage » du virus. Pour chaque région mondiale, cet indicateur (encadré vert – Fig. 1) permet d’observer la vitesse de propagation du virus dans son état initial et quasi-parfait en début d’épidémie. Par exemple, en Amérique du Nord (courbe jaune – Fig. 1) et en Europe (courbes bleues – Fig. 1), la vitesse de propagation croît de manière intense, avec un « temps de passage » du virus de 2 à 4 semaines, soit une augmentation du nombre de cas de COVID-19 de presque 1 logarithme par semaine. Par la suite, le nombre de nouveaux cas de COVID-19 diminue chaque semaine et tend vers l’absence de nouveau cas, ce qui est caractéristique d’une croissance asymptotique. Une absence totale de nouveaux cas serait caractérisée par une pente horizontale. Dans les régions d’Afrique subsaharienne, on observe un ralentissement très prononcé du temps de passage, de 10 semaines pour l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique Centrale jusqu’à 15 semaines pour l’Afrique de l’Est. L’Afrique du Sud et l’Afrique du Nord sont respectivement à 7 et 8 semaines alors que l’Amérique du Sud et l’Amérique Centrale sont à 4 et 6 semaines.

Richesse des régions mondiales (PIB) et saturation diagnostique

Les régions présentant les temps de passage les plus longs (courbes oranges et rouges – Fig. 1) correspondent à l’ensemble des pays tropicaux et équatoriaux au climat chaud et humide (Amérique Centrale, Amérique du Sud et Afrique). Elles correspondent également à l’ensemble des régions mondiales présentant un PIB inférieur à 10 000 dollars par habitant (Tableau 1). En outre, le PIB des régions subsaharienne (Afrique de l’Est, Afrique Centrale, Afrique de l’Ouest) qui détiennent des temps de passage maximum (10 et 15 semaines) ne dépassent pas les 2000 dollars par habitant. La même tendance est également observable dans les régions du Nord au climat tempéré (Europe et l’Amérique du Nord) où plus le PIB d’une région est élevé, plus le temps de passage du virus est faible. Le PIB serait-il proportionnel aux moyens médicaux (infrastructures hospitalières, personnel soignant, accès aux soins…) dont dispose ces régions pour lutter contre la COVID-19 ?

Afin d’évaluer leur capacité diagnostique, le nombre cumulatif des tests réalisés par population standardisée (Fig. 2a) de chaque région mondiale est comparée [données accessibles sur le site FIND SARS-CoV-2 test tracker [10]]. On observe que les régions d’Afrique subsaharienne caractérisée par des temps de passage du virus très long et un PIB très faible possèdent une capacité cumulative inférieure à 50 000 tests pour 10 millions d’habitants. Ce chiffre est 20 à 70 fois plus faible que celui des 3 régions au temps de passage les plus courts et au PIB les plus élevés, soit l’Amérique du Nord, l’Europe du Nord et l’Europe méditerranéenne, qui ont dépassé le million de tests pour 10 millions d’habitants.

Pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés

Le pourcentage de cas positifs par rapport au nombre de tests réalisés (Fig. 2b) [données brutes accessibles sur le site FIND SARS-CoV-2 test tracker [10]] est un bon indicateur de présence du virus. Par expérience européenne, ce pourcentage croît proportionnellement à l’endémicité du virus pour atteindre (au pic) des valeurs supérieures à 30 %. Les régions à forts revenus (PIB > 10 000 dollars par habitant) présentent un pourcentage moyen de cas positifs par nombre de tests réalisés de 2 à 7 %. Ces pourcentages sont plus disparates dans les régions plus modestes (PIB < 10 000 dollars par habitant). Alors que l’Afrique du Nord, l’Afrique de l’Ouest, l’Afrique Centrale et l’Afrique du Sud présentent des résultats proches de 7 à 15 %, l’Amérique Centrale et l’Amérique du Sud atteignent des pourcentages très élevés de respectivement 19 et 35 %. À l’opposé, l’Afrique de l’Est possède un pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés extrêmement faible de 4 %.

