Velocity-Time Integral of Aortic Regurgitation: A Novel Echocardiographic Marker in the Evaluation of Aortic Regurgitation Severity.

BACKGROUND: Echocardiography is essential for the diagnosis and quantification of aortic regurgitation (AR). Velocity-time integral (VTI) of AR flow could be related to AR severity.
OBJECTIVE: This study aims to assess whether VTI is an echocardiographic marker of AR severity.
METHODS: We included all patients with moderate or severe native AR and sinus rhythm who visited our imaging laboratory from January to October 2016. All individuals underwent a complete echocardiogram with AR VTI measurement. The association between VTI and AR severity was analyzed by logistic regression and multivariate regression models. A p-value<0,05 was considered statistically significant.
RESULTS: Among the 62 patients included (68.5±14.9 years old; 64.5%: moderate AR; 35.5%: severe AR), VTI was higher in individuals with moderate AR compared to those with severe AR (2.2±0.5 m vs. 1.9±0.5 m, p=0.01). Patients with severe AR presented greater values of left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD) (56.1±7.1 mm vs. 47.3±9.6 mm, p=0.001), left ventricular end-diastolic volume (LVEDV) (171±36.5 mL vs. 106±46.6 mL, p<0.001), effective regurgitant orifice (0.44±0.1 cm2vs. 0.18±0.1 cm2, p=0.002), and regurgitant volume (71.3±25.7 mL vs. 42.5±10.9 mL, p=0.05), as well as lower left ventricular ejection fraction (LVEF) (54.1±11.2% vs. 63.2±13.3%, p=0.012). The VTI proved to be a marker of AR severity, irrespective of LVEDD, LVEDV, and LVEF (odds ratio 0.160, p=0.032) and of heart rate and diastolic blood pressure (DBP) (odds ratio 0.232, p=0.044).
CONCLUSIONS: The VTI of AR flow was inversely associated with AR severity regardless of left ventricular diameter and volume, heart rate, DBP, and LVEF. VTI could be a marker of AR severity in patients with native AR and sinus rhythm. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0).

Introdução

Insuficiência aórtica (IA) é uma das incompetências valvulares mais comuns no mundo desenvolvido.[1] O controle típico da doença envolve uma combinação de sinais e sintomas clínicos e coleta de dados por meio de exames complementares. A ecocardiografia é uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e a quantificação da IA[2] e sua interpretação correta requer uma abordagem que integra medidas e parâmetros qualitativos, semiquantitativos e quantitativos.[3 , 4] No entanto, estes parâmetros não estão isentos de limitações.[3]

A integral velocidade-tempo (IVT) é definida como a área medida abaixo da curva de velocidade Doppler em um determinado ponto. No caso da IA, este valor corresponde ao gradiente de pressão diastólica entre a aorta e o ventrículo esquerdo (VE).[5] Em pacientes com IA, a IVT é multiplicada pelo orifício regurgitante efetivo (ORE) da aorta para calcular o volume regurgitante (VR) (VR=ORExIVT).[2 , 6 , 7] Este parâmetro tem demonstrado sua eficácia na determinação da gravidade da IA, mesmo com o valor do ORE sendo calculado com base no método de área da superfície de isovelocidade proximal ( proximal isovelocity surface area – PISA), que é conhecido por ter limitações inerentes em pacientes com IA.[3 , 8 , 9] Além disso, tendo em conta a referida equação, pacientes com IA grave geralmente apresentam valores maiores de VR[2] e ORE,[7 , 10] mas não há evidência do comportamento da IVT em relação à gravidade da IA.

Ademais, pacientes com IA grave costumam ter pressão diastólica final do VE elevada,[11] bem como pressão arterial diastólica (PAD) reduzida.[12 , 13] Estas mudanças de pressão podem diminuir a IVT fisiopatologicamente por meio da redução do gradiente de pressão entre a aorta e o VE. Este estudo tem por objetivo determinar se a IVT é um marcador ecocardiográfico de gravidade da IA.

Métodos

Delineamento e População do Estudo

Este estudo observacional transversal retrospectivo foi realizado durante dez meses (de janeiro a outubro de 2016). Todos os pacientes com IA que visitaram o nosso laboratório de imagem cardíaca durante este período foram considerados elegíveis. Os pacientes tinham que apresentar IA moderada a grave em uma valva nativa (valva não-protética), além de assinar um termo de consentimento livre e esclarecido para serem incluídos no estudo. Foram excluídos os pacientes com fibrilação atrial ou evidência de qualquer tipo de arritmia, jatos múltiplos ou excêntricos de IA. O estudo foi conduzido em conformidade com a declaração de Helsinki e foi aprovado pelo comitê de ética da nossa comissão de pesquisa local.

Características de Referência da População

Todos os participantes do estudo tiveram as seguintes informações demográficas e clínicas coletadas: idade, sexo, histórico de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus e tabagismo. Qualquer tipo de medicamento anti-hipertensivo, hipolipemiante ou antiarrítmico que os participantes estivessem tomando no momento da inclusão no estudo também foram registrados. Durante o ecocardiograma, a altura e o peso de cada paciente foram coletados e três aferições da pressão arterial foram realizadas após 5 minutos de repouso, usando um monitor de pressão arterial M6 Comfort HEM-7221-E8 (Omron Healthcare, Kioto, Japão) – validado por protocolos da Dabl®Educational Trust e da Sociedade Britânica de Hipertensão –, de acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Hipertensão/Sociedade Europeia de Cardiologia ( European Society of Hypertension/European Society of Cardiology – ESH/ESC).[14] A pressão arterial final foi a média da segunda e terceira aferições. A frequência cardíaca (FC) foi determinada no momento da medição da IVT da IA. Todos os pacientes também tiveram um exame de sangue realizado imediatamente após a coleta para determinar o nível de creatinina plasmática e calcular a taxa de filtração glomerular, com base na equação CKD-EPI ( Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration ).[15] O analisador hematológico usado foi o PE Chemistry (Roche Diagnósticos, Manheim, Alemanha).

