Quality of death certification in Colombia.

OBJECTIVE: To evaluate the quality of the certification of general death and cancer in Colombia.
METHODS: Validity indicators were described for each province and the cities of Bogotá, Cali, Manizales, Pasto and Bucaramanga. A factorial analysis of principal components was carried out in order to identify non-obvious relationships.
RESULTS: Were analyzed 984,159 deaths, among them there were 164,542 deaths due to cancer. 93.7% of the general mortality was well certified. The predominant errors were signs, symptoms and ill-defined conditions. 92.8% of cancer mortality was well certified. The predominant errors were due to poorly defined cancer sites.
CONCLUSIONS: Certification of quality indicators in Colombia has improved. Given the good performance of the quality indicators for certificating general death and cancer, it is considered that this is a valid input for the estimation of cancer incidences.

Introduction

The measurement and monitoring of the quality of mortality information is a very important component in the evaluation of health information systems in each country . Mortality is a fundamental input for the analysis of situations in health, monitoring results of public health programs, and planning needs in health services ; while also being an essential input for estimating incidents of cancer , .

In Colombia, around 12% of the population is covered by a group of cancer population registries (RPC, for its acronym in Spanish): Cali, Pasto, Bucaramanga, Manizales and Barranquilla . The RPC information and the available national mortality data allow for national incidence estimates for cancer. On a first analysis, the National Cancer Institute (INC, for its acronym in Spanish) evaluated the quality of the certification of general mortality and cancer mortality as part of the validation process of the information sources . This report reviews the progress of the quality of the certification of general mortality and cancer based on the official information of the national vital statistics registry system of the National Administrative Department of Statistics (DANE, for its acronym in Spanish). This information is necessary for the estimation of cancer incidences 2007-2011 and other types of analysis with mortality - .

This publication presents the evaluation of the quality of the certification of death in Colombia during the period 2007-2011, according to the province of occurrence; it also presents the results for the capital district (Bogotá) and the four cities in which the cancer population registries operate.

Materials and Methods

A descriptive study of the quality of mortality information was made from death certificates in Colombia. The results are presented disaggregated according to the province or city where the death occurred. For the provinces that have municipalities with RPC, the data of these municipalities is excluded to avoid redundancy. Thirty two provinces were included, the capital district (Bogotá) and the cities of Manizales, Pasto, Cali and Bucaramanga (which comprise the towns of Bucaramanga, Floridablanca, Girón and Piedecuesta) that have active cancer population registries, which are endorsed by the International Agency for Research in Cancer (IARC, for its acronym in English) , with a coverage of 12% of the population that represents the country. The source of information is the official DANE mortality database for the five-year period 2007-2011.

Statistical methods

The description of the quality of the certification was made through simple percentages. Each aspect related to the lack of quality in the information was considered only once; for example, if the death was not certified by a physician, but it also had another certification problem, this record was not counted twice but only once as a record that had faults in its certification quality. The results are presented in a logical order in such a way that those that appear in the first column of the tables correspond to the first reason of lack of quality; those that appear in the second column correspond to records that have other faults different from the first; and so on (Tables 1 and 2).

Table 1

General evaluation of the quality of the certification according to the place of occurrence of the death, Colombia, 2007-2011.

Geographic ordering	Deaths from cancer of non-stated primary	Ill-defined cardiovascular deaths	Injuries of undetermined intentionality	Signs, symptoms and ill-defined conditions	Deaths without sex information	Deaths without age information	Deaths that were not certified by a physician	Deaths without errors in certification	Total deaths
Amazonas*	0.4	1.1	2.8	7.2	0.0	0.0	7.3	81.2	848
Antioquia*	1.2	1.4	0.9	1.5	0.0	0.0	0.0	94.9	148,653
Arauca*	0.5	1.7	1.1	1.7	0.0	0.0	0.3	94.7	4,494
Atlántico*	0.9	2.0	0.5	1.9	0.0	0.0	0.0	94.6	46,182
Bogotá D.C.**	1.2	1.4	1.6	2.7	0.0	0.0	0.0	93.1	159,432
Bolivar*	1.2	2.4	0.8	2.9	0.0	0.0	0.4	92.3	29,089
Boyacá*	0.8	3.1	1.5	1.4	0.0	0.0	0.3	92.8	29,704
Caldas*	1.0	2.2	0.8	1.2	0.1	0.0	0.1	94.7	12,166
Manizales§	1.2	1.1	0.4	0.9	0.0	0.0	0.0	96.4	15,651
Caquetá*	1.0	2.2	3.2	3.6	0.0	0.0	0.2	89.7	8,121
Casanare*	1.2	2.9	3.5	2.8	0.0	0.0	0.3	89.4	4,799
Cauca*	0.8	1.8	1.5	3.6	0.0	0.0	3.9	88.4	22,658
Cesar*	0.9	2.3	1.0	2.7	0.0	0.0	0.2	92.9	17,480
Chocó*	0.6	1.8	3.0	4.9	0.0	0.0	2.1	87.6	5,381
Córdoba*	0.6	2.4	0.7	2.1	0.0	0.0	0.8	93.3	26,801
Cundinamarca*	0.8	2.6	1.4	3.0	0.0	0.0	0.0	92.1	43,956
Guainía*	0.0	2.3	1.4	1.4	0.0	0.0	7.6	87.3	353
Guajira*	0.5	1.8	1.0	2.2	0.1	0.0	0.8	93.6	7,227
Guaviare*	0.5	1.3	3.4	3.3	0.4	0.0	0.1	91.0	1,334
Huila*	1.1	1.8	1.5	2.1	0.0	0.0	0.2	93.3	25,036
Magdalena*	0.8	2.3	0.7	2.1	0.0	0.0	0.4	93.6	21,732
Meta*	0.9	1.3	1.2	1.3	0.0	0.0	0.0	95.1	20,611
Nariño*	0.6	2.4	1.9	3.8	0.0	0.0	0.9	90.4	16,746
Pasto¤	0.9	1.6	0.9	0.8	0.0	0.0	0.0	95.8	14,671
N. Santander*	1.0	4.7	0.9	2.5	0.0	0.0	0.2	90.8	31,768
Putumayo*	0.4	1.2	4.7	2.1	0.1	0.0	1.7	89.8	3,572
Quindío*	1.2	1.4	0.2	0.4	0.0	0.0	0.0	96.7	16,577
Risaralda*	1.2	1.4	0.6	1.3	0.0	0.0	0.0	95.5	27,529
San Andrés*	0.3	2.5	0.2	0.9	0.0	0.0	0.1	95.9	952
Santander*	0.8	3.5	1.4	2.9	0.1	0.0	1.1	90.2	17,838
Bucaramanga†	1.2	2.4	0.4	3.2	0.0	0.0	0.4	92.3	30,725
Sucre*	0.9	3.1	0.6	1.7	0.0	0.0	0.5	93.2	13,360
Tolima*	0.7	1.3	0.7	0.9	0.0	0.0	0.2	96.2	35,803
Valle*	0.9	1.6	1.0	2.0	0.0	0.0	0.2	94.3	44,184
Cali¤	1.1	1.2	0.7	0.7	0.0	0.0	0.0	96.4	77,669
Vaupés*	0.0	0.8	3.8	3.2	0.0	0.0	15.0	77.2	474
Vichada*	0.2	2.4	2.9	3.1	0.7	0.0	1.0	89.7	583
Colombia	1.0	1.9	1.1	2.0	0.0	0.0	0.3	93.7	984,159

