Knowledge translation in the reality of Brazilian public health.

The term knowledge translation has been used to describe the process of applying research results to the real world, in order to enhance the quality and effectiveness of health care and services. The aim of this article is to discuss the incorporation of knowledge translation in the Brazilian public health. The article addresses the basic activities of knowledge translation and lists challenges and perspectives in Brazilian scenario. Brazil began to move towards understanding the process of translating scientific knowledge into practice. Investing in pilot studies to adapt the so-called effective interventions to the Brazilian scenario may be an alternative. Increasing the qualification of Brazilian researchers in the design and evaluation of implementation studies is relevant to improve this field in the country.

INTRODUCTION

The application of real-life search results is an old challenge that persists to this day[1]. Traditionally, the implementation of new knowledge takes many years, which makes it difficult to innovate in the provision of health services, results in inefficiency of health systems and impacts on the population’s quality of life[2]. Considering this difficulty, efforts have emerged to ensure that evidence is effectively understood and implemented in health practices[3].

There is no consensus among the terms used to describe these efforts[4]. Research utilization, implementation science, knowledge translation, knowledge transfer, and knowledge mobilization are expressions often employed[4-6]. Some also suggest the use of K* (knowledge star)[7]. In this article, we will use knowledge translation because it is the most used worldwide[8].

Some middle- and low-income countries have advanced in understanding and executing strategies for knowledge translation[9]. What about Brazil? What are the obstacles and advances of KT? Are research results used to formulate guidelines for practices, policies and programs? Are the guidelines for practice and options for policies and programs implemented? These questions motivated the elaboration of this article, which discusses concepts that describe some of the complexities that influence knowledge translation in the Brazilian public health.

WHAT IS KNOWLEDGE TRANSLATION?

Knowledge translation is one of several terms used to describe the science of putting evidence into action and understanding how evidence-based practices work in the real world. It is an interactive process of knowledge that includes the synthesis, dissemination, exchange and use of knowledge in order to improve services and make effective products available to the population and, thus, strengthen the health system. Table 1 shows the elements that compose a definition of knowledge translation and its respective descriptions[7,9].

Table 1

Elements that make up the definition of knowledge translation and their description.

Elements of knowledge	Description
Synthesis	Contextualization and integration of the results of individual research on the subject.
Dissemination	Knowledge transfer through the identification of the target audience, personalization of the message and definition of the best means of communication.
Exchange	Interaction between knowledge producers and users, aiming at mutual learning by an active partnership to solve a certain problem.
Application	Use of knowledge in real life through activities consistent with ethical and cultural principles, as well as legal and regulatory structures.

Note: Adapted from Straus et al.

Numerous models represent the components needed for knowledge translation[10]. The common aspects among them focus on the suggestion of overcoming the traditional ways of disseminating a new discovery[11]. The Figure shows a knowledge roundabout, analogous to a transit roundabout, where the continuous flow of traffic around the central island encompasses dynamic phases for the use of evidence. It represents the idea of knowledge in motion, which when synthesized and transferred is presumably better implemented by users.

Figure

Knowledge translation roundabout. The continuous traffic flow around the central island represents activities for knowledge translation that can start at any stage of the process. Namely: evidence generation, comprises the primary studies essential to support future research; evidence synthesis, compiles the results of primary studies to determine what is known about a problem and interpret them in the context of global evidence; evidence transfer, employs strategies for diffusion or dissemination of knowledge to the potential user; and evidence implementation, uses methods to adopt evidence-based interventions and understand how and why they work in certain contexts. Vehicles entering and leaving the roundabout represent the interaction between knowledge producers and users who provide information throughout the process. Involving people at the right time and place is essential to ensure the success of knowledge translation.

Although knowledge translation interacts with a number of activities, including evidence-based health, continuing medical education, continuous professional development, and quality improvement, it is broader than all of them. It involves multiple factors present at different levels of the health system, which influence the way evidence is used by parties involved in decision-making[11]. Activities for knowledge translation may not be sequential and begin at any of the phases of the process, which will be listed below.

Evidence Generation

This generation is represented by individual primary studies, i.e. first-hand reports of research results. In general, they are not ready to be transferred to practice yet, although they are essential to support future research. Randomized and observational controlled studies are examples of these first-generation studies.