Variáveis Ecocardiográficas

Ecocardiogramas foram realizados em todos os participantes, utilizando o sistema de ultrassonografia Acuson Siemens SC2000. O método de Simpson biplano foi empregado para obter medições, imagens e vídeos padrão, incluindo o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE), diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE) e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), em conformidade com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.[16] Tanto a espessura quanto o diâmetro foram determinados em modo M com um alinhamento adequado sempre que possível; caso contrário, as medições foram feitas em 2D. A medição da IVT do fluxo da IA foi realizada com registros de Doppler contínuo a partir do corte que mostrasse o melhor alinhamento com o jato regurgitante, em particular, o corte apical 5 câmaras ( Figura 1 ) ou o paraesternal eixo longo em casos de jato regurgitante vertical. Considerando que a FC se comporta como um determinante temporal da IVT da aorta, além da IVT absoluta, o índice IVT (iIVT) também foi calculado por meio da divisão da IVT pela FC (iIVT=IVT/FC). A morfologia das valvas aórticas foi examinada a partir do corte paraesternal eixo curto. Os diâmetros sistólicos da via de saída dos ventrículos direito e esquerdo também foram medidos. O tempo de meia-pressão (TMP) foi calculado utilizando o corte apical 5 câmaras. A vena contracta (VC) foi estimada com Doppler colorido em dois planos ortogonais, de acordo com as recomendações.[16] O ORE foi calculado por meio do método PISA.[10 , 17] Para isso, imagens do fluxo regurgitante foram obtidas usando o melhor corte possível para o alinhamento do fluxo convergente. Ao ampliar este corte, a escala do Doppler colorido foi otimizada até o que hemisfério de isovelocidade pudesse ser devidamente diferenciado. O raio PISA foi medido entre a primeira circunferência de aliasing em relação ao centro do hemisfério em protodiástole, no momento exato em que o fluxo regurgitante atinge a velocidade máxima. O VR foi definido como o produto de ORExIVT. Ademais, sempre que possível, o VR também foi determinado quantitativamente pela estimativa do volume sistólico aórtico e pulmonar.[18] O fluxo reverso na aorta torácica foi estabelecido por Doppler pulsado na extremidade proximal da aorta descendente por meio do corte supraesternal. O fluxo holodiastólico com velocidade diastólica final >20 cm/s foi considerado como fluxo reverso positivo. Por fim, após uma análise abrangente e integrativa dos diferentes registros estruturais e qualitativos do Doppler e dos parâmetros semiquantitativos obtidos e considerando as recomendações mais recentes,[3 , 6] dois ecocardiografistas experientes quantificaram a IA separadamente. Um terceiro ecocardiografista experiente avaliou e quantificou a IA de forma conclusiva, em caso de discordância entre os dois primeiros cardiologistas.

Figura 1

– Medida da integral velocidade-tempo do fluxo da insuficiência aórtica a partir do corte apical 5 câmaras. MnPG: gradiente médio de pressão; PG: gradiente máximo de pressão; Vmax: velocidade máxima do fluxo da insuficiência aórtica; VTI: integral velocidade-tempo da insuficiência aórtica.

Análise Estatística

A distribuição normal foi testada em todas as variáveis pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas como média±desvio padrão (DP) e as com distribuição assimétrica como mediana [intervalo interquartil (IIQ)]. As variáveis categóricas foram expressas como porcentagem. As correlações foram estudadas por meio do método de Spearman ou de Pearson, conforme apropriado. A variabilidade inter-observador para a quantificação da gravidade da IA foi determinada pelo coeficiente de correlação intraclasse e plotagens de Bland-Altman.[19] Análises de confiabilidade utilizando a estatística kappa (κ) definiram a concordância entre os dois ecocardiografistas quanto à gravidade da IA (moderada ou grave). Diferenças iniciais entre pacientes com IA moderada ou grave foram avaliadas pelo teste t de Student não pareado ou pelo teste U de Mann-Whitney para as variáveis contínuas e pelo teste χ2 para as variáveis categóricas. A análise de regressão logística avaliou a associação entre cada variável de referência e a IA grave. Modelos de regressão logística multivariada determinaram as variáveis independentemente associadas com IA grave. As variáveis incluídas foram aquelas com p<0,05 na análise univariada, excluindo o VR, o ORE e a VC por não estarem disponíveis para todos os pacientes, o que poderia causar sobreajuste. O desempenho do modelo em prever a IA grave foi avaliado por medidas de calibração (estatística de Hosmer-Lemeshow) e discriminação (índice C), ambas internamente validadas utilizando a técnica de reamostragem bootstrap . A associação entre a IVT da IA e sua gravidade foi explorada por meio de análise multivariada, independentemente da FC e da PAD. A relação entre o iIVT e a gravidade da IA foi avaliada em uma nova análise de regressão logística. Intervalos de confiança (IC95%) foram fornecidos quando necessário. Todos os valores de probabilidade foram bilaterais e valores p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS, v.18.0 (SPSS Inc., Chicago, Ilinois).

Resultados

A amostra original foi composta de 65 pacientes com IA nativa moderada ou grave em ritmo sinusal. Não foi possível obter um alinhamento adequado do Doppler para o jato regurgitante em três pacientes, que apresentaram jatos muito excêntricos, sendo portanto excluídos. Dos 62 participantes restantes, 40 (64,5%) tinham IA moderada e 22 (35,5%), IA grave. IA aguda foi diagnosticada em 4 pacientes (6,5% da amostra). A concordância entre a quantificação definida pelos dois ecocardiografistas foi κ=0,83. Todos os pacientes incluídos eram caucasianos. As características de referência da amostra estão presentes na Tabela 1 .

Tabela 1

– Características de referência

Características	Total (n=62)	IA moderada (n=40)	IA grave (n=22)	Valor p
Idade (anos)	68,5±14,9	68,6±14,2	66,1±15,5	0,299
Masculino	33 (53,2)	20 (50)	13 (59,1)	0,492
IMC (kg/m 2 )	27,5±4,7	26,5±4	29,4±5,9	0,340
PAS (mmHg)	135,6±17,8	133,6±16,7	139,4±19,8	0,213
PAD (mmHg)	62,2±15,5	63,2±12,7	59,8±19,8	0,373
Frequência cardíaca	66,8±11,3	65,8±10,6	68,5±12,4	0,382
Hipertensão arterial	45 (72,6)	29 (72,5)	16 (72,7)	0,985
Diabetes mellitus	11 (17,7)	8 (20)	3 (16,6)	0,530
Dislipidemia	30 (48,4)	20 (50)	10 (45,5)	0,732
Fumantes ativos	10 (16,1)	6 (15)	4 (18,2)	0,744
TFGe (mL/min/1,73 m 2 )	77,3 [40,3]	86,6 [42,3]	72,9 [34,6]	0,408
Hemoglobina	13,2±1,8	13,3±1,8	13,2±2	0,893
Betabloqueadores	29 (46,8)	17 (42,5)	12 (54,5)	0,363
Inibidores da ECA	19 (30,6)	11 (27,5)	8 (36,4)	0,469
ARA	16 (25,8)	13 (32,5)	3 (13,6)	0,104
BCC DHP	2 (3,2)	2 (5)	0 (0)	0,286
BCC não-DHP	10 (16,1)	4 (10)	6 (27,3)	0,145
Amiodarona	2 (3,2)	1 (2,5)	1 (4,5)	1
Diuréticos	31 (50)	17 (42,5)	14 (63,6)	0,111
Estatina	26 (41,9)	19 (47,5)	7 (31,8)	0,231
Hospitalização prévia por IC	16 (25,8)	9 (22,5)	7 (31,8)	0,422

