Factors associated with exclusive breastfeeding practice in a cohort of women from Cali, Colombia.

INTRODUCTION: Breastfeeding promotion is one of the most effective strategies to prevent child malnutrition; it reduces costs to families, health services and society. In Colombia, exclusive breastfeeding is practiced only by 10% of women.
OBJECTIVE: To identify factors associated with the duration of exclusive breastfeeding.
METHODS: A cohort of 438 primiparous women was followed during 6 months by means of 8 home interviews, in order to determine the duration of exclusive breastfeeding. Individual, family and health service factors were studied; and survival analysis was carried out.
RESULTS: At 8 days, only a few more than half of the participants maintained exclusive breastfeeding; at month 6 of follow-up, this proportion was reduced to 1.4%. The duration of exclusive breastfeeding was determined by: initiation of breastfeeding in the first 4 hours after delivery (HR= 4.07, 95% CI: 0.96-16.67), self-perceived sureness for breastfeeding (HR= 1.28, 95% CI: 1.04 -1.58), positive opinion of the baby's father regarding breastfeeding (HR= 1.26, 95% CI: 1.01-1.57), and newborn weight (HR= 1.23, 95% CI: 1.00-1.53).
CONCLUSION: There are factors before delivery and in the immediate puerperium that determine, partially, the duration of exclusive breastfeeding.

Introduction

Malnutrition can begin in utero and spread throughout the life cycle of people, and even the generational cycle of families, communities or nations . Under these conditions, poor nutrition can occur in the prenatal or postnatal stage, which increases the risk of illness and death in infants, and negatively impacts the development and well-being of future adolescents and adults - . There is evidence showing the protection provided by breastfeeding against the risk of death and infectious diseases in early childhood , . Benefits in child neurodevelopment, maternal health and the prevention of chronic adult diseases have been demonstrated , - . Consequently, the promotion and protection of breastfeeding is considered one of the most effective strategies to reduce malnutrition in young children .

In addition, it has been determined that breast milk, as the only food, can provide all the necessary nutrients for a child aged 6 months, or younger, in order to have a proper development; and that from this age, if complemented with other foods, it may keep providing important nutrients until two years of life .

Despite this, the practice of exclusive breastfeeding (LME, for its initials in Spanish) during the first six months continues to be low in many regions of the world. In Colombia, according to the National Survey of Demography and Health, between 2005 and 2010 the median of duration of LME decreased from 2.2 to 1.8 months; and the proportion of women who practiced it decreased from 46.8% to 43.7% , . Similarly, in Cali, a prospective study determined that the median of duration of LME was 11 days, and that only 1.4% of women practiced it as recommended .

In many communities, it has been identified that the practice and duration of LME is conditioned by a series of individual, family, health and contextual services factors, whose relative importance is variable across communities - . Consequently, it has been observed that standardized interventions to promote the practice and increase the duration of LME do not reach the same level of effectiveness when they are implemented in different communities - . For this reason, determining the relative importance of the factors that determine LME is essential, in order to promote its practice and increase its duration in a particular community. This study will take as reference the Theory of Planned Behavior (TPB), since it has been widely used to assist in the identification of the possible factors involved in the execution of a desirable behavior for health, among them breastfeeding , and to provide elements to identify the possible causal pathways of the identified factors .

The objective of this study was to identify individual, family and health services factors that limit or promote the duration of LME in Cali, Colombia. This was aimed at generating knowledge that would allow strengthening the promotion and protection of LME in this city.

Materials and Methods

Type of study

Study of a fixed cohort of women, in immediate puerperium, whose recruitment was done in health institutions in the first four postpartum hours. The follow-up was done in eight home visits at 8, 15, 30, 60, 90, 120, 150 and 180 postpartum days. At each visit, it was established whether the woman was exclusively breastfeeding or not. The follow-up ended when LME was abandoned, when the newborn died, when the woman could not be located for the subsequent visits, or when there were reached 180 days of LME.

Population

We studied primiparous women living in Cali, Colombia, with delivery attended in six state or private institutions, of levels I or II of complexity, who ended their pregnancy between 37 and 40 weeks of gestation, with a single newborn whose weight ranged between 2,500 and 4,500 g; both the mothers and their newborns did not require hospitalization for more than 24 hours, and who voluntarily accepted to enter the study at four postpartum hours. Primiparous women were selected because they represent almost 60% of those who start breastfeeding in the city.

Sample

According to previous studies in Colombia and other countries , - , the proportion of women who practice LME progressively decreases in the first postnatal months. Taking into account this behavior, and that when arriving at the beginning of the first six months (151 days) only 10% of Colombian women still practice LME, it was established that, with a minimum hazard ratio of 2, power of 80 %, and 95% confidence, 438 women were needed for this study.

Ethical considerations

This research was approved by the ethics committee of the FES Social Foundation, in accordance with guidelines outlined in a call of the National Program of Health Science and Technology of COLCIENCIAS, the Declaration of Helsinki and Resolution 008430 of 1993 of the Ministry of Health from Colombia.

Definition of variables

The studied variables responded to the identification of factors that can potentially limit or promote the duration of LME, based on the theory of planned behavior (TPB) and characteristics of the provision of health services offered during pregnancy and the immediate postpartum period. The outcome variable was the time in days elapsed from entry into the study until the abandonment of LME. LME was considered if the infants received only breast milk, or when they received LME along with a limited amount of water that did not alter the usual frequency of breastfeeding (16 cc or less, twice a day), regardless of whether they took it directly from the breast or from an artificial container. We considered abandonment of LME when a baby received more than 32 cc of water per day, or other solid or semisolid foods different from breast milk.

The independent variables measured demographic and social characteristics, beliefs, attitudes and practices related with breastfeeding, pregnancy planning, prenatal care attendance, maternal intention to breastfeed (duration and sureness), joint accommodation, early initiation of breastfeeding, frequency of reported breastfeeding, perception about close family references, type of affiliation to the Colombian health system, quality and quantity of information about breastfeeding received during pregnancy and the immediate postpartum period from health personnel, use of utensils to feed the newborn, perception of the father regarding breastfeeding, and variables of the newborn.

