[Non-aspergillus molds infection after allogeneic stem cell transplantation: clinical analysis of 24 cases and outcomes].

Objective: To analyze the clinical characteristics and outcomes of non-aspergillus molds infection (NAMI) patients who underwent allogeneic stem cell transplantation.
Methods: Total 24 patients diagnosed as proven or probable non-aspergillus molds infection after allo-HSCT at the Peking University Institute of Hematology from January 2010 to December 2016 were retrospectively reviewed.
Results: Among the 24 non-aspergillus molds infection patients, 22 (91.6%) underwent haploidentical stem cell transplantation, while 1 (4.2%) underwent matched-sibling donor transplantation, and 1 (4.2%) underwent HLA-matched unrelated donor transplantation. Ten (41.7%) patients were diagnosed as proven NAMI, and 14 (58.3%) were probable NAMI. The median time to NAMI diagnosis was 188 (2-856) d after transplantation. Five (20.8%) patients had Mucorales infection, 14 (58.3%) Rhizopus infection, 3 (12.5%) had Absidia orchidis infection, and 2 (8.3%) had Scedosporium apiospermum infection. The response rate at was 38.9% (7/18) in 18 patients who adjusted antifungal therapy based on the etiology. After a median 229 (2-2280) days follow-up after diagnosis, the 2-year overall survival was (24.0±14.5) %.
Conclusion: The major pathogen of NAMI after allo-HSCT was Rhizopus, and the mortality of NAMI after allo-HSCT was very high due to lack of early effective therapy.

侵袭性真菌病（IFD）是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后的重要并发症[1]–[2]，其中丝状真菌（filamentous fungi）是主要的致病原。丝状真菌包括曲霉菌属（aspergillus）和非曲霉属丝状真菌（non-aspergillus molds），后者极为罕见[3]–[5]。非曲霉属丝状真菌包括毛霉菌、根霉菌、根毛霉、横梗霉、赛多孢子菌、镰刀菌、暗色真菌等[6]，可引起免疫低下宿主严重感染[7]–[8]。与曲霉菌病相比，非曲霉属丝状真菌病（NAMI）危害更严重，耐药率、病死率更高。有关HSCT后NAMI的病例报告还较为少见[9]–[10]。国内NAMI的研究较少，在allo-HSCT患者中NAMI的病原分布、临床特点及预后更是缺乏数据。因此我们回顾性分析北京大学血液病研究所单中心allo-HSCT后发生NAMI患者的临床特点及预后，现报道如下。

病例与方法

1．病例：回顾性分析2010年1月1日至2016年12月31日在北京大学血液病研究所接受allo-HSCT的2 813例患者，其中24例（0.85%）移植后确诊或临床诊断NAMI。IFD诊断标准参考《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第四次修订版）》[11]，诊断时间定义为获得病原证据的时间。移植方案见文献[12]–[13]，单倍型移植预处理常规方案见文献[14]。

2．IFD预防、治疗及疗效评价：对于既往无真菌感染患者，IFD预防方案均为伊曲康唑0.3 g每12 h 1次（口服）至移植后75 d；对于有真菌感染病史患者，采用伏立康唑0.2 g每12 h 1次（口服）至移植后100 d预防IFD。IFD的治疗及疗效评估标准参考《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准和治疗原则（第四次修订版）》[11]。抗真菌治疗有效包括完全缓解和部分缓解，治疗无效包括稳定、疾病进展和死亡。

3．统计学处理：采用SPSS 23.0软件进行数据分析。分类变量组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，连续变量组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验。总生存（OS）时间定义为NAMI的诊断时间至末次随访或死亡的日期，Kaplan-Meier曲线进行生存分析。

结果

1．基线特征（表1）：24例移植后NAMI患者中，男21例（87.5%），女3例（12.5%）；中位年龄33（10~66）岁；急性髓系白血病（AML）8例（33.3%）、急性淋巴细胞白血病6例（25.0%）、骨髓增生异常综合征6例（25.0%）、急性混合细胞白血病2例（8.3%）、重型再生障碍性贫血1例（4.2%）、霍奇金淋巴瘤1例（4.2%）。移植前23例获完全缓解（CR），1例未获完全缓解。同胞全相合移植1例（4.2%），非血缘供者移植1例（4.2%），单倍型移植22例（91.7%）；12例（50.0%）患者有真菌感染病史，12例（50.0%）无真菌感染病史。供者中位年龄为41（20~57）岁，其中男13例（56.5%），女10例（43.5%）。回输单个核细胞（MNC）中位数为8.26（5.61~10.59）×108/kg，回输CD34+细胞中位数为2.77（0.47~6.06）×106/kg。23例（95.8%）患者中性粒细胞植活，中位植活时间为移植后15（9~21）d；19例（79.2%）患者血小板植活，中位时间为移植后27（10~118）d。18例（70.8%）发生急性移植物抗宿主病（aGVHD），中位发生时间为移植后36（11~80）d，其中Ⅰ/Ⅱ度10例（55.6%），Ⅲ/Ⅳ度8例（44.4%）。7例（29.2%）患者发生慢性移植物抗宿主病（cGVHD），中位时间为移植后184（108~365）d，其中局限型2例（8.3%），广泛型5例（20.8%）。18例（75.0%）患者合并CMV血症，6例（25.0%）发生EBV感染。

