Learning from combination HIV prevention programmes to face COVID-19 emerging pandemic.

Before a vaccine against SARS-CoV-2 became available, several measures to control COVID-19 pandemic are necessary. Analogously, in the absence of an available vaccine, Combination HIV Prevention Programmes have consolidated a large experience of biomedical, behavioral and structural interventions suitable for several epidemiological settings. Adaptation of such experiences can organize mid-term and long-term responses to face COVID-19.

Remark

Introduction

The emergence of COVID-19 pandemic has posed an unprecedent burden for healthcare systems. Exponential growth of infection rate and demand of intensive care in short periods of time demanded more aggressive strategies to decrease the transmission. Measures to decrease the reproductive number (R) of SARS-CoV-2 infection distribute the number of cases requiring healthcare in a longer period. Such effect, called “flattening the curve”, can be reached by implementation of rigorous control of social interactions with a heavy impact in individual and collective behaviors as well in economic activities .

In an enlightening essay entitled “Coronavirus: The Hammer and The Dance”, Tomás Pueyo concludes that suppression strategies, “The Hammer” to hit the R, are critical to buy time to face the COVID-19 pandemic . This time is valuable to boost healthcare capacity, refining therapeutic approaches, and testing treatments and vaccines. When severe restrictions control the outbreak, “The Dance” with the R starts. In that phase, measures aim to keep the R low enough to have a manageable amount of cases (Fig. 1). “The Dance” will keep buying additional time to obtain better solutions like immunization.

Figure 1

"The Hammer and The Dance": phases to face COVID-19 pandemic. Adapted from Pueyo

In the latest four decades, the world learned how to make “The Dance” with HIV. Despite the search for a vaccine has not succeed yet, time and resources have produced a broad spectrum of biomedical technologies , , as well as understanding of behavioral components , in the framework of an enabling structure that represent the current combination HIV prevention programmes . This article aims to assess the components of this strategy in order to assess whether they can be adapted to the current COVID-19 pandemic.

Definition of a Combination Prevention Programme

The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) Prevention Reference Group stated in 2009 the following definition:

Combination prevention programme are “rights-based, evidence-informed, and community-owned programmes that use a mix of biomedical, behavioural, and structural interventions, prioritized to meet the current HIV prevention needs of particular individuals and communities, so as to have the greatest sustained impact on reducing new infections. Well-designed combination prevention programmes are carefully tailored to national and local needs and conditions; focus resources on the mix of programmatic and policy actions required to address both immediate risks and underlying vulnerability; and they are thoughtfully planned and managed to operate synergistically and consistently on multiple levels (e.g. individual, relationship, community, society) and over an adequate period of time. They mobilize community, private sector, government and global resources in a collective undertaking; require and benefit from enhanced partnership and coordination; and they incorporate mechanisms for learning, capacity building and flexibility to permit continual improvement and adaptation to the changing environment.”.

Placing COVID-19 instead of HIV in the above-mentioned definition can provide a proper multilevel programme to face the unprecedent magnitude of this new pandemic. Furthermore, this definition acknowledges human rights, science and community as the basis for a successful programme.

There is not “one-size-fits-all” design for combination prevention programmes. Availability and offer of several preventive methods make possible that individuals mix biomedical and behavioral strategies in the frame of structural interventions sensitive to specificities of individuals and communities . The success of the programme will not depend only on isolated actions of individuals, communities or governments but to combined actions at every level. Every combination prevention programme covers three main areas: biomedical, behavioral and structural areas. Examples of strategies in these areas are presented in Table 1 and will be detailed below.

Table 1

Examples of strategies for a combined prevention programme in HIV and in COVID-19

Area	Objective	Strategy in HIV	Strategy in COVID-19
Biomedical Interventions with clinical and medical methods	Physical barriers to prevent infection	Condoms and lubricants	Use of masks and personal protective equipment
	Identifying infected asymptomatic individuals able to transmit the infection	Mass testing (Serology)	Mass testing (RT-PCR)
	Prophylactic measures in case of potential exposure	PREP and PEP	Washing hands and cleaning of objects with potential exposure
	Identifying individuals that are unlikely to transmit infections	Undetectable = Untrasmittable (HIV viral load in infected individuals)	Serology testing
	Treating underlying medical conditions associated to increased risk	STI diagnosis and treatment	Treatment of diabetes mellitus, chronic lung disease, and cardiovascular disease and other comorbidities
Behavioral Interventions that promote healthy behaviors	Reduction of risk in potential interactions between susceptible and infected individuals	Serosorting and sexual harm reduction practices	Isolation, quarantine, social distancing and community containment measures
	Providing basis for behavioral changes and social marketing campaigns	Comprehensive sex education and campaigns to promote use of prevention methods	Comprehensive education in scientific basis to support COVID-19 prevention measures and campaigns to promote use of prevention methods
Structural Interventions that promote an enabling environment	Identification and actions on key and vulnerable populations	Avoiding marginalization and targeted policies for vulnerable populations	Measures to improve living conditions of senior citizens and minorities and social welfare policies to reduce inequality
	General protection for populations	Universal access to prevention, diagnosis and treatment of HIV	Financial assistance to affected households and firms

Biomedical Area

Biomedical interventions are those based on clinical and medical methods. They can be pharmacological or non-pharmacological and relies on use of hard technology. This kind of interventions requires to warrant access to supplies as well as individual and community adherence to the technology.

Physical barriers to prevent infection

Individuals with asymptomatic or oligosymptomatic infections can spread viruses in contact with susceptible individuals. As far as those infections are not apparent, susceptible individuals cannot distinguish between infected and non-infected individuals in interactions. Then, as a rule, all the individuals should be considered as potential source of infections and physical barriers to avoid infections should be requested to all individuals.

Universal use of condom is a cornerstone of HIV prevention since the earlier prevention strategies. Use of condom is widely promoted and make it available is a key activity in HIV prevention. Individuals are encouraged to use or request the use of condom and learn its proper use, including when to use also lubricant help to reduce additional risks - .

