[Specific characteristics of cardiopulmonary resuscitation in times of SARS-CoV-2].

Am 11. März 2020 Coronavirus-Krankheit-2019 (COVID-19) von der Weltgesundheitsorganisation zur Pandemie erklärt [19]. Die rasche Verbreitung des severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) bestimmt seit dem ersten Quartal des Jahres nicht nur die Abläufe im Gesundheitswesen, sondern auch das öffentliche Leben. Die hohe Kontagiosität des Virus gemeinsam mit der Tatsache, dass der überwiegende Anteil der Infizierten einen oligo- bis asymptomatischen Verlauf aufweist, erfordern ein hohes Maß an Sicherheitsvorkehrungen, um einer Verbreitung des Virus vorzubeugen [9]. Eine Reihe medizinischer Fachgesellschaften hat spezifische Empfehlungen für Diagnostik und Therapie während der Coronaviruspandemie veröffentlicht. Als Beispiel seien hier die Empfehlungen der Deutscher Gesellschaft für Anaesthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten (BDA) zu den Besonderheiten des Atemwegsmanagements bei Patienten mit vermuteter oder gesicherter COVID-19-Erkrankung und bei Patienten ohne Infektion während der Coronapandemie genannt [13]. Der European Resuscitation Council (ERC) hat am 24.04.2020 seine Leitlinie zur Reanimationsbehandlung bei COVID-19 veröffentlicht, die auch als autorisierte deutsche Übersetzung auf der Website des Deutschen Rats für Wiederbelebung – German Resuscitation Council (GRC) e. V. abrufbar und in Notfall+Rettungsmedizin publiziert ist [10, 20–27].

In diesen Leitlinien werden zum einen die medizinischen Besonderheiten bei der Versorgung von Patienten mit einer COVID-19-Erkrankung behandelt, aber auch Maßnahmen zum Eigenschutz beleuchtet. Den Empfehlungen liegt eine Risikoeinschätzung des International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) auf Grundlage der Evidenz aus der Literatur zugrunde, wie hoch das Risiko einer potenziellen SARS-CoV-2-Übertragung auf Helfer und medizinisches Personal insbesondere im Hinblick auf die Übertragung durch im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen entstehender Aerosole ist [3]. Dies sind kleinste Luftpartikel mit weniger als 5 µm Durchmesser, die aus Tröpfchen durch Verdunstung der Wasserhülle entstehen und eine große Reichweite haben. Sie können über längere Zeit in der Luft schweben und stellen wahrscheinlich einen wesentlichen Übertragungsmechanismus für SARS-CoV‑2 dar, wenngleich eine soeben erschienene Übersichtsarbeit im Rahmen von Reanimationsmaßnahmen bislang keine wissenschaftliche Evidenz finden konnte [3, 7, 17].

Herausragender Stellenwert des Eigenschutzes

Notfallmedizinische Maßnahmen sind zeitkritisch und präklinisch häufig unter beengten Raumverhältnissen durchzuführen. Manipulationen an den Atemwegen und Maßnahmen, welche eine Aerosolbildung begünstigen, werden häufig durchgeführt [2]. Während stationäre Patienten im Krankenhaus in der Regel auf eine Infektion mit SARS-CoV‑2 getestet sind, ist bei präklinischen Patienten der Infektionsstatus in der Regel unbekannt. Eine Infektion mit SARS-CoV‑2 bzw. eine COVID-19-Erkrankung ist in diesen Fällen allenfalls anamnestisch oder symptomatisch eruierbar. Daher wird empfohlen, in jedem Fall eine adäquate persönliche Schutzausrüstung (PSA), die gegen eine aerogene Infektionsübertragung schützt, anzulegen [10].

Die Bedeutung des Eigenschutzes und dessen Vorrang vor medizinischen Maßnahmen am Patienten werden in diesem Zusammenhang nochmals ausdrücklich betont [10]. Allerdings ist immer zwischen dem Risiko einer Infektion mit COVID-19-Viren und dem potenziellen Nutzen für das Notfallopfer abzuwägen [12]. Schutzmaßnahmen für Laienhelfer, professionelle Helfer und Umstehende haben zentrale Bedeutung und führen zu einer Modifikation des in den Leitlinien zur Reanimation 2015 des ERC dargelegten Vorgehens beim Auffinden einer leblosen Person und nachfolgenden Reanimationsmaßnahmen [8, 11, 15]. Hierzu gehören alle Mittel, die zu einer Minimierung einer Aerosolbildung und damit des Infektionsrisikos beitragen (Tab. 1). Dies gilt insbesondere für Laienhelfer, deren Eingreifen den Erfolg einer Wiederbelebung entscheidend beeinflusst, die aber in aller Regel nicht über eine Schutzausrüstung verfügen.

