[Venetoclax combined with azacitidine in the treatment of elderly patients with acute myeloid leukemia or myeloid sarcoma: Three cases reports and literature review].

老年急性白血病患者多合并基础疾病，不能耐受常规治疗方案，治疗困难，预后极差。文献报道去甲基化药物阿扎胞苷单药治疗急性髓系白血病（AML）可获得生存优势[1]。靶向BCL-2抑制剂Venetoclax已用于AML的治疗[2]–[3]，国外研究结果显示Venetoclax联合阿扎胞苷可提高老年AML患者的疗效[4]，但国内鲜有报道。近期我们以Venetoclax联合阿扎胞苷方案连续成功治疗3例AML/髓系肉瘤患者，报告如下。

病例资料

例1，女，88岁。因“发现白细胞升高、血小板减少1 d”，于2019年11月10日收入本科。既往有退行性瓣膜病、二尖瓣及三尖瓣中重度反流、快心室率房颤、心功能Ⅱ~Ⅲ级、高血压病2级（极高危）、肾功能不全等病史，长期服用利伐沙班、比索洛尔、培哚普利叔丁胺片、螺内酯、氢氯噻唪片治疗。入院血常规：WBC 53.7×109/L、HGB 94 g/L、PLT 37×109/L。骨髓象：原始及幼稚单核细胞占88.2%，符合急性单核细胞白血病（M5b）；免疫表型为CD34−、CD117+、CD33+、HLA-DR+、CD13+；单核细胞占71.3%，免疫表型为CD34−、CD117−、CD33+、HLA-DR+、CD14p+、CD36+、CD64+、CD7−、CD56−、CD11b+、CD13+、CD4p+。染色体核型分析：46,XX[20]。FISH：检测到CBFβ基因分离重排，5q−、7q−、+8、20q−、NPM1、FLT3-ITD、c-KIT与CEBPα等突变均（−）；白血病56种融合基因（BCR-ABL、PML-RARα、FIP1L1-PDGFR、CBFβ-MYH11、SET-CAN、AML1-MTG16、TEL-AML1、AML-ETO、DEK-CAN、NPM1-MLF、TCF3-HLF、ETV-JAK2、CALM-AF10、SIL-TAL1，及NUP98-PMX1、HoxA9、A11、A13、C11、D13，以及MLL/AF4、5、6、9、10、17、ENL、ELL、AFX、AF1q、AF1p、SEPT6等）：WT1基因过度表达，余阴性。ASXL1基因突变检测（−）。2019年11月18日开始使用Venetoclax（第1、2天分别100、200 mg，其后400 mg，每日1次，口服，下同），11月21日开始使用阿扎胞苷100 mg（75 mg/m2）每日1次，其中11月24-26日日因粒细胞缺乏（粒缺）停药后继续治疗，阿扎胞苷总剂量700 mg。入院期间咳嗽咳痰、畏寒发热，给予亚胺培南西司他丁、利奈唑胺及米卡芬净抗感染，以及纠正心功能衰竭等治疗，11月31日疗程结束出院，出院后继续接受Venetoclax治疗（400 mg每日1次，口服）。12月16日血常规：WBC 5.17×109/L、HGB 98 g/L，PLT 283×109/L，3月21日回报血常规正常，提示完全缓解（CR）。患者目前仍以Venetoclax单药治疗。