Transmission from asymptomatic and pre symptomatic individuals has been identified in clusters of COVID-19 . About four fifths of SARS-Cov-2 sources of infections are asymptomatic individuals and can spread infections to susceptible individuals at large scale . But, empirical efficacy of face masks in prevention of SARS-CoV-2 spreading is still limited . Potential benefit weighted by the United Stated Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lead to a recommendation for use of masks, regardless the presence of symptoms, to create a physical barrier in areas with significant community-based transmission since April 3,2020 . Protection to acquire infection requires specific personal protective equipment. Then, use of non-professional masks is mainly intended as altruistic measure to protect others if an asymptomatic/ presymptomatic infected individual is unaware of that condition, rather than protecting the person wearing the mask. This message should be conveyed to the community to emphasize that people more likely to have asymptomatic infection adhere to this measure and avoid discredit of the measure if someone using the mask get infected.

Identifying infected asymptomatic individuals able to transmit the infection

Asymptomatic individuals usually do not actively procure healthcare services for diagnosis. Nonetheless, if those individuals are identified, additional measures to avoid spreading and monitor early complications due to the infection can decrease transmission and morbidity.

Active HIV rapid test offering allow earlier treatment leading to decrease transmission and avoid progression to AIDS . Current technologies have made over-the-counter tests available and peer-based community testing campaigns , . Germany and South Korea implemented a mass testing policy for SARS-CoV-2, in contrast to other countries that restrict testing only to symptomatic or severe cases . This strategy allows further measures in those identified as infected including quarantine and health monitoring. Mass testing and identification of asymptomatic and pre symptomatic individuals account for a considerable part of the success of those countries in facing COVID-19.

Prophylactic measures in case of potential exposure

Events with potential exposure to a pathogen cannot always avoided. But exposure does not lead to infection in all the cases. Determinants of infection include the dose of the pathogen during exposure and the contact of the pathogen with cells susceptible to the infection. Prophylactic measures to change these determinants can be used either before or after exposure. In this item, the focus is on use of chemical substances used as pharmacological or non-pharmacological prophylactic measures.

The use of prophylaxis related to exposure in HIV had to milestones: occupational accidents in healthcare workers and prevention of mother-to-child HIV transmission. In both cases, the use of antiretroviral drugs was successful to decrease early infection events after potential exposure. Based on those findings, use of antiretroviral was extended to potential after potential sexual exposure to HIV, initially as post-exposure prophylaxis (PEP) - and later as pre-exposure prophylaxis (PrEP) , . Prophylactic use of antiretroviral drugs is widely incorporated to HIV prevention programs worldwide.

Until now, no medication has been reported to have proven potent antiviral effect in clinical trials against SARS-CoV-2. But repurposing of drugs approved for other indications can provide a faster way for a treatment and, eventually, becoming suitable for prophylaxis. In the meantime, other prophylactic measure can be used to destroy viral particles before they can get in contact with susceptible cells. SARS-Cov-2, like other respiratory viruses can remain viable in fomites for several hours, and even days , and can get contact with mucosae through the hand of an individual in contact with infected fomites. Use of chemical substances, like soap and alcohol-based sanitizers, to clean hands can avoid an effective infection in a person with exposure to a contaminated area. At a larger extent, surfaces in contact with susceptible individuals should be disinfected to avoid exposure .

Identifying individuals that are unlikely to transmit infections

Those individuals who either for control or recovering of infection can block the transmission chain might not be requested to take other preventive measures, i.e. physical barriers. Then, identification of an individual as unable to transmit can offer significant secondary gains.

People living with HIV have suffered discrimination because other people feared to acquire the infection during interaction. Then, when studies demonstrated that sexual partners of people living with HIV on effective antiretroviral therapy with viral load reduction below the detection levels had no infection after potential exposure, the motto “Undetectable = Untransmittable” was coined - . This scientific evidence relieved in part the discrimination and suffering of many people living with HIV.

In the case of COVID-19, some researchers have proposed the use of serological testing to determine who already had infection and acquired immunity against SARS-CoV-2. “Immunity certificates” of those who cannot get or transmit the infection might safely return to work . Such type of proposals is still limited by the restricted knowledge on mid-term and long-term immunity after SARS-CoV-2 infection. In human coronavirus 229E, experimental infection occurred only on volunteers with low nasal IgA and serum IgG levels , meaning that high antibody levels are required to obtain protection. Decay of antibodies is well documented after SARS-CoV-1 infection in a 3-years follow-up period and in patients after 34 months after MERS-CoV infection . In an animal model, MERS-CoV reinfection was only possible in the absence of neutralizing antibodies . Those results are warning signs to be cautious in establish parameters to declare an individual as immune to a new SARS-CoV-2 infection and to establish policies on this foundation.

Treating underlying medical conditions associated to increased risk

Host conditions can affect natural history of infection, either by increasing risk of infectivity or progression to severe disease. Then, controlling or eliminating those underlying diseases can decrease infection or morbidity risks.

Genital inflammation in sexually transmitted infections might increase risk of HIV transmission, then identification and treatment of those infections can offer an additional benefit to those patients , .

SARS-CoV-2 has not association to underlying conditions in terms of infection, but in case severity. Beside older age, diabetes mellitus, chronic lung disease, and cardiovascular disease and other comorbidities are more frequent among those patients with severe COVID-19 . Unbalance in the ACE2 receptor downregulation associated to those conditions can be a mechanistic way to explain such severity . On the other hand, patients with poor functional reserve or with unstable baseline conditions are in worse position to resist the infection-related injuries. Then, improving underlying conditions might decrease risk of severe COVID-19 in case of infection .

Behavioral Area

Promoting healthy behaviors is a soft technology with focus in behaviors and individual choices. However, such choices are not only depending on the free willing of the individual, but on several external constrains outside of the control of the individual. Then, many of these behavioral interventions have companion measures to modify external factors and incentivize the desired choice, either by creating restrictions or breaking barriers.