Evidence Synthesis

The synthesis consists of compiling the results of individual studies to determine what is known about the subject. In the health field, systematic reviews are very common, with or without meta-analyses[12].

Evidence Transfer

The transfer concerns the transmission of knowledge to the potential user. Communication is fundamental and cultural and linguistic boundaries interfere in the process. At least two aspects can be identified, the diffusion and dissemination of evidence. Diffusion refers to the distribution of information, usually by traditional means such as journal publications, conference presentation, and various activities based on the web (e.g., posts, blogs)[13].

Dissemination extends beyond information by packaging the message to a specific audience[13]. It includes active and targeted methods such as art-based activities (e.g., development of video clips, dramaturgy) and use of knowledge disseminators (people who appropriate evidence and promote it within their own organization or in other environments)[14].

Evidence Implementation

The implementation focuses on strategies used to adopt and integrate evidence-based interventions and on how they work in certain scenarios. It emphasizes the importance of external validity (i.e. the degree to which the results of a study may be generalizable and relevant to populations other than those in which the original studies were conducted) and scalability (i.e. expansion of evidence-based practices to benefit more people and populations)[15,16]. Table 2 shows the main components of the implementation[17].

Table 2

Main components of evidence implementation.

Steps	Description
To identify the problem	To critically analyze the literature on a problem, as well as identify knowledge gaps that justify practical implementation.
To adapt knowledge to the local context	To review the knowledge production, considering validity, usefulness and adaptation of results for a given situation, group or individual.
To assess barriers to the use of knowledge	To understand the difficulties in the assimilation and applicability of knowledge, as well as strategies to overcome such barriers.
To select, adapt and implement interventions	To plan and execute evidence-based interventions that promote knowledge implementation.
To monitor the use of knowledge	To assess whether knowledge was adequate for a given group, and whether there are new barriers to be considered.
To assess results	To determine the impact of the use of knowledge on health practices or the public system.
To support the use of knowledge	To plan the dissemination and expansion of knowledge. To assess whether the new knowledge continues to be used after the initial implementation.

CHALLENGES AND PERSPECTIVES OF KNOWLEDGE TRANSLATION IN BRAZIL

The study of the theme in Brazil faces difficulties that are common to low- and middle-income countries. These difficulties are related to the local reality, characterized by low level of infrastructure and little engagement of people to translate evidence into practices, policies or programs[18]. There is also the restricted interaction between researchers and health decision-makers.

The health field has numerous impasses for the transfer and utilization of a new discovery. One of the major obstacles is the weakness of the research culture within the Brazilian Unified Health System (SUS). The interaction between knowledge producers and users should be increasingly stimulated from the identification of health problems, as it helps research agendas to be relevant to that context.

Some initiatives aim at identifying national and regional health needs and increase selective induction for relevant knowledge production – for example, the development of the National Agenda of Priorities in Health Research (NAPHR)[19]. It is relevant to systematize the process of defining health research priorities, in order to make it more transparent and stimulate the participation of public administrators, health professionals, politicians and the civil community in this construction[19].

Brazil has secondary data collected in various forms by information systems and surveys[20]. These are valuable local evidence to assist in decision-making. However, the use of these data is limited due to the restricted skills of critical analysis and interpretation of evidence by health decision-makers. Furthermore, understanding what the information does not respond to is as important as what it can elucidate when analyzing a database. And since the amount of information missing is, most of the time, greater than the information available, it is necessary to ask the right questions. Disseminators of knowledge could play a role of providers of evidence and, thus, assist evidence-informed decision-making in the clinical area or in the management of services [21]. Some argue that national funding agencies need to be more supportive of evaluative studies for dissemination and implementation of the knowledge produced. This way, the advancement of the practice in the public health field could be promoted[22].

The lack of institutionalization in the use of evidence is a difficulty to be overcome. The World Health Organization has encouraged the use of evidence in health decision-making processes. One of the initiatives was the creation of the Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet, https://www.who.int/evidence/en/). This initiative had repercussions in Brazil. EVIPNet Brasil prepares evidence syntheses for policies and deliberative dialogues to discuss the results of the syntheses[23].