Nombre de décès de COVID-19 par population standardisée

Si le nombre de cas en Afrique subsaharienne par population standardisée est globalement 10 fois plus faible par rapport aux régions européennes, le nombre de décès par population standardisée est encore plus dérisoire avec un facteur différentiel d’environ 100 (Fig. 3). Bien que réduite, la tendance est identique pour l’Afrique du Nord qui présente 5 fois moins de cas et 10 fois moins de décès par population standardisée que les régions d’Europe. L’Afrique du Sud, région africaine comptabilisant le plus grand nombre de cas et de décès par population standardisée en Afrique, déclare 3 fois plus de cas que les régions européennes et décompte 3 fois moins de décès que ses homologues européens par population standardisée. Par ailleurs et de manière indépendante, il est intéressant de noter un croisement net des courbes de décès (Fig. 3) entre la région Afrique du Nord (en évolution vers une stabilisation) et Afrique du Sud (en augmentation régulière) jusqu’à la date du 4 août (fin de la période de notre étude).

Nombre de décès de COVID-19 et caractéristique démographique

Devant de tels chiffres (facteur différentiel entre le nombre de décès des régions de l’hémisphère Nord et celles du continent africain), nous avons voulu voir quelle était l’influence de la singularité démographique du continent africain. La population africaine est très jeune, composée de 29 % à 45 % d’enfants de moins de 15 ans, pour seulement 3 % à 5 % de personnes âgées de 65 ans et plus (Fig. 4 ). À l’inverse, la population européenne est vieillissante et possède 2 à 3 fois moins d’enfants de moins de 15 ans, pour 3 à 7 fois plus de personnes âgées de 65 ans et plus.

Figure 4

Impact de la pyramide des âges de différentes régions du monde sur la gravité, la contagiosité et la charge virale des cas de COVID-19.

Impact of the age pyramid in different regions of the world on the severity, contagiousness and viral load of COVID-19 cases.

Discussion

Chronologie épidémiologique et impact des mesures sanitaires

Les régions européennes et d’Amérique du Nord sont les premières régions du monde à être touchées par la pandémie après l’Asie. Lors de l’intervalle choisi pour déterminer le temps de passage du virus dans ces régions (10 à 1000 cas pour 10 millions d’habitants), le virus se propage librement dans la population puisque les mesures sanitaires de lutte contre la propagation du virus ne sont pas encore clairement définies et obligatoires. L’établissement de politiques de distanciation sociale et de confinement, ainsi que l’adoption des gestes barrières, ralentissent drastiquement la vitesse de propagation du virus et viennent « casser » les courbes épidémiologiques (situation de mai à août en France).

Les régions tropicales d’Amérique Centrale, d’Amérique du Sud et d’Afrique sont les dernières régions du monde à être touchées par la COVID-19. Cet ordre chronologique a probablement eu un impact sur la pente et sur « le temps de passage ». Face à la surmédiatisation de la crise sanitaire mondiale, les gouvernements étaient sensibilisés et ont appliqué rapidement des mesures sanitaires, certes parfois minimalistes, suite à l’apparition des premiers cas. Cela a probablement contribué au rallongement du temps de passage, synonyme d’une propagation ralentie du virus, ce qui profite aux régions du Sud qui bénéficient de plus de temps pour organiser rigoureusement leur lutte anti-COVID-19.

L’évaluation du temps de passage nous permet de conclure que la progression du virus est fortement ralentie dans les régions du Sud en comparaison aux régions du Nord. Le gradient Nord-Sud de cet indicateur est surprenant et important. Est-il simplement lié à la précocité des mesures sanitaires ou à d’autres paramètres ?