表1

24例非曲霉属丝状真菌感染患者的基线特征

序号	年龄（岁）	性别	基础疾病	真菌感染史	供者类型	MNC细胞（×108/kg）	CD34+细胞（×106/kg）	粒细胞植活时间（d）	血小板植活时间（d）	aGVHD	cGVHD	CMV感染	EBV感染
1	42	男	AML	是	单倍型	7.52	2.32	12	16			是	是
2	36	男	ALL	是	单倍型	9.86	3.10	11	17	Ⅱ		是	否
3	42	男	AML	是	非血缘	6.90	4.76	13	20	Ⅲ		否	否
4	54	男	MDS	否	单倍型	6.86	2.35	12	10	Ⅰ	广泛型	是	否
5	56	男	MDS	否	单倍型	8.63	1.58	20	52	Ⅳ		是	否
6	23	女	MDS	否	单倍型	8.95	2.62	12	12	Ⅲ		是	否
7	23	男	AML	是	单倍型	10.39	3.49	12	17	Ⅳ	广泛型	是	否
8	53	男	AML	否	单倍型	8.92	3.92	12	12	Ⅲ	广泛型	是	否
9	24	男	ALL	否	单倍型	9.52	5.29	12	–	I		是	否
10	30	女	ALL	是	单倍型	10.06	3.53	11	14	Ⅳ		是	否
11	31	男	ALL	是	单倍型	7.56	1.70	14	–	Ⅱ		是	是
12	16	男	MDS	否	单倍型	6.91	1.02	23	–	Ⅲ		是	是
13	28	男	AML	是	单倍型	7.34	1.02	16	26		广泛型	是	否
14	25	男	AML	否	单倍型	8.78	1.51	20	36			是	否
15	16	男	MDS	否	单倍型	8.08	1.50	20	21			是	否
16	42	男	MAL	是	单倍型	6.72	4.13	17	13	Ⅱ		是	是
17	10	男	SAA	否	单倍型	9.79	6.06	–	–			否	否
18	29	男	MDS	否	单倍型	7.54	1.87	17	56	Ⅳ	局限型	是	否
19	45	男	AML	是	单倍型	7.16	3.01	15	56			是	是
20	53	男	HL	否	同胞	8.14	缺失	19	19	Ⅰ	广泛型	否	否
21	31	女	ALL	否	单倍型	5.61	0.47	20	–	Ⅰ		是	否
22	12	男	AML	是	单倍型	7.18	5.14	21	118	Ⅱ		是	否
23	66	男	MAL	是	单倍型	10.59	3.87	14	30	Ⅱ	局限型	否	否
24	25	男	ALL	是	单倍型	8.12	1.05	14	22	Ⅰ		是	否

注：AML：急性髓系白血病；ALL：急性淋巴细胞白血病；MDS：骨髓增生异常综合征；MAL：急性混合细胞白血病；SAA：重型再生障碍性贫血；HL：霍奇金淋巴瘤；MNC：单个核细胞；–：未植活；aGVHD：急性GVHD；cGVHD：慢性GVHD；CMV：巨细胞病毒；EBV：EB病毒

2．临床特点（表2）：24例移植后NAMI患者中，10例（41.7%）为确诊，14例（58.3%）为临床诊断，诊断中位时间为移植后188（2~856）d。发生部位：肺部19例（79.2%），中枢神经系统4例（16.7%），鼻窦1例（4.2%）。病原菌分布：毛霉菌5例（20.8%），根霉菌14例（58.3%），犁头霉菌3例（12.5%），尖端赛多孢子菌2例（8.3%）。临床症状包括发热20例（83.3%），头痛4例（16.7%），咯血、腹痛腹泻、抽搐（颅内感染）各2例（8.3%），胸痛1例（4.2%）。

