Mortality from respiratory infections and chronic non-communicable diseases before the COVID-19 pandemic in Cali, Colombia.

INTRODUCTION: The COVID-19 disease pandemic is a health emergency. Older people and those with chronic noncommunicable diseases are more likely to develop serious illnesses, require ventilatory support, and die from complications.
OBJECTIVE: To establish deaths from respiratory infections and some chronic non-communicable diseases that occurred in Cali, before the SARS-CoV-2 disease pandemic.
METHODS: During the 2003-2019 period, 207,261 deaths were registered according to the general mortality database of the Municipal Secretary of Health of Cali. Deaths were coded with the International Classification of Diseases and causes of death were grouped according to WHO guidelines. Rates were standardized by age and are expressed per 100,000 people-year.
RESULTS: A direct relationship was observed between aging and mortality from respiratory infections and chronic non-communicable diseases. Age-specific mortality rates were highest in those older than 80 years for all diseases evaluated. Seasonal variation was evident in respiratory diseases in the elderly. COMMENTS: Estimates of mortality rates from respiratory infections and chronic non-communicable diseases in Cali provide the baseline that will serve as a comparison to estimate the excess mortality caused by the COVID-19 pandemic. Health authorities and decision makers should be guided by reliable estimates of mortality and of the proportion of infected people who die from SARS-CoV-2 virus infection.

Remark

Introduction

The COVID-19 disease pandemic is a global health emergency caused by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). The first human case of this disease occurred in late 2019 and in four months it spread to almost every country in the world , .

The majority of the COVID-19 infected population experiences mild to moderate respiratory disease and recovers without requiring special treatment. Older people and those with underlying medical problems such as chronic non-communicable diseases (cardiovascular, diabetes, chronic respiratory diseases, and cancer) are more likely to develop serious diseases, require ventilatory support, and die from complications - .

The actual number of deaths from SARS-CoV-2/COVID19 is underestimated because hospitals, medical providers, and health authorities are reporting only confirmed cases. The effective number of deaths caused by the SARS-CoV-2 virus will only be evident after statistically modelling excess mortality during the period that this pandemic last.

Through collaborative inter-institutional work between the Municipal Public Health Secretary, the Hospital Registries of Cali, the epidemiological surveillance system for childhood cancer VIGICANCER and the Population Cancer Registry of Cali, the behavior of cancer patients will be monitored to see the impact of the COVID-19 pandemic. The objective is to establish the baseline to calculate excess mortality during the SARS-Cov-2 pandemic. The method can be used in other regions or cities that have registries and observatories of chronic non-communicable diseases and cancer.

Materials and Methods

Cali is the capital of Valle del Cauca Department and the third largest city in Colombia. According to the 2018 census and according to DANE projections, the estimated population for 2023 is 2.3 million inhabitants of which 54% will be women , . Of the total population of Cali, 26.2% recognize themselves as belonging to the black ethnic group . Life expectancy at birth is 74.4 years old with gender distribution of 82.7 for women and 77.4 for men . The infrastructure for cancer care has 165 authorized cancer services . These services are found in the urban area where 95% of the population lives. That population lives in an area of 110 km2, which corresponds to 20% of the extension of the municipality of Cali (503 km2).

Information on the number of deaths, by basic cause from January 2003 to February 2020, was obtained from the general mortality database of the Municipal Health Secretariat of Santiago de Cali. The methods for its epidemiological registration have been previously described , . The International Classification of Diseases (ICD-10) was used to code deaths, and following the guidelines of the World Health Organization (WHO) the causes of death were grouped into three major groups of diseases: communicable, chronic, non-communicable and injuries; the rubrics of each category are detailed in Table 1.

Table 1

Abbreviated list of basic cause of death using Global Health Estimation (GHE) categories and ICD-10 codes

GHE code	GHE Name cause	ICD-10 code
10	I. Communicable, maternal, perinatal and nutritional conditions	A00-B99, D50-D53, D64.9, E00-E02, E40-E46, E50-E64, G00-G04, G14, H65-H66, J00-J22, N70-N73, O00-O-99, P00-P96, U04
380	B. Respiratory infectious	H65-H66, J00-J22, P23, U04
600	II. Non-communicable diseases	C00-C97, D00-D48, D55-D64 (menos D 64.9), D65-D89, E03-E07, E10-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98 (menos G14),H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92, L00-L98, M00-M99, N00-N64, N75-N98, Q00-Q99, X41-X42, X44,X45, R95
610	A. Malignant neoplasms	C00-C97
800	C. Diabetes mellitus	E10-E14 (minus E10.2-E10.29, E11.2-E11.29, E12.2, E13.2-E13.29, E14.2)
1100	H. Cardiovascular diseases	I00-I99
1170	I. Respiratory diseases	J30-J98
1510	III. Injuries	V01-Y89 (minus X41-X42, X44, X45)
1520	A. Unintentional injuries	V01-X40, X43, X46-59, Y40-Y86, Y88, Y89
1600	B. Intentional injuries	X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y87