Reduction of risk in potential interactions between susceptible and infected individuals

In the absence of acquired immunity, one of the most effective ways to decrease the reproductive number of an infection is curtailing opportunities of transmission. Segregation between infected and susceptible individuals is challenging due to limitation to assess asymptomatic and presymptomatic infected individuals in timely manner. Then, behavioral changes should affect all interactions between individual related to ways of transmission.

Serosorting is one of the behavioral strategies based on segregation documented in HIV. That is restrict the choices of sexual partner only to those with the same serostatus, i.e. a person living with HIV will limit sexual relationships to other people living with HIV. Other strategy to reduce risk of HIV transmission is changing behavior during sexual intercourse, i.e. non-penetrative sexual practices - .

Control of viral respiratory infections is more difficult because transmission is possible with a limited interaction. The most extreme measures are required for contention of those cases. That was the case in the SARS outbreak in 2003. The centuries-old quarantine, meaning complete isolation of infected individuals and their contacts, was settled in place by health authorities to contain the SARS outbreak . This precedent was useful to enable the same kind of measures when COVID-19 emerged. A scale-up of measures from isolation to quarantine, then social distancing, and finally community containment (also known as lockdown) became essential to face COVID-19 outbreak . Application of this set of methods to restrict interaction between susceptible and infected individuals represent not only an increasing chance to interrupt transmission, but degrees of disruption of social and economic life. Resistance to adhere to these set of measures is directly proportional to the magnitude of such disruption. Chinese authorities implemented this kind of measures to an unprecedent level in history. This proof-of-concept was a remarkable success able to deplete susceptible individuals to curb the reproductive number , . SARS-CoV-2 basic reproductive number (R0) was calculated in 5.7 (95% CI of 3.8-8.9) , meaning that one infected individual can spread the infection to near 6 other individuals, beside many of them are asymptomatic. Such high R explains the need for decreasing social interaction to lower the transmission rate. One of the biggest challenges in COVID-19 prevention for the upcoming months is finding tools for fine tuning this kind of measures. Societal and mental health consequences as well as deepening of inequalities and injustices are advisable as a result of disruptions in social and economic activities . Repertoire of restrictions and changes in daily life and labor is extensive and their impact is subject of intense mathematical modeling to guide authorities . Most models are founded on the classical SIR (Susceptible/Infected/Removed) dynamics, but if the immunity to SARS-CoV-2 wanes as occurred after infections with other coronaviruses - , those models can fail at mid-term to predict the effect of relaxing restrictions to social interactions. Further data on monitoring the effect of measures and natural history of SARS-CoV-2 infection are urgently needed to feed mathematical models.

Providing basis for behavioral changes and social marketing campaigns

In the same way that healthcare providers need to educate a lay person with a new diagnosis to promote healthy behaviors, societies require learning on the reasons to change behaviors. Leadership usually relays in health authorities with support of multilateral agencies, like World Health Organization, and scientific societies and academic institutions. Communities should easily identify trustable sources and receive culturally appropriated messages to warrant success.

There is a long history on educative actions in HIV/AIDS, including natural history of disease, modes of transmission, diagnosis, treatment, and prevention methods. Strategies included use of mass media, targeted actions in key populations and schools, and activities organized by community centers, among others - .

Reports on community educational activities in COVID-19 are still limited, despite mass campaigns and media coverage has been intense since the beginning of the outbreaks - . Monitoring risk perception through qualitative research can guide authorities to modulate the message - . Building trust in authorities by transparent and reliable information is also an important domain to deliver inputs to the public to support behavioral changes . Social media is getting a critical role as mean of communication in the latest years. Engagement at the beginning of the COVID-19 in China was related to government measures as well as to distrust related to scandals . Proactive communication and monitoring of this new environment are challenges to follow in this pandemic.

Structural Area

Implementation of biomedical and behavioral interventions requires an enabling environment to make them feasible. Such environment is only possible through structural changes agreed by social forces, including government, legislative bodies, justice administration, private sector, and civil society.

Identification and actions on key and vulnerable populations

Key populations are those at higher risk regardless the presentation of the epidemic in a territory or the local context. Vulnerable populations are the ones with higher risk in specific context of an epidemic setting that are not affected equally in other settings. Identification of both, key and vulnerable populations, is relevant to determine approaches at different levels.

In HIV, five key populations are identified: 1) men who have sex with men, 2) people who inject drugs, 3) people in prisons and other closed settings, 4) sex workers and 5) transgender people . Those populations are more prone to marginalization and discrimination. Policies to obtain effective recognition of human rights take them out of the margin and allows efficient approach from the healthcare and social protection systems , . In country-specific setting, vulnerable populations are identified, i.e. female teenagers in some African countries. The HPTN 068 study found that low school attendance in female teenagers was associated to increased risk of HIV acquisition in South Africa . Therefore, school attendance might be a tool to decrease HIV incidence on those settings.

In COVID-19, key populations were evident since first reports. Elderly people and those with underlying medical conditions have higher mortality in different epidemiological settings , . As a consequence. concerns on mode of living of senior citizens raised awareness for specific actions to address this key population , . Vulnerable populations for COVID-19 in countries like United States include minorities with a considerable disadvantage to understand the new disease and how to get prepared . Analogous situation can also occur in other countries with limited social protection and important inequality . A higher impact of disease is expected in socially disadvantaged populations. Targeted policies to improve social welfare can ease such impact.

General protection for populations

Some major preventive measures are only possible in the framework of warrants beyond key and vulnerable populations. Such protections are usually established by governments and implies in mobilization of large amount of resources.

Widespread unrestricted access to all population to HIV diagnosis and treatment, regardless health insurance coverage for other medical conditions, is the basis of the 90-90-90 strategy launched by UNAIDS in 2014. The proposed goal of this strategy is reaching by 2020 90% of HIV-infected individuals diagnosed, 90% of them on antiretroviral treatment and 90% of them with undetectable viral load . The access to diagnosis allows identification of asymptomatic individuals and the access to treatment switch their status to be unlikely to transmit the infection. This ambitious strategy enables successful implementation of biomedical interventions.