ECA: enzima conversora de angiotensina; IA: insuficiência aórtica; ARA: antagonistas do receptor de angiotensina; IMC: índice de massa corporal; BCC: bloqueadores dos canais de cálcio; PAD: pressão arterial diastólica; DHP: dihidropiridina; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; IC: insuficiência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica. Variáveis contínuas com distribuição normal são expressas como média±desvio padrão, as com distribuição assimétrica como mediana [intervalo interquartil] e as variáveis categóricas como n (porcentagem).

Como mostra a Tabela 2 , a IVT do fluxo regurgitante da aorta foi maior em pacientes com IA moderada em relação àqueles com IA grave. O intervalo da IVT foi 2,05 m (1,53–3,58 m) no grupo com IA moderada e 1,88 m (0,96–2,84 m) no grupo com IA grave. Uma correlação inversa e significativa foi identificada entre a IVT e a FC [coeficiente de correlação de Pearson (rp)=-0,408, p=0,001]. Pacientes com IA grave apresentaram menor FEVE e maior DDFVE, DSFVE, ORE, VR e VC. No entanto, a medida correta destes parâmetros só foi possível em 62,9% da amostra para o ORE, 67,7% para o VR e 72,6% para a VC. Salienta-se que não foi identificada associação estatisticamente significativa entre a gravidade da IA e o TMP, embora uma tendência para isso tenha sido detectada.

Tabela 2

– Valores de parâmetros ecocardiográficos

Parâmetro	Total (n=62)	IA moderada (n=40)	IA grave (n=22)	Valor p
IVT IA (m)	2,1±0,5	2,2±0,5	1,9±0,5	0,010
iIVT IA (IVT/frequência cardíaca)	0,033±0,012	0,036±0,013	0,028±0,01	0,024
TMP aórtica (ms)	397,3±110,1	434,2±127	367,5±86,2	0,062
Vena contracta (mm)	6±1,5	5,5±1,5	7,1±1,2	0,035
ORE (cm 2 )	0,31±0,2	0,18±0,1	0,44±0,1	0,002
Volume regurgitante (mL)	56,9±24	42,5±10,9	71,3±25,7	0,05
Fluxo reverso na aorta torácica	33 (53,2)	12 (30,8)	21 (95,5)	<0,001
Espessura do septo IV (mm)	13,1±3,6	12,5±3,5	13,8±3,5	0,460
Espessura da parede posterior (mm)	10,6±2,8	10,3±2,7	11±3,1	0,383
DDFVE (mm)	50,5±9	47,3±9,6	56,1±7,1	0,001
DSFVE (mm)	31±11,4	26,9±12,3	38,4±8,1	<0,001
VDFVE (mL)	131,9±54,3	106±46,6	171±36,5	<0,001
VSFVE (mL)	53,6±36,1	39,9±32,2	78,7±27,5	<0,001
FEVE (%)	59,7±13,2	63,2±13,3	54,1±11,2	0,012
Velocidade de pico da IA (m/s)	4,2±0,51	4,3±0,5	4,1±0,52	0,344
Velocidade de pico sistólico da aorta (m/s)	2,7±1,2	2,8±1,4	2,7±0,9	0,791
Valva aórtica bicúspide	5 (8,1)	3 (4,8)	2 (3,2)	0,826
Pressão de enchimento do VE elevada	26 (41,9)	16 (42,1)	10 (50)	0,566
Insuficiência mitral grave	2 (3,2)	2 (5)	0 (0)	0,286
Estenose mitral grave	1 (1,6)	1 (2,5)	0 (0)	0,455
Estenose aórtica grave	8 (12,9)	6 (15)	2 (9,1)	0,507

IA: insuficiência aórtica; ORE: orifício regurgitante efetivo; IV: interventricular: VE: ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo; TMP: tempo de meia-pressão; IVT: integral velocidade-tempo; iIVT: índice integral velocidade-tempo. Variáveis contínuas com distribuição normal são expressas como média±desvio padrão e as variáveis categóricas como n (porcentagem).

Na análise bivariada ( Tabela 3 ), a IVT foi inversamente associada com a gravidade da IA. Além disso, as variáveis clássicas de gravidade relacionadas ao tamanho e à função do ventrículo esquerdo foram associadas com a gravidade da IA. Na análise multivariada, o valor da IVT funcionou como um marcador de gravidade da IA, independentemente do DDFVE, do volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE) e da FEVE ( Tabela 4 ). O DSFVE e o volume sistólico final do ventrículo esquerdo foram excluídos da análise multivariada pela colinearidade com o DDFVE (rp=0,905, p<0,001) e o VDFVE (rp=0,871, p<0,001), respectivamente. Também foram excluídos da análise multivariada o ORE, o VR e a VC, já que eles não puderam ser obtidos para todos os pacientes devido à janela ultrassonográfica inadequada ou dificuldade na medição. Este modelo mostrou maior discriminação (estatística C=0,837, IC95% 0,728–0,947) e uma calibração precisa (Hosmer-Lemeshow χ2=2,30, p=0,970).

Tabela 3

– Modelo de regressão logística bivariada (variável dependente: insuficiência aórtica grave)

	Odds ratio	IC95%	Valor p
IVT IA	0,198	0,053–0,748	0,017
iIVT IA	<0,001	<0,001–0,005	0,033
FEVE	0,941	0,895–0,989	0,017
DDFVE	1,144	1,047–1,249	0,003
DSFVE	1,119	1,044–1,199	0,001
VDFVE	1,032	1,015–1,049	<0,001
VSFVE	1,034	1,013–1,057	0,002

IC95%: intervalo de confiança de 95%; IVT IA: integral velocidade-tempo da insuficiência aórtica; iIVT IA: índice integral velocidade-tempo da insuficiência aórtica; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DSFVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; VSFVE: volume sistólico final do ventrículo esquerdo.