A particular aspect in the Colombian context is the changes introduced in the provision of services due to a reform of the health system . This reform created two regimes of affiliation: a contributory regime, whose contributors are employed people; and a subsidized regime, for people who do not have a job; it also defined mechanics of financing and care for the population that was not able to join any of the regimes; and established that the services offered to each type of affiliation must be of the same characteristics . In addition, there were created insurance institutions called Benefit Plans Administering Entities, and Health Service Provider Institutions. The former are obliged to structure networks of services for the attention of their members; for this, they establish contracts with the Health Service Provider Institutions. For this reason, the type of affiliation was incorporated as a variable of interest for the study.

Collection of information

The recruitment was carried out in six health institutions with basic and intermediate care, which attended 80% of the annual births in Cali. Informed consent was requested, and the collection started with a face-to-face interview when the women were still in the institution, during the first four hours postpartum. The gestational age and weight of the newborn were obtained from the clinical history. The instrument design was based on previous instruments, which were adjusted taking into account the results of a pre-test, whose objective was to improve the understanding and intention of the questions.

Statistical analysis

The univariate analysis determined the frequency and distribution of variables. The bivariate explored the correlation between variables and their relation to the duration of LME. Then, a descriptive and bivariate survival analysis was performed in order to obtain the survival function according to strata of each independent variable. Through the Log Rank Test, it was established if this function presented significant differences; with this analysis, it was determined which variables were related to the duration of LME at levels of significance of p ≤0.25; and with these, we proceeded to construct the multiple model. Unadjusted and adjusted associations were estimated among the independent variables and the dependent one (time at abandonment of LME) using the Cox regression. We assessed confusion and possible modifications of the effect on the relation that each variable incorporated in the multiple analysis had with the duration of LME.

Results

During 75 consecutive days, 453 puerperae were invited to participate; 15 rejected to do it. A unique cohort of 438 women was formed. After the initial interview, 24 women (5.5%) could not be located for the first home visit on the 8th day at the address or the reported telephone number, so they were declared as losses. Two more women (0.5%) suffered the death of their babies before the first visit. Between the first and the fifth visit, there were 12 additional losses (2.7%), the majority due to unreported changes of address of the participants. The total loss to follow-up was 38 women (8.7%). The majority of the participating women were aged between 15 and 24 years, living in free union, with high school studies, and dedicated to their homes (housewives). The distribution of the type of affiliation was similar among the participants (Table 1).

Table 1

Socio-demographic characteristics of women from the Cali cohort.

Characteristic	n	%
Age in years
< 15	16	3.7
15-24	362	82.6
> 24	60	13.7
Civil status
Single	144	32.9
Married	29	6.6
Free Union	263	60.0
Other	2	0.5
Education (school) level
None	3	0.7
Primary	70	16.0
Secondary/High School	317	72.4
Technical/University*	48	11.0
Occupation
Home (housewife)	323	73.7
Working	52	11.9
Studying	18	4.1
Two or more	42	9.6
Type of affiliation to the Colombian health system
Contributory regime	144	33.0
Subsidized regime	160	36.6
Non-affiliated	133	30.4

*The technical/university education (school) level was investigated as a single category

A few more than half of newborns were male (50.5%), birth weight had a normal distribution with an average of 3,297 g (95% CI: 3,173-3,241) and the vaginal route was the most used in childbirth (n= 323, 73.7%). Regarding conception and pregnancy, 267 (61.0%) of the participants said they did not expect to become pregnant; 344 (78.5%) of them learnt of their pregnancy before the third month of pregnancy, and 427 (97.5%) reported having attended prenatal care. 254 (58.0%) of the participants did not receive any orientation from health personnel about LME during pregnancy and, between birth and study entry, 283 (64.6%) had not received any orientation either. The proportion of women in the contributory regime who received orientation from health personnel was greater than the proportion of affiliates to the subsidized one, and also greater than the proportion of unaffiliated women (Table 2).

Table 2

Proportion of women with orientation in breastfeeding by health personnel, according to affiliation to the General Social Security System.

Affiliation	n	Orientation during puerperium (%)*	Orientation during pregnancy (%)**
Contributory regime	144	36.8	42.4
Subsidized regime	160	34.8	32.1
Non-affiliated women	133	28.4	25.5

*X2 gl=2=1.60; p= 0.449

** X2 gl=2=12.89; p= 0.002

Most of the women reported not knowing how to keep the extracted milk at home. There was also a significant lack of knowledge and basic skills to maintain successful breastfeeding. With the exception of the technique to place the baby to the breast, women reported less deficit in knowledge about breastfeeding frequency and greater deficits in breast milk extraction, milk conservation, and duration of breastfeeding at the time of immediate puerperium, when it is imminent the onset of breastfeeding; these differences had statistical significance (Table 3).

Table 3

Frequency of knowledge and basic skills to maintain successful breastfeeding in pregnancy and puerperium in the cohort.

Deficit in knowledge and basic skills for breastfeeding	Pregnancy		Immediate puerperium		p*
	n	%	n	%
Technique to place the baby to the breast	57	13.0	65	14.8	0.50
Breast milk extraction	119	27.2	198	45.2	0.00
Breast milk conservation at home	195	44.6	364	83.2	0.00
Duration of breastfeeding	124	28.3	265	60.6	0.00
Frequency of breastfeeding	145	33.2	138	31.6	0.02

* McNemar test

The majority (n= 284, 64.8%) reported not having spoken with the father of the baby about LME; among 154 (35.2%) who did it, the father's opinion was positive in 150 (98%). In the first interview, the majority (n= 415, 94.7%) did not know the norm or law that protected breastfeeding. Joint accommodation was observed in 92.9%. Of 438 women, only 133 (30.4%) had intention of LME for 6 months, 82 (18.8%) for less than 6 months, 64 (14.6%) for more than 6 months, and 158 (36.2%) did not know for how long. Of 437 who expressed intention to breastfeed, 72.9% said they were very sure of doing so, 26.7% said they were moderately sure, and 0.4% said they were not sure. When entering the follow-up, 432 (98.6%) were already breastfeeding their baby, 386 (89.4%) at free requirement, and 175 (40.5%) had begun breastfeeding in the first half hour postpartum. Among 185 women with difficulties to breastfeed, 52 (28.1%) said that they had low milk supply, 43 (23.2%) pain in their breasts, and 52 (28.1%) did not know how to place the baby. Figure 1 shows the progressive and marked decrease in the proportion of women who maintained LME as the follow-up progressed. At 8 days, a few more than half of them kept LME; and at the end of the follow-up, this proportion was reduced to only 1.4%.

Figure 1

Survival of exclusive breastfeeding in breastfeeding primiparous women from Cali, Colombia.