In COVID-19, restriction to social interaction stopped several economic activities and lead to recession. Therefore, governments are challenged to flatten two simultaneous curves: the pandemic and the recession curves . Furthermore, only governments can hold the pressure to take measures to protect lives through social distancing and to provide financial assistance to affected households and firms during the disruption of some economical activities . Mid-term and long-term measures might affect several sectors of the economy depending on gathering activities. Those sectors might face reformulation of business model and adaptation to survive. Without proper financial and legal support from the government, social distancing is not sustainable.

Conclusion

The search for a HIV vaccine started in the 1980’s and no product was licensed so far . In the meantime, preventive measures have reached remarkable success currently consolidated in Combination HIV Prevention Programmes. Vaccines against SARS-CoV-2 are the most hopeful way to have a game-changing measure to control current pandemic. Many initiatives are underway , nonetheless, those candidates have risks to overpass and are months away from licensure. Eventual licensed vaccines to protect against COVID-19 might need additional time to be accessible due to manufacturing constraints . Then, it is time to learn how to perform a long “Dance” with the SARS-CoV-2 reproductive number. There are many other interventions in addition to those abovementioned as examples. Each epidemiological setting should build, monitor, and review the best mix of interventions. But in all cases, a strong commitment of individuals, communities, civil society, and authorities is required to control these ongoing pandemics, HIV/AIDS and COVID-19.

Contribución del estudio

Introducción

La aparición de la pandemia de COVID-19 ha supuesto una carga de enfermedad sin precedentes para los sistemas de salud. El crecimiento exponencial de la tasa de infección y la demanda de cuidados intensivos en cortos períodos de tiempo exigieron estrategias más agresivas para disminuir la transmisión. Las medidas implementadas para disminuir el número reproductivo (R) de la infección por SARS-CoV-2 permiten distribuir la cantidad de casos que requieren atención médica en un período más largo. Este efecto, conocido como "aplanamiento de la curva", se puede lograr mediante la implementación de un control riguroso en las interacciones sociales que causan un gran impacto en el comportamiento individual y colectivo de las comunidades, y por extensión en la actividad económica .

En un artículo esclarecedor titulado "Coronavirus: El martillo y la danza", Tomás Pueyo concluyó que las estrategias de supresión, "El martillo" para golpear la R, son críticas para ganar tiempo para enfrentar la pandemia de COVID-19 . Este tiempo es valioso para aumentar la capacidad de atención médica, refinar los enfoques terapéuticos y probar tratamientos y vacunas. Cuando las restricciones severas controlan el brote, "la danza" con la R comienza. En esta fase, las medidas apuntan a mantener la R lo suficientemente baja como para tener un número de casos manejable para los sistemas de salud (Fig. 1). "La danza" seguirá dando un tiempo adicional para obtener mejores soluciones terapéuticas y para el control de la pandemia, como la inmunización.

Figura 1

"El Martillo y la Danza": fases para enfrentar la pandemia de COVID-19. Adaptada de Pueyo

En las últimas cuatro décadas, el mundo aprendió a implementar "la danza" con el VIH. A pesar de que la búsqueda de una vacuna aún no ha tenido éxito, el tiempo y los recursos han producido un amplio espectro de tecnologías biomédicas ,, así como la comprensión de los comportamientos de los componentes de la enfermedad , en el marco de una estructura habilitadora que representa la combinación actual de programas de prevención del VIH . Este artículo tiene como objetivo revisar los componentes de esta estrategia para evaluar si se pueden adaptar a la pandemia actual de COVID-19.

Definición de un programa combinado de prevención

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH / SIDA (ONUSIDA), El Grupo de Referencia de Prevención declaró en 2009 la siguiente definición:

Los programas de prevención combinada son

“programas basados ​​en derechos, basados ​​en evidencia y de la propia comunidad que utilizan una combinación de intervenciones biomédicas, conductuales y estructurales, priorizadas para satisfacer las necesidades actuales de prevención del VIH en individuos y en las comunidades particulares, a fin de tener mayor impacto sostenido en la reducción de nuevas infecciones. Los programas de prevención combinados bien diseñados se adaptan cuidadosamente a las necesidades y condiciones nacionales y locales; concentran los recursos en la combinación de las acciones programáticas y políticas necesarias para abordar tanto los riesgos inmediatos como la vulnerabilidad subyacente; y están cuidadosamente planeados y gestionados para operar de manera sinérgica y consistente en múltiples niveles (por ejemplo, individual, comunidad, sociedad) y durante un período de tiempo adecuado. Movilizan recursos comunitarios, del sector privado, gubernamentales y globales en una empresa colectiva; requerir y beneficiarse de una mejor asociación y coordinación; e incorporan mecanismos de aprendizaje, desarrollo de capacidades y flexibilidad para permitir la mejora continua y la adaptación al entorno cambiante" .

Colocando el COVID-19 en lugar de VIH en la definición mencionada anteriormente puede proporcionar un adecuado programa multinivel para enfrentar la magnitud sin precedentes de esta nueva pandemia. Además, esta definición reconoce los derechos humanos, la ciencia y la comunidad como la base de un programa exitoso.

No existe un diseño "único" para los programas de prevención combinada. La disponibilidad y la oferta de varios métodos preventivos hacen posible que los individuos combinen estrategias biomédicas y de comportamiento en el marco de intervenciones estructurales sensibles a las especificidades de los individuos y las comunidades 8. El éxito del programa no dependerá solo de las acciones aisladas de los individuos, las comunidades o los gobiernos, sino también de las acciones combinadas en todos los niveles. Cada programa de prevención combinada cubre tres áreas principales: área biomédica, área conductual y área estructural. En la Tabla 1 se presentan ejemplos de estrategias en estas áreas y se detallan a continuación.