Impact de la chaleur et de l’humidité sur la propagation du virus

La saisonnalité de ce nouveau virus respiratoire a été largement évoquée : la chaleur et l’humidité africaine seraient-elles partie prenante dans la transmission du virus ? Effectivement, on remarque, que sans exception, les pentes des pays chauds (courbes rouge et orange – Fig. 1) sont systématiquement plus basses que celles des pays tempérés (courbes jaune et bleue – Fig. 1). On remarque aussi un croisement net du nombre de décès entre l’Afrique du Nord (en ralentissement car débutant la saison estivale) et de l’Afrique du Sud (en augmentation car débutant la période hivernale) à partir du mois de Mai (Fig. 3).

Bukhari et al. observent dans leur étude la même tendance entre les états du Nord et du Sud des États-Unis [11]. Ils ajoutent que les régions qui ont démontré le plus grand nombre de nouveaux cas se trouvent dans une fourchette de faible température (4 à 10 °C) et de faible humidité (3 à 9 g/m3). Sajadi et al. arrivent à des conclusions semblables et observent que les plus gros foyers épidémiques mondiaux se trouvent dans un couloir de température moyenne de 5 à 11 °C avec un faible taux d’humidité de 4 à 7 g/m3 [12].

D’un point de vue biologique, la chaleur et le taux d’humidité sont déjà connus pour avoir un impact négatif sur la transmission des virus respiratoires. Dans le cas de la grippe, les études montrent qu’une hausse de la température (20 °C et 30 °C versus 5 °C) limite la réplication du virus [13]. D’une part, un faible taux d’humidité assèche les muqueuses nasales et altère l’intégrité fonctionnelle des épithéliums pulmonaires. D’autre part, il favorise la stabilité des particules virales contenues à l’intérieur des gouttelettes d’aérosol dans lesquelles elles sont transportées [14]. La taille des gouttelettes est également impactée par le taux d’humidité qui modifie leur capacité à persister et à se déplacer dans l’air. La hausse du taux d’humidité va provoquer un grossissement de la taille des gouttelettes qui retomberont plus rapidement au sol après avoir été expulsées par l’appareil respiratoire, ce qui réduira ainsi leur capacité à infecter un autre hôte [15].

Les conditions climatiques semblent donc limiter la transmission du virus en Afrique. Elles s’associeraient aux mesures sanitaires pour moduler la pente de nos courbes (Figure 1, Figure 3) et ralentir notre indicateur de « temps de passage » (Fig. 1). Cependant, l’impact du climat reste difficilement évaluable aujourd’hui, mais une ou deux saisons supplémentaires devraient permettre de modéliser cet impact plus précisément.

Alors que la circulation du virus présente une corrélation inverse à la chaleur, elle semble également reliée à la richesse du territoire. En effet, le PIB d’un pays ou d’une région est étroitement corrélé à sa capacité diagnostique, facteur déterminant de la gestion de la pandémie. Un pays au faible PIB n’a pas les ressources matérielles, humaines et technologiques suffisantes pour effectuer le même volume de tests diagnostiques qu’un pays plus aisé. Les centres de dépistage en Afrique sont trop peu nombreux pour répondre de manière quantitative à la demande de la population. La réalisation d’un nombre quotidien de tests de détection d’ARN viral par RT-qPCR requiert une grande rigueur organisationnelle et logistique. Dans ce contexte épidémique, même les pays « riches » se sont heurtés à des problématiques de pénurie et d’organisation. Les pays d’Afrique sont confrontés aux mêmes écueils et présentent un risque accru de saturation du système diagnostique, ce qui favoriserait la circulation « incognito » du virus.

On constate effectivement que les régions d’Afrique subsaharienne ont réalisé environ 20 à 70 fois moins de tests diagnostiques par habitant que les 3 régions occidentales les plus aisées (Amérique du Nord, Europe du Nord et Europe méditerranéenne) et ont, en parallèle, identifié environ 10 à 60 fois moins de cas de COVID-19. Par conséquence, plus une région dépiste à grande échelle, plus elle identifie un grand nombre de cas de COVID-19. Une capacité diagnostique insuffisante mène nécessairement à une sous-évaluation de la circulation du virus au sein de la population. La croissance moins explosive du nombre de cas identifiés en Afrique et de notre indicateur du « temps de passage » pourrait être liée à une saturation de leur capacité diagnostique et ceci même à la phase précoce de l’épidémie.