It was observed that the incidence rate of LME abandonment in the cohort was 33.77 (95% CI: 30.50-37.39) dropouts per 1,000 women-days of LME. At 3 days (95% CI: 3.0-4.0), 25% had already left LME; at 11 days (95% CI: 7.1-13.0), 50% had already done so; and at 44 days (95% CI: 35.0-48.0), 75% had left LME. It was determined that only four variables among the studied ones were associated with duration of LME, with level of significance p ≤0.25; and these were the ones selected for multiple analysis. It was found that women who were already breastfeeding in the first 4 hours postpartum had a significantly longer duration of LME than those who did not. Women who expressed being very sure to breastfeed their babies kept LME for longer than those who expressed being moderately sure or (those) unsure to do so. When the baby's father had a positive opinion about breastfeeding, the duration of LME was significantly longer than when he did not have it, or he had not had an opinion on the subject. It was found that in the range of birth weight that was studied, the relationship with the duration of LME was not linear. Since in the weight ranges between 2,500 - 3,021 g and 3,388-4,500 g, the duration of LME was greater than when the newborn weighed between 3,022 and 3,387, the weight of the newborn was categorized taking into account this relationship (Table 4).

Table 4

Variables that influenced the duration of exclusive breastfeeding.

Variable	n	Median of breastfeeding in days	IC 95%	Log Rank Test	p
Sureness (for providing breastfeeding)
Very sure	199	17	13-27	7.29	0.007
Moderately or insecure	239	12	7-15
Positive opinion of baby's father on breastfeeding
Yes	150	17	12-26	4.81	0.028
Negative/He didn't have an opinion	288	12	9-16
Weight at birth
≤3,021 or >3,387 g	274	15	12-21	4.67	0.031
3,022 a 3,387 g	164	11	7-16
Breastfeeding while in puerperium
Yes	432	14	12-17	6.95	0.008
No	6	2	-

The association of the variable that indicates whether during the immediate puerperium, the mother was breastfeeding or not, and the duration of LME, becomes statistically insignificant during the multiple analysis. However, despite a greater than 10% change between the unadjusted and adjusted estimates for this variable, there was not shown that the change had been influenced (confusion or effect modification) by the other variables associated with duration of LME. The other unadjusted and adjusted hazard ratios do not differ significantly. Thus, it is plausible that the relationship of each variable associated with LME duration is independent, and is not influenced by other associated variables. Consequently, it would be expected that if it is implemented an intervention to increase breastfeeding sureness in women of similar characteristics to those studied here, the risk of abandoning exclusive LME early could be significantly reduced by 28%. Similarly, if a greater proportion of fathers, similar to the partners of the studied women, have a positive opinion of breastfeeding, it would be expected that the risk of leaving LME early would be significantly reduced by up to 26%. Finally, if it is possible to effectively promote LME in newborns of women similar to those studied here, whose weights range between 3,022 and 3,387 grams, it would be expected that the risk of early LME abandonment would be significantly reduced by 23%. (Table 5)

Table 5

Unadjusted and adjusted hazard ratios for abandoning exclusive breastfeeding

Variable	Unadjusted hazard ratios	CI 95%	Adjusted hazard ratios	CI 95%
Sureness (for providing breastfeeding)
Very sure	1.00	-	1.00	-
Moderately or insecure	1.32	1.07-1.62	1.28	1.04-1.58
Positive opinion of baby's father on breastfeeding
Yes	1.00	-	1.00	-
Negative/He didn't have an opinion	1.27	1.02-1.58	1.26	1.01-1.57
Weight at birth
≤3,021 or >3,387 g	1.00	-	1.00	-
3,022 a 3,387 g	1.26	1.02-1.56	1.23	1.00-1.53
Breastfeeding in immediate puerperium
Yes	1.00	-	1.00	-
No	5.01	1.23-20.43	4.07	0.96-16.67

Discussion

This was a study in a single, fixed cohort of breastfeeding women living in Cali, which reached its goal of identifying possible causal factors of LME duration. This design allowed the measurement of the duration of LME in a prospective way, and not a retrospective one, as in most of the national studies. Prospective measurement confers advantages since studies that retrospectively measure the duration of LME introduce information biases that have a high probability of affecting the validity of results - . The differences in the estimation of the duration of LME and the proportion of women who practice LME of this study with the National Survey of Demography and Health in Colombia are probably due not only to the difference that may exist in behavioral factors and/or socio-cultural and health service provision between Cali and the rest of the country, but also to the validity of the methods used in the measurements. The National Survey of Demography and Health estimates the duration of LME and the proportion of women who practice it using retrospective techniques that seek to evoke recall in women who breast-fed several years ago, which affects the validity of the estimate .

In this study, it was found that most women expressed a firm intention to breastfeed in the immediate puerperium, but the proportion who finally breast-fed their babies during the first six months was low; very few provided LME during the recommended time. This finding questions one of the fundamental assumptions of the TPB, which states that the intention to execute a behavior is a good predictor of its execution. However, it could be possible the need to improve the quest for intent to breastfeed.

This study also showed that factors present before delivery or the immediate puerperium are independently involved in the duration of LME. The effect of the initiation of breastfeeding in the immediate puerperium on the duration of LME has already been found in other investigations. The mechanism by which this factor is involved in the duration of LME is apparently because early suction favors the second stage of lactation, or lactogenesis (creation of milk); and it is when the continuous production of milk is established, as well as the capacity to respond to demands of the newborn. This variable shows a significant association in the bivariate analysis (p= 0.008), which subsequently becomes non-significant in the multiple analysis, possibly due to the low frequency of women who did not initiate early breastfeeding. However, despite the wide confidence interval, it is marginally included the null value of the adjusted hazard ratio. This situation does not rule out the effect of this variable on LME in Cali; and for future studies, it should be kept in mind since it can produce adjustments in the relationships of other variables with LME (p <0.25 in bivariate), if the number of women who do not start early LM increases, as it can be expected if the trends of duration and practice of LME reported by national surveys are valid.

This study found that the self-perception of sureness regarding the initiation and maintenance of LME in the immediate puerperium is associated with its duration , . This information obtained from primiparous women residing in Cali, with no practical experience in breastfeeding, suggests that there are factors of the immediate puerperium implicated in the causality of the duration of LME. According to TPB, moderate or little self-perceived sureness triggers a succession of events that ultimately do not favor the practice of LME. In the first place, low self-perception induces in women the feeling that they will not control breastfeeding and, therefore, they will not be able to overcome the barriers to breastfeeding, or to use conditions that facilitate it. Consequently, the intention to breastfeed is weakened, breast milk substitutes are more easily used, and LME is interrupted.