例2，男，71岁。主因“间断胸痛，发现左胸壁肿块1个月”于2019年12月15日收入我科。患者2019年9月因气促、乏力、纳差，胸水结核快速培养（+），在当地医院诊断为“继发性肺结核（空洞型），双肺涂（−）；结核性胸膜炎，右侧胸水结核杆菌培养阳性”，给予异烟肼、乙胺丁醇、利福喷丁、左氧氟沙星正规抗结核治疗。1个月后扪及左胸壁肿块伴疼痛，11月2日胸部CT检查示：左上前胸壁肿块，约6 cm×8 cm，肋骨骨质破坏并左腋窝淋巴结肿大。肿物穿刺活检提示髓系肉瘤，免疫组化：MPO+、CD43+、CD38+、Lambda+、Kappa+、CD138−、CD20−、CD79a−、Pax-5−、CD2−、CD7−、TdT −、CD10−、CK−、Myogenin+/−、Des−、S-100−、Melanoma−、Ki-67+（大于80%）。患者有“乙肝小三阳”病史多年。我科骨髓细胞形态学、流式细胞术（FCM）、免疫学、细胞及分子遗传学等检查未见异常，分别于2019年12月17日、2020年2月12日、2020年3月12日给予阿扎胞苷[100 mg（59 mg/m2）每日1次×9 d]联合Venetoclax治疗。患者1个疗程后左胸壁肿物完全消失，提示CR，但影像学检查提示肋骨骨质破坏未见明显改善。治疗期间患者均出现粒缺，给予G-CSF升白细胞治疗及Venetoclax减量后很快恢复。利福喷丁为肝微粒体酶强烈诱导剂，可能影响Venetoclax等药物疗效，故停用利福喷丁改为阿米卡星抗结核治疗。患者3个疗程后骨髓涂片、FCM等检查仍阴性，影像学检查未提示复发。近期拟再次入院继续下一疗程治疗。

例3，女，78岁。因“肺部感染”住我院呼吸内科，2020年2月27日血常规：WBC 93.4×109/L、HGB 47 g/L、PLT 35×109/L；骨髓象：单核细胞占70.0%，其中原始幼稚单核细胞占49.0%，提示AML-M5b，于2020年2月28日转入我科。既往有高血压、糖尿病、冠心病病史，长期服用降压、降糖药物；有陈旧性小脑梗死、精神障碍性疾病、阿尔茨海默病等病史；有腰椎外伤手术史、“右侧第4~8前肋骨陈旧性骨折”、2019年6月6日“左股骨骨折手术”史及“地中海贫血”等病史。患者近1年有反复“肺部感染”史，生活不能自理。入院后FCM检查：CD34+细胞占有核细胞总数约22.8%,其免疫表型为CD34+、CD117+、CD33+、HLA-DRp+、CD13+、CD56p+、CD64p+；单核细胞约占61.6%，其免疫表型为CD34−、CD117+少量、CD33+、HLA-DR+、CD13+、CD14p+、CD36+、CD64+、CD7−、CD56+、CD11bp+、CD4p+。染色体核型分析：46,XX,inv（16）（p13q22）[10]；FISH：检测到CBFβ基因分离重排，5q−、7q−、+8、20q−、NPM1、FLT3-ITD、c-KIT与CEBPa等突变均（−）；56种白血病融合基因检测提示CBFβ-MYH11（+），WT1基因过表达。ASXL1基因突变检测（−）。患者转入我科后给予羟基脲降白细胞治疗，仍咳嗽、发热、痰液黏稠，给予亚胺培南、利奈唑胺及米卡芬净抗感染治疗。3月2日患者出现意识障碍、呼吸衰竭，紧急气管插管后转入ICU，在呼吸机辅助呼吸基础上，3月3日给予Venetoclax鼻饲治疗，3月7日开始联合阿扎胞苷[100 mg（59.8 mg/m2）每日1次×9 d]去甲基化治疗。患者3月9日发生粒缺（0.3×109/L），3月30日脱离粒缺，在此期间Venetoclax减量，同时给予升白细胞治疗。患者治疗期间多次发热，痰培养分别培养出多药耐药铜绿假单胞菌、产吲哚金黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌及假丝酵母菌等，积极调整抗生素、继续呼吸机辅助通气及吸痰等处理，感染控制，多次脱机失败后，于4月8日全身麻醉下行气管切开术辅助通气，4月15日转回血液内科。患者4月7日骨髓涂片提示CR，微小残留病（MRD）检测：FCM检测的MRD阴性，CBFβ-MYH11融合基因定量0.010%。目前开始第2个疗程治疗。