Tabla 1

Ejemplos de estrategias para un programa de prevención combinado en VIH y COVID-19

Área	Objetivo	Estrategia en VIH	Estrategia en COVID-19
Intervenciones biomédicas con métodos clínicos y médicos.	Barreras físicas para prevenir la infección.	Condones y lubricantes	Uso de máscaras y equipo de protección personal.
	Identificar individuos asintomáticos infectados capaces de transmitir la infección.	Pruebas de masa (serología)	Pruebas de masa (RT-PCR)
	Medidas profilácticas en caso de exposición potencial.	PREP y PEP	Lavarse las manos y limpiar objetos con exposición potencial.
	Identificar individuos que es poco probable que transmitan infecciones.	Indetectable = No transmisible (carga viral del VIH en individuos infectados)	Pruebas de serología
	Tratamiento de afecciones médicas subyacentes asociadas a un mayor riesgo	STI diagnostico y tratamiento	Tratamiento de diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad cardiovascular y otras comorbilidades
Intervenciones conductuales que promueven comportamientos saludables.	Reducción del riesgo en posibles interacciones entre individuos susceptibles e infectados.	Prácticas de serosorting y reducción de daños sexuales.	Aislamiento, cuarentena, distanciamiento social y medidas de contención comunitaria.
	Proporcionar bases para cambios de comportamiento y campañas de marketing social.	Educación sexual integral y campañas para promover el uso de métodos de prevención.	Educación integral en bases científicas para apoyar las medidas de prevención de COVID-19 y campañas para promover el uso de métodos de prevención.
Intervenciones estructurales que promueven un entorno propicio.	Identificación y acciones sobre poblaciones clave y vulnerables.	Evitar la marginación y políticas específicas para poblaciones vulnerables.	Medidas para mejorar las condiciones de vida de las personas mayores y las minorías y políticas de bienestar social para reducir la desigualdad.
	Protección general de las poblaciones.	Acceso universal a la prevención, diagnóstico y tratamiento del VIH.	Asistencia financiera a hogares y empresas afectadas.

Área biomédica

Las intervenciones biomédicas están basadas en métodos clínicos y médicos. Pueden ser farmacológicos o no farmacológicos y dependen del uso de tecnologías duras. Este tipo de intervenciones requiere garantizar el acceso a los suministros, así como la adhesión individual y comunitaria a la tecnología.

Barreras físicas para prevenir la infección

Las personas con infecciones asintomáticas u oligosintomáticas pueden transmitir virus en contacto con personas susceptibles. En la medida en que esas infecciones no sean aparentes, los individuos susceptibles no pueden distinguir entre individuos infectados y no infectados en las interacciones. Por este motivo y como regla general, todas las personas deben considerarse como una fuente potencial de infección y deben implementarse barreras físicas para evitar la propagación del virus entre las personas.

El uso universal del condón es una piedra angular de la prevención del VIH desde las estrategias de prevención anteriores. El uso del condón se promueve ampliamente y ponerlo a disposición es una actividad clave en la prevención del VIH. Se recomienda a todas las personas que usen o soliciten el uso del condón, y que aprendan su uso apropiado, incluso cuándo usar con lubricante también ayuda para reducir riesgos adicionales -

La transmisión de individuos asintomáticos y pre-sintomáticos se ha identificado en grupos de COVID-19 . Aproximadamente 80% de las fuentes de infección por SARS-Cov-2 son individuos asintomáticos y pueden transmitir el virus a individuos susceptibles a gran escala . Pero, la eficacia empírica de las máscarillas (tapabocas) en la prevención de la propagación del SARS-CoV-2 aún son limitadas . Los beneficios potenciales ponderados por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos conducen a una recomendación en el uso de máscarillas independientemente de la presencia de síntomas, en áreas con transmisión comunitaria significativa desde abril 3,2020, para crear un barrera física . La protección para evitar contraer infecciones requiere de un equipo de protección personal específico. Luego, el uso de máscarillas no profesionales está destinado principalmente como una medida altruista para proteger al resto de la comunidad, en lugar de proteger a la persona que usa la máscara, dado si una persona infectada asintomática / presintomática no es consciente de esa condición. Este mensaje debe transmitirse a la comunidad para enfatizar que las personas con mayor probabilidad de tener una infección asintomática se adhieren a esta medida y evitar el descrédito de la medida si alguien que usa la máscarilla se infecta.

Identificando individuos asintomáticos infectados capaces de transmitir la infección

Las personas asintomáticas generalmente no acuden activamente a los servicios de salud para el diagnóstico. No obstante, si se identifican esas personas, las medidas adicionales para evitar la propagación y controlar las complicaciones tempranas debido a la infección pueden disminuir la transmisión y la morbilidad.

La oferta activa de pruebas rápidas de VIH permite un tratamiento más temprano que conduce a disminuir la transmisión y evitar la progresión al SIDA . Las tecnologías actuales han puesto a disposición pruebas de venta libre y campañas de pruebas comunitarias basadas en pares ,. Alemania y Corea del Sur implementaron una política de pruebas masivas para el SARS-CoV-2, en contraste con otros países que restringen las pruebas solo a casos sintomáticos o graves . Esta estrategia permite medidas adicionales en aquellas personas identificadas como infectadas, incluyendo cuarentena y monitoreo de la salud. Las pruebas masivas y la identificación de individuos asintomáticos y presintomáticos representan una parte considerable del éxito de esos países para enfrentar el COVID-19.

Medidas profilácticas en caso de exposición potencial

Los eventos con exposición potencial a un patógeno no siempre se pueden evitar. Pero la exposición no conduce a la infección en todos los casos. Los determinantes de la infección incluyen la dosis del patógeno durante la exposición y el contacto del patógeno con células susceptibles a la infección. Las medidas profilácticas para cambiar estos determinantes se pueden usar antes o después de la exposición. En este ítem, el enfoque está en el uso de sustancias químicas utilizadas como medidas profilácticas farmacológicas o no farmacológicas.