However, it has been found that as breastfeeding progresses, the sureness to breastfeed in primiparous women increases until reaching the same levels of multiparous women. This is a possible mechanism by which the social support network (especially the baby's father and grandmothers) prolongs the duration of breastfeeding. The effect of the opinion of the baby's father on the duration of LME found in this study coincides with the results of other studies , , and places them as one of the potential participants that could support the extension and maintenance of LME in populations similar to the one studied here. From the TPB, the positive opinion of the father raises the perception that many people approve LME in women, since it establishes in them the feeling that this immediate referent approves LME, which increases the motivation to please him. Thus, it is reinforced the intention to provide LME and effectively practice it for a longer time.

Consequently, when the father of the newborn is trained to provide better support to the woman who breastfeeds, LME is prolonged for longer, and there increases the proportion of women who practice it , .

The relationship between birth weight and duration of LME found here, partially agrees with the results of prospective studies , , . It agrees in that it continues to be observed that children of lower birth weight are the ones who receive LME for a longer time. But the fact that newborns weighing more than 3,487 g receive LME for a longer time is a particular finding. One possible explanation is that the health professionals who attended those women gave greater theoretical-practical support in breastfeeding to women whose newborns weighed 3,021 or less, or when they weighed more than 3,387 g, in order to have a faster weight gain in the former; and in order to avoid a potential hypoglycemia in the latter. This association must be addressed in later studies.

The information and support provided during pregnancy and the puerperium were not involved in the duration of LME. It is possible that in a population like the one here studied, in which the duration of LME is so short and practiced for 6 months by so few women, the high level of ignorance in basic aspects does not present a sufficient gradient to establish differences. Another possibility is that during the course of breastfeeding, the knowledge deficit is corrected or new factors arise, or the factors present in the pregnancy or in the puerperium are modified, and these are the ones that explain the abandonment of LME. This last possibility cannot be supported with this study because the methodology focused on factors present in pregnancy and in the immediate puerperium, and the evolution that these factors could have had during the follow-up was not measured. This weakness must be addressed in later prospective studies.

Factors such as maternal education, socio-economic stratum, occupation, marital status and type of birth, variables that have traditionally been involved at the time of LME, were not involved in the duration of LME in Cali. This reflects homogeneity in the distribution of these socio-economic variables between women who abandoned LME early, and those who did not. With regard to the way of delivery, it is possible that it was not involved in the duration of LME in this population, because in the great majority of the births, it was vaginal (73.7%), and almost all women and their babies had joint accommodation and started breastfeeding early, counteracting the effect of caesarean section.

The mother-child binomials affiliated to the Health System regimes did not show differences in duration of LME with respect to the non-affiliated binomials. However, the proportion of women who received counseling during pregnancy was significantly lower in affiliates to the subsidized regime and in those not affiliated, in comparison with affiliates to the contributory regime. This suggests inequalities in the provision of services according to the type of affiliation. This finding suggests little effectiveness of the Health System to promote breastfeeding because, despite offering more education and support to women affiliated to the contributory regime, it does not achieve a longer duration than that observed in women of the subsidized regimes, or in non-affiliated women.

Conclusions

There are individual, family and health services factors that are present before and immediately after delivery, which limit the duration of LME in Cali.

The use of the TPB was convenient to identify possible causal factors of the short duration of LME in Cali, and it provided a useful guide on the possible pathways through which its effects are triggered.

Recommendations. It is a priority to raise awareness and to improve practices on basic aspects of breastfeeding, not only in pregnant women or during puerperium, but on the most significant and influential people for these women, such as the fathers of the newborns. In addition, there should be reinforced the skills of health staff.

Sureness for breastfeeding, the opinion that the father of the newborn has of breastfeeding, and birth weight can be used in three ways to address the short duration of LME. In the first place, modifying these factors should be the objective of the interventions that are implemented from the immediate puerperium. Secondly, the factors identified can help to detect in the immediate puerperium the women at greater risk of early abandonment of LME, and initiate a timely intervention in them. Finally, the measurement of the duration of LME in this study can serve as a reference to compare the effectiveness of different intervention alternatives aimed at prolonging the duration of LME.

Introducción

La desnutrición puede iniciarse in útero y extenderse a lo largo del ciclo vital de las personas, e incluso del ciclo generacional de familias, comunidades o naciones . Bajo estas condiciones se puede presentar una nutrición deficiente en la etapa prenatal o postnatal que eleva el riesgo de enfermar y morir en los infantes e impacta negativamente el desarrollo y bienestar de futuros adolescentes y adultos -. Existe evidencia que demuestra la protección que brinda la lactancia materna frente al riesgo de muerte y de enfermedades infecciosas en la infancia temprana ,. Se han demostrado beneficios en el neurodesarrollo infantil, la salud materna y la prevención de enfermedades crónicas de la adultez ,-. En consecuencia, la promoción y protección de la lactancia es considerada una de las estrategias más efectivas para disminuir la desnutrición del infante menor .

Adicionalmente se ha determinado que la leche materna, como único alimento, puede brindar todos los nutrientes necesarios para que un niño de 6 o menos meses se desarrolle adecuadamente y, que a partir de esta edad, si se complementa con otros alimentos, puede continuar brindando nutrientes importantes hasta los dos años de vida .

A pesar de esto, la práctica de la lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros seis meses continúa siendo baja en muchas regiones del mundo. En Colombia, según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud, entre 2005 y 2010 la mediana de duración de LME disminuyó de 2.2 a 1.8 meses y la proporción de mujeres que la practicaron decreció de 46.8% a 43.7% ,. De la misma manera en Cali un estudio prospectivo determinó que la mediana de duración de LME fue de 11 días y que solo 1.4% de las mujeres la practicaron según lo recomendado .