讨论及文献复习

阿扎胞苷不仅可抑制DNA甲基转移酶，抑制DNA甲基化，而且也整合到RNA上，抑制RNA甲基化，抑制蛋白合成[5]。因此，阿扎胞苷有良好的调控白血病细胞分化作用，促进凋亡。阿扎胞苷治疗老年AML不良反应小，与地西他滨比较，CR及CR伴血细胞不完全恢复（CRi）虽无明显差异，中位生存期及1年总生存（OS）率明显升高，但阿扎胞苷联合其他细胞毒药物治疗AML，疗效并未明显提高[6]。目前阿扎胞苷联合其他靶向药物如BCL-2抑制剂等临床研究结果引人注目[4],[7]。本组3例患者中，例1合并二尖瓣、三尖瓣中重度关闭不全及心功能不全，例2合并空洞型肺结核及结核性胸膜炎，例3合并高血压、糖尿病、冠心病、阿尔茨海默病以及“肺部感染、呼吸衰竭”，均不能耐受常规化疗方案，故选择不良反应低的去甲基化药物及联合Venetoclax治疗。

BCL-2蛋白家族抗凋亡成员包括BCL-2、BCL-2-XL、MCL-1、BCL-w等，促凋亡成员分为多结构域蛋白（如Bax、Bak等）和唯BH3结构蛋白。BCL-2与Bax/Bak结合则使Bax/Bak失活，从而抑制凋亡信号传递，而BCL-2与唯BH3结构蛋白竞争性结合后,则使Bax/Bak释放，导致线粒体外膜形成孔洞，使线粒体内促凋亡分子外流，激活线粒体凋亡途径，促进细胞凋亡[8]–[9]。BCL-2广泛表达于各种肿瘤细胞，国内外研究均证实AML细胞表达BCL-2明显增加，我们在前期研究中以MicroRNA-497抑制骨髓瘤细胞BCL-2表达，可明显促进骨髓瘤细胞凋亡[10]。BCL-2抑制剂Venetoclax为人工合成的小分子片段，通过模拟唯BH3结构蛋白募集并特异性结合BCl-2[8]，因此抑制BCl-2功能，单药即可显著诱导AML细胞系细胞凋亡，数小时内即可发生[11]。目前BCL-2抑制剂在慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤及AML临床研究中均获得令人鼓舞的疗效。