‡ The geographical order of the country is defined in regions (two or more provinces),

* provinces (several municipalities), followed by special districts

**, § municipalities and metropolitan areas

† (two or more municipalities).

† Metropolitan area of Bucaramanga (Bucaramanga, Floridablanca, Girón, Piedecuesta)

Table 2

Evaluation of the quality of the certification by cancer according to the place of occurrence of the death, Colombia, 2007-2011.

Geographic ordering ‡	Deaths from unspecified uterine cancer	Deaths from ill-defined cancer site	Deaths from cancer without age information	Deaths from cancer that were not certified by a physician	Duly certified deaths from cancer	Total deaths from cancer
Amazonas*	1.3	3.9	0.0	7.8	87.0	77
Antioquia*	0.7	6.4	0.0	0.0	92.9	27,411
Arauca*	1.6	4.3	0.0	0.2	93.9	507
Atlántico*	1.1	5.6	0.0	0.0	93.3	7,782
Bogotá D.C.**	0.6	5.8	0.0	0.0	93.6	33,332
Bolívar*	1.0	7.2	0.0	0.2	91.6	4,682
Boyacá*	1.0	6.2	0.0	0.1	92.7	4,024
Caldas*	0.9	6.7	0.0	0.0	92.4	1,876
Manizales¤	0.4	6.4	0.0	0.0	93.2	3,000
Caquetá*	1.8	8.4	0.0	0.3	89.5	998
Casanare*	2.0	9.2	0.0	0.0	88.8	609
Cauca*	0.9	5.7	0.0	4.0	89.4	3,387
Cesar*	1.1	6.9	0.0	0.0	92.0	2,383
Chocó*	2.0	7.5	0.0	2.0	88.4	441
Córdoba*	1.6	4.7	0.0	1.1	92.6	3,321
Cundinamarca*	1.3	6.3	0.0	0.0	92.4	5,713
Guainía*	0.0	0.0	0.0	0.0	100.0	15
Guajira*	2.6	4.8	0.0	1.6	91.0	765
Guaviare*	3.1	7.2	0.0	0.0	89.7	97
Huila*	0.5	6.8	0.0	0.2	92.5	4,010
Magdalena*	2.3	5.6	0.0	0.5	91.6	3,043
Meta*	0.9	6.4	0.0	0.0	92.7	2,957
Nariño*	1.0	4.8	0.0	0.7	93.5	2,105
Pasto¤	0.4	5.0	0.0	0.0	94.5	2,617
N. Santander*	1.3	6.5	0.0	0.1	92.1	4,881
Putumayo*	1.7	4.2	0.0	1.1	92.9	353
Quindío*	1.0	6.2	0.0	0.0	92.7	3,209
Risaralda*	0.7	6.9	0.0	0.0	92.4	4,946
San Andrés*	1.6	2.4	0.0	0.0	96.1	127
Santander*	1.3	7.1	0.0	1.1	90.5	1,947
Bucaramanga†	0.5	6.3	0.0	0.4	92.8	5,957
Sucre*	1.3	6.6	0.0	0.8	91.4	1,857
Tolima*	1.2	4.8	0.0	0.1	93.9	5,320
Valle*	1.5	6.3	0.0	0.1	92.2	6,546
Cali¤	0.5	5.9	0.0	0.0	93.7	14,205
Vaupés*	0.0	0.0	0.0	0.0	100.0	16
Vichada*	0.0	3.8	0.0	3.8	92.3	26
Colombia	0.9	6.1	0.0	0.2	92.8	164,542

‡ The geographic ordering of the country is defined in regions (two or more provinces), provinces

* (set of several municipalities), followed by special districts

**, municipalities¤ and metropolitan areas

† (two or more municipalities).