En muchas comunidades se ha identificado que la práctica y la duración de LME esta condicionada por una serie de factores individuales, familiares, de los servicios de salud y contextuales, cuya importancia relativa es variable a través de las comunidades -. En consecuencia, se ha observado que intervenciones estandarizadas para promover la practica y aumentar la duración de LME no alcanzan el mismo nivel de efectividad cuando son implementadas en comunidades diferentes -. Por tal motivo, determinar la importancia relativa de los factores que determinan LME es indispensable para promover su práctica y aumentar su duración en una comunidad particular. Este estudio tomará como referencia la Teoría del Comportamiento Planeado (TCP), dado que ha sido ampliamente utilizada para asistir en la identificación de los posibles factores involucrados en la ejecución de un comportamiento deseable para la salud, entre ellos lactancia , y brindar elementos para identificar las posibles vías causales de los factores identificados .

El objetivo de este estudio fue identificar factores individuales, familiares y de los servicios de salud que limitan o promueven la duración de la LME en Cali. Con esto se buscó generar conocimiento que permitiera fortalecer la promoción y protección de la LME en la ciudad.

Materiales y Métodos

Tipo de estudio

Estudio de cohorte fija de mujeres en puerperio inmediato, cuyo reclutamiento se hizo en instituciones de salud en las primeras cuatro horas posparto. El seguimiento se hizo en ocho visitas domiciliares a los 8, 15, 30, 60, 90, 120, 150 y 180 días posparto. En cada visita se estableció si la mujer estaba lactando en forma exclusiva o no. El seguimiento finalizó cuando ocurría el abandono de la LME, cuando fallecía el recién nacido, cuando la mujer no pudo ser localizada para las visitas subsiguientes o cuando se llegaba a 180 días de LME.

Población

Se estudiaron mujeres primíparas residentes en Cali, Colombia, con parto atendido en seis instituciones públicas o privadas de nivel I y II de complejidad, que terminaron embarazo entre 37 y 40 semanas de gestación, con un solo recién nacido cuyo peso osciló entre 2,500 y 4,500 g, que tanto ellas como su recién nacido no requirieron hospitalización por más de 24 horas y aceptaron voluntariamente ingresar al estudio en las cuatro horas posparto. La selección de mujeres primiparas se hizo porque representan casi 60% de las que inician lactancia en la ciudad.

Muestra

Según estudios previos en Colombia y otros países ,-, la proporción de mujeres que practica LME disminuye progresivamente en los primeros meses posnatales. Teniendo en cuenta este comportamiento, y que al llegar al inicio de los seis primeros meses (151 días) solo 10% de mujeres colombianas aun practican la LME, se estableció que, con una razón mínima de peligro a detectar de 2, poder de 80%, confianza de 95%, eran necesarias 438 mujeres en el estudio.

Consideraciones éticas

Esta investigación fue aprobada por el comité de ética de la Fundación FES Social, de acuerdo con lineamientos señalados en una convocatoria del Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud de COLCIENCIAS, la Declaración de Helsinki y la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia.

Definición de variables

Las variables estudiadas respondieron a la identificación de factores que potencialmente pueden limitar o promover la duración de la LME tomando como base la teoría del comportamiento planeado (TCP) y características de la prestación de los servicios de salud ofrecidos en el embarazo y el puerperio inmediato. La variable resultado fue el tiempo en días transcurrido desde el ingreso al estudio hasta el abandono de la LME. Se consideró LME si el infante recibía únicamente leche materna o cuando recibía LME junto con una cantidad limitada de agua que no alteraba la frecuencia habitual del amamantamiento (16 cc o menos, dos veces al día), sin importar si la tomaba directamente de la mama o de un recipiente artificial. Se consideró abandono de la LME cuando el infante recibió alimentos diferentes a la leche materna o más de 32 cc de agua al día u otros alimentos sólidos o semisólidos.

Las variables independientes midieron características demográficas, sociales, creencias, actitudes y prácticas frente a lactancia materna, planificación del embarazo, asistencia a control prenatal, la intención materna para amamantar (duración y seguridad), el alojamiento conjunto, inicio temprano de lactancia, frecuencia de amamantamiento reportada, percepción sobre referentes familiares cercanos, tipo de afiliación al sistema de salud, calidad y cantidad de información sobre lactancia recibida durante el embarazo y el puerperio inmediato del personal de salud, uso de utensilios para alimentar al recién nacido, percepción del padre frente a la lactancia, y variables del recién nacido.

Un aspecto particular en el contexto colombiano son las modificaciones introducidas en la prestación de servicios por una reforma al sistema de salud . Esta reforma creó dos régimenes de afiliación, un régimen contributivo cuyos aportantes son las personas con empleo, un régimen subsidiado para las personas que no tienen empleo y definió mecánismos de financiación y atención para la población que no lograba afiliarse a alguno de los regimenes. Además estableció que los servicios ofrecidos a cada tipo de afiliación deben ser de iguales características . También se crearon instituciones aseguradoras denominadas Entidades Administadoras de Planes de Beneficio e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. Las primeras están obligadas a estructurar redes de servicios para la atención de sus afiliados y para ello establecen contratos con las Instituciones Prestadoras de Servicios. Por esta razón, se incorporó el tipo de afiliación como una variable de interés para el estudio.

Recolección de la información

El reclutamiento se realizó en seis instituciones de salud con atención básica e intermedia que atendían 80% de los partos anuales en Cali. Se solicitó consentimiento informado y la recolección se inició con una entrevista cara-cara cuando la mujer aún estaba en la institución, en las primeras cuatro horas posparto. La edad gestacional y el peso del recién se obtuvieron de la historia clínica. El diseño de instrumentos partió de instrumentos previos, que se ajustaron teniendo en cuenta los resultados de una pre-prueba cuyo objetivo fue mejorar la comprensión e intención de las preguntas.

Análisis estadísticos

El análisis univariado determinó la frecuencia y distribución de variables. El bivariado exploró la correlación entre variables y su relación con la duración de la LME. Luego se realizó un análisis de sobrevida descriptivo y bivariado, para obtener la función de sobrevida según estratos de cada variable independiente. Mediante el Log Rank Test se estableció si dicha función presentaba diferencias significantes; con este análisis se determinó cuáles variables se relacionaron con la duración de la LME a niveles de significancia de p (0.25 y con estas se procedió a construir el modelo múltiple. Se estimaron asociaciones crudas y ajustadas entre variables independientes y la dependiente (tiempo al abandono de LME) utilizando la regresión de Cox. Se evaluó confusión y posibles modificaciones del efecto en la relación que cada variable incorporada al análisis múltiple tuvo con la duración de la LME.