Tabela 4

– Modelo de regressão logística multivariada (variável dependente: insuficiência aórtica grave)

	Odds ratio	IC95%	Valor p
IVT IA	0,160	0,030–0,856	0,032
FEVE	1,005	0,933–1,082	0,895
DDFVE	1,049	0,934–1,178	0,419
VDFVE	1,030	1,009–1,052	0,005
	Odds ratio	IC95%	Valor p
iIVT IA	<0,001	<0,001–<0,001	0,019
FEVE	1,007	0,932–1,089	0,859
DDFVE	1,063	0,939–1,204	0,333
VDFVE	1,032	1,010–1,055	0,005

IC95%: intervalo de confiança de 95%; IVT IA: integral velocidade-tempo da insuficiência aórtica; iIVT IA: índice integral velocidade-tempo da insuficiência aórtica; DDFVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; VDFVE: volume diastólico final do ventrículo esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Por outro lado, como a FC e a PAD poderiam influenciar fisiopatologicamente a medição da IVT (PAD como determinante de velocidade e FC, de tempo), a associação entre a IVT e a gravidade da IA foi avaliada com ajuste para FC e PAD. A IVT também foi inversamente relacionada à gravidade da IA, independentemente desses fatores (OR 0,232, IC95% 0,056–0,961, p=0,044). Por último, o iIVT da IA também mostrou associação inversa com a gravidade da IA ( Tabela 3 ) e agiu como um marcador de gravidade da IA, independentemente do DDFVE, VDFVE e FEVE na análise multivariada ( Tabela 4 ). Além disso, esta variável também foi relacionada à gravidade da IA, independentemente da PAD (OR<0,001, IC95% <0,001–0,001, p=0,029).

Discussão

Este estudo sugere que a IVT da IA pode ser usada como um marcador de gravidade em pacientes com IA significativa, considerando que a estimativa da gravidade por meio da ecocardiografia é um processo difícil que envolve a integração de vários exames e parâmetros diferentes.[2 - 4 , 20]

Efetivamente, o ORE pelo método PISA funciona como um parâmetro de estratificação da gravidade da IA[3 , 7] e uma relação indireta pode ser identificada entre o ORE e a IVT (ORE=VR/IVT).[3 , 10] A IA mais grave apresenta ORE e VR maiores, mas o comportamento da IVT é desconhecido. Neste estudo, a IVT do fluxo regurgitante da aorta foi inversamente associada com a gravidade da IA. Há pouca evidência científica disponível corroborando essa relação. Zarauza et al.,[21] publicaram um estudo que avaliou o valor da IVT da IA, entre outros parâmetros, em uma amostra de 43 pacientes com IA moderada a grave.[21] Os autores revelaram achados semelhantes aos encontrados na presente investigação (IVT da IA grave: 1,8±0,7 m versus 1,9±0,5 m; IVT da IA moderada: 2,2±0,8 m versus 2,2±0,5 m, respectivamente). Contudo, no estudo de Zarauza et al.,21 as diferenças entre a IVT da IA grave e moderada não alcançaram significância estatística. A diferença no tamanho da amostra de pacientes com IA moderada (15 versus 40) poderia explicar a falta de um resultado significativo. Até onde sabemos, nenhum estudo avaliou o valor da IVT como um indicador de gravidade da IA.

Um aspecto notável do presente estudo é a associação direta entre a gravidade da IA e os diâmetros e volumes diastólico final e sistólico final, além da relação inversa com a FEVE. Estes resultados corroboram as evidências científicas disponíveis, que defendem o papel preditivo do diâmetro do ventrículo esquerdo e da função ventricular como marcadores de IA avançada e prognósticos negativos.[11 , 22 - 24] Acredita-se que este aspecto reflete uma metodologia adequada e rigorosa para a medição desses parâmetros. Este estudo identificou que a relação entre a IVT e a gravidade da IA não depende de variáveis ecocardiográficas, como diâmetros, volumes ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Este resultado poderia potencialmente respaldar o uso da IVT como indicador na maioria dos cenários ecocardiográfico envolvendo a IA e o ritmo sinusal.

Apesar de serem métodos ecocardiográficos recomendados para determinar a gravidade da IA significativa,[3 , 25 , 26] os cálculos necessários para estimar a VC, o VR e, como já mencionado anteriormente, o ORE obtido pelo método PISA apresentam diversas limitações.[3 , 8 , 9 , 17] De fato, este estudo não pôde avaliar se o valor da IVT estava associado com a IA grave, independentemente do ORE, VR ou VC, pois a porcentagem de pacientes para os quais estes dados puderam ser obtidos não foi suficiente para realizar uma análise multivariada válida. Em contraste, a IVT não pôde ser estimada em apenas 3 dos 65 pacientes deste estudo devido a um alinhamento inadequado do jato da IA. Assim, a IVT mostrou ser um parâmetro reprodutível, que pode ser facilmente obtido e examinado na maioria dos pacientes, sendo capaz de fornecer informações valiosas para a estratificação da gravidade da IA.

Destaca-se também que, apesar do TMP ter sido obtido para todos os pacientes que tiveram a IVT calculada, não foram encontradas diferenças significativas entre indivíduos com IA moderada e grave, o que impossibilitou a inclusão deste parâmetro na análise multivariada. Portanto, não foi possível avaliar o valor adicional da IVT com relação ao TMP. Diretrizes clínicas atuais sugerem que o aproveitamento do TMP é baixo em casos de IA crônica[2 , 3] e a amostra do presente trabalho é composta sobretudo de pacientes com IA crônica. A baixa taxa de IA aguda neste estudo (6,5%) impediu uma avaliação estatística viável de coorte da IA aguda. Esta situação poderia explicar a ausência de diferenças entre os valores do TMP dos grupos com IA moderada e grave.