The evidence synthesis is part of the process of knowledge translation that assists the decision-making process, but it is not enough to ensure evidence-informed decision making alone[24]. Political and economic interests can hinder this process[25], and the presence of institutional leaders who value the use of evidence facilitates its adoption[26]. In Brazil, the applicability of knowledge translation differs due to the peculiarity of the management of the system in three decision-making spheres. With municipalization, each local administrator manages a local health system with discretion, that is, administrators have freedom of choice, based on convenience and opportunity, to base or not their decision on evidence. Another challenge to be overcome concerns knowledge transfer, that is, the packaging of the main message in products that are easily assimilated by different audiences. In this sense, some actions were developed in Brazil, for example: clinical protocols and therapeutic guidelines (http://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes), the primary health care portal (https://aps.saude.gov.br/), the community of primary care practices (https://novo.atencaobasica.org.br/), and the Brazilian Cochrane Center (https://brazil.cochrane.org/). However, most of these actions are focused on diffusion.

It is expected to advance in strategies for dissemination of evidence that consider the cultural differences of Brazil. For example, evidence transfer in the Northeast can be performed by means of a cordel chapbook, depending on the issue involved. In addition, researchers should be encouraged to submit plans for knowledge translation as part of their grant proposals and improve the communication of their research results to the general public or establish partnerships with communication professionals and graphic designers[27].

There are different strategies for knowledge translation, however, most were proposed and evaluated in developed countries[28]. Common characteristics for the success of these techniques include strong qualification, which considers the cultural, political and economic context and encourages a collaborative approach between researchers and decision-makers[28].

It is easier to implement research after receiving qualification for the use of evidence[29]. A Brazilian initiative to sensitize and qualify administrators for the use of evidence is the specialization in evidence-informed policy (Espie), promoted by the Ministry of Health. This example could be expanded to benefit the whole country.

The implementation of evidence in the Brazilian public health is advancing slowly, mainly because there is still not enough skilled scientists and professionals. It is necessary to qualify epidemiologists for knowledge translation, in order to contribute effectively to the integration of evidence in practice, as they are among the main evidence generators. Epidemiology can boost implementation by providing evidence on effective interventions, as well as informing methods, impact indicators and design of implementation studies[30].

FINAL CONSIDERATIONS

Brazil began to move towards the process of applying scientific knowledge to real life. Investing in pilot studies to adapt knowledge translation interventions to the Brazilian scenario may be an alternative. Qualifying Brazilian researchers in the design and evaluation of implementation studies is relevant to improve this field in the country.

INTRODUÇÃO

A aplicação de resultados de pesquisas na vida real é um desafio antigo que permanece no mundo contemporâneo[1]. Tradicionalmente, muitos anos decorrem para implementar um novo conhecimento, o que torna difícil a inovação na prestação de serviços de saúde, resulta em ineficiência dos sistemas de saúde e impacta na qualidade de vida da população[2]. Face a essa dificuldade, surgiram esforços para que as evidências sejam efetivamente compreendidas e implementadas nas práticas de saúde[3].

Não há consenso entre os termos usados para descrever esses esforços[4]. Utilização da pesquisa (research utilization), ciência da implementação (implementation science), tradução do conhecimento (knowledge translation), transferência de conhecimento (knowledge transfer) e mobilização do conhecimento (knowledge mobilization) são expressões frequentemente empregadas[4-6]. Há ainda a sugestão de uso do K* (knowledge star)[7]. Neste artigo utilizaremos tradução do conhecimento por ser o mais utilizado mundialmente[8].

Alguns países de média e baixa renda têm avançado na compreensão e na execução de estratégias para tradução do conhecimento[9]. E no Brasil? Quais os obstáculos e avanços da tradução do conhecimento? Utilizam-se resultados das pesquisas para formular diretrizes para práticas, políticas e programas? As diretrizes para a prática e as opções para políticas e programas são implementadas? Tais indagações motivaram a elaboração deste artigo, que tem o intuito de discutir conceitos que contribuem para descrever algumas das complexidades que influenciam a tradução do conhecimento para a saúde pública no Brasil.

O QUE É A TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO?