Le faible pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés en Europe (environ 3 %) est le résultat d’une campagne de dépistage à grande échelle, cumulée à de fortes restrictions sanitaires (confinement), limitant efficacement la propagation du virus. Un pourcentage 2 fois plus important en Amérique du Nord semble cohérent avec la progression du nombre de cas qui continue de croître significativement par rapport à l’Europe. Les pourcentages d’Amérique Centrale et d’Amérique du Sud sont quand à eux extrêmement élevés. Sont-ils le reflet d’une politique de diagnostic associée à un meilleur ciblage des personnes malades ou le marqueur d’une circulation virale très importante ? En Afrique, la différence (de 3 % à 15 %) entre des régions à la grande proximité géographique et au faible PIB interroge sur la fiabilité et la représentativité des données. Il est étonnant que l’Afrique de l’Est qui est la région la plus pauvre possède un pourcentage de cas positifs par nombre de tests réalisés semblable à l’Europe qui s’explique par l’application d’un dépistage de masse. Est-ce que les personnes malades ont réellement accès aux tests diagnostics ou le dépistage est-il un luxe réservé à la tranche la plus aisée de la population ? Est-ce que les statistiques relatives au nombre de tests et de cas de COVID-19 sont-ils uniformément traités dans toutes les infrastructures hospitalières du continent ? Est-ce que l’ensemble des pays africains fait preuve de la même transparence et méthodologie lors de la communication de ces données sensibles ?

Sans la publication d’études africaines multicentriques et indépendantes, il semble légitime de s’interroger sur la concordance entre les données communiquées et la réelle propagation du virus sur le continent africain.

Vulnérabilité de la population africaine en fonction de la pyramide des âges et des facteurs de comorbidité

Le faible taux de mortalité lié à la COVID-19 en Afrique surprend et déjoue les prédictions [6]. L’état d’urgence sanitaire partagé par de nombreux pays européens en avril 2020 et marqué par une saturation complète des infrastructures de réanimation, ainsi que des établissements funéraires ne s’est pas produit en Afrique.

La singularité de la pyramide des âges africaine, caractérisée par une population très jeune et un très faible nombre de personnes âgées, semble avoir un impact considérable sur ce plus faible taux mortalité. En effet, en France et par extension dans les pays développés, les personnes âgées de plus de 65 ans représentent 55 % des cas graves de COVID-19 admis en réanimation et 75 % des décès en réanimation [16]. De plus, une étude britannique de grande échelle publiée dans le journal Nature identifie les facteurs de comorbidité de la COVID-19 associés à la grande majorité des décès COVID-19 tels que l’obésité, la démence, le cancer ainsi que les maladies cardiovasculaire, pulmonaires et rénales… [17]. Ces facteurs de comorbidité, fortement présents dans les pays à fort revenus et chez les personnes âgées, sont de plus en plus fréquents en Afrique. Cependant, leur incidence reste encore beaucoup plus faible qu’en Europe et Amérique du Nord, ce qui limite le nombre de personnes susceptibles de développer des formes graves de la COVID-19 et d’en décéder.

De manière associée, les personnes présentant des formes graves de la COVID-19 (personnes âgées et présentant des facteurs de comorbidité) détiennent une charge virale plus élevée [18] et seraient de ce fait les plus contagieuses [19]. À l’inverse, les cas pédiatriques ne regroupant que 1 % à 5 % des cas mondiaux [20] développent des formes peu graves [21]. Ils sont rarement retrouvés en réanimation [16] et seraient associés à une charge virale plus réduite [22]. En conséquence et à contrario de la grippe, les enfants et les jeunes adultes, majoritaires en Afrique, ne présenteraient qu’un rôle épidémiologique limité dans la transmission de la COVID-19 [23].