Allgemeines	Eigenschutz noch wichtiger PSA tragen Aerosolbildung minimieren
Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener	Kein Öffnen der Atemwege
	Überprüfen der Atmung nur mittels „Sehen“
	Ggf. nur Thoraxkompressionen durchführen („chest compression-only, CPR“)
	Ggf. (Hand‑)Tuch über Mund und Nase des Patienten legen
	Virenfilter bei Beutel-Masken-Beatmung verwenden
Erweiterte lebensrettende Maßnahmen bei Erwachsenen/innerklinische Reanimation	Verwenden von Frühwarnsystemen, um Kreislaufstillständen vorzubeugen
	Ggf. initial 3‑Schock-Strategie anwenden, wenn Defibrillation schneller als Anlage der PSA möglich
	Anzahl der Helfer unmittelbar am Patienten reduzieren
	Bei Anwendung einer supraglottischen Atemwegssicherung weiterhin Kompressionen und Beatmungen im Verhältnis 30:2
	Thoraxkompressionen und Defibrillation auch in Bauchlagerung möglich
Besonderheiten bei Kindern	Abwägung zwischen Wichtigkeit der Atemspenden beim Kind und des potenziell erhöhten Ansteckungsrisikos
	Im Rahmen einer Neugeborenenreanimation keine Abweichungen von den gültigen ERC-Leitlinien
Reanimationsausbildung	Zunehmende Bedeutung von e‑Learning
	Hygienekonzepte für Kurse – auch nach den lokalen Vorgaben
Ethik der Reanimation und Entscheidungen am Lebensende	Allgemeine Grundsätze der Ethik bei der Wiederbelebung weiterhin gültig
	Outcome gerade bei nichtdefibrillierbarem Kreislaufstillstand (Asystolie) infolge Hypoxämie aufgrund einer COVID-19-Pneumonie schlecht

PSA persönliche Schutzausrüstung, COVID-19 Corona-Viruserkrankung-2019

Beim Eingang eines Notrufs soll der Leitstellendisponent so früh wie möglich das Risiko einer COVID-19-Erkrankung bei dem gemeldeten Notfall einschätzen und an die alarmierten Kräfte weitergeben, sodass diese sich frühzeitig die erforderliche Schutzausrüstung anlegen können. Ersthelferalarmierungssysteme sollten nur dann zum Einsatz gebracht werden, wenn die verständigten Personen Zugriff auf eine PSA haben und im Umgang mit dieser geschult sind [10].

Änderungen der Reanimationsmaßnahmen sollen Aerosolbildung reduzieren

Am Patienten selbst sollen aerosolbildende Maßnahmen minimiert werden (Abb. 1). Medizinisches Personal soll bei aerosolerzeugenden Maßnahmen während der Reanimation (Thoraxkompressionen, Atemwegssicherung und Beatmung) immer eine PSA zum Schutz vor Aerosolen und Kontamination verwenden.

Für die Atemkontrolle sollen die Atemwege nicht mehr geöffnet werden. Der bisher bei der Atemkontrolle übliche Dreischritt „Sehen, Hören, Fühlen“ wird auf das „Sehen“ verkürzt, damit der Helfer nicht sein eigenes Gesicht für „Hören“ und „Fühlen“ neben Mund und Nase des Patienten positioniert [10]. Nach Feststellen der Leblosigkeit und Absetzen des Notrufs sollen die Helfer unmittelbar mit Thoraxkompressionen beginnen und keine Beatmungen durchführen („chest compression-only CPR“). Das Anlegen eines Mund-Nase-Schutzes an den Patienten oder das ersatzweise Auflegen eines (Hand‑)Tuchs auf Mund und Nase des Patienten wird empfohlen, um die Aerosolbildung und -verbreitung während Thoraxkompressionen zu minimieren [10].

Dies gilt auch für die Wiederbelebung bei Kindern [10]. Besteht bei dem Patienten ein begründeter oder bestätigter Verdacht auf COVID-19 sollen Laienhelfer, die über keine Schutzausrüstung verfügen, auf die Thoraxkompressionen verzichten und ggf. nur einen Defibrillator einsetzen. Dabei wird angenommen, dass es bei der Defibrillation wahrscheinlich zu keiner oder allenfalls zu einer kurzzeitigen und geringen Aerosolbildung kommt und die mittlerweile flächendeckende Nutzung von Klebepads den Anwender Distanz zum Patienten halten lässt.