Source: WHO methods and data sources for country‐level causes of death 2000‐2015. Global Health Estimates, Department of Information, Evidence and Research, January 2017. WHO, Geneva Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016.3

Deaths from respiratory infections and chronic non-communicable diseases associated with fatal outcome during the COVID-19 pandemic (malignancies, diabetes mellitus, and cardiovascular and respiratory diseases) were included in the analysis. The structure of the population by five-year age groups for each calendar year was obtained from the National Administrative Department of Statistics of Colombia (DANE) . Mortality rates for the entire population were age-standardized (ASR) by the direct method using the world standard population as a reference. Global and age-specific rates are expressed per 100,000 people-years. The trend in mortality rates between 2003 and 2009 was described using the Annual Percent Change (APC), calculated using the weighted least squares method . To detect seasonal changes, monthly mortality rates were estimated during the 206 months evaluated (January 2003 to February 2020).

Results

During the period 2003-2019 there were 207,261 deaths and 65,906 in the five-year period 2015-2019, with the following distribution of frequencies: Communicable diseases (7,249; 11.0%), chronic non-communicable diseases (50,121; 76.0%), and injuries (8,536; 13.0 %). For the diseases included in the analysis, the frequency distribution was as follows: Respiratory infections (6.1%), respiratory diseases (5.4%), cancer (22.3%), diabetes (2.6%) and cardiovascular disease (30.1%).

The average annual mortality rate per 100,000 people-year for all causes of death was higher among men (568) than among women (322). Excess mortality could be explained by chronic non-communicable diseases such as malignant neoplasms and cardiovascular diseases, and by intentional injuries (Table 2).

Table 2

Cali, Colombia. Mortality rates per 100,000 people-year, by sex and basic cause of death during the 2015-2019 period.

Cause of death	Both			Men			Women
	Rate	n	%	Rate	n	%	Rate	n	%
I. Communicable, maternal, perinatal and nutritional conditions	50.4	7,249	11.0	66.7	3,957	11.2	37.8	3,292	10.8
Respiratory infectious	24.6	3,994		31.2	1,967		20.0	2,027
Others	25.8	3,255		35.5	1,990		17.8	1,265
II. Non-communicable diseases	312.9	50,121	76.0	380.8	24,007	68.0	268.0	26,114	85.4
Malignant neoplasms	96.7	14,681		110.8	6,904		88.5	7,777
Mellitus diabetes	10.8	1,712		12.8	810		9.3	902
Cardiovascular diseases	118.0	19,821		150.0	9,608		95.8	102,133
Respiratory diseases	20.4	3,588		27.4	1,776		15.9	1,812
Others	67.0	6,325		79.8	4,909		58.5	3,303
III. Injuries	66.7	8,536	13.0	121.1	7,350	20.8	16.3	1,186	3.9
Unintentional injuries	19.7	2,706		32.3	1,969		9.2	737
Intentional injuries	47.0	5,830		88.9	5,381		7.0	449
Total	429.6	65,906		568	35,314		322	30,592

Source: WHO methods and data sources for country‐level causes of death 2000‐2015. Global Health Estimates, Department of Information, Evidence and Research, January 2017. WHO, Geneva Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016.3

The mortality rates from chronic non-communicable diseases in the five-year period (2015-2019) were like those in 2019 (Table 4-Suppl); however, mortality rates from communicable diseases and injuries were lower in 2019 compared to those observed in the five-year period (2015-2019) (Table 2).

Table 4

Cali, Colombia. Number of deaths, and age-standardized death rates by sex, 2019

Causes of death	Both			Male			Female
	Rate*	n	%	Rate*	n	%	Rate*	n	%
I. Communicable, maternal, perinatal and nutritional condition	44.0	1,392	10.1	59.7	770	10.5	32.2	622	9.7
Respiratory infections	23.3	793		29.7	391		19.2	402
Other	20.7	599		30.0	379		13.0	220
II. Noncommunicable diseases	312.9	10,676	77.8	388.7	5,140	70.2	265.7	5,536	86.7
Malignant neoplasms	94.6	3,097		107.5	1,422		87.7	1,675
Diabetes mellitus	10.6	357		13.8	182		8.5	175
Cardiovascular diseases	120.4	4,251		158.4	2,106		95.4	2,145
Respiratory diseases	20.4	756		27.7	371		15.8	385
Other	66.9	2,215		81.3	1,059		58.3	1,156
II. Injuries	59.9	1,648	12.0	108.3	1,417	19.3	14.8	231	3.6
Unintentional injuries	18.0	529		29.6	384		8.7	145
Intentional injuries	41.8	1,119		78.8	1,033		6.2	86
Total	415.9	13,716	100.0	555.4	7,327	100.0	312.2	6,389	100.0