† Metropolitan Area of Bucaramanga (Bucaramanga, Floridablanca, Girón, Piedecuesta)

Indicators for the general evaluation of information quality

The International Classification of Diseases (ICD-10) was used to group and codify the causes of death

The following indicators were constructed: deaths from cancer certified as primary non-established, from poorly specified sites, or as a consequence of metastatic tumors (C76-C80, C97); cardiovascular deaths of ill-defined etiology (I47.2, I49.0, I46, I50, I51.4, I51.5, I51.6, I51.9, I70.9); injuries of indeterminate intentionality (Y10-Y34, Y87.2); deaths that were recorded as signs, symptoms and ill-defined conditions (R00-R99); deaths without sex information; deaths that were not certified by physicians; and deaths that don’t have any cause of error in the certification.

Indicators in the evaluation of quality of information on cancer mortality

The following indicators were constructed: deaths from uterine cancer of unspecified site (C55); deaths from cancer of non-stated primary, from poorly specified sites, or as a consequence of a metastatic tumor without an established primary (C76-C80, C97); deaths from cancer without age information; cancer deaths that were not certified by a physician; and well-certified cancer deaths.

Analysis plan

In order to detect a possible underlying relationship structure, a factorial analysis of the principal components was carried out, both for the analysis of the certification quality of general mortality and for the analysis of the certification of cancer mortality; the Kaiser-Meyer-Olkin statistic and the Bartlett sphericity test were used to identify if there was an underlying relationship structure . Those factors that did not fit with the proposed solution of major factors were excluded from the analysis; the number of factors was selected with the help of graphic analysis; in those cases in which it was considered appropriate, an orthogonal rotation was made using the analysis of principal components as the extraction method, and the varimax with Kaiser normalization as a rotation method based on graphic analysis.

Results

In the evaluation of the quality of the certification of general death for Colombia, there were 984,159 deaths considered for the five-year period 2007-2011. For general mortality in the area of ​​influence of the population registries of cancer in Bucaramanga, Cali, Manizales and Pasto, 138,716 deaths were analyzed (14.1% of the national mortality).

Quality indicators of certification of death due to general causes

The national percentage of duly certified deaths was 93.7%. The indicators that most affected the quality of the certification were: signs, symptoms, ill-defined conditions (2.0%) and ill-defined cardiovascular deaths (1.9%). Ten provinces had a percentage of deaths without errors in the certification lower than 90.1%, and they represented only 6.6% of the deaths in the country. Vaupés was the province with the lowest indicators in certification, with 77.2%. The quality of the general certification for deaths without errors ranged from 92.3% to 96.4% for the cities of Cali, Manizales, Bucaramanga and Pasto. The city of Bucaramanga showed a lower proportion in its indicators with respect to the other cities (Table 1).

The analysis of principal components showed two that can explain the lack of quality: the first one is related to the lack of certification by a physician and the consequent inadequate certification of death, either as a sign, symptom or ill-defined condition or as an undetermined intentionality injury (Amazonas, Cauca, Guainía, Vaupés); the second component has to do with the provinces in which, despite having certification by a physician, there are errors in the certification of cancer deaths and deaths due to cardiovascular causes (Santander, Norte de Santander, Boyacá, Sucre) (Table 1 and Fig. 1).

Figure 1

Results of the analysis of principal components in the general evaluation of the quality of the certification (rotated graph), Colombia, 2007-2011. Extraction method: Principal component analysis and Rotation method: Varimax standardization with Kayser.

Quality indicators of cancer death certification

164,542 deaths were analyzed. The percentage of cancer deaths duly certified was 92.8%. The indicators that most affected the quality of the certification were deaths due to poorly defined cancer sites (6.1%) and deaths from ill-defined site uterine cancer (0.9%).

The analysis disaggregated by provinces showed 10 provinces with a percentage of deaths duly certified that were lower than 91.6%, which represented 9% of the total deaths due to cancer; Amazonas was the province that had the lowest indicators in the quality of cancer mortality certification (Table 2). In the analysis by cities, Bucaramanga, Cali, Manizales and Pasto, showed a range of 92.8% to 94.5% for the certification of deaths. The lowest quality was observed in the indicators of deaths due to unspecified uterine cancer and cancer from poorly defined sites, mainly in Manizales and Bucaramanga. The analysis of principal components only identified a principal component shared by all the provinces, so a reduction in the dimensions could not be made (Fig. 2).

Figure 2

Results of the analysis of principal components in the evaluation of the quality of the certification by cancer (rotated graph), Colombia, 2007-2011. Extraction method: Principal component analysis and Rotation method: Varimax standardization with Kayser.

Discussion

Colombia is among the countries with medium-high status according to the quality of certification of the cause of death . Although there is a broad framework for evaluating the quality of certification of general mortality, the components contemplated in this document do not differ from those considered for the period 2002-2006; and we included the classic indicators of quality for general mortality: proportions of deaths certified by a non-physician, without age, of unknown or nonspecific causes - , and the indicators of cancer mortality quality: percentages of deaths due to poorly defined cancer site and deaths due to uterine cancer from non-specific sites , .