Resultados

Por 75 días continuos se invitó a participar a 453 puérperas, 15 de las cuales lo rechazaron. Se conformó una cohorte única de 438 mujeres. Después de la entrevista inicial, 24 mujeres (5.5%) no pudieron ser localizadas para la primera visita domiciliar al 8 día ni en la dirección ni en el teléfono reportado y fueron declaradas como pérdidas. Dos mujeres más (0.5%), sufrieron muerte de sus bebés antes de la primera visita. Entre la primera y la quinta visita se presentaron 12 pérdidas adicionales (2.7%), la mayoría por cambio no reportado de domicilio de la participante. El total de pérdidas durante el seguimiento fue de 38 mujeres (8.7%). La mayoría de las mujeres participantes se encontraba entre 15 y 24 años, en unión libre, con estudios de secundaria y dedicadas al hogar. La distribución del tipo de afiliación fue similar entre las participantes (Tabla 1).

Tabla 1

Características sociodemográficas de las mujeres de la cohorte de Cali.

Característica	n	%
Edad en años
< 15	16	3.7
15-24	362	82.6
> 24	60	13.7
Estado civil
Soltera	144	32.9
Casada	29	6.6
Unión libre	263	60.0
Otro	2	0.5
Escolaridad
Ninguna	3	0.7
Primaria	70	16.0
Secundaria	317	72.4
Técnica/ Universitaria*	48	11.0
Ocupación
Hogar	323	73.7
Trabajo	52	11.9
Estudios	18	4.1
Dos o más	42	9.6
Régimen de seguridad social
Contributivo	144	33.0
Subsidiado	160	36.6
No reporta	133	30.4

*La escolaridad técnica/universitaria se indagó como una sola categoría

Poco más de la mitad de recién nacidos fueron de sexo masculino (50.5%), el peso al nacer presentó una distribución normal con promedio 3,297 g (IC 95%: 3,173-3,241) y la vía vaginal fue la más utilizada en el parto (n= 323, 73.7%). Respecto de la concepción y el embarazo 267 (61.0%) de las participantes manifestaron no esperar el embarazo; 344 (78.5%) de ellas conoció su embarazo antes del tercer mes de gestación y 427 (97.5%) declararon haber asistido a control prenatal. 254 (58.0%) de las participantes no recibieron orientación del personal de salud sobre LM durante el embarazo y, entre el nacimiento y el ingreso al estudio, 283 (64.6%) no habían recibido ninguna orientación. La proporción de mujeres de régimen contributivo que recibieron orientación por el personal de salud fue mayor que la proporción de afiliadas al subsidiado, y no afiliadas (Tabla 2).

Tabla 2

Proporción de mujeres con orientación en lactancia por personal de salud según afiliación al Sistema de General de Seguridad Social.

Afiliación	n	Orientación durante puerperio (%)*	Orientación durante embarazo (%)**
Contributivo	144	36.8	42.4
Subsidiado	160	34.8	32.1
No-afiliado	133	28.4	25.5

*(2gl=2=1.60; p= 0.449

**(2gl=2=12.89; p= 0.002

La mayoría de las mujeres manifestaron desconocer como se conserva en casa la leche extraída. También se evidenció déficit significativo en conocimientos y habilidades básicas para mantener lactancia exitosa. Con excepción de la técnica para colocar el bebe al seno, las mujeres reportaron menor déficit en conocimiento sobre frecuencia de amamantamiento y mayores déficits en extracción de leche materna, conservación de leche y duración de la lactancia al momento del puerperio inmediato cuando es inminente el inicio de la lactancia; dichas diferencias tuvieron significancia estadística (Tabla 3).

Tabla 3

Frecuencia de conocimientos y habilidades básicas para mantener lactancia exitosa en embarazo y puerperio en la cohorte.

Déficit en conocimientos y habilidades básicas para lactancia	Embarazo		Puerperio inmediato		p*
	n	%	n	%
Técnica para colocar el bebe al seno	57	13.0	65	14.8	0.50
Extracción de leche materna	119	27.2	198	45.2	0.00
Conservación en casa de leche materna	195	44.6	364	83.2	0.00
Duración de lactancia exclusiva	124	28.3	265	60.6	0.00
Frecuencia de amamantamiento	145	33.2	138	31.6	0.02

* Prueba de McNemar

La mayoría (n=284, 64.8%) refirió no haber hablado con el padre del bebé sobre LM; entre 154 (35.2%) que sí lo hicieron, la opinión del padre fue positiva en 150 (98%). En la primera entrevista la mayoría (n=415, 94.7%) no conocía norma o ley que protegiera la LM. El alojamiento conjunto se observó en 92.9%. De 438 mujeres sólo 133 (30.4%) tuvo intención de LME por 6 meses, 82 (18.8%) menos de 6 meses, 64 (14.6%) por más de 6 meses y 158 (36.2%) no sabía por cuantos meses. De 437 que expresaron intención de lactar, 72.9% refirieron estar muy seguras de hacerlo, 26.7% dijeron estar medianamente seguras y 0.4% refirió no estar seguras. Al ingresar al seguimiento 432 (98.6%) ya amamantaban su bebé, 386 (89.4%) a libre demanda y 175 (40.5%) había iniciado el amamantamiento en la primera media hora posparto. Entre 185 mujeres con dificultades para amamantar, 52 (28.1%) manifestaron que no les bajaba leche, 43 (23.2%) dolor en los senos y 52 (28.1%) no sabían cómo colocar al bebé. La Figura 1 muestra la disminución progresiva y marcada de la proporción de mujeres que mantuvieron LME a medida que avanzó el seguimiento. A 8 días poco más de la mitad mantenía LME y, al final del seguimiento, esta proporción se redujo a solo 1.4%.

Figura 1

Sobrevida de lactancia materna exclusiva en mujeres primíparas lactantes de Cali, Colombia.