Os resultados deste estudo também sugerem que a associação entre a IVT baixa e a IA grave não parece ser significativamente afetada por variáveis hemodinâmicas, tais como a FC e a PAD. Se outros estudos fundamentarem este comportamento de relacionamento, o uso da IVT poderá alcançar uma grande variedade de pacientes. No entanto, considera-se que a relação entre a IVT e a gravidade da IA não seria significativamente alterada por estas variáveis hemodinâmicas devido à falta de valores extremos. Ressalta-se que uma tendência de PAD mais baixa foi identificada em pacientes com IA grave e que pacientes com fibrilação atrial foram excluídos. Assim, considerando que a FC é um determinante temporal para a IVT da IA, a IVT indexada por FC também foi calculada para normalizar o valor da IVT e aprofundar o estudo da sua relação com a gravidade da IA. Além disso, a FC foi correlacionada inversa e significativamente com a IVT da IA. A relação entre esta nova variável e a gravidade da IA foi não apenas mantida, mas se mostrou mais forte e independente do DDFVE e da FEVE (OR<0,001, p=0,031). Em outros estudos, como o de Zarauza et al.,[21] a IVT foi normalizada utilizando o comprimento diastólico.[21] Todavia, existem poucos níveis de consistência na indexação da IVT em termos de FC. Acredita-se que estes achados reforçam a hipótese fisiopatológica de que uma IVT menor esteja associada a uma IA mais grave, independentemente da FC.

Este estudo apresenta diversas limitações. Primeiro, este é um estudo unicêntrico que não analisou pacientes com IA e fibrilação atrial ou prótese valvar; portanto, o valor da IVT aórtica nestas subpopulações é desconhecido. Segundo, a IVT foi obtida por Doppler e, consequentemente, está sujeita às limitações desta técnica. Ademais, as análises incluíram apenas pacientes com IA moderada ou grave, em uma tentativa de evitar uma possível subestimação da medição da IVT de jatos regurgitantes leves de baixa densidade; assim, a eficácia da IVT em determinar a gravidade da IA leve permanece incerta. ORE, VR e VC não puderam ser obtidos para todos os pacientes, em parte pela natureza retrospectiva do presente trabalho, impedindo a avaliação do valor da IVT em relação a estes parâmetros na previsão de IA grave em uma análise multivariada. Nenhuma outra técnica exploratória, como ecocardiograma transesofágico, ultrassonografia 3D ou ressonância magnética cardíaca, foi realizada para investigar mais profundamente a gravidade da IA ou o mecanismo de regurgitação.[27 , 28] Além disso, a falta de um método padrão-ouro impossibilitou uma avaliação mais precisa do valor da IVT. Ainda, os intervalos de valores da IVT obtidos fizeram com que o cálculo de um ponto de corte válido se tornasse impreciso. Assim, o baixo número de pacientes incluídos impediu uma validação transversal da IVT mensurada, tornando difícil chegar a conclusões sólidas. Por fim, não foi realizado acompanhamento clínico da amostra, o que impossibilita saber se o valor da IVT tem implicações clínicas ou prognósticas.

Conclusões

A IVT da IA é um parâmetro ultrassonográfico facilmente obtido e reprodutível que parece estar associado com a gravidade da IA. Mais estudos são necessários para avaliar se este parâmetro é capaz de fornecer informações diagnósticas e prognósticas adicionais para pacientes com IA e se ele é útil em outras situações clínicas, como em casos de fibrilação atrial e em indivíduos com prótese valvar.

Introduction

Aortic regurgitation (AR) is one of the most common valvular disorders in the developed world.[1] Typical management of the condition involves a combination of clinical signs and symptoms and data collection through complementary testing. Echocardiography is a key tool for the diagnosis and quantification of AR,[2] and its proper interpretation requires an approach integrating qualitative, semiquantitative, and quantitative measures and parameters.[3 , 4] However, these parameters are not exempt from limitations.[3]

Velocity-time integral (VTI) is defined as the area measured below the Doppler velocity curve at any given point. In the case of AR, its value corresponds to the diastolic pressure gradient between the aorta and the left ventricle (LV).[5] In patients with AR, the VTI is multiplied by the aortic effective regurgitant orifice (ERO) to calculate the regurgitant volume (RV) (RV=EROxVTI).[2 , 6 , 7] This parameter has demonstrated its effectiveness in determining AR severity, even though the ERO value is calculated using the proximal isovelocity surface area (PISA) method, which is known to have inherent limitations in patients with AR.[3 , 8 , 9] Additionally, taking into account the aforementioned equation, patients with severe AR typically have larger RV[2] and ERO values,[7 , 10] but there is no evidence of the behavior of VTI in relation to AR severity.

Furthermore, patients with severe AR usually present increased end-diastolic pressure in the LV[11] as well as reduced diastolic blood pressure (DBP).[12 , 13] These pressure changes can pathophysiologically decrease VTI by reducing the pressure gradient between the aorta and LV. This study aimed to determine whether VTI is an echocardiographic marker of AR severity.

Methods

Study design and population

This retrospective cross-sectional observational study was performed over ten months (from January to October 2016). All patients with AR who visited our cardiac imaging laboratory during this period were eligible to participate. Patients had to exhibit moderate to severe AR in a native (non-prosthetic) valve as well as sign an informed consent form to be included in the study. We excluded patients with atrial fibrillation or evidence of any type of arrhythmia, multiple or eccentric jets of AR. The study complied with the declaration of Helsinki and was approved by the ethics committee of our local research panel.

Baseline Characteristics of the Population

We gathered the following demographic and clinical information from all study participants: age, gender, history of arterial hypertension, dyslipidemia, diabetes mellitus, and smoking habits. Any type of antihypertensive, hypolipidemic, or antiarrhythmic drugs that the subjects were taking at the time of their inclusion in the study was also recorded. During the echocardiogram, the height and weight of each patient were collected, and three arterial blood pressure measurements were taken after 5 minutes of rest, using an M6 Comfort HEM-7221-E8 (Omron Healthcare, Kyoto, Japan) blood pressure monitor – validated through Dabl®Educational Trust and British Hypertension Society protocols –, following the European Society of Hypertension/European Society of Cardiology (ESH/ESC) recommendations.[14] The final arterial blood pressure was the average of the second and third values. Heart rate (HR) was determined at the moment of the measurement of the VTI of AR. All patients also had a blood test performed immediately after collection to determine the plasma creatinine level and calculate the glomerular filtration rate using the CKD-EPI (Chronic Kidney Disease – Epidemiology Collaboration) formula.[15] The blood test analyzer used was a PE Chemistry (Roche Diagnostics, Manheim, Germany).