La combinaison d’une population jeune, à une faible prévalence des facteurs de comorbidité dans la population, convergent vers la même tendance épidémiologique concernant la COVID-19 : un nombre de décès réduit et un frein important dans la transmission du virus (Fig. 4). Cette particularité démographique confère ainsi à l’Afrique un bouclier naturel qui contribue largement à l’obtention d’un taux de mortalité significativement moins important qu’en Europe.

Enjeux diplomatiques, politiques, stratégiques et socio-culturels

La pandémie étant mondiale, la gestion de la crise devient un exercice diplomatique des plus périlleux. La crédibilité des gouvernements est en jeu et chacun sait que les moindres décisions sont disséquées et soumises à la critique des médias. Dans ce contexte, il est difficile pour les gouvernements d’admettre qu’ils sont dépassés par les évènements. Les recommandations de l’OMS, aussi soumises à des critiques populaires systématiques, ne sont pas appliquées dans tous les pays et continents avec la même rigueur et la même vitesse d’exécution. L’incapacité de dépister à grande échelle la population, de mettre rapidement en place un confinement total et de faire respecter les gestes barrières ont largement conditionné l’ampleur de la crise. Les gouvernements asiatiques ont été très réactifs et ont mis en place sans tarder les mesures nécessaires, bien que jugées très restrictives pour les libertés individuelles. Ils ont pu compter sur le soutien de l’ensemble de leur population qui, de part leur culture de la catastrophe, est préparée à ce genre de situation et sait appliquer les consignes restrictives avec une grande discipline. À l’inverse, les gouvernements européens et américains bien moins préparés ont mis plus de temps à réagir. Les questions éthiques et les conséquences économiques ont pris une grande place dans les débats et ont ralenti la prise de décision indispensable à la bonne gestion de l’urgence sanitaire.

L’Afrique a eu quelques semaines de plus pour préparer sa stratégie de lutte contre la COVID-19. De nombreux pays africains ont voulu imiter les politiques de confinement et d’application des gestes barrières observées en Occident. Cependant, le contexte africain est totalement différent et ne permet pas de reproduire à la lettre ces mesures « occidentales ». Les gestes barrières sont difficilement applicables lorsque 2 africains sur 3 ne peuvent pas se laver les mains quand ils le souhaitent par manque d’accès à une source d’eau [24]. La distanciation physique est également impossible à respecter dans de nombreux quartiers précaires et surpeuplés. De nombreux pays ont choisi d’établir un confinement et ont rapidement dû faire marche arrière. Les chaînes de production et d’approvisionnement étant plus fragiles, l’alimentation en produits de première nécessité n’a pas pu être maintenue à un état acceptable. Une plus large part de l’économie et des revenus gravitent autour des marchés, du troc et des services de proximité. Sans les mesures de protection sociale déployées par les gouvernements occidentaux, une politique de confinement met beaucoup plus en péril les populations précaires africaines que ne le fait la COVID-19.

Spectatrice impuissante de l’« hypermédiatisation » mondiale de la pandémie, l’Afrique reste dans l’attente et dans la crainte d’être dépassée à son tour. Cela génère une certaine stigmatisation des personnes atteintes par la maladie. Sans traitement connu à ce jour, l’hôpital est davantage perçu comme un lieu à risque qu’une structure soignante. Cela incite les populations à ne pas se rendre à l’hôpital, mais plutôt à se soigner en famille, à l’abri des regards. Les rassemblements religieux ont eu un impact majeur dans la création de foyers épidémiques (période de Ramadan, fête de Pâques…). La place des aînés dans la société est également différente d’une culture à l’autre. En Afrique, les personnes âgées ne sont pas placées en maison de retraite mais prises en charge par les familles. Cela limite grandement le regroupement et la propagation du virus au sein de cette population vulnérable, comme observé dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD ou maison de retraite). Dernier point majeur, les enterrements profondément ancrés dans la culture et la tradition africaine sont inconcevables sans le corps du défunt. C’est une raison suffisante pour un grand nombre de famille africaine de ne pas déclarer un cas suspect qui, s’il est confirmé et décède, serait associé à l’impossibilité de disposer du corps en l’état.

