[Characteristics and results of a series of 59 patients with severe pneumonia due to COVID-19 admitted in the ICU].

Sr. Editor:

Desde que en diciembre de 2019 se declararan los primeros casos de neumonía provocados por un nuevo betacoronavirus en Wuhan, provincia de Hubei (China), la propagación de la infección a nivel mundial no ha hecho más que crecer, declarándose la situación de pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020 y constituyendo el mayor reto en la historia de la Medicina Intensiva. La correcta caracterización de los pacientes y factores de riesgo de progresión a cuadros graves ayudará en el presente y futuro a una mejor asistencia y control de la infección.

Presentamos un estudio transversal retrospectivo de 59 casos de neumonía grave por COVID-19 admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un total de 525 hospitalizados (11,24%). Los pacientes fueron reclutados del 12 de marzo al 01 de mayo de 2020, permaneciendo aún tres de ellos en UCI al momento del envío del estudio, con una estancia media de 21 días (mediana de 19). Se ha realizado un análisis estadístico tanto de las características clínico-demográficas de los pacientes como de los datos de manejo de la insuficiencia respiratoria, uso de ventilación mecánica, complicaciones y mortalidad. Se han empleado el test exacto de Fisher para comparar variables categóricas y el test de Mann-Whitney-Wilcoxon para las variables continuas. El presente estudio cuenta con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de nuestro centro.

De los pacientes incluidos, la mediana de edad fue de 63,0 años (desviación estándar [DE] 11,2) siendo 45 de ellos varones (76,3%) y presentando como comorbilidad más prevalente la hipertensión arterial (n = 35 [59,3%]). La tabla 1 recoge las características clínico-demográficas de los pacientes.

Tabla 1

Características clínico-demográficas de la ventilación mecánica y complicaciones

	Total(n = 59)	Supervivientes(n = 39)	No supervivientes(n = 20)	Valor p a,b
Edad; mediana (RIQ)	63 (54 – 70)	58 (50 – 69)	65 (58 – 70)	.049
Sexo; n (%)
Varones	45 (76,3%)	30 (76,9%)	15 (75,0%)	> 0,99
Mujeres	14 (23,7%)	9 (23,1%)	5 (25,0%)
Comorbilidades; n (%)
Hipertensión arterial	35 (59,3%)	22 (56,4%)	13 (65,0%)	0,59
Diabetes mellitus	19 (32,2%)	11 (28,2%)	8 (40,0%)	0,39
Cardiopatía isquémica	6 (10,2%)	4 (10,3%)	2 (10,0%)	> 0,99
EPOC	3 (5,1%)	2 (5,1%)	1 (5,0%)	> 0,99
Asma	8 (13,6%)	5 (12,8%)	3 (15,0%)	> 0,99
SAHS	7 (11,9%)	3 (7,7%)	4 (20,0%)	0,21
Hepatopatía	7 (11,9%)	4 (10,3%)	3 (15,0%)	0,68
Enfermedad renal crónica	6 (10,2%)	3 (7,7%)	3 (15%)	0,40
Enfermedad cerebrovascular	4 (6,8%)	1 (2,6%)	3 (15%)	0,11
VIH	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	NA
VHB	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	NA
VHC	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	NA
Gripe	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	NA
Neoplasia maligna (actual o previa)	2 (3,4%)	2 (5,1%)	0 (0%)	0,54
Hemopatía maligna (actual o previa)	1 (1,7%)	0 (0%)	1 (5,0%)	0,34
Trasplante de órgano sólido	1 (1,7%)	0 (0%)	1 (5,0%)	0,34
Obesidad	30 (50,8%)	18 (46,2%)	12 (60,0%)	0,41
Índice de masa corporal (≥ 30 kg/m2), mediana (RIQ)	30,21(27,85 – 33,02)	29,09(28,05 – 33,28)	30,35(27,40 – 32,46)	0,78
Tabaquismo activo; n (%)	2 (3,4%)	1 (2,6%)	1 (5,0%)	> 0,99
Extabaquismo; n (%)	20 (33,9%)	12 (30,8%)	8 (40,0%)	0,57
Enolismo activo; n (%)	4 (6,8%)	2 (5,1%)	2 (10,0%)	0,60
Antihipertensivos SRAA; n (%)	30 (50,8%)	21 (53,8%)	9 (45,0%)	0,59
IECA	14 (23,7%)	11 (28,2%)	3 (15,0%)	0,34
ARA-II	16 (27,1%)	10 (25,6%)	6 (30,0%)	0,76
APACHE II; mediana (RIQ)	13 (10 – 17)	12 (9 – 14)	16 (13 – 20)	0,001
SOFA; mediana (RIQ)	8 (4 – 9)	6 (4 – 8)	8 (8 – 9)	0,006
Días de estancia en UCI; mediana (RIQ)	19 (11 – 31)	25 (12 – 37)	17 (7 – 21)	0,02
Ventilación mecánica; n (%)	49(83,1%)	30(76,9%)	19(95,0%)	0,14
Días de ventilación mecánica; mediana (RIQ)	19,0(9,5 – 26,0)	20,5(12,0 – 32,8)	18,0(6,0 – 21,0)	0,031
Ventilación en decúbito prono; n (%)	30 (50,8%)	17 (43,6%)	13 (65,0%)	0,17
Complicaciones tromboembólicas;n (%)	10 (16,9%)	8 (20,5%)	2 (10,0%)	0,47

