Effect size: commentary to the study on the Factors associated with the practice of exclusive breastfeeding.

Mr. Editor

This letter focuses on recent and interesting work on breastfeeding , to emphasize two observations. The first observation refers to the fact that, in Mateus and Cabrera's manuscript It was hardly discussed whether the referred knowledge and skills may be relevant to understanding the mothers' behavior regarding their commitment to breastfeeding. The relevance of these cognitive aspects requires more attention due to their relationship with breastfeeding practices , and in general with the long-term mother-infant dyad .

Because the knowledge and skills to maintain successful breastfeeding have implications for developing instructional content in interventions for mothers as well, great attention needs to be paid to the size of the effect of differences between reported frequencies in pregnancy and the immediate puerperium. In Table 3, these differences were examined by the McNemar statistical test , which allows obtaining the statistical significance of the rejection of the null hypothesis of no differences. But neither this test nor the size of its p-value inform about the degree or size of the differences ) ( . An estimate of the size or magnitude of the differences, represented as point values or confidence intervals (as reported in Tables 4 and 5), tend to better specify tests of statistical significance.

Therefore, we estimate the practical significance of the difference between the percentages obtained in pregnancy and the immediate puerperium for each of the knowledge and basic skills reported in Table 3. With the only numerical data presented in this table, we calculated the McNemar odd ratio (McNemar OR ), and standardized difference measures d: d and d . These show less bias with their population values in relation to other estimators . Because they both assume different statistical assumptions , e.g., logistic distribution for McNemar OR and d , and normal distribution for d , calculating both will report the convergence or divergence of these estimates.

Table 1 shows the results. We found that, except for two of the knowledge items examined (milk conservation and duration of breastfeeding) all the estimates were ordered in the same way; that is, the technique for placing the baby on the breast and the frequency of breastfeeding hardly changed, while the rest of the skills showed moderate or large changes. The duration of breastfeeding and the storage of milk can be considered less stable and of similar intensity (because the confidence intervals of the McNemar OR overlap). Similarly, the confidence intervals of the breastfeeding technique and the frequency of breastfeeding overlap, and therefore occur at the same level of intensity. We conclude that reporting the effect of the variables analyzed using size estimates provides a more complete picture of their variability and facilitates data collection for meta-analytical studies. We clarify that this letter is far from questioning the importance of the results or the research effort, but rather strives to emphasize that statistical communication must include estimates of the magnitude or size of the parameter studied.

Table 1

Effect size estimates for lactation maintenance knowledge and skills (pregnancy vs. immediate puerperium)

	McNemar OR	(CI 95%)	Standardized distance
			d Cox	d probit
Technique to place the baby to the breast	1.140	(0.799, 1.627)	0.091	0.081
Extraction of breast milk	1.664	(1.326, 2.089)	0.480	0.486
Home preservation of breast milk	1.867	(1.569, 2.221)	1.098	1.101
Duration of breastfeeding	2.137	(1.727, 2.645)	0.824	0.843
Breastfeeding frequency	0.952	(0.754, 1.202)	0.044	0.045

McNemar OR: odd ratio de McNemar.

We appreciate the time that the commentators have devoted to reading our publication .

Regarding the first observation they have made, we must be precise and clarify that the objective of the publication is to identify factors associated with the duration of exclusive breastfeeding. The factors explored are framed in the Theory of Planned Behavior , one of the models with the greatest empirical support that relates knowledge, perceptions and abilities with the execution of desirable behaviors for health, in this case the desirable behavior was the practice of exclusive breastfeeding. Thus, it was explored about women's knowledge about breastfeeding, about their perceptions of the practice of exclusive breastfeeding, the perceptions that women had formed about how their close referents valued the practice of exclusive maternal breastfeeding, the knowledge of barriers and facilitators to practice it and the perception they had to overcome the identified barriers and take advantage of the facilitators. Therefore, our publication focuses on delineating the possible causal routes of the factors that we find associated with exclusive breastfeeding under the same theoretical model that led the research in a setting (the city of Cali, Colombia) where there is little practice and duration of exclusive breastfeeding, in order to preserve the coherence of the entire research process .