Tradução do conhecimento é um dos vários termos usados para descrever a ciência de colocar a evidência em ação e de entender como as práticas baseadas em evidências funcionam no mundo real. Trata-se de um processo interativo do conhecimento que inclui a síntese, a disseminação, o intercâmbio e a utilização do conhecimento com a finalidade de melhorar serviços e colocar à disposição da população produtos eficazes e, assim, fortalecer o sistema de saúde. A Tabela 1 apresenta os elementos que compõem uma definição de tradução do conhecimento e suas respectivas descrições[7,9].

Tabela 1

Elementos que compõem a definição de tradução do conhecimento e a descrição de cada um.

Elementos do conhecimento	Descrição
Síntese	Contextualização e integração dos resultados de pesquisas individuais sobre o tema.
Disseminação	Transferência do conhecimento por meio da identificação do público-alvo, personalização da mensagem e definição dos melhores meios de comunicação.
Intercâmbio	Interação entre produtores e usuários do conhecimento, o com o intuito de aprendizagem mútua por uma parceria ativa para solucionar um determinado problema.
Aplicação	Uso do conhecimento na vida real por meio de atividades consistentes com princípios éticos e culturais, bem como estruturas legais e regulamentares.

Nota: Adaptada de Straus et al.

Existem inúmeros modelos propostos para representar os componentes necessários para a tradução do conhecimento[10]. Os aspectos comuns entre eles se concentram na sugestão de ultrapassar os moldes tradicionais de divulgação da nova descoberta[11]. A Figura ilustra uma rotatória do conhecimento, análoga a uma rotatória de trânsito, onde o fluxo contínuo de tráfego ao redor da ilha central abrange fases dinâmicas para uso da evidência. Representa a ideia do conhecimento em movimento, que ao ser sintetizado e transferido é, presumidamente, melhor implementado pelos usuários.

Figura

Rotatória da tradução do conhecimento. O fluxo contínuo de tráfego ao redor da ilha central representa as atividades para a tradução do conhecimento que podem iniciar em qualquer fase do processo. São elas: geração da evidência, compreende os estudos primários imprescindíveis para apoiar as pesquisas futuras; síntese da evidência, compila os resultados de estudos primários para determinar o que é conhecido sobre um problema e interpretá-los no contexto da evidência global; transferência da evidência, emprega estratégias de difusão ou disseminação do conhecimento ao potencial usuário; e implementação da evidência, utiliza métodos para adotar intervenções baseadas em evidências, e entender como e por que elas funcionam em determinados contextos. Os veículos que entram e saem da rotatória representam a interação entre os produtores e usuários do conhecimento que fornecem informações ao longo do processo. Envolver as pessoas no momento e no lugar certo é essencial para garantir o sucesso da tradução do conhecimento.

Embora a tradução do conhecimento interaja com uma série de atividades, incluindo saúde baseada em evidências, educação médica continuada, desenvolvimento profissional contínuo e melhoria da qualidade, pode ser entendida como algo mais amplo que todas elas. Envolve múltiplos fatores presentes nos diferentes níveis do sistema de saúde, os quais influenciam a maneira como as evidências são usadas por partes envolvidas na tomada de decisão[11]. As atividades para tradução do conhecimento podem não ser sequenciais e se iniciar em qualquer uma das fases do processo, as quais serão listadas a seguir.

Geração da Evidência

Essa geração é representada pelos estudos individuais primários, ou seja, os relatos em primeira mão dos resultados de pesquisa. Em geral, eles ainda não estão prontos para serem transferidos para a prática, embora sejam imprescindíveis para apoiar pesquisas futuras. Estudos randomizados e observacionais controlados são exemplos desses estudos de primeira geração.

Síntese da Evidência

A síntese consiste em compilar os resultados de pesquisas individuais para determinar o que é conhecido sobre o tema. Na área da saúde, os tipos mais comuns são as revisões sistemáticas com ou sem metanálises [12].

Transferência da Evidência

A transferência diz respeito à transmissão do conhecimento ao potencial usuário. A comunicação é fundamental e fronteiras culturais e linguísticas interferem no processo. Pelo menos dois aspectos podem ser identificados, a difusão e a disseminação da evidência. A difusão refere-se à distribuição da informação, geralmente por meios tradicionais como publicações em periódicos, apresentação em conferências e atividades diversas baseadas na web (por exemplo, postagens, blogs)[13].