Fuente: Secretaria de Salud Publica Municipal de Santiago de Cali

Tasas expresadas por 100,000 personas-año

La tasa de mortalidad estandarizada por edad es un promedio ponderado de la tasa de mortalidad edad especifica por 100,000 personas, donde los pesos son las proporciones de las personas en el correspondiente grupo de edad de la población estándar Segui

Figure 1 shows that the risk of dying is directly associated with aging and that mortality rates from cardiovascular diseases remained stable in people older than 65 years old. In contrast, a significant decrease in the risk of dying was observed between 2003 and 2019 among those younger than 65 and in all age groups, related to respiratory diseases and diabetes mellitus. The magnitude of the decrease was greater in the group of 50-64 years old. Influenza and pneumonia death rates decreased significantly in children younger than 5 years old and remained stable in the other age groups.

Figure 1

Cali, Colombia. Trend in age-specific mortality rates for some selected categories during the period 2003-2019. Mortality rates are expressed per 100,000 people per year.

Figure 2 shows the temporal variation of the monthly age-specific mortality rates for the respiratory diseases group and the monthly variations of the global rates for the cardiovascular disease, cancer and diabetes mellitus groups. Age-specific rates were highest in those older than 80 years for all diseases evaluated. In the group of respiratory diseases, influenza and pneumonia, there was more evident seasonal variation in the elderly and with few exceptions, the peaks occurred between the months of October and January.

Figure 2

Cali, Colombia. Changes in monthly general and age-specific mortality rates for respiratory infections and selected chronic non-communicable diseases between January 2003 and February 2020. In deaths from respiratory diseases (influenza and pneumonia), the monthly mortality rates per 100,000 people-year show seasonal variation and with few exceptions, the peaks occurred between October and January.

Discussion

Estimates of the magnitude and temporal trend of mortality rates from respiratory infections and chronic non-communicable diseases for the entire population of Cali over three five-year periods, provide a robust baseline that will serve as a comparison to estimate the excess mortality caused by COVID-19 pandemic. Seasonal variations in mortality were evident in the group of older adults suggesting that this section of the population bears the heaviest burden in terms of the severity of seasonal influenza. Patients suffering from COVID-19 that have the highest risk of death are those of advanced age and with the presence of pre-existing conditions such as diabetes mellitus, cardiovascular diseases, cancer, hypertension and smoking. The impact of the disease on them can be measured by the case fatality rate (CFR) .

Properly classifying the causes of death during the COVID-19 pandemic is an emerging challenge. It is imperative that health authorities and decision makers be guided by reliable estimates of mortality and IFC. This index measures the proportion of infected people who die from SARS-CoV-2 virus infection. An accurate count of the number of deaths due to COVID-19 depends in part on proper completion of the death certificate . When a patient suffering from COVID-19 dies, it is likely that this disease is the basic cause of death, even in patients with comorbidities such as chronic, non-communicable diseases, which are contributing causes, but are not part of the causal sequence.

The COVID-19 CFR shows the pattern of an emerging infectious disease. At the beginning of the disease and when first cases are described, CFR is high and then decreases as the pandemic progresses. The denominator of the CFR in the COVID-19 pandemic is variable and closely related to the control policies implemented by regional and/or national health authorities . A major challenge in accurately calculating IFC is the denominator: the number of people infected with the virus. Asymptomatic cases of COVID-19, patients with mild symptoms, or individuals misdiagnosed (false negatives) could be left out of the denominator, leading to underestimation of the number of infected and an overestimation of CFR .

CFR depends on the number of tests performed to detect people with COVID-19 disease. The countries that achieved control of the pandemic have a higher denominator and a lower CFR because at the beginning of the pandemic they invested resources in mass analysis with intensive tracing of cases and tests on contacts, without limiting themselves to seriously ill patients. Their proposals included the implementation of extreme social isolation, localized quarantines, and follow-up monitoring of suspected cases, even in vulnerable populations, to contain the spread. In contrast, countries that did not exercise control measures for the pandemic have a lower denominator and a high CFR because in the presence of dozens of infections and multiple possible asymptomatic cases, confirmatory laboratory tests for the virus were reserved for patients with severe symptoms . The lack of opportunity in the implementation of containment measures led these countries and cities to a collapse in health services due to the avalanche of critical cases, the inadequate operation of local laboratories, damming of samples, and a shortage of mechanical ventilators and health personal. In addition, they have also demonstrated a lack of diagnostic capacity that has made it impossible to truly know the dimension and impact of the disease.