Additionally, we highlight the need to intervene in the knowledge and perceptions associated with lactating women and with their immediate referents in order to control the observed effects, possible causal pathways are proposed, the use of the results and the subpopulations that should be intervened as a priority are indicated.

Regarding the analysis on the size of the differences in basic knowledge and skills reported by women in pregnancy and the immediate puerperium, we consider the statistical analyzes presented by the two authors to be appropriate. However, establishing the magnitude of these differences more precisely does not change the importance of deficits in knowledge and basic skills for breastfeeding, since all of them must be intervened by health personnel, since they are fundamental to the success of lactation. The size of the deficits of these basic aspects does not give an additional enhancement to the need to emphasize an intervention on one or more of them because they are all fundamental to practice exclusive breastfeeding and without the need for additional analysis, all must be taken into account for the interventions to be carried out.

Perhaps the greatest importance of this study to be incorporated into a systematic review may be its prospective design, since few studies have been carried out in Latin America in this way, despite being the designs with the greatest validity to postulate possible causal routes, which are fundamental to design interventions to promote and protect breastfeeding .

Sr. Editor

La presente carta se enfoca en el reciente e interesante trabajo sobre el amamantamiento , para enfatizar dos observaciones. La primera observación se refiere a que, en el manuscrito de Mateus y Cabrera apenas se discutió si los conocimientos y habilidades referidos pueden ser relevantes para comprender la conducta de las madres respecto a su compromiso con la lactancia. La relevancia de estos aspectos cognitivos requiere más atención dado su relación con las prácticas de amamantamiento , y general con la diada madre-infante a largo plazo .

Debido que los conocimientos y habilidades para mantener la lactancia exitosa tienen implicaciones también para desarrollar contenidos de instrucción en intervenciones para las madres, se requiere poner debida atención en el tamaño del efecto de las diferencias entre las frecuencias reportadas en el embarazo y en el puerperio inmediato. En la Tabla 3 del articulo en mención, estas diferencias fueron examinadas por la prueba estadística de McNemar , que permite obtener la significancia estadística del rechazo de la hipótesis nula de no diferencias. Pero esta prueba, ni el tamaño de su valor p informan del grado en las diferencias ,. Una estimación del tamaño o magnitud de las diferencias, representadas como valores puntuales o intervalos de confianza (como fueron reportadas en las Tablas 4 y 5), tienden a precisar mejor las pruebas de significancia estadística.

Por lo tanto, estimamos la significancia práctica de la diferencia entre los porcentajes obtenidos en el embarazo y en el puerperio inmediato, para cada uno de los conocimientos y habilidades básicas reportados en la Tabla 3. Con los únicos datos numéricos presentados en esta tabla, calculamos el McNemar odd ratio (McNemar OR ), y medidas de diferencia estandarizada d: d y d ; estos muestran menos sesgo con sus valores poblacionales en relación a otros estimadores . Debido que ambas asumen distintas presunciones estadísticas , e.g., distribución logística para McNemar OR y d , y distribución normal para d ), calcular ambas informará de la convergencia o divergencia de estas estimaciones (Tabla 1).

Tabla 1

Estimaciones del tamaño del efecto para los conocimientos y habilidades de mantención de la lactancia (embarazo vs puerperio inmediato)

	McNemar OR	(IC 95%)	Distancia estandarizada
			d Cox	d probit
Técnica para colocar el bebe al seno	1.140	(0.799, 1.627)	0.091	0.081
Extracción de leche materna	1.664	(1.326, 2.089)	0.480	0.486
Conservación en casa de leche materna	1.867	(1.569, 2.221)	1.098	1.101
Duración del amamantamiento	2.137	(1.727, 2.645)	0.824	0.843
Frecuencia del amamantamiento	0.952	(0.754, 1.202)	0.044	0.045

McNemar OR: odd ratio de McNemar.

