At High Altitude COVID-19 Is Less Frequent: The Experience of Peru.

Estimado Director:

Por su plasticidad ecológica el hombre vive en cualquier lugar del planeta en donde resida cualquier otra especie animal. En el Perú, país de 32 millones de habitantes, aproximadamente el 32% reside por encima de los 2.500 m sobre el nivel del mar (msnm). Está situado entre los paralelos 0°2’ y 18°21’34” de latitud sur, lo que por su cercanía al ecuador, al no ser el clima tan frígido, permite vivir en la altura en condiciones de hipoxia hipobárica al hombre y a otras especies animales y vegetales. El conocimiento popular peruano anima a los asmáticos a mudarse a vivir en la altura porque allí no hay asma. Y es que el tipo de ácaros cambia, su número disminuye conforme ascendemos, y por encima de los 3.800 msnm no se les encuentra.

El primer caso de COVID-19 peruano fue anunciado el 7 de marzo del 2020 y, buscando la supresión de la pandemia, el 15 se decretó la suspensión de labores con toques de queda presentes hasta la redacción del presente reporte. Hay 170.039 casos COVID-19 confirmados por RT-PCR y anticuerpos IgM/IgG. Utilizando los datos nacionales se encontró que el número de casos y de decesos por cada 100.000 habitantes disminuyen conforme incrementa la altura de residencia (fig. 1 ). Ajustando por sexo y extensión de las regiones, el comportamiento de los datos muestra que cada 500 m de ascenso la tasa de casos se reduce un 22% y la de fallecidos un 40%. La relación de casos y muertes por regiones por debajo y encima de los 2.500 msnm es de 4,5 y 10,9, observando 3.450 versus 774 casos y 76 versus 7 muertes, respectivamente (p < 0,05). Es importante observar que por encima de los 2.600 msnm la mortalidad por COVID-19 se estima menor de 1/100.000 habitantes (p < 0,0001). Esta fracción es semejante a lo encontrado en Bolivia y en Ecuador, de 3 y 4 veces menos casos en las zonas bajas.

Figura 1

Relación inversa entre la altura de residencia y el número de casos y de decesos por cada 100.000 habitantes en las 24 regiones políticas del Perú.

Entre los años 2009 y 2015 en San Jerónimo, Cusco (3.244 msnm), hubo 83 casos de influenza por cada 1.000 personas-año, mientras que en Lima, Madre de Dios y Tumbes, situadas a nivel del mar, hubo 107, 108 y 104, respectivamente, casi un 30% menos casos que en la altura. En ratones inoculados con el virus de la influenza expuestos en una cámara hipobárica a una altura de 9.100 msnm se observó una menor carga viral que en sus controles de nivel del mar (log ID50 4,87 vs. 6,97; p < 0,01). Entre los inoculados a una altura simulada de 6.100 msnm sobrevivieron más los que luego de ser inoculados siguieron a ese nivel que los que descendieron a nivel del mar. Atribuir la menor frecuencia de COVID-19 en la altura únicamente a la hipoxia hipobárica es inadecuado, pues en el Perú la frecuencia de enfermos con el virus de la influenza es solo un 30% menor en la altura, mientras que con el SARS-CoV-2 es un 350% menor.

Para el ingreso celular, la proteína S del SARS-CoV-2 se une a la ECA2, previo cebado por la serina proteasa TMPRSS2. El SARS-CoV infecta preferentemente células epiteliales ciliadas bien diferenciadas que expresan ECA2, mas no las células defectuosas. En células humanas del músculo liso de la arteria pulmonar la sobreexpresión del factor 1 de transcripción inducible por hipoxia (HIF1) incrementa la expresión de la proteína ECA y disminuye la de ECA2. Es así que en condiciones de hipoxia se incrementa la producción de HIF1, por lo que la ECA aumenta y estimula la expresión de angiotensina II (AT2), la que regula a los receptores AT1, traduciéndose en una menor expresión de ECA2. Menos receptores ECA2 explicarían la disminución de la COVID-19 en poblaciones de altura, así como el decremento de mortalidad, pues al haber menos receptores ECA2 la carga viral que reciben los afectados será menor y de ella depende su evolución. La hipoxia hipobárica incrementa la eritropoyetina (EPO), hormona citoprotectora multifuncional, que disminuye la inflamación por shock séptico y mejora la lesión microvascular endotoxémica, lo que también podría explicar por qué los pacientes COVID-19 fallecen menos en la altura. En Francia se halló que los malos resultados clínicos y virológicos en pacientes COVID-19 tratados con hidroxicloroquina-azitromicina se asociaron al uso de bloqueadores de AT1. La mayor mortalidad por COVID-19 en los varones podría deberse a que las mujeres expresan menos este receptor.

Una de las limitaciones del presente trabajo es que para el análisis no se usó datos individuales por no ser de libre acceso. Son necesarias investigaciones más complejas que incluyan variables como edad, síntomas, severidad y patrones temporoespaciales de la infección para conocer si la severidad de la COVID-19 varía con la altura.

A pesar de que el presente trabajo presenta la limitación que para el análisis no se usó datos individuales, por no ser de libre acceso, pensamos que los mecanismos fisiopatológicos comentados podrían explicar por qué en Pasco, la región cuya capital es la más alta del Perú (4.338 msnm), la tasa de infección COVID-19 es de 174/100.000 habitantes, mientras que en el Callao, la capital más baja (7 m) de todas las regiones, es de 1.106 (6,4 veces mayor). Coincidimos con el planteamiento previo de Soliz y Zubieta sobre la menor expresión de los receptores ECA2 asociada a la disminución de los casos COVID-19 entre residentes de la altura.