NCT02203773多中心研究中[4]，共纳入不适合密集强化化疗的145例AML患者（≥65岁），其中49%患者伴有预后不良细胞遗传学异常，Venetoclax分别以400、800、1200 mg联合地西他滨（20 mg/m2，第1~5天）或阿扎胞苷（75 mg/m2，第1~7天），结果显示67%的患者获得CR，Venetoclax 400 mg剂量组CR+CRi率约73%，伴不良细胞遗传学异常及>75岁患者CR+CRi率分别为60%和65%。1、2年OS率分别为59%和46%。101例患者（70%）退组，最常见原因是疾病进展，其中22%来自阿扎胞苷组，34%来自地西他滨组。Venetoclax 400 mg阿扎胞苷组CR+CRi率似乎优于地西他滨组，但800 mg、1 200 mg组结果却相反。在可评估MRD的CR和CRi患者中29%（28/97）至少一次评估MRD<10−3，其中17例在阿扎胞苷组，10例在Venetoclax 800 mg联合地西他滨组，1例在Venetoclax 400 mg联合地西他滨组。细胞遗传学不良预后患者中，TP53突变患者CR+CRi率约47%，FLT3突变和IDH1/2突变者CR+CRi率分别为72%和71%，NPM1突变亚群CR+CRi率为91.5%，提示TP53突变预后差，NPM1突变预后良好，同时也克服了FLT3突变不良预后，但NPM1+AML随着年龄增长，标准密集化疗或者去甲基化药物疗效均明显下降。地西他滨和阿扎胞苷组在Venetoclax同等剂量下不良反应发生率相似，但阿扎胞苷组在Venetoclax 400 mg剂量时低血钾、白细胞减少和咳嗽等不良反应明显减少。MD Anderson回顾性研究[12]提示1~3个疗程诱导治疗的CR+CRi率，BCL-2抑制剂联合去甲基化药物组约96%（27/28），单纯去甲基化药物组约36%（14/47），单纯密集化疗组89%（204/228），在≥65岁的患者中，其CR率分别为88%、28%和56%,以上差异有统计学意义，提示BCL-2抑制剂联合去甲基化药物治疗方案较传统标准治疗疗效明显提高，1年OS率和2年预测OS率分别约80%和70%。35例儿童及青年（2~22岁）复发难治AML患者使用Venetoclax（240或360 mg/m2）联合阿糖胞苷（100 mg/m2每12 h 1次×10次或1000 mg/m2×8次）±伊达比星（12 mg/m2），总反应率（OR）为69%（24/35），其中20例患者接受第2个疗程治疗，14例达到CR或CRi（70%），但3~4级不良反应发生率高，发热性粒细胞减少约66%，血流感染16%，侵袭性真菌感染16%[13]。本文3例患者均出现粒缺，但2例使用G-CSF后很快恢复正常，另外2例患者在治疗期间反复出现低钾血症，提示使用该方案需注意低钾血症。本文例1和例3诊断为AML-M5b，细胞遗传学分层分别为中危和低危，诱导治疗疗效满意，提示BCL-2抑制剂联合去甲基化药物治疗方案至少适合细胞遗传学分层低、中危老年AML患者。例2为髓系肉瘤，该方案使其获得影像学CR，肿块完全消失，目前为国内外首次报道。

BCL-2抑制剂联合去甲基化药物治疗老年AML，仍有30%~40%患者治疗后不能达到CR，并且所有CR患者中MRD<10−3者仅占29%[4]，获得深度缓解率低，可部分解释有约70%患者因疾病进展而退组。本文例3 1个疗程治疗结束后FCM检测提示MRD为阴性。疾病进展的重要原因可能系Venetoclax耐药。Bcl-2或Bax的错译突变，均可促使Venetoclax耐药，Bax的错译突变也可能使Venetoclax与其他抗肿瘤药物产生交叉耐药性。其他抗凋亡成员Mcl-1等亦可能参与Venetoclax耐药[14]。如何使患者获得更深层次的缓解，以及如何克服Venetoclax耐药发生，是需要进一步解决的问题。

阿扎胞苷标准使用剂量为75 mg/m2，共7 d，其规格为100 mg/支。本文后两例患者根据阿扎胞苷每天标准剂量计算，每天分别需要128.0、125.4 mg，则每天需要使用两支，每天有较大剂量药物浪费。因此，我们根据药物标准剂量计算出总剂量，每天使用阿扎胞苷一支（100 mg每日1次），直至用完总量，目的减少药物浪费，结果疗效满意。我们第1天使用Venetoclax 100 mg后，若患者无明显不良反应，第2天则使用200 mg，第3天增加到400 mg，使患者很快达到药物治疗有效浓度，减少耐药发生，未见明显的溶瘤反应。若出现粒缺则给予减量或停药。3例患者治疗过程中均发生粒缺，可能与传统AML治疗一样，需要经历粒缺过程，患者才能够达到CR，其中例3血小板最低为10×109/L，粒缺时间长达21 d，中性粒细胞≤0.2×109/L共16 d，导致严重肺部感染，需引起临床重视，但该患者亦达到比较深的分子学缓解（FCM：MRD阴性，PCR：10−4）。例2为髓系肉瘤患者，治疗前骨髓造血正常，无白血病细胞侵润，但治疗中也出现粒缺，提示该方案对正常造血有明显抑制作用。例1和例3由于患者家属担心阿扎胞苷不良反应，犹豫数天后同意联合使用，延迟数天联合使用阿扎胞苷治疗后未影响疗效。