This report confirms that Colombia is classified by the World Health Organization (WHO) -IARC as a class 2 country, with an average quality of mortality certification. According to this index, the countries classified as medium quality have a percentage of completeness that is between 70 and 90%; or have a percentage of completeness greater than 90% but with a percentage of deaths certified as signs, symptoms and ill-defined conditions that are between 10 and 20%; or have an exhaustivity (thoroughness) greater than 90%, with less than 10% of deaths certified as signs, symptoms and ill-defined conditions, but do not use codes of an international classification of diseases , . It is possible that the classification of Colombia rises to that of a country with high quality in the certification of mortality since we have a percentage of deaths certified as signs, symptoms and ill-defined conditions that is less than 10%, and the last WHO’s coverage report of death reports that Colombia went from having coverage of 79.9% in the period 1990-1994 to 88.1% in 1995-1999, 93.1% in the period 2000-2004, and 98.5% in 2009 .

An improvement in all the certification quality indicators in Colombia was demonstrated, both globally and in the analysis disaggregated by provinces and some cities. The quality of the certification for general death was good with a percentage of deaths duly certified (93.7%), which improved the figure observed for the period 2002-2006 (92.8%). The results of the evaluation of the certification quality of cancer deaths (92.8%) also exceeded 91.5% that had been reported for this same period. Vaupés remained the province with the lowest indicators of the overall quality of certification, although its figures improved from 66.9% to 76.2%. The signs, symptoms and ill-defined conditions went from 1.5% to 2.0%.

Given the good performance of the quality indicators in these two aspects, it was found that mortality in Colombia as an input for the estimation of incident cases of cancer is valid, and it does not require adjustments for under-registration or correction for age, sex or undefined causes of death; then, in total for the period, it was only necessary to redistribute 101 deaths without sex information, 1,180 deaths without age information, 2,800 deaths not certified by physician and 19,937 deaths due to ill-defined causes among a total of 921,967 deaths without errors in certification.

For the specific case of cancer deaths, 1,452 deaths from ill-defined site uterine cancer (0.9% of total cancer deaths) should be redistributed according to standard methodologies; there would only remain 45 deaths by cancer without age (0.03%) to redistribute; 347 deaths by cancer not certified by physician (0.2%); and 9,986 deaths by cancer of ill-defined site (6.1%); of a total of 152,753 deaths from well-certified cancer.

In the cities which have a working population registry of cancer, the indicators were substantially better than in the rest of their provinces, and they were similar or exceeded the national average (Manizales 96.4%, Pasto 95.8% and Cali 96.4%), with the exception of Bucaramanga (92.3%). In the specific case of quality in the certification of cancer mortality, the indicators of the cities were also better than in the rest of their provinces (Manizales 93.2%, Pasto 94.5%, Bucaramanga 92.8%, Cali 93.7%), so it is considered that the information of general death and death from cancer in these areas is valid and serves as an input for the estimation of the mortality incidence ratio necessary for the estimation of incident cases of cancer. It should be noted that there is a higher proportion of deaths in these cities than in the rest of the municipalities of their respective provinces.

A recommendation for cities with cancer population registries would be that in the future, an analysis be performed in which the information about the diagnosis of cancer be crossed with the cause of death by cancer, in order to go deeper into the quality of the specific cause of cancer. However, this requires permission to cross databases with the identifier, which is not possible to perform at the present time. This particular issue is a call to the health authorities to allow these crossings with the different health related information registries.

This analysis was made in accordance with the site of occurrence of death; however, the analysis of mortality and the calculation of the mortality incidence ratio are made according to the place of residence of the deceased, so the quality of the certification described here may be slightly different from that observed in the analysis made in accordance with the place of habitual residence.

Phillips et al, proposed a new methodology to establish the overall performance of the vital statistics system (SEV, for its acronym in Spanish) in each country, with the inclusion of six complementary dimensions with their respective indicators, a methodology that seeks to obtain reliable mortality information and monitor changes in time . In a second publication, Phillips et al defines the SEV performance index by ranges and for five categories (very low, <0.25, low, 0.25-0.49, medium, 0.50-0.69, high, 0.70-0.84, very high, ≥0.85). In this study, Colombia evaluated with the vital statistics information of 2008, presented an index of 82.5, with a high quality range . In future work, the application of these alternative estimation methods will be explored, according to the available information on mortality in Colombia.

Conclusion

Certification quality indicators in Colombia improved for the studied period. Given the good performance of the quality indicators of both the certification of general death and cancer, it is considered that this is a valid input for the estimation of cancer incidence.

Introducción

La medición y seguimiento de la calidad de la información de la mortalidad es un componente muy importante en la evaluación de los sistemas de información en salud de cada país . La mortalidad es un insumo fundamental para el análisis de situación en salud, monitorización de resultados de los programas de salud pública y planeación de necesidades en servicios de salud y también es un insumo esencial para la estimación de los casos incidentes por cáncer ,.

En Colombia, alrededor de 12% de la población está cubierta por un grupo de registros poblacionales de cáncer - RPC (Cali, Pasto, Bucaramanga, Manizales y Barranquilla) . La información de los RPC y los datos nacionales disponibles de mortalidad permiten hacer estimaciones de incidencia nacionales para cáncer. En un primer análisis el Instituto Nacional de Cancerología (INC), evaluó la calidad de la certificación de la mortalidad general y mortalidad por cáncer como parte del proceso de validación de las fuentes de información . En este reporte se revisa el avance de la calidad de la certificación de la mortalidad general y por cáncer con base en la información oficial del sistema nacional de registro de estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Esta información resulta necesaria para la estimación de incidencia por cáncer 2007- 2011 y otros tipos de análisis con la mortalidad -.