A disseminação amplia a comunicação da informação por empacotar a mensagem para um público-alvo específico[13]. Inclui métodos ativos e direcionados como atividades baseadas em arte (por exemplo, desenvolvimento de videoclipes, dramaturgia) e uso de disseminadores de conhecimento (pessoas que se apropriam das evidências e as promovem dentro de sua própria organização ou em outros ambientes)[14].

Implementação da Evidência

A implementação concentra-se em estratégias utilizadas para adotar e integrar intervenções baseadas em evidências, e entender como elas funcionam em determinados cenários. Enfatiza a importância da validade externa (ou seja, o grau em que os resultados de um estudo podem ser generalizáveis e relevantes para populações diferentes daqueles em que os estudos originais foram realizados) e da escalabilidade (ou seja, ampliação das práticas baseadas em evidências para beneficiar mais pessoas e populações)[15,16]. A Tabela 2 apresenta os principais componentes da implementação[17].

Tabela 2

Principais componentes da implementação de evidências.

Etapas	Descrição
Identificar um problema	Analisar criticamente a literatura sobre um problema, bem como identificar lacunas no conhecimento que justifiquem a implementação prática.
Adaptar o conhecimento ao contexto local	Revisar a produção do conhecimento, levando em conta validade, utilidade e adaptação de resultados para determinada situação, grupo ou indivíduo.
Avaliar barreiras para o uso do conhecimento	Compreender as dificuldades à assimilação e à aplicabilidade do conhecimento, bem como estratégias para superar tais barreiras.
Selecionar, adaptar e implementar intervenções	Planejar e executar intervenções baseadas em evidências que promovam a implementação do conhecimento.
Monitorar o uso do conhecimento	Avaliar se o conhecimento foi adequado para determinado grupo, e ainda se há novas barreiras a serem consideradas.
Avaliar os resultados	Determinar o impacto do uso do conhecimento nas práticas em saúde ou no sistema público.
Sustentar o uso do conhecimento	Planejar a disseminação e a ampliação do uso do conhecimento. Avaliar se o novo conhecimento continua a ser usado após a implementação inicial.

DESAFIOS E PERSPECTIVAS DA TRADUÇÃO DO CONHECIMENTO NO CENÁRIO BRASILEIRO

O estudo do tema no Brasil apresenta dificuldades que são comuns a países de baixa e média renda. Essas dificuldades se relacionam à realidade local, caracterizada por baixo nível de infraestrutura e pouco engajamento das pessoas para traduzir evidências em práticas, políticas ou programas[18]. Há também a restrita interação entre pesquisadores e tomadores de decisão em saúde.

Há numerosos impasses na área da saúde para a transferência e a utilização de uma nova descoberta. Um dos grandes obstáculos refere-se à debilidade da cultura de pesquisa no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). A interação entre produtores e usuários do conhecimento deve ser cada vez mais estimulada a partir da identificação dos problemas de saúde, pois facilita que as agendas de pesquisa sejam relevantes para aquele contexto.

Existem iniciativas com intuito de identificar as necessidades nacionais e regionais de saúde e aumentar a indução seletiva para a produção relevante do conhecimento – por exemplo, o desenvolvimento da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde (ANPPS)[19]. É relevante sistematizar o processo de definição de prioridades de pesquisa em saúde, a fim de torná-lo mais transparente e de estimular a participação de gestores públicos, profissionais de saúde, políticos e comunidade civil nessa construção[19].

O Brasil dispõe de dados secundários coletados de diversas formas por sistemas de informação e inquéritos [20]. São evidências locais valiosas para auxiliar na tomada de decisão. No entanto, o uso desses dados é limitado devido às habilidades restritas de análise crítica e interpretação das evidências pelos decisores em saúde. Além disso, ao analisar uma base de dados, compreender o que as informações não respondem é tão importante quanto o que elas podem elucidar. E como a quantidade de informação faltante é, na maioria das vezes, maior do que a informação a disponível, é necessário fazer as perguntas certas. Disseminadores do conhecimento poderiam exercer um papel de provedores de evidências, e assim, auxiliar a tomada de decisão informada por evidências, na área clínica ou na gestão de serviços [21]. Argumenta-se que as agências nacionais financiadoras de pesquisas necessitam avançar no apoio a estudos avaliativos para disseminação e implementação do conhecimento produzido. Dessa maneira, poderiam promover o avanço da sua prática no campo da saúde pública[22].