El uso de profilaxis relacionada con la exposición al VIH tuvo hitos: ase uso en accidentes laborales en trabajadores de la salud y para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. En ambos casos, el uso de medicamentos antirretrovirales fue exitoso para disminuir los eventos de infección temprana después de una posible exposición. Con base a esos hallazgos, el uso de antirretrovirales se extendió después de una posible exposición sexual al VIH, inicialmente como profilaxis post-exposición (PEP) - y luego como profilaxis pre-exposición (PrEP) ,. El uso profiláctico de medicamentos antirretrovirales está ampliamente incorporado a los programas de prevención del VIH en todo el mundo.

Hasta ahora, no se ha informado que ningún medicamento haya demostrado tener un potente efecto antiviral en ensayos clínicos contra el SARS-CoV-2. Pero la reutilización de medicamentos aprobados para otras indicaciones puede proporcionar una forma más rápida para un tratamiento y, eventualmente, volverse adecuada para la profilaxis. Mientras tanto, se puede usar otra medida profiláctica para destruir partículas virales antes de que puedan entrar en contacto con células susceptibles. El SARS-Cov-2, como otros virus respiratorios, puede permanecer viable en fómites durante varias horas, e incluso días , y puede ponerse en contacto con las mucosas a través de la mano de un individuo en contacto con fómites infectados. El uso de sustancias químicas, como jabón y desinfectantes a base de alcohol, para limpiar las manos puede evitar una infección efectiva en una persona con exposición en un área contaminada. En mayor medida, las superficies en contacto con individuos susceptibles deben desinfectarse para evitar la exposición .

Identificando individuos que es poco probable que transmitan infecciones

Es posible que los individuos que, para controlar o recuperarse de la infección, puedan bloquear la cadena de transmisión, no tengan que tomar otras medidas preventivas, es decir, barreras físicas. Entonces, la identificación de un individuo como incapaz de transmitir puede ofrecer ganancias secundarias significativas.

Las personas que viven con el VIH han sufrido discriminación porque otras personas temían contraer la infección durante la interacción. Luego, cuando los estudios demostraron que las parejas sexuales de personas que viven con el VIH en terapia antirretroviral efectiva con reducción de la carga viral por debajo de los niveles de detección no tenían infección después de una posible exposición, el lema "Indetectable = No transmisible" fue acuñado -. Esta evidencia científica alivió en parte la discriminación y el sufrimiento de muchas personas que viven con el VIH.

En el caso de COVID-19, algunos investigadores han propuesto el uso de pruebas serológicas para determinar quién ya tenía infección y adquirió inmunidad contra el SARS-CoV-2. Los "certificados de inmunidad" de aquellos que no pueden contraer o transmitir la infección podrían regresar al trabajo de manera segura . Este tipo de propuestas todavía está limitado por el conocimiento restringido sobre la inmunidad a medio y largo plazo después de la infección por SARS-CoV-2. En el coronavirus humano 229E, la infección experimental se produjo solo en voluntarios con niveles bajos de IgA nasal e IgG en suero , lo que significa que se requieren altos niveles de anticuerpos para obtener protección. La decadencia de anticuerpos está bien documentada después de la infección por SARS-CoV-1 en un período de seguimiento de 3 años y en pacientes después de 34 meses después de la infección por MERS-CoV . En un modelo animal, la reinfección de MERS-CoV solo fue posible en ausencia de anticuerpos neutralizantes . Esos resultados son signos de advertencia para tener cuidado al establecer parámetros para declarar a un individuo como inmune a una nueva infección por SARS-CoV-2 y establecer políticas sobre esta base.

Tratamiento de afecciones médicas subyacentes asociadas a un mayor riesgo

Las condiciones del huésped pueden afectar la historia natural de la infección, ya sea al aumentar el riesgo de infectividad o la progresión a una enfermedad grave. Luego, controlar o eliminar esas enfermedades subyacentes puede disminuir los riesgos de infección o morbilidad.

La inflamación genital en las infecciones de transmisión sexual puede aumentar el riesgo de transmisión del VIH, luego la identificación y el tratamiento de esas infecciones pueden ofrecer un beneficio adicional para esos pacientes ,.

El SARS-CoV-2 no tiene asociación con condiciones subyacentes en términos de infección, sino en caso de gravedad. Además de la edad avanzada, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar crónica, las enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades son más frecuentes entre los pacientes con COVID-19 grave . El desequilibrio en la regulación negativa del receptor ACE2 asociado a esas afecciones puede ser una forma mecanicista de explicar dicha gravedad . Por otro lado, los pacientes con reserva funcional deficiente o con condiciones basales inestables están en peor posición para resistir las lesiones relacionadas con la infección. Entonces, mejorar las condiciones subyacentes podría disminuir el riesgo de COVID-19 grave en caso de infección 38.

Área de comportamiento

Promover comportamientos saludables es una tecnología suave con enfoque en comportamientos y elecciones individuales. Sin embargo, tales elecciones no solo dependen de la libre voluntad del individuo, sino de varias restricciones externas fuera del control del individuo. Luego, muchas de estas intervenciones conductuales tienen medidas complementarias para modificar factores externos e incentivar la elección deseada, ya sea creando restricciones o rompiendo barreras.

Reducción del riesgo en posibles interacciones entre individuos susceptibles e infectados

En ausencia de inmunidad adquirida, una de las formas más efectivas para disminuir el número reproductivo de una infección es reducir las oportunidades de transmisión. La discriminación entre individuos infectados y susceptibles es un desafío debido a la limitación para evaluar de manera oportuna a los individuos infectados asintomáticos y presintomáticos. Los cambios de comportamiento deberían afectar todas las interacciones entre individuos relacionados con las formas de transmisión.

La serodiscriminación es una de las estrategias de comportamiento basadas en la segregación documentada en VIH. Eso es restringir las opciones de pareja sexual solo a aquellos con el mismo estado serológico, es decir, una persona que vive con el VIH limitará las relaciones sexuales a otras personas que viven con el VIH. Otra estrategia para reducir el riesgo de transmisión del VIH es cambiar el comportamiento durante las relaciones sexuales, es decir, las prácticas sexuales no penetrantes -.