The national percentage of duly certified deaths in Colombia is 93.7% . To guarantee the validity of the estimates of excess mortality caused by COVID-19, it is a priority to standardize the basic cause of death during the pandemic. The WHO used the international disease classification (IDC) and assigned emergency headings U07.1 and U07.2 to deaths from SARS-CoV-2 infection confirmed by laboratory and clinically and epidemiologically diagnosed, respectively. Codes U00-U49 are used by WHO for the provisional allocation of new diseases of uncertain aetiology. In emergency situations, codes are not always accessible in electronic systems. Specification of category U07 in the manner in which it is done in Table 3 will ensure that this category and its subcategories are available in all electronic systems at any time and that they can be used immediately according to WHO instructions .

Table 3

World Health Organization (WHO). Rubrics added to the International Classification of Diseases. ICD-10 for suspected cases of COVID-19. March 2020.

Instruction	Entries to the tabular list
Add exclusion Notes	B34.2 Coronavirus infection, site unspecified Excludes:
	COVID-19, with virus identification (U07.1)
	COVID-19, without virus identification (U07.2)
Add exclusion Notes	U04.9 Severe acute respiratory syndrome (SARS), unspecified Excludes:
	COVID-19, with virus identification (U07.1)
	COVID-19, without virus identification (U07.2)
	U07.0
	U07.1 COVID-19, identified virus Use this code when the virus has been identified by laboratory tests,
	regardless of the severity of clinical signs and symptoms. Excludes:
	Coronavirus infection, site unspecified
	Severe acute respiratory syndrome (SARS), unspecified (U04.9)
	U07.2 COVID-19, unidentified virus
	Use this code when the diagnosis of COVID-19 is clinical or epidemiological and the diagnostic test is inconclusive or unavailable. COVID-19 NOS

Source: WHO, codification of COVID-19 with ICD-10, 2020 (22)

The collapse of health systems and even funeral services and the fear of becoming ill can contribute to all deaths occurring outside the hospital setting, as well as that of any symptomatic respiratory patient without confirmatory test, being directly attributed to SARSCov-2/COVID-19. This current problem facilitates the production of cases of poor classification when registering the causes of death in death certificates. This will cause a trend that may suggest a false decrease in mortality rates attributable to chronic non-communicable diseases, specifically those related to cancer.

Comments

The massification of diagnostic tests, the reduction in response time and the mapping of serious respiratory infections are the main strategies used by developed countries to slow down the spread of the disease. In countries where hundreds of deaths are recorded daily, where there are no diagnostic tests, and in those where the fear of being infected is greater, it is impossible for health sectors to accurately diagnose the cause of death.

Knowing the mortality rates, their time trend and the frequency distribution of deaths in Cali before the pandemic, will allow modelling excess mortality to determine the real impact of the disease.

Contribución del estudio

Introducción

La pandemia de la enfermedad COVID-19 es una emergencia sanitaria mundial ocasionada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave(SARS-CoV-2)- Comenzó a finales del 2019 y en cuatro meses se extendió a casi todos los países del mundo ,.

La mayoría de la población infectada con el virus COVID-19 experimenta una enfermedad respiratoria leve a moderada y se recuperarán sin requerir un tratamiento especial. Las personas mayores y aquellos con problemas médicos subyacentes como las enfermedades crónicas no trasmisibles (cardiovasculares, diabetes, enfermedades respiratorias crónicas y cáncer) tienen más probabilidades de desarrollar enfermedades graves, requerir soporte ventilatorio y morir a causa de las complicaciones -.

La cifra real de muertes por SARS-CoV-2/COVID19 está subestimada debido a que hospitales, proveedores médicos y autoridades sanitarias están reportando únicamente los casos confirmados. El número efectivo de defunciones ocasionadas por el virus SARS-CoV-2 sólo será evidente después de modelar estadísticamente el exceso de mortalidad durante el período de esta pandemia.

Mediante trabajo colaborativo interinstitucional entre la Secretaria de Salud Pública Municipal, los Registros Hospitalarios de Cali, el sistema de vigilancia epidemiológica de cáncer infantil VIGICANCER y el Registro Poblacional de Cáncer de Cali se hará seguimiento al comportamiento de los pacientes con cáncer para ver el impacto de la pandemia de COVID-19. El objetivo es establecer la línea de base para calcular el exceso de mortalidad durante la pandemia por SARS-Cov-2. El método puede ser usado en otras regiones o ciudades que cuenten con registros y observatorios de enfermedades crónicas no trasmisibles y cáncer.