En nuestra Tabla 1 se muestran los resultados. Hallamos que, excepto para dos de los conocimientos examinados (conservación de la lecha y duración del amamantamiento) todas las estimaciones fueron ordenadas de la misma manera; eso es, que la técnica para colocar el bebé al seno y la frecuencia del amamantamiento apenas cambiaron, mientras que resto de habilidades mostraron cambios moderados o grandes. La duración del amamantamiento y la conservación de la leche pueden considerarse menos estables y de similar intensidad (debido que los intervalos de confianza del McNemar OR se traslapan). De manera similar, los intervalos de confianza de la técnica para colocar el bebé al seno y la frecuencia del amamantamiento se solapan, y por lo tanto ocurren en el mismo nivel de intensidad. Concluimos que informar mediante estimaciones de tamaño del efecto de las variables analizadas proporciona una figura más completa de su variabilidad, así como facilita la recogida de datos para estudios meta-analíticos. Aclaramos que esta carta está lejos de cuestionar la importancia de los resultados o el esfuerzo de investigación, sino más enfatizamos que la comunicación estadística debe incluir estimaciones de la magnitud o tamaño del parámetro estudiado.

Agradecemos el tiempo que los comentaristas le han dedicado a la lectura de nuestra publicación .

Con respecto a la primera observación que realizan, debemos precisar que el objetivo de la publicación es la identificación de factores asociados a la duración de la lactancia materna exclusiva. Los factores explorados están enmarcados en la Teoría del Comportamiento Planeado , uno de los modelos con mayor sustentación empírica que relaciona conocimientos, percepciones y habilidades con la ejecución de comportamientos deseables para la salud, para este caso el comportamiento deseable fue la práctica de la lactancia materna exclusiva. Así, se exploró acerca de los conocimientos sobre lactancia por parte de las mujeres, sobre las percepciones que ellas tenían de la práctica de la lactancia materna exclusiva, las percepciones que las mujeres se habían formado sobre como sus referentes cercanos valoraban la práctica de la lactancia materna exclusiva, el conocimiento de barreras y facilitantes para practicarla y la percepción que tenían para superar las barreras identificadas y aprovechar los facilitantes. Por lo anterior, nuestra publicación se centra en delinear las posibles rutas causales de los factores que encontramos asociados a la lactancia materna exclusiva bajo el mismo modelo teórico que dirigió la investigación en un escenario (la ciudad de Cali, Colombia) donde hay poca practica y duración de la lactancia materna exclusiva, para de esa manera conservar la coherencia de todo el proceso de investigación .

Adicionalmente, resaltamos la necesidad de intervenir los conocimientos y percepciones asociadas con las mujeres lactantes y con sus referentes inmediatos para poder controlar los efectos observados, se plantean posibles vías causales, se indica el uso de los resultados y las subpoblaciones que deberían ser intervenidas prioritariamente.

Con respecto al análisis sobre el tamaño de las diferencias en los conocimientos y habilidades básicas que reportaron las mujeres en el embarazo y en el puerperio inmediato, consideramos apropiado los análisis estadísticos presentados por los dos autores. Sin embargo, establecer la magnitud de dichas diferencias de manera más precisa, no cambia la importancia de los déficits de conocimiento y habilidades básicas para la lactancia, pues todos ellos deben ser intervenidos por el personal de salud, dado que son fundamentales para el éxito de la lactancia. El tamaño de los déficits de estos aspectos básicos no da un realce adicional a la necesidad enfatizar una intervención sobre uno o varios de ellos porque todos son fundamentales para se practique la lactancia materna exclusiva y sin necesidad de análisis adicionales, todos deben ser tenidos en cuenta por las intervenciones a realizar.

Quizá la mayor importancia de este estudio para ser incorporado a una revisión sistemática, puede ser su diseño prospectivo pues, son pocos los estudios así realizados en Latinoamérica, a pesar de ser los diseños con mayor validez para postular posibles rutas causales, las cuales son fundamentales para diseñar intervenciones encaminadas a promover y proteger la lactancia .