El control de las infecciones respiratorias virales es más difícil porque la transmisión es posible con una interacción limitada. Se requieren las medidas más extremas para la contención de esos casos. Ese fue el caso del brote de SARS en 2003. La cuarentena centenaria, que significa el aislamiento completo de las personas infectadas y sus contactos, fue establecida por las autoridades de salud para contener el brote de SARS . Este precedente fue útil para permitir el mismo tipo de medidas cuando surgió COVID-19. Una ampliación de las medidas desde el aislamiento hasta la cuarentena, luego el distanciamiento social y, finalmente, la contención de la comunidad (también conocida como bloqueo) se volvió esencial para enfrentar el brote de COVID-19 . La aplicación de este conjunto de métodos para restringir la interacción entre individuos susceptibles e infectados representa una posibilidad creciente de interrumpir la transmisión y también grados de interrupción de la vida social y económica. La resistencia a adherirse a este conjunto de medidas es directamente proporcional a la magnitud de dicha interrupción. Las autoridades chinas implementaron este tipo de medidas a un nivel sin precedentes en la historia. Esta prueba de concepto fue un éxito notable capaz de agotar a las personas susceptibles para frenar el número reproductivo ,. El número reproductivo básico del SARS-CoV-2 (R0) se calculó en 5.7 (IC 95%: 3.8-8.9) , lo que significa que un individuo infectado puede transmitir la infección a cerca de otros 6 individuos, además de que muchos de ellos son asintomáticos. Tal alto R0 explica la necesidad de disminuir la interacción social para disminuir la tasa de transmisión. Uno de los mayores desafíos en la prevención de COVID-19 para los próximos meses es encontrar herramientas para ajustar este tipo de medidas. Las consecuencias para la salud social y mental, así como la profundización de las desigualdades e injusticias son predecibles como resultado de las interrupciones en las actividades sociales y económicas . El repertorio de restricciones y cambios en la vida diaria y laboral es extenso y su impacto está sujeto a un intenso modelo matemático para guiar a las autoridades . La mayoría de los modelos se basan en la dinámica clásica SIR (Susceptible / Infectado / Removido), pero si la inmunidad al SARS-CoV-2 disminuye como ocurrió después de infecciones con otros coronavirus -, esos modelos pueden fallar a mediano plazo para predecir el efecto de las restricciones relajantes a las interacciones sociales. Se necesitan con urgencia datos adicionales sobre el monitoreo del efecto de las medidas y la historia natural de la infección por SARS-CoV-2 para alimentar modelos matemáticos.

Proporcionando bases para cambios de comportamiento y campañas de marketing social

De la misma manera que los proveedores de atención médica necesitan educar a una persona laica con un nuevo diagnóstico para promover comportamientos saludables, las sociedades requieren aprender sobre las razones para cambiar los comportamientos. El liderazgo generalmente se transmite en las autoridades de salud con el apoyo de agencias multilaterales, como la Organización Mundial de la Salud, y sociedades científicas e instituciones académicas. Las comunidades deben identificar fácilmente fuentes confiables y recibir mensajes culturalmente apropiados para garantizar el éxito.

Hay una larga historia en acciones educativas en VIH/SIDA, incluyendo historia natural de enfermedades, modos de transmisión, diagnóstico, tratamiento y métodos de prevención. Las estrategias incluyeron el uso de los medios de comunicación, acciones específicas en poblaciones y escuelas clave y actividades organizadas por centros comunitarios, entre otros -.

Los informes sobre las actividades educativas de la comunidad en COVID-19 siguen siendo limitados, a pesar de las campañas masivas y la cobertura de los medios ha sido intensa desde el comienzo de los brotes ,. El monitoreo de la percepción del riesgo a través de la investigación cualitativa puede guiar a las autoridades para modular el mensaje ,. Crear confianza en las autoridades mediante información transparente y confiable es también un dominio importante para entregar aportes al público para apoyar los cambios de comportamiento . Las redes sociales están adquiriendo un papel fundamental como medio de comunicación en los últimos años. El compromiso al comienzo del COVID-19 en China estuvo relacionado con medidas gubernamentales, así como con la desconfianza relacionada con los escándalos . La comunicación proactiva y el monitoreo de este nuevo entorno son desafíos a seguir en esta pandemia.

Área estructural

La implementación de intervenciones biomédicas y conductuales requiere un entorno propicio para hacerlas factibles. Dicho entorno solo es posible a través de cambios estructurales acordados por las fuerzas sociales, incluidos el gobierno, los cuerpos legislativos, la administración de justicia, el sector privado y la sociedad civil.

Identificación y acciones sobre poblaciones clave y vulnerables

Las poblaciones clave son aquellas de mayor riesgo independientemente de la presentación de la epidemia en un territorio o el contexto local. Las poblaciones vulnerables son las que tienen un mayor riesgo en el contexto específico de un entorno epidémico que no se ven afectadas por igual en otros entornos. La identificación de poblaciones clave y vulnerables es relevante para determinar los enfoques a diferentes niveles.

En el VIH, se identifican cinco poblaciones clave: 1) hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, 2) personas que se inyectan drogas, 3) personas en cárceles y otros entornos cerrados, 4) trabajadores sexuales y 5) personas transgénero . Esas poblaciones son más propensas a la marginación y la discriminación. Las políticas para obtener un reconocimiento efectivo de los derechos humanos los sacan del margen y permiten un enfoque eficiente de los sistemas de salud y protección social ,. En entornos específicos de un país, se identifican poblaciones vulnerables, es decir, mujeres adolescentes en algunos países africanos. El estudio HPTN 068 encontró que la baja asistencia escolar en adolescentes femeninas se asoció con un mayor riesgo de adquirir el VIH en Sudáfrica . Por lo tanto, la asistencia escolar podría ser una herramienta para disminuir la incidencia del VIH en esos entornos.