Tous ces facteurs diplomatiques, politiques, stratégiques et socio-culturels réduisent encore plus le nombre de décès déclarés. Le nombre reconnu par les autorités sanitaires locales, n’est probablement qu’un reflet parcellaire de la situation africaine…

Impact de la COVID-19 sur la santé globale en Afrique

Cependant et malgré l’impossibilité d’obtenir des données épidémiologiques exhaustives et fiables en Afrique (confère chapitre précédent), chaque acteur de santé africain doit se poser la question suivante concernant cette nouvelle pandémie : s’agit-il d’une priorité de santé publique ? Pour répondre à cette question, voici quelques chiffres marquants les 6 premiers mois de la pandémie (février à août 2020) pour ce continent :

1 million de cas (5,3 % des cas mondiaux) et seulement 20 000 décès de COVID-19 (3 % des cas mondiaux) et principalement âgés de plus de 50 ans [7].

Alors que pendant la même durée de temps (estimation faite sur les données des années antérieures), il y a eu en Afrique :

100 millions de nouveaux cas de paludisme (93 % des cas mondiaux) et plus de 200 000 décès liés à cette maladie (94 % des décès mondiaux, exclusivement pédiatriques) [25] ;

0,6 million de nouveaux cas de SIDA (60 % des nouveaux cas mondiaux) et 400 000 décès liés à cette maladie (65 % des décès mondiaux) [26] ;

300 millions de nouveaux cas de diarrhées infectieuses et plus de 100 000 décès d’enfants de moins de 5 ans [24].

La COVID-19 prend tout le terrain médiatique et agrège l’ensemble des financements internationaux au détriment des réelles priorités de santé publique africaines (paludisme, diarrhées, SIDA…). Les programmes de soins préventifs, curatifs et palliatifs concernant ces maladies sont également perturbés par la pandémie de COVID-19. L’OMS estime que le manque actuel d’approvisionnement en médicaments anti-paludéens et de moustiquaires imprégnées d’insecticide sera responsable d’un doublement des décès lié au paludisme en Afrique sub-saharienne en 2020 [27]. Elle prévoit également un doublement du nombre de décès lié au SIDA si la pénurie d’antirétroviraux qui frappe l’Afrique sub-saharienne se prolonge durant 6 mois de plus [28]. La lutte contre la COVID-19 ne doit pas se faire au détriment des priorités de santé publique africaines au risque d’observer à la fin de l’année une augmentation des pertes humaines qui dépasseront très largement celles associées directement à la COVID-19. Notre étude, ainsi que de nombreuses autres revues africaines et mondiales [29], [30], [31], montrent la singularité de la situation africaine face à la COVID-19.

Conclusion

Aujourd’hui, l’évolution de l’épidémie de COVID-19 en Afrique semble globalement maîtrisée et donc moins inquiétante qu’en Europe et en Amérique. La jeunesse et la faible vulnérabilité de la population africaine nous permettent de rester optimiste et de penser que la catastrophe annoncée en Afrique n’arrivera pas, du moins pas tant que le virus n’évolue pas vers une forme plus virulente. En revanche, il est certain que le manque de moyens (financiers, technologiques, logistiques…) de l’Afrique a un impact sur l’application des mesures sanitaires, sur le diagnostic, sur la prise en charge, mais aussi sur la déclaration de ces cas en Afrique. Les publications épidémiologiques de terrain manquent encore, empêchant une vision précise de la situation de chaque pays, zones, ou villes africain(e)s.

Face à cette situation, les décideurs et gouvernements africains doivent proposer une stratégie de santé face à la COVID-19 qui soit propre à leur continent. Cela inclut d’étendre à l’ensemble de la population des mesures d’éducation et prévention, de fabriquer des masques localement, ainsi que de miser sur des techniques de diagnostic alternatives à la biologie moléculaire utilisant des tests simples et de qualité. L’Afrique doit prendre les rênes de sa lutte anti-COVID-19 et déployer des solutions adaptées à ses réalités épidémiologiques et à ses moyens.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.