Materiales y Métodos

Cali es la tercera ciudad de Colombia, capital del Departamento del Valle del Cauca. Según el censo del 2018 y de acuerdo a proyecciones del DANE, la población estimada para el 2023 es de 2.3 millones de habitantes, 54% mujeres ,, y 26.2% se auto reconocen como pertenecientes a la etnia negra . La expectativa de vida al nacimiento es 74.4 años con distribución por género de 82.7 para mujeres y 77.4 para hombres . La infraestructura para la atención oncológica cuenta con 165 servicios oncológicos habilitados , estos servicios se encuentran en el área urbana donde reside el 95% de la población en un área de 110 km2 que corresponde al 20% de la extensión del municipio de Cali (503 km2).

La información sobre el número de muertes, por causa básica desde enero de 2003 a febrero de 2020, se obtuvo de la base de datos de mortalidad general de la Secretaría de Salud Municipal de Santiago de Cali. Los métodos para su registro epidemiológico se han descrito con anterioridad ,; se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) para codificar las defunciones y siguiendo las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) las causas de muerte se agruparon en tres grandes grupos de enfermedades: comunicables, crónicas no trasmisibles y lesiones; las rubricas de cada categoría se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1

Lista abreviada de causa básica de defunción utilizando las categorías de estimación de salud global (GHE) y los códigos CIE-10

Código GHE	Nombre causa GHE	Código CIE-10
10	I. Condiciones transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales	A00-B99, D50-D53, D64.9, E00-E02, E40-E46, E50-E64, G00-G04, G14, H65-H66, J00-J22, N70-N73, O00-O99, P00-P96, U04
380	B. Infeccioso respiratorio	H65-H66, J00-J22, P23, U04
600	II. Enfermedades no trasmisibles	C00-C97, D00-D48, D55-D64 (menos D 64.9), D65-D89, E03-E07, E10-E34, E65-E88, F01-F99, G06-G98 (menos G14),H00-H61, H68-H93, I00-I99, J30-J98, K00-K92, L00-L98, M00-M99, N00-N64, N75-N98, Q00-Q99, X41-X42, X44,X45, R95
610	A. Neoplasia malignas	C00-C97
800	C. Diabetes mellitus	E10-E14 (menos E10.2-E10.29, E11.2-E11.29, E12.2, E13.2-E13.29, E14.2)
1100	H. Enfermedades cardiovasculares	I00-I99
1170	I. Enfermedades respiratorias	J30-J98
1510	III. Lesiones	V01-Y89 (menos X41-X42, X44, X45)
1520	A. Lesiones no intencionales	V01-X40, X43, X46-59, Y40-Y86, Y88, Y89
1600	B. Lesiones intencionales	X60-Y09, Y35-Y36, Y870, Y871

Fuente: WHO 16

Se incluyeron en el análisis las defunciones por infecciones respiratorias y las enfermedades crónicas no transmitibles asociadas con desenlace fatal durante la pandemia para COVID-19 (neoplasias malignas, diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares y respiratorias). La estructura de la población por grupos quinquenales de edad para cada año calendario se obtuvo del Departamento Administrativo Nacional de Estadística de Colombia (DANE) . Las tasas de mortalidad para toda la población se estandarizaron por edad mediante el método directo utilizando como referencia la población estándar mundial. Las tasas globales y específicas por edad están expresadas por 100,000 personas-años. La tendencia de las tasas de mortalidad entre 2003 y 2009 se describió mediante el porcentaje de cambio anual, calculado por el método de mínimos cuadrados ponderados . Para detectar los cambios estacionales se estimó las tasas mensuales de mortalidad durante los 206 meses evaluados (enero de 2003 a febrero de 2020).

Resultados

Durante el periodo 2003-2019 ocurrieron 207,261 defunciones y 65,906 en el quinquenio 2015-2019 con la siguiente distribución de frecuencias: Enfermedades comunicables (7,249; 11.0%), Enfermedades crónicas no trasmisibles (50,121; 76.0%) y lesiones (8,536; 13.0%). Para las enfermedades incluidas en el análisis, la distribución de frecuencias fue la siguiente: Infecciones respiratorias (6.1%), enfermedades respiratorias (5.4%), cáncer (22.3%), diabetes (2.6%) y enfermedad cardiovascular (30.1%).

La tasa de mortalidad media anual por 100,000 personas-año para todas las causas de defunción fue mayor entre los hombres (568) que entre las mujeres (322), el exceso de mortalidad podría ser explicado por las enfermedades crónicas no trasmisibles como las neoplasias malignas y enfermedades cardiovasculares; y las lesiones intencionales (Tabla 2).

Tabla 2

Cali Colombia. Tasas de mortalidad por 100,000 personas-año según sexo y causa básica de muerte durante el periodo 2015-2019.