表2

异基因造血干细胞移植后非曲霉属丝状真菌感染患者的临床特点及治疗与转归

序号	病原菌	诊断级别	发生时间（d）	发生部位	临床特点	诊断时免疫状态	检测方法	影像学检查	治疗	随访时间（d）	转归
1	毛霉菌	临床诊断	119	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT	两性霉素B	24	死于感染
2	毛霉菌	临床诊断	856	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT	两性霉素B	58	死于感染
3	毛霉菌	临床诊断	205	肺部	发热/腹泻	RSV感染	样本培养	胸片	两性霉素B	2	移植相关死亡
4	毛霉菌	临床诊断	112	肺部	发热	cGVHD	样本培养	胸片	两性霉素B初始、	782	移植相关死亡
5	毛霉菌	临床诊断	70	肺部	发热	CMV感染/aGVHD	样本培养	胸片	泊沙康唑挽救	2	移植相关死亡
6	根霉菌	临床诊断	53	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT		171	好转
7	根霉菌	临床诊断	401	肺部	发热	无	样本培养	CT		27	好转
8	根霉菌	临床诊断	780	肺部	发热	CMV感染/cGVHD	样本培养	CT	两性霉素B	81	好转
9	根霉菌	确诊	36	肺部	发热/抽搐	CMV感染	样本培养	胸片		158	死于感染
10	根霉菌	确诊	114	肺部	发热/腹泻	CMV感染	样本培养	CT	两性霉素B	271	移植相关死亡
11	根霉菌	临床诊断	53	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT	两性霉素B	669	移植相关死亡
12	根霉菌	确诊	55	鼻窦	头痛	CMV感染/aGVHD	组织活检	MRI	两性霉素B+泊沙康唑	2280	移植相关死亡
13	根霉菌	确诊	351	肺部	发热	cGVHD	组织活检	CT	两性霉素B	60	好转
14	根霉菌	确诊	147	肺部	咯血/胸痛	RSV感染	组织活检	CT	两性霉素B+泊沙康唑	4	死于感染
15	根霉菌	临床诊断	74	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT	泊沙康唑	23	好转
16	根霉菌	确诊	85	中枢神经	头痛	EBV感染	组织活检	CT	两性霉素B+泊沙康唑	11	死于感染
17	根霉菌	确诊	2	中枢神经	头痛	粒细胞缺乏	样本培养	无		7	移植相关死亡
18	根霉菌	临床诊断	111	肺部	发热	cGVHD	样本培养	胸片		739	移植相关死亡
19	根霉菌	临床诊断	102	肺部	发热	EBV感染	样本培养	CT	两性霉素B+泊沙康唑	10	死于感染
20	犁头霉菌	临床诊断	425	肺部	发热/咯血	cGVHD	样本培养	CT	两性霉素B	86	好转
21	犁头霉菌	确诊	121	肺部	发热	CMV感染	样本培养	CT	两性霉素B	10	死于感染
22	犁头霉菌	确诊	41	中枢神经	发热/头痛	CMV感染	组织活检	MRI	两性霉素B+泊沙康唑	5	好转
23	赛多孢子菌	确诊	283	中枢神经	发热/抽搐	cGVHD	组织活检	MRI	伏立康唑+两性霉素B	5	好转
24	赛多孢子菌	临床诊断	108	肺部	发热	CMV感染/cGVHD	样本培养	CT	伏立康唑	13	好转

注：CMV：巨细胞病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；aGVHD：急性GVHD；cGVHD：慢性GVHD

在24例患者中，6例（25.0%）通过组织活检确诊，18例（75.0%）通过样本培养诊断。15例（62.5%）患者通过CT检查明确有感染征象，5例（20.8%）患者通过胸部X线明确，3例（12.5%）颅内感染的患者通过头颅MRI明确有感染征象，而1例（4.2%）颅内感染患者因移植后粒细胞缺乏未出舱，未行影像学检查。

NAMI诊断时，1例（4.2%）患者处于粒缺状态，余23例（95.8%）处于非粒缺状态。9例（37.5%）患者诊断时合并移植物抗宿主疾病（GVHD），其中aGVHD 2例，cGVHD 7例。17例（70.8%）患者诊断时合并病毒感染，其中CMV 13例、EBV 2例、呼吸道合胞病毒2例。

3．治疗及预后（表2）：24例患者中，4例（16.7%）在病原学结果回报前已死亡（例5、9、17、18），2例在病原结果回报时NAMI已好转（例6、7，未调整抗真菌药物），余18例（75%）根据病原学结果调整抗真菌治疗：5例接受两性霉素B联合泊沙康唑治疗，1例接受单药泊沙康唑口服治疗，10例接受两性霉素B单药治疗（其中1例接受两性霉素B初始治疗无效后接受了泊沙康唑口服的挽救治疗）；诊断为尖端赛多孢子菌感染的2例患者中，1例接受了单药伏立康唑治疗，1例为伏立康唑联合两性霉素B治疗。经调整抗真菌药物治疗6周后，7例（38.9%）治疗有效，11例（61.1%）死亡。24例患者中，5例诊断为毛霉菌患者经治疗后均死亡，根霉菌的治疗有效率为35.7%（5/14），犁头霉菌中2例经治疗后好转，治疗有效率为66.7%（2/3），尖端赛多孢子菌经治疗后均好转（100.0%，2/2）。发生在肺部的19例患者经治疗后7例（36.8%）好转；4中枢神经系统中治疗有效率为50.0%（2/4），发生在鼻窦部位1例经治疗后死亡。