Se observó que la tasa de incidencia de abandono de la LME en la cohorte fue de 33.77 (IC 95%: 30.50-37.39) abandonos por 1,000 mujeres-día de LME. A los 3 días (IC 95%: 3.0-4.0) 25% ya había abandonado la LME; a los 11 días (IC 95%: 7.1-13.0) 50% ya lo habían hecho y a los 44 días (IC 95%: 35.0-48.0) un 75% había abandonado la LME. Se determinó que únicamente cuatro variables entre las estudiadas se asociaron a duración de LME con nivel de significancia p (0.25 y fueron éstas las seleccionadas para el análisis múltiple. Se encontró que las mujeres que ya estaban lactando en las primeras 4 horas posparto, presentaron una duración de LME significativamente mayor que las que no lo hicieron. Las mujeres que expresaron estar muy seguras de lactar a sus bebés lactaron en forma exclusiva por más tiempo que las que expresaron estar medianamente o poco seguras en hacerlo. Cuando el padre del bebé tuvo una opinión positiva frente a la lactancia, la duración de LME fue significativamente mayor que cuando no la tenía o no había opinado del tema. Se encontró que en el rango de peso al nacer que se estudió la relación con la duración de la LME no fue lineal. Puesto que en los rangos de peso entre 2,500 - 3,021 g y 3,388-4,500 g se observó mayor duración de LME que cuando el recién nacido pesó entre 3,022 y 3,387 el peso del recién nacido fue categorizada teniendo en cuenta tal relación (Tabla 4).

Tabla 4

Variables que influyeron en la duración de la lactancia exclusiva.

Variable	n	Mediana de LE en días	IC 95%	Log Rank Test	p
Seguridad para amamantar
Muy segura	199	17	13 - 27	7.29	0.007
Mediana o nada segura	239	12	7 - 15
Opinión positiva del padre sobre lactancia
Si	150	17	12 - 26	4.81	0.028
No o No ha opinado	288	12	9 - 16
Peso del recién nacido
">≤3,021 o >3,387 g	274	15	12 - 21	4.67	0.031
3,022 a 3,387 g	164	11	7 - 16
Lactando en puerperio
Si	432	14	12 - 17	6.95	0.008
No	6	2	-

La asociación de la variable que indica si durante el puerperio inmediato se estaba lactando o no, y la duración de la LME, se torna no significativa estadísticamente durante el análisis múltiple. Sin embargo, a pesar de un cambio mayor al 10% entre las estimaciones crudas y ajustadas para esta variable, no se evidenció que el cambio hubiese sido influido (confusión o modificación de efecto) por las otras variables asociadas a la duración de LME. Las demás razones de peligro crudas y ajustadas no difieren de manera significativa. Así, es plausible que la relación de cada variable asociada con duración de LME es independiente y no es influida por demás variables asociadas. En consecuencia, se esperaría que si se logra implementar una intervención que mejore la seguridad para amamantar en mujeres de similares características a las estudiadas, el riesgo de abandonar tempranamente la LME exclusiva se podría disminuir significativamente en 28%. De igual manera, si se logra que una mayor proporción de padres, similares a los compañeros de mujeres estudiadas, tengan una opinión positiva de la lactancia, se esperaría que el riesgo de abandonar tempranamente la LME se disminuya significativamente hasta en 26%. Por último, si se logra promover de manera efectiva la LME en recién nacidos de mujeres similares a las estudiadas cuyo peso esté entre 3,022-3,387 g, se esperaría que el riesgo de abandonar tempranamente la LME se disminuya significativamente en 23%. (Tabla 5)

Tabla 5

Razones de peligro crudas y ajustadas para abandonar lactancia exclusiva

Variable	Razones de peligro crudas	IC 95%	Razones de peligro ajustadas	IC 95%
Seguridad para dar lactancia
Muy segura	1.00	-	1.00	-
Mediana o nada segura	1.32	1.07-1.62	1.28	1.04-1.58
Opinión positiva del padre sobre lactancia
Si	1.00	-	1.00	-
No o No ha opinado	1.27	1.02-1.58	1.26	1.01-1.57
Peso del recién nacido
≤3,021 or >3,387 g	1.00	-	1.00	-
3,022 a 3,387 g	1.26	1.02-1.56	1.23	1.00-1.53
Lactando en el puerperio inmediato
Si	1.00	-	1.00	-
No	5.01	1.23-20.43	4.07	0.96-16.67

Discusión

Este fue un estudio en una cohorte única y fija de mujeres en lactancia residentes en Cali que alcanzó su objetivo de identificar posibles factores causales de la duración de LME. Este diseño permitió la medición de la duración de LME de manera prospectiva y no retrospectiva, como en la mayoría de los estudios nacionales. La medición prospectiva le confiere ventajas puesto que los estudios que miden retrospectivamente la duración de LME introducen sesgos de información que tienen alta probabilidad de afectar la validez de los resultados -. Las diferencias en la estimación de la duración de la LME y la proporción de mujeres que practican LME de este estudio con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud en Colombia , probablemente se deban no solo a la diferencia que puedan existir en factores comportamentales y/o socio-culturales y de prestación de servicios de salud entre Cali y el resto del país, sino también a la validez de los métodos usados en las mediciones. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud estima la duración de LME y la proporción de mujeres que la practican mediante técnicas retrospectivas que pretenden evocar la recordación en mujeres que amamantaron varios años atrás, lo cual afecta la validez de la estimación .

En este estudio se encontró que la mayoría de mujeres expresaron una firme intención de amamantar en el puerperio inmediato, pero la proporción que finalmente brindó lactancia a sus bebés durante los primeros seis meses fue baja; muy pocas brindaron LME por el tiempo recomendado. Este hallazgo cuestiona uno de los supuestos fundamentales de la TCP, el cual plantea que la intención de ejecutar un comportamiento es un buen predictor de la ejecución del mismo. Sin embargo, es posible que se requiera mejorar la indagación de la intención de amamantar.

Este estudio también evidenció que factores presentes antes del parto y en el puerperio inmediato están involucrados de manera independiente en la duración de la LME. El efecto del inicio de la lactancia en el puerperio inmediato sobre duración de LME ya ha sido encontrado en otras investigaciones. El mecanismo mediante el cual este factor se involucra en la duración de LME es al parecer porque la succión temprana favorece la lactogénesis estadio dos o “bajada de la leche” y es cuando se establece la producción continua de leche y se tiene capacidad para responder a demandas del recién nacido. Esta variable muestra una asociación significativa en el análisis bivariado (p=0.008) que posteriormente se torna no significante en el análisis múltiple, posiblemente por la baja frecuencia de mujeres que no iniciaron tempranamente LM. Sin embargo, a pesar del amplio intervalo de confianza, se incluye marginalmente el valor nulo de la razón de peligro ajustada. Esta situación no descarta el efecto de esta variable sobre LME en Cali y para futuros estudios, se debe seguir teniendo en cuenta puesto que puede llegar a producir ajustes en las relaciones de otras variables con LME (p <0.25 en bivariado), si se aumenta la cantidad de mujeres que no inician tempranamente LM como se puede esperar si las tendencias de duración y practica de LME reportadas por las encuestas nacionales son válidas.