Abreviaturas: EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; SAHS, síndrome de apnea-hipopnea del sueño; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C; SRAA, sistema renina-angiotensina-aldosterona; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ARA-II, antagonistas de los receptores de la angiotensina 2. NA, no aplicable.

Se ha empleado el test de Mann-Whitney-Wilcoxon para comparar las variables continuas (medianas).

Se ha empleado el test exacto de Fisher para comparar las variables cualitativas.

Nivel de significación p ≤ 0,05.

El diagnóstico se estableció fundamentalmente mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), positiva en 56 (94,9%) de los pacientes, y en los tres restantes (5,1%) fue únicamente serológico. En 33 (55,9%) casos, la RT-PCR fue positiva exclusivamente en exudado nasofaríngeo, en 18 (30,5%) tanto en exudado como en muestras del tracto respiratorio inferior, en tres (5,1%) en aspirado traqueal o lavado broncoalveolar y en dos (3,4%) en esputo. Debido a la procedencia desde planta de hospitalización de algunos pacientes, aquellos que requirieron intubación se les tomó una muestra del tracto respiratorio inferior, en caso de que la RT-PCR en exudado previa fuera negativa. La implantación más tardía para el diagnóstico con serología mediante técnica ELISA hizo que sólo se realizara en 35 pacientes (59,3%), de las cuales 27 (77,1%) fueron positivas tanto para IgM como IgG. Desde el momento de su disponibilidad se realizó al ingreso de los pacientes que eran admitidos en UCI, y en aquellos ya ingresados, se efectuó durante su evolución.

Del total de casos, 49 (83,1%) recibieron ventilación mecánica invasiva (VM) en algún momento, 30 (61,2%) de manera exclusiva y 19 (38,8%) tras fracaso de oxigenoterapia nasal de alto flujo (ONAF). La mediana de días de VM fue de 19 (RIQ 9,5 – 26), requiriendo el 61,2% de ventilación en decúbito prono con una mediana de ciclos de dos (RIQ 1 – 3,25). Se hizo traqueostomía percutánea a 29 pacientes, el 59,2% de los ventilados, con una mediana desde el momento de la intubación hasta su realización de 11 días (RIQ 9,5 – 15). Se llevaron a cabo precozmente, sabiendo los efectos beneficiosos de la traqueostomía temprana en pacientes ventilados con estancias prolongadas y siendo esta prevista en la neumonía por COVID-19. Los casos restantes, nueve (15,3%) y uno (1,7%) se manejaron con ONAF y oxigenoterapia convencional respectivamente, sin precisar de VM. En cuanto a otras terapias de soporte vital, ocho pacientes (13,6%) necesitaron de terapia de depuración extrarrenal y en cuatro (6,8%) se administró óxido nítrico inhalado. En la tabla 2 se recogen tanto parámetros ventilatorios como analíticos al ingreso de los pacientes.