中位随访时间为自NAMI诊断后229（2~2280）d，其中9例存活，15例死亡，2年的总体生存率为（24.0±14.5）%。15例死亡患者中7例（46.7%）死于NAMI，8例（53.3%）死于其他移植相关并发症。

讨论

近年来有关NAMI病例的报道增多，其原因可能包括：①广谱三唑类药物预防的广泛应用使得NAMI突破性感染的比例增高；②真菌检测技术的发展导致NAMI病原检出率增高；③单倍型移植等免疫恢复较慢的移植方式占比增多[15]–[17]。但总体上，NAMI仍然较为少见，其发病率依然较低。CIBMTR报道1995–2008年毛霉菌感染发生率为0.6%，镰刀菌属感染发生率为0.43%[18]，Fox等[19]报道12家移植中心2009–2011年557例allo-HSCT患者，NAMI的发生率为1.3%。本研究显示北京大学血液病研究所单中心2010–2016年NAMI的发生率约为0.85%。随着移植技术进步及IFD防治策略的改进，需要定期进行前瞻性流行病学研究了解IFD的流行病学特点。进行多中心前瞻性流行病学研究将有助于增进对NAMI临床特征的了解，并促进防治规范的制定。

在NAMI的病原谱分布上，不同研究结果有所差异。本研究显示NAMI中根霉菌比例（58.3%）较高，其次为毛霉菌，而未见镰刀菌。CIBMTR报道1995–2008年移植病例毛霉菌感染的发生率（0.6%）高于镰刀菌属（0.43%）[18]。TRANSNET研究报道，毛霉菌属占62.1%、镰刀菌占25.0%、而赛多孢子菌属占12.9%[20]。Pagano等[21]分析了SEIFEM 1999–2003年84例allo-HSCT伴IFD患者，其中NAMI 5例，分别为镰刀菌3例、毛霉菌1例、赛多孢子菌1例。美国PATH研究显示，在2004–2007年234例发生了IFD的allo-HSCT患者中，NAMI共17例，分别为根霉菌属（10例），镰刀菌属（4例），毛霉菌属（3例）[22]。

尽管本研究未能对NAMI的危险因素进行分析，但了解NAMI的危险因素有助于提高临床医师的警觉性，及早启动NAMI诊断相关措施。既往研究证实毛霉菌属感染的危险因素为进展性aGVHD、曲霉菌感染史以及年龄>50岁，而镰刀菌属感染的危险因素包括脐血移植、CMV感染[18]。Garnica等[23]的研究表明镰刀菌属感染的危险因素为应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、需要用胰岛素治疗的高血糖、AML的基础疾病、非清髓预处理方案、Ⅲ/Ⅳ度aGVHD。由于NAMI发生率低，现有研究样本量均较小，未来需要进行多中心合作或基于登记组的数据进行进一步分析。

移植后NAMI患者临床表现缺乏特异性，而G试验和GM试验等检查均不适用于NAMI诊断，因此NAMI高度依赖病原学诊断，应对怀疑NAMI的患者尽早行病原学检查。而一旦明确诊断，应尽快选择有效药物治疗。欧洲白血病感染会议指南推荐的毛霉菌一线治疗包括抗真菌药物、手术和基础疾病控制，药物包括两性霉素B、泊沙康唑等[24]。NAMI的疗效和预后依然较差。CIBMTR报道了非曲霉菌属丝状真菌感染1年OS率为22%，其中毛霉菌为15%，镰刀菌为21%[18]。而TRANSNET研究表明NAMI的1年OS率为28%[20]。美国PATH研究在18例NAMI患者的研究中表明，83.3%的患者接受了两性霉素B的治疗，治疗后12周的死亡率为64.3%[22]。本研究显示，NAMI的2年OS率为（24.0±14.5）%，抗真菌药物治疗NAMI的有效率仅为38.9%，与文献报道相似。提示NAMI的治疗仍有待改进。

总之，NAMI是allo-HSCT后严重并发症，虽然发生率不高，但临床表现缺乏特异性、死亡率高，因此早期诊断、早期有效治疗在NAMI的管理中十分重要。