Este estudio encontró que la autopercepción de seguridad frente al inicio y mantenimiento de la LME en el puerperio inmediato está involucrada en la duración ,. Esta información obtenida de mujeres primíparas residentes en Cali, sin experiencia práctica en lactancia, sugiere que en la causalidad de la duración de LME están implicados factores del puerperio inmediato. De acuerdo con la TCP, una mediana o poca seguridad auto-percibida desencadena una sucesión de eventos que finalmente no favorecen la práctica de LME. En primer lugar, la baja auto-percepción induce en la mujer la sensación de que no va a controlar la lactancia y, por tanto, no podrá sortear las barreras para amamantar o utilizar a su favor condiciones que la faciliten. Por consiguiente, se debilita la intención de amamantar, se recurre a sucedáneos de la leche materna con mayor facilidad y se interrumpe LME.

Sin embargo, se ha encontrado que en la medida que avanza la lactancia, la seguridad para amamantar en las primíparas se va elevando hasta alcanzar los mismos niveles de multíparas. Este es un posible mecanismo mediante el cual la red de soporte social (especialmente padre y abuelas del bebé) prolonga la duración de la lactancia. El efecto de la opinión del padre del bebé sobre la duración de la LME encontrado en este estudio coincide con los resultados de otros estudios , y lo sitúa como uno de los potenciales actores que podría apoyar la prolongación y mantenimiento de la LME en poblaciones similares a la estudiada. Desde la TCP, la opinión positiva del padre eleva la percepción de que muchas personas aprueban la LME en la mujer, puesto que se establece en ellas la sensación de que este referente inmediato aprueba la LME y se aumenta la motivación para complacerlo. Así, se refuerza la intención de brindar LME y efectivamente la practican por más tiempo. En consecuencia, cuando el padre del recién nacido es entrenado para que brinde un mejor apoyo a la mujer que amamanta, se prolonga por más tiempo LME y se eleva la proporción de mujeres que la practican ,.

La relación entre peso al nacer y duración de LME encontrada concuerda parcialmente con los resultados de estudios prospectivos ,,. Coincide en que se continúa observando que los niños de menor peso al nacer son los que reciben LME por más tiempo. Pero que los recién nacidos de peso mayor a 3,387 g reciban LME por más tiempo es un hallazgo particular. Una posible explicación es que los profesionales de salud que atendieron a las mujeres estudiadas brindaron mayor apoyo teórico-práctico en lactancia a mujeres cuyos recién nacidos pesaron 3,021 g o menos, o cuando pesaron más de 3,387 g, en busca de una ganancia de peso más rápida en los primeros y evitar una potencial hipoglicemia en los segundos. Esta asociación debe ser abordada en estudios posteriores.

La información y soporte brindado durante el embarazo y el puerperio no fueron involucrados en la duración de la LME. Es posible que en una población como la estudiada, en donde la duración de la LME es tan corta y sea practicada durante 6 meses por tan pocas mujeres, el alto nivel de desconocimiento en aspectos básicos no presente un gradiente suficiente como para establecer diferencias. Otra posibilidad es que durante el transcurso de la lactancia el déficit de conocimientos se corrija y/o surjan nuevos factores o se modifiquen los factores presentes en el embarazo o en el puerperio y sean estos los que más expliquen el abandono de la LME. Esta última posibilidad no puede ser soportada con este estudio porque la metodología se centró en factores presentes en el embarazo y en el puerperio inmediato, y no se midió la evolución que estos factores pudieron haber tenido en el transcurso del seguimiento. Esta debilidad debe ser abordada en estudios prospectivos posteriores.

Factores como escolaridad materna, estrato socio-económico, ocupación, estado civil y tipo de parto, variables que tradicionalmente han sido involucradas a duración de LME, no estuvieron implicadas en la duración de LME en Cali. Esto refleja una homogeneidad en la distribución de estas variables socio-económicas entre mujeres que abandonaron tempranamente la LME y las que no lo hicieron. Con respecto a la vía de parto, es posible que no esté involucrada en la duración de LME en esta población porque en la gran mayoría el parto fue vaginal (73.7%) y casi todas las mujeres y sus bebés tuvieron alojamiento conjunto e iniciaron lactancia tempranamente, contrarrestando el efecto de la cesárea.

Los binomios madre-niño afiliados a los regímenes del Sistema de Salud no presentaron diferencias en duración de LME con respecto a los binomios no afiliados al sistema. Sin embargo, la proporción de mujeres que recibieron orientación durante el embarazo fue significativamente menor en afiliadas al régimen subsidiado y en las no afiliadas con respecto a afiliadas al régimen contributivo. Esto sugiere desigualdades en cuanto a la prestación de servicios según el tipo afiliación. Este hallazgo insinúa poca efectividad del Sistema de Salud para promover la lactancia porque, a pesar de ofrecerle más educación y acompañamiento a las mujeres afiliadas al régimen contributivo, no logra que la duración sea mayor que la observada en las subsidiadas o no-afiliadas.

Conclusiones

Existen factores individuales, familiares y de los servicios de salud presentes antes e inmediatamente después del parto que limitan la duración de LME en Cali.

La utilización de la TCP fue conveniente para identificar posibles factores causales de la corta duración de LME en Cali y orientó sobre las posibles vías por donde se desencadenan sus efectos.

Recomendaciones. Es prioritario elevar el conocimiento y mejorar las prácticas sobre aspectos básicos de lactancia, no solo en las mujeres embarazadas o en puerperio, sino en las personas más significativas e influyentes para estas mujeres, como son los padres de los recién nacidos. También, se deben reforzar las habilidades para educar en lactancia al personal institucional.

La seguridad para amamantar, la opinión que el padre del recién nacido tiene de la lactancia y el peso al nacer pueden ser utilizados de tres maneras para abordar la corta duración de LME. En primer lugar, modificar estos factores deben ser el objetivo de las intervenciones que se implementen desde el puerperio inmediato. En segundo lugar, los factores identificados pueden ayudar a detectar en el puerperio inmediato las mujeres a mayor riesgo de abandonar tempranamente la LME e iniciar oportunamente una intervención en ellas. Por último, la medición de la duración de la LME en este estudio puede servir de referencia para comparar la efectividad de diferentes alternativas de intervención tendientes a prolongar la duración de LME.