La presente publicación presenta la evaluación de la calidad de la certificación de la muerte en Colombia en el periodo 2007-2011 según departamento de ocurrencia y además presenta los resultados para el distrito capital y las cuatro ciudades en las que funcionan los registros poblacionales de cáncer.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de la calidad de la información de mortalidad a partir de los certificados de defunción de Colombia. Los resultados se presentan desagregados según el departamento o ciudad en donde ocurrió la defunción. Para los departamentos que tengan municipios con RPC, se excluye los datos de estos municipios para evitar redundancia. Se incluyeron 32 departamentos, el distrito capital (Bogotá) y las ciudades de Manizales, Pasto, Cali y Bucaramanga (conformada por Bucaramanga, Floridablanca, Girón y Piedecuesta) que cuentan con registros poblacionales de cáncer activos y avalados por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC, por sus siglas en inglés) , con un cubrimiento del 12% de la población que representa del país. La fuente de información es la base de datos oficial de la mortalidad del DANE para el quinquenio 2007-2011.

Métodos estadísticos

La descripción de la calidad de la certificación se hizo a través de porcentajes simples. Cada aspecto relacionado con la falta de calidad en la información se consideró una sola vez; por ejemplo, si la defunción no era certificada por un médico, pero tenía además otro problema de certificación, este registro no se contaba dos veces, sino solo una vez como un registro que tenía fallas en la calidad de la certificación. Los resultados se presentan en un orden lógico de tal manera que los que aparecen en la primera columna de las tablas corresponden a la primera razón de falta de calidad; los que aparecen en la segunda columna corresponden a registros que tienen otras fallas diferentes a la primera y así de manera sucesiva (Tablas 1 y 2).

Indicadores para la evaluación general de calidad de la información

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) se utilizó para la agrupación y codificación de las causas de muerte

Se construyeron los siguientes indicadores: las muertes por cáncer certificadas como de primario no establecido, de sitios mal especificados o como consecuencia de tumores metastásicos (C76-C80,C97); las muertes cardiovasculares de etiología mal definidas (I47.2, I49.0, I46, I50, I51.4, I51.5, I51.6, I51.9, I70.9); las lesiones de intencionalidad indeterminada (Y10-Y34,Y87.2); las muertes que fueron registradas como signos, síntomas y afecciones mal definidas (R00-R99); las muertes sin información de sexo; las muertes que no fueron certificadas por médicos; y las muertes que no tienen ninguna causa de error en la certificación.

Indicadores en la evaluación de calidad de la información en la mortalidad por cáncer

Se construyeron los siguientes indicadores: las muertes por cáncer de útero de sitio no especificado (C55); las muertes por cáncer de primario no establecido, de sitios mal especificados o como consecuencia de un tumor metastásico sin un primario establecido (C76-C80, C97); las muertes por cáncer sin información de edad; las muertes por cáncer que no fueron certificadas por médico; y las muertes por cáncer bien certificadas.

Plan de análisis

Con el fin de detectar una posible estructura de relación subyacente se realizó un análisis factorial de componentes principales, tanto para el análisis de la calidad de certificación de la mortalidad general como para el análisis de la certificación de la mortalidad por cáncer; se empleó el estadístico de Kaiser-Meyer-Olkin y la prueba de esfericidad de Bartlett con el fin de identificar si existía una estructura de relación subyacente . Aquellos factores que no se ajustaban con la solución propuesta de factores principales fueron excluidos del análisis; el número de factores se seleccionó con ayuda del análisis gráfico; en aquellos casos en los que se consideró apropiado, se hizo una rotación ortogonal utilizando el análisis de componentes principales como método de extracción y el varimax con normalización de Kaiser como método de rotación a partir del análisis gráfico.

Resultados

En la evaluación de la calidad de la certificación de la muerte general para Colombia, se consideraron 984,159 defunciones para el quinquenio 2007-2011. Para la mortalidad general en el área de influencia de los registros poblacionales de cáncer de Bucaramanga, Cali, Manizales y Pasto se analizaron 138,716 defunciones (14.1% de la mortalidad nacional).

Indicadores de calidad de la certificación de muerte por causa general

El porcentaje nacional de muertes debidamente certificadas fue de un 93.7%, Los indicadores que más afectaron la calidad de la certificación fueron los signos, síntomas y afecciones mal definidas (2.0%) y las muertes cardiovasculares mal definidas (1.9%). Diez departamentos tuvieron un porcentaje de muertes sin errores en la certificación inferior al 90.1% y representaron únicamente el 6.6% de las muertes del país. Vaupés fue el departamento con más bajos indicadores en la certificación con 77.2%. La calidad de la certificación general por muertes sin errores estuvo en un rango de 92.3% a 96.4%, para las ciudades de Cali, Manizales, Bucaramanga y Pasto. La ciudad de Bucaramanga mostró una proporción menor en sus indicadores con respecto a las otras ciudades (Tabla 1).

Tabla 1

Evaluación general de la calidad de la certificación según lugar de ocurrencia de la defunción, Colombia, 2007-2011.