Echocardiographic Variables

Echocardiograms were performed on all subjects with an Acuson Siemens SC2000 ultrasound system. We used the Simpson’s biplane method to obtain standard measurements, images, and clips, including left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), left ventricular end-systolic diameter (LVESD), and left ventricular ejection fraction (LVEF), in accordance with recommendations from the American Society of Echocardiography.[16] Both thickness and diameter were determined in M-mode with proper alignment whenever possible; otherwise, measurements were made in 2D. The measurement of the VTI of AR flow was taken using continuous Doppler readings from the view with the best alignment with the regurgitant jet, mainly the apical 5-chamber view ( Figure 1 ) or the parasternal long-axis view in cases of vertical regurgitant jet. Given that HR behaves as a temporal determinant of aortic VTI, the VTI index (VTIi) was calculated in addition to the absolute VTI value by dividing VTI by HR (VTIi=VTI/HR). The morphology of aortic valves was examined from the parasternal short-axis view. The systolic diameters of the right and left ventricular outflow tract were also measured. Pressure half-time (PHT) was calculated using the apical 5-chamber view. The vena contracta (VC) was estimated with color Doppler in two orthogonal planes, according to the recommendations.[16] ERO was calculated based on the PISA method.[10 , 17] To that end, images of the regurgitant flow were obtained using the best possible view for the alignment of the convergent flow. When zoomed in at this view, the color Doppler scale was optimized until the isovelocity hemisphere could be adequately differentiated. The PISA radius was measured between the first aliasing circumference relative to the center of the hemisphere in protodiastole, at the exact moment that the regurgitant flow reaches its maximum velocity. The RV was defined as the ERO x VTI product. Additionally, whenever possible, the RV was also determined quantitatively by estimating the aortic and pulmonary systolic volume.[18] The flow reversal in the thoracic aorta was established using Pulse Doppler in the proximal end of the descending aorta through the suprasternal view. Holodiastolic flow with end-diastolic velocity >20 cm/s was considered a positive flow reversal. Finally, following a comprehensive and integrative analysis of the different structural, qualitative Doppler and the semiquantitative parameters obtained and taking into account the latest recommendations,[3 , 6] two experienced echocardiographers separately quantified the AR. A third experienced echocardiographer assessed and conclusively quantified the AR in case of discordance between the two first cardiologists.

Figure 1

– Measurement of the velocity-time integral of aortic regurgitation flow from the apical 5-chamber view. MnPG: mean pressure gradient; PG: maximum pressure gradient; Vmax: maximum aortic regurgitant flow velocity; VTI: velocity-time integral of aortic regurgitation.

Statistical Analysis

We tested all variables for normal distribution using the Kolmogorov-Smirnov test. Continuous variables with normal distribution were expressed as mean±standard deviation (SD), and those with skewed distribution as median [interquartile range (IQR)]. Categorical variables were expressed as percentages. Correlations were studied through Spearman’s or Pearson’s method, as appropriate. Inter-rater variability for AR severity quantification was determined by the intraclass correlation coefficient and Bland-Altman plots.[19] Reliability analyses using kappa statistics (κ) defined the consistency between the two echocardiographers regarding AR severity (moderate or severe). Baseline differences between moderate or severe AR patients were assessed by unpaired Student’s t -test or Mann–Whitney U test for continuous variables and the χ2test for categorical variables. Logistic regression analysis evaluated the association between each baseline variable and severe AR. Multivariate logistic regression models determined the variables independently associated with severe AR. The variables included were those with p<0.05 in the univariate analysis, excluding RV, ERO, and VC, as they were not available for all patients and could cause overfitting. Model performance for predicting severe AR was evaluated by calibration (Hosmer-Lemeshow statistic) and discrimination (C-index) measures, both internally validated using the bootstrap resampling technique. The association between the VTI of AR and its severity was explored through multivariate analysis regardless of HR and DBP. We evaluated the relationship between VTIi and AR severity with a new logistic regression analysis. Confidence intervals (95%CI) were provided when appropriate. All probability values were 2-sided, and p-value<0.05 was statistically significant. Statistical analysis was performed using the SPSS software, v.18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Results

The original sample consisted of 65 patients with moderate or severe native AR in sinus rhythm. Proper Doppler alignment of the regurgitant jet could not be obtained for three patients, who showed very eccentric jets, and were thus excluded. Out of the remaining 62 participants, 40 (64.5%) presented moderate AR, and 22 (35.5%) had severe AR. Acute AR was diagnosed in 4 patients (6.5% of the sample). The consistency among the quantification determined by the two echocardiographers was κ=0.83. All patients included were Caucasian. Table 1 presents the baseline characteristics of the sample.

Table 1

– Baseline characteristics

Characteristic	Total (n=62)	Moderate AR (n=40)	Severe AR (n=22)	p-value
Age (years)	68.5±14.9	68.6±14.2	66.1±15.5	0.299
Male	33 (53.2)	20 (50)	13 (59.1)	0.492
BMI (kg/m 2 )	27.5±4.7	26.5±4	29.4±5.9	0.340
SBP (mmHg)	135.6±17.8	133.6±16.7	139.4±19.8	0.213
DBP (mmHg)	62.2±15.5	63.2±12.7	59.8±19.8	0.373
Heart rate	66.8±11.3	65.8±10.6	68.5±12.4	0.382
Arterial hypertension	45 (72.6)	29 (72.5)	16 (72.7)	0.985
Diabetes mellitus	11 (17.7)	8 (20)	3 (16.6)	0.530
Dyslipidemia	30 (48.4)	20 (50)	10 (45.5)	0.732
Active smokers	10 (16.1)	6 (15)	4 (18.2)	0.744
eGFR (mL/kg/1.73 m 2 )	77.3 [40.3]	86.6 [42.3]	72.9 [34.6]	0.408
Hemoglobin	13.2±1.8	13.3±1.8	13.2±2	0.893
Beta-blockers	29 (46.8)	17 (42.5)	12 (54.5)	0.363
ACE inhibitors	19 (30.6)	11 (27.5)	8 (36.4)	0.469
ARA	16 (25.8)	13 (32.5)	3 (13.6)	0.104
DHP CCB	2 (3.2)	2 (5)	0 (0)	0.286
Non-DHP CCB	10 (16.1)	4 (10)	6 (27.3)	0.145
Amiodarone	2 (3.2)	1 (2.5)	1 (4.5)	1
Diuretics	31 (50)	17 (42.5)	14 (63.6)	0.111
Statins	26 (41.9)	19 (47.5)	7 (31.8)	0.231
Previous hospital admission for HF	16 (25.8)	9 (22.5)	7 (31.8)	0.422

ACE: angiotensin-converting enzyme; AR: aortic regurgitation; ARA: angiotensin receptor antagonists; BMI: body mass index; CCB: calcium channel blockers; DBP: diastolic blood pressure; DHP: dihydropyridine; eGFR: estimated glomerular filtration rate; HF: heart failure; SBP: systolic blood pressure. Continuous variables with normal distribution are expressed as mean±standard deviation, those with skewed distribution as median [interquartile range], and categorical variables as n (percentage).