Causa de muerte	Ambos			Hombres			Mujeres
	Rate	n	%	Rate	n	%	Rate	n	%
I. Condiciones transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales	50.4	7,249	11.0	66.7	3,957	11.2	37.8	3,292	10.7
Infeccioso respiratorio	24.6	3,994		31.2	1,967		20.0	2,027
Otros	25.8	3,255		35.5	1,990		17.8	1,265
II. Enfermedades no trasmisibles	312.9	50,121	76.0	380.8	24,007	68.0	268.0	26,114	85.4
Neoplasias malignas	96.7	14,681		110.8	6,904		88.5	7,777
Diabetes mellitus	10.8	1,712		12.8	810		9.3	902
Enfermedades cardiovasculares	118.0	19,821		150.0	9,608		95.8	10,213
Enfermedades respiratorias	20.4	3,588		27.4	1,776		15.9	1,812
Otros	67.0	6,325		79.8	4,909		58.5	3,303
II. Lesiones	66.7	8,536	13.0	121.1	7,350	20.8	16.3	1,186	3.9
Lesiones no intencionales	19.7	2,706		32.3	1,969		9.2	737
Lesiones intencionales	47.0	5,830		88.9	5,381		7	449
Total	429.6	65,906		568	35,314		322	30,592

Fuente: WHO methods and data sources for country‐level causes of death 2000‐2015. Global Health Estimates, Department of Information, Evidence and Research, January 2017. WHO, Geneva Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016.3

Las tasas de mortalidad por enfermedades crónica no transmisibles del quinquenio (2015-2019) fueron similares a las del 2019 (Tabla 4-Supl), sin embargo, las tasas de mortalidad por enfermedades comunicables y lesiones fueron menores en el 2019 en comparación con las observadas en el quinquenio (2015-2019) (Tabla 2).

Tabla 4

Cali, Colombia. Número de muertes, distribución de frecuencias y tasas de mortalidad estandarizadas por edad según sexo, 2019

Causas de muerte	Ambos			Hombres			Mujeres
	Tasa*	n	%	Tasa*	n	%	Tasa*	n	%
I. Comunicables, maternas, perinatal y condiciones nutricionales	44.0	1,392	10.1	59.7	770	10.5	32.2	622	9.7
Infecciones respiratorias	23.3	793		29.7	391		19.2	402
Otras	20.7	599		30.0	379		13.0	220
II. Enfermedades no comunicables	312.9	10,676	77.8	388.7	5140	70.2	265.7	5536	86.7
Neoplasias malignas	94.6	3,097		107.5	1422		87.7	1,675
Diabetes mellitus	10.6	357		13.8	182		8.5	175
Enfermedades cardiovasculares	120.4	4,251		158.4	2106		95.4	2,145
Enfermedades respiratorias	20.4	756		27.7	371		15.8	385
Otras	66.9	2,215		81.3	1059		58.3	1,156
II. Lesiones	59.9	1648	12.0	108.3	1417	19.3	14.8	231	3.6
Lesiones no intencionales	18.0	529		29.6	384		8.7	145
Lesiones intencionales	41.8	1,119		78.8	1,033		6.2	86
Total	415.9	13,716	100.0	555.4	7,327	100.0	312.2	6,389	100.0

Fuente: Secretaria de Salud Publica Municipal de Santiago de Cali

Tasas expresadas por 100,000 personas-año

La tasa de mortalidad estandarizada por edad es un promedio ponderado de la tasa de mortalidad edad especifica por 100,000 personas, donde los pesos son las proporciones de las personas en el correspondiente grupo de edad de la población estándar Segui

La Figura 1 muestra que el riesgo de morir se asocia de manera directa con el envejecimiento. y que las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares permanecieron estables en las personas mayores de 65 años; en contraste, los menores de 65 años y en todos los grupos de edad de las enfermedades respiratorias y diabetes mellitus se observó una disminución significativa del riesgo de morir entre 2003 y 2019. La magnitud del descenso fue mayor en el grupo de 50-64 años Las tasas de mortalidad por influenza y neumonía disminuyeron de manera significativa en los niños menores de 5 años y permanecieron estables en los otros grupos de edad .

Figura 1

Cali, Colombia. Tendencia de las tasas de mortalidad específicas por edad para algunas categorías seleccionadas durante el periodo 2003-2019. Las tasas de mortalidad son expresadas por 100, 000 personas año. APC: Annual percent change (por su sigla en inglés) e IC: Intervalo de confianza al 95% durante el periodo del estudio (17 años). *APC es significativamente diferente de cero (0)

La Figura 2 muestra la variación temporal de las tasas mensuales de mortalidad específicas por edad para el grupo de enfermedades respiratorias y las variaciones mensuales de las tasas globales para los grupos enfermedades cardiovascular, cáncer y diabetes mellitus. Las tasas específicas por edad fueron más altas en los mayores de 80 años para todas las enfermedades evaluadas. En el grupo de enfermedades respiratorias, influenza y neumonías hubo variación estacional más evidente en los ancianos y con contadas excepciones, los picos ocurrieron entre los meses de octubre y enero.