Bei der Beutel-Masken-Beatmung durch geübte professionelle Helfer soll auf einen dichten Sitz der Beatmungsmaske geachtet werden. Dies kann durch Anwendung des Doppel-C-Griffs erreicht werden. Bei jeder Form der Beatmung soll möglichst patientennah ein geeigneter Beatmungsfilter mit Virenschutz eingesetzt werden, um Kontamination und, im Fall einer Diskonnexion des Beatmungssystems, die Kontagiosität zu minimieren [10].

Innerklinische Frühwarnsysteme für Patienten im Rahmen der COVID-19-Pandemie

Bei innerklinischen Reanimationen von Patienten mit vermuteter oder bestätigter Infektion mit SARS-CoV‑2 sollen folgende Besonderheiten hervorgehoben werden: Die Verwendung von Frühwarnsystemen (wie beispielsweise dem „early warning score“) wird verstärkt empfohlen, um kritisch kranke Patienten frühzeitig zu erkennen und die Notwendigkeit zur Durchführung einer Reanimation möglichst zu vermeiden [5, 10].

Im Falle eines Kreislaufstillstands mit einem defibrillationswürdigen Herzrhythmus kann ein Defibrillator frühzeitig auch durch Personal eingesetzt werden, welches keine Schutzausrüstung gegen Aerosole trägt: Sollte nach der ersten sofortigen Defibrillation ein defibrillierbarer Herzrhythmus persistieren, jedoch noch kein Helfer in Schutzausrüstung zur Durchführung der Thoraxkompressionen bereitstehen, so wird die Anwendung einer Dreischockstrategie empfohlen – während andere Mitarbeiter die empfohlene Schutzausrüstung anlegen, um danach mit Thoraxkompressionen und der weiteren Behandlung fortzufahren [10].

Thoraxkompressionen auch in Bauchlagerung möglich

Da vermehrt COVID-19-Patienten auf den Intensivstationen zur Verbesserung des Gasaustauschs auch in Bauchlage gelagert werden, gehen die COVID-19-Leitlinien des ERC auch auf Wiederbelebungsmaßnahmen in dieser Situation ein [1]. Patienten, die nichtintubiert in Bauchlage reanimationspflichtig werden, sollen durch Personal in Schutzausrüstung sofort in die Rückenlage gebracht werden. Bei intubierten und beatmeten Patienten können für kurze Zeit Thoraxkompressionen zwischen den Schulterblättern mit der üblichen Tiefe von 5–6 cm und einer Frequenz von 100–120 Kompressionen/min durchgeführt werden, während sich weitere Helfer bereit machen, den Patienten auf den Rücken zu drehen [10].

Bei Kindern bleibt das mit einer COVID-19-Infektion verbundene Risiko bei der Atemspende abzuwägen

Bei Kindern, die wiederbelebt werden müssen, spielt die Durchführung der Atemspende eine besondere Rolle, da dem Atem-Kreislauf-Stillstand zumeist eine respiratorische Ursache zugrunde liegt. Es konnte gezeigt werden, dass das neurologische Outcome von Kindern, die aufgrund einer Hypoxie einen Herz-Kreislauf-Stillstand erlitten und nur Thoraxkompressionen erhielten, schlechter ist als bei Kindern, die zusätzlich ventiliert wurden [6]. Obwohl die Atemspende ein Infektionsrisiko für den Ersthelfer darstellt, ist der Nutzen der Atemspende bei nichtatmenden Kindern für ihre Überlebenschance als extrem hoch einzustufen. Die Entscheidung zur Durchführung einer Atemspende sollte im Bewusstsein des potenziellen Infektionsrisikos, das auch von asymptomatischen oder gering symptomatischen Kindern ausgeht, getroffen werden.

Da sich etwa 70 % der pädiatrischen Kreislaufstillstände außerhalb des Krankenhauses ereignen, handelt es sich bei den Ersthelfern mit großer Wahrscheinlichkeit zumeist um Familienmitglieder, die ihr persönliches Risiko als weitaus weniger wichtig betrachten und deshalb Laienreanimationsmaßnahmen mit Beatmung und Thoraxkompressionen durchführen werden. Ersthelfer, welche nicht aus dem familiären Umfeld kommen, sollten unter Abwägung der Wichtigkeit der Atemspenden beim Kind und des potenziell erhöhten Ansteckungsrisikos entscheiden, ob sie eine Beatmung durchführen. Mindestens aber sollten Thoraxkompressionen durchgeführt werden.

Anders stellt sich die Situation für professionelle Erstversorger dar. Diese müssen vor dem Eintreffen am Patienten eine vor Luftpartikeln schützende persönliche Schutzausrüstung anlegen, auch wenn dies den Beginn der CPR verzögert, es sei denn, eine COVID-19-Infektion wurde bei diesem Patienten ausgeschlossen. Professionelle Ersthelfer sollen beim kindlichen Herz-Kreislauf-Stillstand immer Beatmungen und Thoraxkompressionen durchführen.