Ordenamiento geográfico‡	Muertes por cáncer sin primario establecido	Muertes cardiovasculares mal definidas	Lesiones de intencionalidad no determinada	Síntomas, signos y afecciones mal definidas	Muertes sin información de sexo	Muertes sin información de edad	Muertes que no fueron certificadas por un médico	Muertes sin errores en la certificación	Total muertes
Amazonas*	0.4	1.1	2.8	7.2	0.0	0.0	7.3	81.2	848
Antioquia*	1.2	1.4	0.9	1.5	0.0	0.0	0.0	94.9	148,653
Arauca*	0.5	1.7	1.1	1.7	0.0	0.0	0.3	94.7	4,494
Atlántico*	0.9	2.0	0.5	1.9	0.0	0.0	0.0	94.6	46,182
Bogotá D.C.**	1.2	1.4	1.6	2.7	0.0	0.0	0.0	93.1	159,432
Bolivar*	1.2	2.4	0.8	2.9	0.0	0.0	0.4	92.3	29,089
Boyacá*	0.8	3.1	1.5	1.4	0.0	0.0	0.3	92.8	29,704
Caldas*	1.0	2.2	0.8	1.2	0.1	0.0	0.1	94.7	12,166
Manizales§	1.2	1.1	0.4	0.9	0.0	0.0	0.0	96.4	15,651
Caquetá*	1.0	2.2	3.2	3.6	0.0	0.0	0.2	89.7	8,121
Casanare*	1.2	2.9	3.5	2.8	0.0	0.0	0.3	89.4	4,799
Cauca*	0.8	1.8	1.5	3.6	0.0	0.0	3.9	88.4	22,658
Cesar*	0.9	2.3	1.0	2.7	0.0	0.0	0.2	92.9	17,480
Chocó*	0.6	1.8	3.0	4.9	0.0	0.0	2.1	87.6	5,381
Córdoba*	0.6	2.4	0.7	2.1	0.0	0.0	0.8	93.3	26,801
Cundinamarca*	0.8	2.6	1.4	3.0	0.0	0.0	0.0	92.1	43,956
Guainía*	0.0	2.3	1.4	1.4	0.0	0.0	7.6	87.3	353
Guajira*	0.5	1.8	1.0	2.2	0.1	0.0	0.8	93.6	7,227
Guaviare*	0.5	1.3	3.4	3.3	0.4	0.0	0.1	91.0	1,334
Huila*	1.1	1.8	1.5	2.1	0.0	0.0	0.2	93.3	25,036
Magdalena*	0.8	2.3	0.7	2.1	0.0	0.0	0.4	93.6	21,732
Meta*	0.9	1.3	1.2	1.3	0.0	0.0	0.0	95.1	20,611
Nariño*	0.6	2.4	1.9	3.8	0.0	0.0	0.9	90,4	16,746
Pasto¤	0.9	1.6	0.9	0.8	0.0	0.0	0.0	95.8	14,671
N. Santander*	1.0	4.7	0.9	2.5	0.0	0.0	0.2	90.8	31,768
Putumayo*	0.4	1.2	4.7	2.1	0.1	0.0	1.7	89.8	3,572
Quindío*	1.2	1.4	0.2	0.4	0.0	0.0	0.0	96.7	16,577
Risaralda*	1.2	1.4	0.6	1.3	0.0	0.0	0.0	95.5	27,529
San Andrés*	0.3	2.5	0.2	0.9	0.0	0.0	0.1	95.9	952
Santander*	0.8	3.5	1.4	2.9	0.1	0.0	1.1	90.2	17,838
Bucaramanga†	1.2	2.4	0.4	3.2	0.0	0.0	0.4	92.3	30,725
Sucre*	0.9	3.1	0.6	1.7	0.0	0.0	0.5	93.2	13,360
Tolima*	0.7	1.3	0.7	0.9	0.0	0.0	0.2	96.2	35,803
Valle*	0.9	1.6	1.0	2.0	0.0	0.0	0.2	94.3	44,184
Cali¤	1.1	1.2	0.7	0.7	0.0	0.0	0.0	96.4	77,669
Vaupés*	0.0	0.8	3.8	3.2	0.0	0.0	15.0	77.2	474
Vichada*	0.2	2.4	2.9	3.1	0.7	0.0	1.0	89.7	583
Colombia	1.0	1.9	1.1	2.0	0.0	0.0	0.3	93.7	984,159

‡ El ordenamiento geográfico del país se encuentra definido en regiones (dos o más departamentos),

*departamentos (conjunto de varios municipios),

**seguido de distritos especiales,

§ municipios y

† áreas metropolitanas (dos o más municipios)

† Área metropolitana de Bucaramanga (Bucaramanga, Floridablanca, Girón, Piedecuesta)

El análisis de componentes principales mostró dos componentes que pueden explicar la falta de calidad: el primero está relacionado con la falta de certificación por un médico y la consecuente certificación inadecuada de la muerte ya sea como un signo, síntoma o afección mal definida o como una lesión de intencionalidad no determinada (Amazonas, Cauca, Guainía, Vaupés); el segundo componente tiene que ver con los departamentos en los que a pesar de tener certificación por médico hay errores en la certificación de las muertes por cáncer y de las muertes por causas cardiovasculares (Santander, Norte de Santander, Boyacá, Sucre) (Tabla 1 y Fig. 1).

Figura 1

Resultados del análisis de componentes principales en la evaluación general de la calidad de la certificación (gráfico rotado), Colombia, 2007-2011. Método de extracción: Análisis de componentes principales y Método de rotación: normalización Varimax con Kayser

Indicadores de calidad de la certificación de muerte por cáncer

Se analizaron 164,542 defunciones. El porcentaje de muertes por cáncer debidamente certificadas fue 92.8%. Los indicadores que más afectaron la calidad de la certificación fueron las muertes por cáncer de sitio mal definido (6.1%) y las muertes por cáncer de útero de sitio mal definido (0.9%).

