Changes in Our Times and in Cholesterol Targets.

Desde os anos 80, tem havido muitas abordagens quanto à interpretação das concentrações de colesterol na prática clínica. Houve até encontros médicos com títulos como – “Colesterol: Mito ou Verdade?”.

Ao mesmo tempo, ensaios para precipitação de HDL e cálculo do colesterol LDL utilizando a fórmula de Friedewald tornaram-se disponíveis nos laboratórios.

Estudos como o PROCAM e o Framingham Heart Study foram convincentes sobre sua importância e também sobre o risco e a proteção associados ao colesterol LDL e HDL, respectivamente.

Ensaios foram realizados ao longo de todos esses anos e várias Diretrizes e Documentos de Consenso foram apresentados e atualizados periodicamente em muitos países e em todos os continentes.

O colesterol como fator de risco é definido com mais precisão pelo LDL-colesterol e não-HDL-colesterol, e o valor alvo para cada indivíduo é definido pelos Escores de Risco que levam em consideração todos os fatores de risco.

Atualmente, estamos enfrentamos diferenças ao comparar as Diretrizes Brasileiras com as norte-americanas e até mesmo com as europeias.

Esta edição, o artigo de Cesena et al.[1] compara nossas Diretrizes mais recentes às norte-americanas, no que diz respeito principalmente à indicação para o uso de estatinas.

O mesmo grupo de autores fez o mesmo com as diretrizes anteriores em 2017 para ambas.[2]

Nos dois artigos, as comparações apontam para o fato de que as Diretrizes Brasileiras são mais propensas a indicar a prescrição de estatinas do que as diretrizes norte-americanas, considerando a mesma estratificação de risco.

A abordagem brasileira apresenta mais semelhanças com a diretriz europeia, e é muito provável que o motivo dessas diferenças seja muito semelhante ao apontado em uma revisão recente[3] que comparou as diretrizes da AHA às da ESC. Além de comparar os critérios em cada uma das diretrizes, os autores mencionam que, “Uma das principais razões para essas diferenças é a incorporação de considerações de custos pelas diretrizes da AHA-ACC, enquanto as diretrizes da ESC-EAS consideram um cenário ideal com recursos ilimitados”.[4-7]

A principal mensagem de todas as diretrizes é levar em consideração seu escopo e individualizá-lo para cada paciente em particular.

Considerando as semelhanças de finalidade das diretrizes, na realidade existem lacunas nas crenças e práticas no manejo da dislipidemia em diferentes países, muito bem documentadas em uma pesquisa médica na Web,[8] e levando-se em consideração a globalização e os recursos da Web, essas diferenças serão melhor modeladas de acordo com as características regionais.

Por último, mas não menos importante, não nos esqueçamos do lembrete de uma ação global em relação à conscientização para os casos de Hipercolesterolemia Familiar (HF), reduzindo assim a carga clínica e pública desta apresentação. Essa doença subdiagnosticada e sub-tratada leva a morbidade e mortalidade prematuras devido a doença cardiovascular aterosclerótica[9]

Para facilitar as tarefas de Cálculo da Estratificação de Risco e da previsão de HF, há dois aplicativos independentes na seção do Departamento de Aterosclerose do site da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Quanto maior a precisão na definição do valor alvo do colesterol LDL a ser alcançado, mais eficaz será a prática clínica.

Since the 80s, many approaches have emerged regarding the interpretation of cholesterol levels in clinical practice.

There have even been medical meetings with titles such as: “Cholesterol: Myth or Truth”?

At that same time, HDL precipitation assays and LDL-cholesterol calculation using the Friedewald Formula became available in the laboratories.

Studies such as the PROCAM and The Framingham Heart Study were convincing regarding their importance and also of the risk and protection associated with LDL and HDL cholesterol, respectively.

Trials have been performed throughout all these years and several Guidelines and Consensus Documents have been presented and updated from time to time in many countries and in all continents.

Cholesterol as a risk factor is more accurately defined by both LDL and Non-HDL Cholesterol and the target value for each individual is defined by the Risk Scores that take all the risk factors into consideration.

At present, we are currently facing differences when comparing Brazilian Guidelines to the American and even to the European ones.

In this issue, the article of the Cesena et al.[1] compares our most recent Guidelines to the North American ones, regarding mainly the indication for statin use.

The same group of authors had done the same with the former in 2017 for both.[1]

In both articles, the comparisons show that the Brazilian Guidelines are more prone to indicate the prescription of statins than the North American ones, considering the same risk stratification.

The Brazilian approach shows more similarities to the European guideline and it is very likely that the reason for the differences is very similar to the ones pointed out in a recent review[2] that compared the AHA to the ESC guidelines. Apart from comparing the criteria in each of them, the authors mention that “One of the main reasons for these differences is the incorporation of cost value considerations by the AHA-ACC guidelines, whereas the ESC-EAS guidelines consider an ideal setting with unlimited resources”.[3-6]

The main message from all of the guidelines is to take its scope into consideration and individualize it for each particular patient.

Considering the similarities of purpose of the guidelines, in reality there are gaps in beliefs and practice regarding the management of dyslipidemia in different countries, which has been very well documented in a web-based physician survey[7] and taking into account globalization and web resources, these differences will be better shaped according to regional characteristics.

Last but not least, let us not forget the reminder for a global action regarding awareness for cases of Familial Hypercholesterolemia (FH), thus reducing the clinical and public burden of this presentation. This underdiagnosed and undertreated disease leads to premature morbidity and mortality due to atherosclerotic cardiovascular disease.[8]

In order to facilitate the tasks of Risk Stratification Calculation and of FH presumption there are two independent Apps in the Atherosclerosis Department section of the Brazilian Society of Cardiology site. The more accurate the setting of the goal of the LDL-cholesterol level to be achieved, the more effective the clinical practice will be.