A falta da institucionalização do uso de evidências é uma dificuldade a ser superada. A Organização Mundial de Saúde tem estimulado o uso de evidências em processos decisórios de saúde. Uma das iniciativas foi o a criação da Rede de Políticas Informadas por Evidências (do inglês Evidence-Informed Policy Network– EVIPNet, https://www.who.int/evidence/en/). Essa iniciativa repercutiu no Brasil. A EVIPNet Brasil elabora sínteses de evidências para políticas e diálogos deliberativos para discussão dos resultados das sínteses[23].

Usar síntese de evidências é parte do processo de tradução do conhecimento que auxilia o processo decisório, mas não é suficiente por si só para garantir a tomada de decisão informada por evidências[24]. Interesses políticos e econômicos podem dificultar esse processo[25], e a presença de lideranças institucionais que valorizem o uso de evidências facilitam a sua adoção[26]. No Brasil, a aplicabilidade da tradução do conhecimento se diferencia em função da peculiaridade da gestão do sistema em três esferas de decisão. Com a municipalização, cada gestor local administra um sistema local de saúde com poder discricionário, ou seja, o gestor tem liberdade de escolha, pautada na conveniência e oportunidade, para basear ou não sua decisão em evidências. Outro desafio a ser superado está na transferência do conhecimento, ou seja, no empacotamento da mensagem principal em produtos que sejam facilmente assimilados por diferentes públicos. Nesse sentido, algumas ações foram desenvolvidas no cenário brasileiro, por exemplo: os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas (http://www.saude.gov.br/protocolos-e-diretrizes), o portal da atenção primária à saúde (https://aps.saude.gov.br/), a comunidade de práticas da atenção básica (https://novo.atencaobasica.org.br/) e o Centro Cochrane Brasil (https://brazil.cochrane.org/). Contudo, a maioria dessas ações é voltada para a difusão.

Espera-se o avanço em estratégias de disseminação de evidências que considerem as diferenças culturais do Brasil. Por exemplo, a transferência de evidências no Nordeste pode ser realizada por meio de um cordel, a depender da questão envolvida. Além disso, os pesquisadores devem ser encorajados a apresentar planos para tradução do conhecimento como parte de suas propostas de subsídios e aperfeiçoar a comunicação dos resultados de suas pesquisas para o público em geral ou estabelecer parcerias com profissionais de comunicação e designers gráficos[27].

Existem diferentes estratégias para tradução do conhecimento, no entanto, a maioria foi proposta e avaliada em países desenvolvidos[28]. As características comuns para o sucesso dessas técnicas incluem um forte treinamento ou elemento de capacitação, que considere o contexto cultural, político e econômico e encoraje uma abordagem colaborativa entre pesquisadores e tomadores de decisão[28].

Há maior facilidade para implementar pesquisas quando se recebe treinamento sobre uso de evidências[29]. Uma iniciativa brasileira para sensibilizar e capacitar gestores sobre o uso de evidências é a especialização em política informada por evidências (Espie), promovido pelo Ministério da Saúde. Esse exemplo poderia ser expandido de modo a beneficiar todo o País.

A implementação de evidências em saúde pública no Brasil está avançando lentamente, principalmente porque ainda não existe um quadro suficiente de cientistas e profissionais com a capacidade apropriada. Faz-se necessário aumentar a capacitação dos epidemiologistas sobre tradução do conhecimento, a fim de contribuir efetivamente para a integração das evidências na prática, pois estão entre os principais geradores de evidências. A epidemiologia pode impulsionar a implementação ao fornecer evidências sobre intervenções efetivas, bem como informar métodos, indicadores de impacto e delineamentos dos estudos de implementação[30].

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O Brasil começou a caminhar no processo de aplicar o conhecimento científico na vida real. Investir em estudos pilotos para adaptar ao cenário brasileiro intervenções de tradução do conhecimento efetivas em outros países pode ser uma alternativa. Aumentar a capacitação de pesquisadores brasileiros no delineamento e avaliação de estudos de implementação é relevante para a melhoria deste campo no País.