Figura 2

Cali, Colombia. Cambios en las tasas mensuales de mortalidad general y especificas por edad para infecciones respiratorias y seleccionadas enfermedades crónicas no trasmisibles entre enero de 2003 y febrero de 2020. En las muertes por enfermedades respiratorias, influenza y neumonía las tasas de mortalidad mensual por 100.000 personas-año muestran variación estacional y con contadas excepciones, los picos ocurrieron entre los meses de octubre y enero

Discusión

Las estimaciones de la magnitud y la tendencia temporal de las tasas de mortalidad por infecciones respiratorias y enfermedades crónicas no trasmisibles para toda la población de Cali durante tres quinquenios proporcionan una línea de base robusta que servirá de comparación para estimar el exceso de mortalidad que ocasionará la pandemia de COVID-19. Las variaciones estacionales de la mortalidad fueron evidentes en el grupo de los adultos mayores sugiriendo que esta franja de la población soporta la carga más pesada en términos de la gravedad de la influenza estacional. Los enfermos con COVID-19 con mayor riesgo de muerte son aquellos de edad avanzada y con presencia de enfermedades preexistentes como diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, cáncer hipertensión y tabaquismo, el impacto de la enfermedad en ellos puede ser medido mediante el índice de fatalidad por caso (IFC) .

Clasificar de manera adecuada las causas de fallecimientos durante la pandemia de COVID-19 es un reto emergente. Es imperativo que las autoridades sanitarias y los tomadores de decisiones sean guiados por estimaciones fiables de la mortalidad y el IFC. Este índice mide la proporción de infectados que mueren por la infección del virus SARS-CoV-2. Un recuento exacto del número de muertes debido al COVID-19 depende en parte de un correcto diligenciamiento del certificado de defunción . Cuando una muerte se debe a COVID-19, es probable que sea la causa básica de defunción, aun en pacientes que cursan con comorbilidades como las enfermedades crónicas no trasmisibles, estas enfermedades son causas contribuyentes, pero no fueron una parte de la secuencia causal.

El índice de fatalidad por caso de COVID-19 muestra el patrón de una enfermedad infecciosa emergente. Al comienzo de la enfermedad y cuando se describen los primeros casos IFC es alto y luego disminuye a medida que progresa la pandemia. El denominador del IFC en la pandemia de COVID-19 es variable y tiene estrecha relación con las políticas de control implementadas por las autoridades sanitarias regionales y/o nacionales . Un gran desafío para el cálculo preciso del IFC es el denominador: el número de personas infectadas con el virus. Casos asintomáticos de COVID-19, pacientes con síntomas leves, o individuos diagnosticados erróneamente (falsos negativos) podrían quedar fuera del denominador, conduciendo a la subestimación del número de infectados y una sobreestimación del IFC .

El IFC depende del número de pruebas realizadas para detectar las personas con la enfermedad COVID-19. Los países que lograron el control de la pandemia tienen mayor denominador y un IFC bajo porque al comienzo de la pandemia invirtieron recursos en al análisis masivo con trazo intensivo de casos y pruebas a contactos, sin limitarse a enfermos graves. Sus propuestas incluyeron la implementación de un aislamiento social extremo, cuarentenas localizadas y monitoreo como seguimiento de casos sospechosos aún en poblaciones vulnerables para contener la propagación. En contraste, los países que no ejercieron medidas de control para la pandemia tienen menor denominador y un IFC alto porque en presencia de decenas de contagios y múltiples posibles casos asintomáticos, las pruebas confirmatorias de laboratorio para el virus fueron reservadas a pacientes con cuadros severos . La falta de oportunidad en la implementación de las medidas de contención condujo a los países y ciudades a un colapso en los servicios sanitarios producto de la avalancha de casos críticos, al inadecuado funcionamiento de laboratorios locales, represamiento de muestras, escasez de ventiladores mecánicos y personal. Además, la carencia de capacidad diagnóstica que hizo imposible conocer verdaderamente la dimensión e impacto de la enfermedad.

El porcentaje nacional de muertes debidamente certificadas en Colombia es 93.7% . Para garantizar la validez de las estimaciones del exceso de mortalidad ocasionada por el COVID-19 es prioritario estandarizar la causa básica de muerte durante la pandemia. La OMS asignó de emergencia a la clasificación internacional de enfermedad (CIE-10) las rúbricas U07.1 y U07.2 para las muertes por infección por SARS-CoV-2 confirmadas por laboratorio y con diagnóstico clínico y epidemiológico, respectivamente. Los códigos U00-U49 son utilizados por la OMS para la asignación provisional de nuevas enfermedades de etiología incierta. En situaciones de emergencia, los códigos no siempre son accesibles en los sistemas electrónicos. La especificación de la categoría U07 en la forma en que se hace en la Tabla 3 asegurará que esta categoría y las subcategorías estén disponibles en todos los sistemas electrónicos en cualquier momento y que puedan ser utilizadas inmediatamente según las instrucciones de la OMS .