En COVID-19, las poblaciones clave fueron evidentes desde los primeros informes. Las personas mayores y aquellos con afecciones médicas subyacentes tienen una mayor mortalidad en diferentes entornos epidemiológicos ,. Como consecuencia. Las inquietudes sobre el modo de vida de las personas mayores crearon conciencia sobre acciones específicas para abordar esta población clave ,. Las poblaciones vulnerables para COVID-19 en países como Estados Unidos incluyen minorías con una desventaja considerable para comprender la nueva enfermedad y cómo prepararse . También puede ocurrir una situación análoga en otros países con protección social limitada y desigualdad importante . Un mayor impacto de se espera enfermedad en poblaciones socialmente desfavorecidas. Las políticas específicas para mejorar el bienestar social pueden aliviar ese impacto.

Protección general de las poblaciones

Algunas medidas preventivas importantes solo son posibles en el marco de órdenes de arresto más allá de las poblaciones clave y vulnerables. Dichas protecciones suelen ser establecidas por los gobiernos e implica la movilización de una gran cantidad de recursos.

El acceso generalizado y sin restricciones a toda la población para el diagnóstico y tratamiento del VIH, independientemente de la cobertura del seguro de salud para otras afecciones médicas, es la base de la estrategia 90-90-90 lanzada por ONUSIDA en 2014. El objetivo propuesto de esta estrategia es alcanzar para 2020 90% de las personas infectadas con VIH diagnosticadas, el 90% de ellas en tratamiento antirretroviral y el 90% de ellas con carga viral indetectable . El acceso al diagnóstico permite la identificación de personas asintomáticas y el acceso al tratamiento cambia su estado para que sea poco probable que transmita la infección. Esta ambiciosa estrategia permite la implementación exitosa de intervenciones biomédicas.

En COVID-19, la restricción a la interacción social detuvo varias actividades económicas y condujo a la recesión. Por lo tanto, los gobiernos tienen el desafío de aplanar dos curvas simultáneas: la pandemia y las curvas de recesión . Además, solo los gobiernos pueden presionar para tomar medidas para proteger vidas a través del distanciamiento social y proporcionar asistencia financiera a los hogares y empresas afectados durante la interrupción de algunas actividades económicas . Las medidas a medio y largo plazo pueden afectar a varios sectores de la economía dependiendo de las actividades de recolección. Esos sectores podrían enfrentar la reformulación del modelo de negocio y la adaptación para sobrevivir. Sin el apoyo financiero y legal adecuado del gobierno, el distanciamiento social no es sostenible.

Conclusión

La búsqueda de una vacuna contra el VIH comenzó en la década de 1980 y hasta ahora ningún producto tenía licencia . Mientras tanto, las medidas preventivas han alcanzado un éxito notable actualmente consolidado en los Programas Combinados de Prevención del VIH. Las vacunas contra el SARS-CoV-2 son la forma más esperanzadora de tener una medida que cambie el juego para controlar la pandemia actual. Muchas iniciativas están en marcha , sin embargo, esos candidatos tienen riesgos de superar y están a meses de obtener la licencia. Las vacunas eventualmente autorizadas para protegerse contra COVID-19 podrían necesitar tiempo adicional para ser accesibles debido a limitaciones de fabricación . Luego, es hora de aprender a realizar una larga "Danza" con el número reproductivo del SARS-CoV-2. Hay muchas otras intervenciones además de las mencionadas como ejemplos. Cada entorno epidemiológico debe construir, monitorear y revisar la mejor combinación de intervenciones. Pero en todos los casos, se requiere un fuerte compromiso de las personas, las comunidades, la sociedad civil y las autoridades para controlar estas continuas pandemias, VIH / SIDA y COVID-19.

1)Why was this study conducted?

From discovery to actual immunization to protect populations against COVID-19, the process might take several months, or even years. Then, we propose exploring alternatives to organize preventive measures to adapt our lives, behaviour and structures to this new reality.

2) What were the most relevant results of the study?

We find out that using Combination HIV Prevention Programmes as a model to organize COVID-19 prevention in absence of a vaccine is a suitable option. So far, we don’t have an effective HIV vaccine. Nonetheless, we have learned a lot on how to prevent HIV and reached major achievements. Proposing Combination COVID-19 Prevention Programmes is an alternative to face this pandemic situation until we obtain a safe and effective vaccine for the population.

3) What do these results contribute?

We expect that health authorities can use this approach and set up Combination COVID-19 Prevention Programmes for local epidemiological settings. In an editorial of Science, published on the same day or our paper, the authors advocate for this approach. Our manuscript goes one step forward by providing examples on how this approach can be translated from HIV to COVID-19.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Desde el descubrimiento hasta el proceso de la inmunización real para proteger a las poblaciones contra el COVID-19, puede tardar varios meses o incluso años. Proponemos explorar varias alternativas para organizar las medidas preventivas y adaptar nuestra vida, nuestro comportamiento y las estructuras a esta nueva realidad.

2)¿ Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Proponemos utilizar los programas combinados de prevención del VIH como modelo para organizar las medidas de prevención del COVID-19, en ausencia de una vacuna como una opción adecuada. Hasta ahora, no disponemos de una vacuna contra el VIH eficaz. No obstante, hemos aprendido mucho sobre cómo prevenir el VIH y hemos alcanzado importantes logros. Proponer Programas de Prevención Combinados de COVID-19 es una alternativa para enfrentar esta situación pandémica hasta que obtengamos una vacuna segura y efectiva para la población.

3) ¿Qué aportan estos resultados?

Esperamos que las autoridades de salud puedan utilizar este enfoque y establecer programas combinados de prevención de COVID-19 para entornos epidemiológicos locales. En un editorial de Science, publicado el mismo día que nuestro artículo, los autores abogan por este enfoque. Nuestro manuscrito da un paso adelante al proporcionar ejemplos sobre cómo este enfoque se puede transferir del VIH al COVID-19