El análisis desagregado por departamentos mostró 10 departamentos con un porcentaje de muertes debidamente certificadas inferior al 91.6% que representaron el 9% del total de muertes por cáncer; Amazonas fue el departamento que tuvo más bajos indicadores en la calidad de certificación de mortalidad por cáncer (Tabla 2). En el análisis por ciudades, Bucaramanga, Cali, Manizales y Pasto, muestran un rango de 92.8% a 94.5% para la certificación de la muerte. La calidad más baja se observó en los indicadores de muertes por cáncer de útero sin especificar y por cáncer de sitio mal definido, principalmente en Manizales y Bucaramanga. El análisis de componentes principales solamente se identificó un componente principal que comparten todos los departamentos por lo que no se pudo hacer una reducción de las dimensiones (Fig. 2).

Tabla 2

Evaluación de la calidad de la certificación por cáncer según lugar de ocurrencia de la defunción, Colombia, 2007-2011.

Ordenamiento geográfico ‡	Muertes por cáncer de útero de sitio no especificado	Muertes por cáncer de sitio mal definido	Muertes por cáncer sin información de edad	Muertes por cáncer no certificadas por médico	Muertes por cáncer bien certificadas	Total muertes por cáncer
Amazonas*	1.3	3.9	0.0	7.8	87.0	77
Antioquia*	0.7	6.4	0.0	0.0	92.9	27,411
Arauca*	1.6	4.3	0.0	0.2	93.9	507
Atlántico*	1.1	5.6	0.0	0.0	93.3	7,782
Bogotá D.C.**	0.6	5.8	0.0	0.0	93.6	33,332
Bolívar*	1.0	7.2	0.0	0.2	91.6	4,682
Boyacá*	1.0	6.2	0.0	0.1	92.7	4,024
Caldas*	0.9	6.7	0.0	0.0	92.4	1,876
Manizales¤	0.4	6.4	0.0	0.0	93.2	3,000
Caquetá*	1.8	8.4	0.0	0.3	89.5	998
Casanare*	2.0	9.2	0.0	0.0	88.8	609
Cauca*	0.9	5.7	0.0	4.0	89.4	3,387
Cesar*	1.1	6.9	0.0	0.0	92.0	2,383
Chocó*	2.0	7.5	0.0	2.0	88.4	441
Córdoba*	1.6	4.7	0.0	1.1	92.6	3,321
Cundinamarca*	1.3	6.3	0.0	0.0	92.4	5,713
Guainía*	0.0	0.0	0.0	0.0	1,00.0	15
Guajira*	2.6	4.8	0.0	1.6	91.0	765
Guaviare*	3.1	7.2	0.0	0.0	89.7	97
Huila*	0.5	6.8	0.0	0.2	92.5	4,010
Magdalena*	2.3	5.6	0.0	0.5	91.6	3,043
Meta*	0.9	6.4	0.0	0.0	92.7	2,957
Nariño*	1.0	4.8	0.0	0.7	93.5	2,105
Pasto¤	0.4	5.0	0.0	0.0	94.5	2,617
N. Santander*	1.3	6.5	0.0	0.1	92.1	4,881
Putumayo*	1.7	4.2	0.0	1.1	92.9	353
Quindío*	1.0	6.2	0.0	0.0	92.7	3,209
Risaralda*	0.7	6.9	0.0	0.0	92.4	4,946
San Andrés*	1.6	2.4	0.0	0.0	96.1	127
Santander*	1.3	7.1	0.0	1.1	90.5	1,947
Bucaramanga†	0.5	6.3	0.0	0.4	92.8	5,957
Sucre*	1.3	6.6	0.0	0.8	91.4	1,857
Tolima*	1.2	4.8	0.0	0.1	93.9	5,320
Valle*	1.5	6.3	0.0	0.1	92.2	6,546
Cali¤	0.5	5.9	0.0	0.0	93.7	14,205
Vaupés*	0.0	0.0	0.0	0.0	100.0	16
Vichada*	0.0	3.8	0.0	3.8	92.3	26
Colombia	0.9	6.1	0.0	0.2	92.8	164,542

‡ El ordenamiento geográfico del país se encuentra definido en regiones

(dos o más departamentos),

*departamentos (conjunto de varios municipios),

**seguido de distritos especiales,

†municipios¤ y áreas metropolitanas (dos o más municipios).

† Área metropolitana de Bucaramanga (Bucaramanga, Floridablanca, Girón, Piedecuesta)

Figura 2

Resultados del análisis de componentes principales en la evaluación de la calidad de la certificación por cáncer (gráfico rotado), Colombia, 2007-2011. Método de extracción: Análisis de componentes principales y Método de rotación: normalización Varimax con Kayser

Discusión

Colombia se encuentra entre los países con categoría media-alta de acuerdo con la calidad de certificación de la causa de muerte . Aunque existe un marco amplio para la evaluación de la calidad de certificación de la mortalidad general, los componentes contemplados en este documento no difieren de los considerados para el periodo 2002-2006 e incluyó los indicadores clásicos de calidad para la mortalidad general como son las proporciones de muertes certificadas por no médico, sin edad, de causas desconocidas o inespecíficas -, y los indicadores de calidad de la mortalidad por cáncer: porcentajes de muertes por cáncer de sitio mal definido y muertes por cáncer de útero de sitio no especificado ,.