Tabla 3

Organización Mundial de la Salud (OMS). Rúbricas agredas a la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10 para casos sospechosos de COVID-19. Marzo, 2020.

Instrucción	Entradas a la lista tabular
Agregar Notas exclusión	B34.2 Infección por coronavirus, sitio no especificado Excluye:
	COVID-19, con identificación del virus (U07.1)
	COVID-19, sin identificación del virus (U07.2)
Agregar Notas exclusión	U04.9 Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), no especificado Excluye:
	COVID-19, con identificación del virus (U07.1)
	COVID-19, sin identificación del virus (U07.2)
	U07.0
	U07.1 COVID-19, virus identificado Usar este código cuando el virus ha sido identificado mediante pruebas de laboratorio independiente de la severidad de los signos y síntomas clínicos. Excluye:
	Infección por coronavirus, sitio no especificado
	Síndrome respiratorio agudo severo (SARS), no especificado (U04.9)
	U07.2 COVID-19, virus no identificado
	Usar este código cuando el diagnóstico de COVID-19 es clínico o epidemiológico y la prueba diagnóstica no es concluyente o no está disponible.
	COVID-19 NOS

Fuente: OMS, codificación del COVID-19 con la CIE-10, 2020

El colapso de los sistemas de salud, incluso de los servicios funerarios y el miedo que genera enfermar pueden contribuir a que todos los fallecimientos ocurridos fuera del ámbito hospitalario, así como el de cualquier paciente sintomático respiratorio sin prueba confirmatoria sea atribuido directamente al SARSCov-2/COVID-19. Problemática actual que facilita la producción de casos de mala clasificación en las causas de muerte consignadas en los certificados de defunción. Esto ocasionará una tendencia que puede hacer pensar en un falso descenso en las tasas de mortalidad atribuible a las enfermedades crónicas no trasmisibles específicamente aquellas relacionadas con el cáncer.

Comentario

La masificación de las pruebas diagnósticas, la reducción en tiempo de respuesta y el mapeo de infecciones respiratorias graves son las principales estrategias usadas por países desarrollados para ralentizar la expansión de la enfermedad. En países en donde diariamente se registran cientos de decesos, no se dispone de pruebas diagnósticas y en donde el temor a ser contagiado es mayor, se imposibilita que los estamentos de salud logren diagnosticar de manera precisa la causa de muerte.

El conocimiento de las tasas de mortalidad, su tendencia temporal y la distribución de frecuencias de las defunciones en Cali antes de la pandemia, permitirá modelar el exceso de mortalidad para conocer el impacto real de la enfermedad.

1)Why was this study conducted?

To provide a robust baseline of the number of deaths that occurred in Cali, prior to the SARS-CoV-2 pandemic caused by respiratory infections diseases and some chronic non-communicable diseases (respiratory diseases, cardiovascular diseases, cancer, and diabetes mellitus). It allows estimating the excess of mortality caused by the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic.

2) What were the most relevant results of the study?

Noncommunicable chronic diseases caused 76% of the 65,906 deaths that occurred in Cali during the five-year period 2015-2019; 22% of these deaths were caused by cancer. In respiratory diseases, a more evident seasonal variation was observed in the elderly.

3) What do these results contribute?

A method that can be used in other regions or cities. Knowing the mortality rates, their temporal trend and the frequency distribution of deaths in Cali before the pandemic, will allow modeling excess mortality to determine the real impact of the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic.

1) Por qué se realizó este estudio?

Para proporcionar una línea de base robusta del número de defunciones ocurridas en Cali, antes de la pandemia por SARS-CoV-2 causadas por las infecciones respiratorias y algunas enfermedades crónicas no transmisibles (enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes mellitus. Esta información permitirá estimar el exceso de mortalidad que ocasionará la pandemia de COVID-19 en la ciudad.

2) Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Las enfermedades crónicas no comunicables ocasionaron el 76% de las 65,906 defunciones ocurridas en Cali durante el quinquenio 2015-2019; un 22% de estas muertes fueron causadas por cáncer. En las enfermedades respiratorias se observó una variación estacional más evidente en las personas de la tercera edad.

3) Qué aportan estos resultados?

Un método que puede ser usado en otras regiones o ciudades. El conocimiento de las tasas de mortalidad, su tendencia temporal y la distribución de frecuencias de las defunciones en Cali antes de la pandemia, permitirá modelar el exceso de mortalidad para conocer el impacto real de la pandemia por SARS-CoV-2/COVI-19.