As shown in Table 2 , the VTI of the aortic regurgitant flow was higher in patients with moderate AR than in those with severe AR. The VTI range was 2.05 m [1.53–3.58 m] in the moderate AR group and 1.88 m [0.96–2.84 m] in the severe AR group. We found a significant and inverse correlation between VTI and HR [Pearson’s correlation coefficient (rp)=-0.408, p=0.001]. Patients with severe AR presented lower LVEF, higher LVEDD and LVESD, as well as a larger ERO, RV, and VC. However, the proper measurement of these parameters was only possible in 62.9% of the sample for ERO, 67.7% for RV, and 72.6% for VC. We underline that we identified no statistically significant association between AR severity and PHT, even though we detected a trend for it.

Table 2

– Values of echocardiographic parameters

Parameter	Total (n=62)	Moderate AR (n=40)	Severe AR (n=22)	p-value
AR VTI (m)	2.1±0.5	2.2±0.5	1.9±0.5	0.010
AR VTIi (VTI/heart rate)	0.033±0.012	0.036±0.013	0.028±0.01	0.024
Aortic PHT (ms)	397.3±110.1	434.2±127	367.5±86.2	0.062
Vena contracta (mm)	6±1.5	5.5±1.5	7.1±1.2	0.035
ERO (cm 2 )	0.31±0.2	0.18±0.1	0.44±0.1	0.002
Regurgitant volume (mL)	56.9±24	42.5±10.9	71.3±25.7	0.05
Thoracic aorta flow reversal	33 (53.2)	12 (30.8)	21 (95.5)	<0.001
IV septum thickness (mm)	13.1±3.6	12.5±3.5	13.8±3.5	0.460
Posterior wall thickness (mm)	10.6±2.8	10.3±2.7	11±3.1	0.383
LVEDD (mm)	50.5±9	47.3±9.6	56.1±7.1	0.001
LVESD (mm)	31±11.4	26.9±12.3	38.4±8.1	<0.001
LVEDV (mL)	131.9±54.3	106±46.6	171±36.5	<0.001
LVESV (mL)	53.6±36.1	39.9±32.2	78.7±27.5	<0.001
LVEF (%)	59.7±13.2	63.2±13.3	54.1±11.2	0.012
AR peak velocity (m/s)	4.2±0.51	4.3±0.5	4.1±0.52	0.344
Aortic systolic peak velocity (m/s)	2.7±1.2	2.8±1.4	2.7±0.9	0.791
Bicuspid aortic valve	5 (8.1)	3 (4.8)	2 (3.2)	0.826
Elevated LV filling pressure	26 (41.9)	16 (42.1)	10 (50)	0.566
Severe mitral regurgitation	2 (3.2)	2 (5)	0 (0)	0.286
Severe mitral stenosis	1 (1.6)	1 (2.5)	0 (0)	0.455
Severe aortic stenosis	8 (12.9)	6 (15)	2 (9.1)	0.507

AR: aortic regurgitation; ERO: effective regurgitant orifice; IV: interventricular; LV: left ventricle; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVESD: left ventricular end-systolic diameter LVESV: left ventricular end-systolic volume; PHT: pressure half-time; VTI: velocity-time integral; VTIi; velocity-time integral index. Continuous variables with normal distribution are expressed as mean±standard deviation and categorical variables as n (percentage).

In the bivariate analysis ( Table 3 ), VTI was inversely associated with AR severity. Besides, the classic severity variables related to the size and function of the left ventricle were associated with AR severity. In the multivariate analysis, the VTI value acted as a marker of AR severity regardless of LVEDD, left ventricular end-diastolic volume (LVEDV), and LVEF ( Table 4 ). LVESD and left ventricular end-systolic volume were excluded from the multivariate analysis due to collinearity with LVEDD (rp=0.905, p<0.001) and LVEDV (rp=0.871, p<0.001), respectively. We also excluded ERO, RV, and VC from the multivariate analysis as they could not be obtained for all patients due to poor ultrasound window or difficulty in measuring. This model showed greater discrimination (Statistic C=0.837, 95%CI 0.728–0.947) and an accurate calibration (Hosmer-Lemeshow χ2=2.30, p=0.970).

Table 3

– Bivariate logistic regression model (dependent variable: severe aortic regurgitation)

	Odds ratio	95%CI	p-value
AR VTI	0.198	0.053–0.748	0.017
AR VTIi	<0.001	<0.001–0.005	0.033
LVEF	0.941	0.895–0.989	0.017
LVEDD	1.144	1.047–1.249	0.003
LVESD	1.119	1.044–1.199	0.001
LVEDV	1.032	1.015–1.049	<0.001
LVESV	1.034	1.013–1.057	0.002

95%CI: 95% confidence interval; AR VTI: velocity-time integral of aortic regurgitation; AR VTIi: velocity-time integral index of aortic regurgitation; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction; LVESD: left ventricular end-systolic diameter; LVESV: left ventricular end-systolic volume.

Table 4

– Multivariate logistic regression model (dependent variable: severe aortic regurgitation)

	Odds ratio	95%CI	p-value
AR VTI	0.160	0.030–0.856	0.032
LVEF	1.005	0.933–1.082	0.895
LVEDD	1.049	0.934–1.178	0.419
LVEDV	1.030	1.009–1.052	0.005
	Odds ratio	95%CI	p-value
AR VTIi	<0.001	<0.001–<0.001	0.019
LVEF	1.007	0.932–1.089	0.859
LVEDD	1.063	0.939–1.204	0.333
LVEDV	1.032	1.010–1.055	0.005

95%CI: 95% confidence interval; AR VTI: velocity-time integral of aortic regurgitation; AR VTIi: velocity-time integral index of aortic regurgitation; LVEDD: left ventricular end-diastolic diameter; LVEDV: left ventricular end-diastolic volume; LVEF: left ventricular ejection fraction.