Este reporte confirma que Colombia esté clasificado por Organización Mundial de la Salud (OMS) -IARC como un país de clase 2, con una calidad media en la certificación de mortalidad; de acuerdo con este índice, los países clasificados como de calidad media tienen un porcentaje de exhaustividad que está entre el 70 y el 90%, o tienen un porcentaje de exhaustividad mayor al 90% pero con un porcentaje de muertes certificadas como signos, síntomas y afecciones mal definidas que está entre el 10 y el 20%, o tienen una exhaustividad mayor al 90%, con menos de un 10% de las muertes certificadas como signos, síntomas y afecciones mal definidas, pero no usan códigos de una clasificación internacional de enfermedades ,. Es posible que la clasificación de Colombia suba a la de un país con calidad alta en la certificación de la mortalidad puesto que tenemos un porcentaje de muertes certificadas como signos, síntomas y afecciones mal definidas menor al 10%, y el último reporte de cobertura de la defunción de la OMS informa que Colombia pasó de tener una cobertura de 79.9% en el periodo 1990-1994 a 88.1% en 1995-1999, 93.1% en el periodo 2000-2004 y de un 98.5% para el 2009 .

Se demostró una mejoría en todos los indicadores de calidad de certificación en Colombia, tanto globalmente, como en el análisis desagregado por departamentos y algunas ciudades. La calidad de la certificación por muerte general fue buena con un porcentaje de muertes debidamente certificadas (93.7%), lo cual mejoró la cifra observada para el periodo 2002-2006 (92.8%). Los resultados de la evaluación de la calidad de certificación de las muertes por cáncer (92.8%) también superaron el 91.5% que se había reportado para este mismo periodo. Vaupés siguió siendo el departamento con indicadores más bajos en la calidad general de la certificación, aunque sus cifras mejoraron desde un 66.9% a un 76.2%. Los signos, síntomas y afecciones mal definidas pasaron de 1.5% a 2.0%.

Ante el buen comportamiento de los indicadores de calidad, en estos dos aspectos, se encontró que la mortalidad en Colombia como insumo para la estimación de casos incidentes de cáncer es válida y no requiere ajustes por subregistro ni tampoco corrección por edad, sexo o causas mal definidas de defunción, pues, en total para el período solo habría que redistribuir 101 defunciones sin información de sexo, 1,180 defunciones sin información de edad, 2,800 defunciones no certificadas por médico y 19,937 defunciones por causas mal definidas entre un total de 921,967 defunciones sin errores en la certificación.

Para el caso específico de las muertes por cáncer se deben redistribuir de acuerdo con metodologías estándar 1,452 muertes por cáncer de útero de sitio mal definido (0.9% del total de muertes por cáncer); sólo quedaría por redistribuir 45 muertes por cáncer sin edad (0.03%), 347 muertes por cáncer no certificadas por médico (0.2%) y 9,986 muertes por cáncer de sitio mal definido (6.1%) entre un total de 152,753 muertes por cáncer bien certificadas.

En las ciudades en las que funciona un registro poblacional de cáncer, los indicadores resultaron ser sustancialmente mejores que en el resto del departamento y fueron similares o superaron al promedio nacional (Manizales 96.4%, Pasto 95.8% y Cali 96.4%) con excepción de Bucaramanga (92.3%). En el caso específico de la calidad en la certificación de la mortalidad por cáncer los indicadores de las ciudades también fueron mejores que en el resto del departamento (Manizales 93.2%, Pasto 94.5%, Bucaramanga 92.8%, Cali 93.7%) por lo que se considera que la información de muerte general y muerte por cáncer en estas áreas es válida y sirve como insumo para la estimación de la razón incidencia mortalidad necesaria para la estimación de casos incidentes de cáncer. Cabe destacar que existe una mayor proporción de muertes en estas ciudades que en el resto de municipios del departamento respectivo.

Una recomendación para las ciudades con registros poblacionales de cáncer sería que a futuro se haga un análisis donde se cruce la información acerca del diagnóstico de cáncer con la causa de muerte por cáncer, con el fin de profundizar más en la calidad de la causa específica por cáncer. Sin embargo, para esto se requiere permiso de cruzar bases de datos con identificador, lo cual no es posible de realizar en la actualidad. Este tema en particular es un llamado a las autoridades en salud de permitir estos cruces con los distintos registros de información en salud relacionados.

Este análisis se hizo de acuerdo con el sitio de ocurrencia de la defunción; sin embargo, el análisis de mortalidad y el cálculo de la razón incidencia mortalidad se hacen según el sitio de residencia del fallecido, por lo que la calidad en la certificación que acá se describe puede ser ligeramente diferente a la observada en el análisis hecho de acuerdo con el sitio de residencia habitual.

Phillips et al, propusieron una nueva metodología para establecer el rendimiento global del sistema de estadísticas vitales (SEV) en cada país, con la inclusión de seis dimensiones complementarias con sus respectivos indicadores, metodología que busca obtener información confiable de mortalidad y monitorear los cambios en el tiempo . En una segunda publicación, Phillips et al, definen el índice de rendimiento del SEV por rangos y para cinco categorías (Muy bajo, <0.25; bajo, 0.25-0.49; medio, 0.50-0.69; alto, 0.70-0.84; muy alto, ≥0.85). En este estudio, Colombia evaluada con la información de estadísticas vitales de 2008 presentó un índice de 82.5 con un rango de calidad alto . En próximos trabajos se explorará la aplicación de estos métodos alternativos de estimación, según la información disponible de mortalidad en Colombia.

Conclusión

Los indicadores de calidad de certificación en Colombia mejoraron para el periodo estudiado. Ante el buen comportamiento de los indicadores de calidad tanto de la certificación de la muerte general como por cáncer, se considera que ésta es un insumo válido para la estimación de incidencia de cáncer.