Besonderheiten bei Neugeborenen

Die Übertragung von SARS-CoV‑2 kann vor, während oder unmittelbar nach der Geburt geschehen. Bei insgesamt 40 Kindern an COVID-19 erkrankter Mütter wurden Amnionflüssigkeit, Nabelschnurblut und Rachenabstriche untersucht; in 4 Fällen waren die Kinder ab dem 2. Lebenstag vorübergehend PCR-positiv, ohne dabei Symptome zu haben [18]. Somit ist das Risiko einer neonatalen COVID-19-Infektion als sehr gering einzustufen. Aus diesem Grund sind im Rahmen einer Neugeborenenreanimation keine Abweichungen von den gültigen ERC-Leitlinien notwendig. Nach dem Abtrocknen des Neugeborenen sollen die Tücher, welche mit mütterlichem Blut in Berührung gekommen sind, vorsichtig entfernt werden, da diese als potenziell infektiös angesehen werden müssen.

Ethische Gesichtspunkte

Bezüglich der Entscheidungsfindung zum Aufnehmen oder zur Beendigung der Reanimationsbemühungen stellt die „ERC Ethics Writing Group“ fest, dass die allgemeinen Grundsätze der Ethik in Notfällen und bei der Wiederbelebung auch während der COVID-19-Pandemie Gültigkeit haben [10]. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass nach bislang vorliegenden Erkenntnissen das Outcome gerade bei einem nichtdefibrillierbaren Kreislaufstillstand (Asystolie) infolge Hypoxämie aufgrund einer COVID-19-Pneumonie schlecht ist [4, 14].

Praktische Reanimationsausbildung als Herausforderung

Eine Herausforderung stellen die Ausbildung in Wiederbelebungsmaßnahmen und das Training von Reanimationsteams dar. Obgleich Unterrichtsmodelle, die das Selbststudium fördern, Fernunterricht und e‑Learning in Zukunft eine größere Rolle spielen werden, bleibt das interdisziplinäre und interprofessionelle Teamtraining der ERC-Kurse ein wichtiger Baustein in der Ausbildung [10]. Hygienekonzepte, die das Tragen von Schutzausrüstung, Beschränkung der Teilnehmerzahlen und Desinfektionsmaßnahmen beinhalten, werden für ERC-Kurse derzeit implementiert und ermöglichen so eine fundierte Ausbildung in Wiederbelebung und damit einen weiterhin hohen Versorgungsstandard in der Notfallmedizin – auch wenn ein Ende der weltweiten SARS-CoV-2-Verbreitung noch nicht in Sicht ist [16].

Der vom 22. bis zum 24.10.2020 in Manchester geplante Jahreskongress des ERC, auf dem die Leitlinien zur Wiederbelebung 2020 vorgestellt werden sollen, wurde neu konzipiert und wird im gleichen Zeitraum nunmehr als virtueller Kongress (VC2020 des ERC) im „World Wide Web“ stattfinden. Informationen hierzu stellt der ERC auf der Website http://www.resuscitation2020.eu/en/home/ zur Verfügung. Mitglieder des ERC werden in diesem Jahr kostenlos teilnehmen können.

Fazit für die Praxis

Die Behandlung von Patienten während der COVID-19-Pandemie bestimmt derzeit das Gesundheitswesen in allen Bereichen. Beim Kreislaufstillstand geben die neuen Leitlinien des ERC Handlungsempfehlungen für Laien und professionelle Helfer. Herausragende Bedeutung hat der Eigenschutz für alle Notfallzeugen sowie Helfer. Die mögliche Übertragung von COVID-19-Viren über Aerosolbildung wird in den Fachmedien breit diskutiert, ist physikalisch infolge des potenziell langen Schwebens von Aerosolkleinstteilchen in der Luft begründbar, allerdings wegen fehlender Literaturdaten noch nicht evidenzbasiert. In der Frühphase ist die Herz-Lungen-Wiederbelebung nur mit Thoraxkompressionen, nach Verifizierung des Herzrhythmus evtl. ergänzt durch eine frühe Defibrillation mit Dreischockstrategie, durchzuführen. Die Beatmung des Notfallopfers/der Patienten erfordert besondere Schutzmaßnahmen (PSA) für die Helfer. Der Nutzen der Atemspende ist bei nichtatmenden Kindern für ihre Überlebenschance als extrem hoch einzustufen. Die Entscheidung zur Durchführung einer Atemspende sollte deshalb im Bewusstsein des potenziellen Infektionsrisikos, das auch von asymptomatischen oder gering symptomatischen Kindern ausgeht, getroffen werden.