On the other hand, since HR and DBP could pathophysiologically influence the VTI measurement (DBP as a determinant of velocity, and HR of time), the association between VTI and AR severity was assessed adjusting for HR and DBP. VTI was also inversely related to AR severity, irrespective of these factors (OR 0.232, 95%CI 0.056–0.961, p=0.044). Finally, the VTIi of AR also showed an inverse association with AR severity ( Table 3 ) and acted as a marker of AR severity, regardless of LVEDD, LVEDV, and LVEF in the multivariate analysis ( Table 4 ). Additionally, this variable was also related to AR severity, irrespective of DBP (OR<0.001, 95%CI <0.001–0.001, p=0.029).

Discussion

This study suggests that the VTI of AR can be used as a marker of severity in patients with significant AR, considering that estimating severity through echocardiography is a difficult process involving the integration of several different tests and parameters.[2 - 4 , 20]

Effectively, ERO by the PISA method works as a parameter for the stratification of AR severity,[3 , 7] and an indirect relationship can be found between ERO and VTI (ERO=RV/VTI).[3 , 10] More severe AR presents a larger ERO and RV, but the behavior of VTI is unknown. In this study, the VTI of the aortic regurgitant flow was inversely associated with AR severity. The scientific evidence available corroborating this relationship is scarce. Zarauza et al.[21] published a study that assessed the value of VTI of AR, amongst other parameters, in a sample of 43 patients with moderate to severe AR.[21] Their findings were similar to ours (severe AR VTI: 1.8±0.7 m vs. 1.9±0.5 m; moderate AR VTI: 2.2±0.8 m vs. 2.2±0.5 m, respectively). However, in the study by Zarauza et al.,[21] the differences between VTI in severe and moderate AR did not reach statistical relevance. The difference in sample size for patients with moderate AR (15 vs. 40) could explain the lack of a significant result. To the best of our knowledge, no other study has assessed the value of VTI as an indicator of AR severity.

A remarkable aspect of the present study is the direct association between AR severity and end-diastolic and end-systolic diameters and volumes, in addition to the inverse relationship to LVEF. These findings are consistent with available scientific evidence, which supports the predictive role of left ventricular diameter and ventricular function as markers of advanced AR and negative prognoses.[11 , 22 - 24] In our opinion, this aspect reflects an appropriate and rigorous methodology for measuring these parameters. This study found that the relationship between VTI and AR severity did not depend on echocardiographic variables, such as left ventricular diameters, volumes, or ejection fraction. This result could potentially support the use of VTI as an indicator in most echocardiographic scenarios involving AR and sinus rhythm.

Despite being echocardiographic methods recommended for determining the severity of significant AR,[3 , 25 , 26] the calculations necessary to estimate VC, RV, and, as we previously mentioned, ERO obtained by PISA present several limitations.3,8,9,17 In fact, this study could not evaluate whether the VTI value was associated with severe AR, regardless of ERO, RV, or VC, as the percentage of patients from whom this data could be obtained was not enough to perform a valid multivariate analysis. In contrast, VTI could not be estimated in only 3 of the 65 patients of this study due to improper alignment of the AR jet. Thus, VTI has proven to be a reproducible parameter that can be easily obtained and examined in most patients and could provide valuable information for the stratification of AR severity.

We also emphasize that although PHT was obtained for all patients who had their VTI calculated, we found no significant differences between individuals with moderate and severe AR, which prevented the inclusion of this parameter in the multivariate analysis. Therefore, we could not assess the additional value of VTI with respect to PHT. Current clinical guidelines suggest that the usefulness of PHT is low in cases of chronic AR,[2 , 3] and the sample of the present work consists mainly of chronic AR patients. The low rate of acute AR in the present study (6.5%) precluded a feasible statistical evaluation of the acute AR cohort. This issue could explain the lack of differences in the PHT values between the moderate and severe AR groups.

Our results also suggest that the association between lower VTI and severe AR does not seem to be significantly affected by hemodynamic variables, such as HR and DBP. If other studies supported this relationship behavior, the use of VTI could reach a wide variety of patients. However, we consider that the relationship between VTI and AR severity could not be significantly changed by these hemodynamic variables due to a lack of extreme values. We highlight that we found a tendency for lower DBP in patients with severe AR and that we excluded patients with atrial fibrillation. Thus, since HR is a temporal determinant for the VTI of AR, we also calculated the VTI indexed by HR to normalize the VTI value and further study its relationship to AR severity. Additionally, HR correlated significantly and inversely with AR VTI. The relationship between this new variable and AR severity was not only maintained but proved to be stronger and independent of LVEDD and LVEF (OR<0.001, p=0.031). In other studies, such as the one by Zarauza et al.,[21] VTI was normalized using the diastolic length.[21] However, there are few levels of consistency throughout the indexing of VTI in terms of HR. We believe that these findings support the pathophysiological hypothesis that a smaller VTI is associated with a more severe AR, regardless of the HR.

Our study presents several limitations. First, this is a single-center study that did not analyze patients with AR and atrial fibrillation or prosthetic valves, and thus the value of the aortic VTI in those subpopulations is unknown. Second, the VTI was obtained by Doppler imaging, and, therefore, it is subject to the limitations of this technique. Additionally, our analyses only included patients with moderate or severe AR in an attempt to avoid a potential underestimation in the VTI measurement of low-density mild regurgitant jets; thus, the usefulness of VTI in determining the severity of mild AR remains unclear. ERO, RV, and VC could not be obtained for all patients, partially due to the retrospective nature of the present paper, preventing the assessment of the VTI value with respect to these parameters in predicting severe AR in a multivariate analysis. No other exploration techniques, such as transesophageal echocardiogram, 3D ultrasound, or cardiac magnetic resonance, were performed to study the AR severity or the mechanism of regurgitation in depth.[27 , 28] Moreover, the lack of a gold standard method precluded a more accurate assessment of the VTI value. Otherwise, the ranges of the VTI values obtained made inaccurate the calculation of a valid cut-off point. Thus, the small number of patients included prevented a cross-sectional validation of the VTI measured, making it difficult to reach solid conclusions. Lastly, we performed no clinical follow-up of the sample, making it impossible to know whether the VTI value has any prognostic or clinical implications.

Conclusions

The VTI of AR is an easily obtainable and reproducible ultrasound parameter that seems to be associated with AR severity. Further studies are necessary to evaluate whether this parameter is capable of providing additional diagnostic and prognostic information for patients with AR, and whether it is useful in other clinical scenarios, such as atrial fibrillation and in individuals with prosthetic valves.