Tabla 2

Parámetros ventilatorios y analíticos al ingreso; mediana (RIQ)

	Total(n = 59)	Supervivientes(n = 39)	No supervivientes(n = 20)	Valor p a
PaO2/FiO2 ratio	97,5(87,0 – 157,6)	126,5(88,5 – 175,8)	92,5(63,5 – 115,0)	0,29
FiO2 (%)	80(70 – 100)	80(70 – 95)	88(64 – 100)	0,58
PEEP (cm H2O)	14,5(13 – 16)	14(12 – 16)	15,5(14 – 16)	0,19
Linfocitos(x 109/ml)	0,60(0,38 – 0,85)	0,58(0,37 – 0,83)	0,65(0,43 – 1,07)	0,52
Dímero-D (mg/l)	1,45(0,65 – 2,93)	1,08(0,60 – 3,04)	1,82(1,02 – 5,92)	0,09
Ferritina (ng/ml)	1.458(664 – 2.819)	1.430(527 – 2.704)	1.496(945 – 3.330)	0,44
LDH (UI/l)	531 (424 – 659)	520 (394 – 586)	622 (437 – 802)	0,032
IL-6 (pg/mL)	72 (13 – 556)	72 (8 – 556)	121 (17 – 801)	0,41

Se ha empleado el test de Mann-Whitney-Wilcoxon para comparar las variables continuas (medianas).

Nivel de significación p ≤ 0,05.

Hemos analizado las complicaciones tromboembólicas ocurridas durante la estancia en UCI hallándose 10 eventos (16,9%), consistentes en tromboembolismo pulmonar (n = 3 [5,1%]), trombosis venosa profunda (n = 3 [5,1%]), ictus isquémico (n = 3 [5,1%]) e infarto agudo de miocardio (n = 1 [1,7%]). Todos los pacientes recibieron profilaxis tromboembólica, tratándose a dosis terapéuticas sólo aquellos en los que se confirmó el diagnóstico. Se siguieron las recomendaciones de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia.

La mortalidad global en la UCI fue del 33,9% (20 pacientes), con una mediana de edad significativamente mayor en los no supervivientes (p = 0,049). Desglosada por rangos etarios se constata una tendencia creciente a mayor edad. Se dividieron los pacientes en cinco rangos, menores de 40 años (n = 0 [0%]), de 41 a 50 años (n = 1 [10%]), de 51 a 60 años (n = 5 [35,7%]), de 61 a 70 años (n = 10 [43,5%]) y mayores de 70 años (n = 4 [40%]). Respecto a la mortalidad en función del soporte ventilatorio, en aquellos que recibieron VM únicamente fue del 46,7% y en los que previamente a la VM se trataron con ONAF fallecieron el 26,3%. Ambos subgrupos tuvieron al ingreso una puntuación APACHE II similar, mediana de 14 (RIQ 11,5 – 17,5) para el de VM exclusiva y de 13 (RIQ 11 – 15) para el de ONAF seguida de VM, lo que sugiere que una actitud conservadora inicial en determinados pacientes podría no condicionar una mortalidad mayor. Las puntuaciones APACHE II y SOFA al ingreso fueron mayores en los no supervivientes (p = 0,001 y p = 0,006, respectivamente).

A pesar de las limitaciones del estudio, los resultados son congruentes con lo publicado hasta la fecha en cuanto a frecuencia de comorbilidades previas3, 4 y la posibilidad del dímero-D de ser un factor de riesgo de mortalidad que, si bien no alcanza la significación, presenta tendencia estadística. Nuestra incidencia de complicaciones tromboembólicas ha sido menor a la obtenida en el estudio de Klok et al. (31%) y similar al de otras series de enfermedad tromboembólica en pacientes críticos6, 7. Así mismo la mortalidad observada en nuestros pacientes (33,9%) ha sido menor a la de series publicadas previamente como la de Yang X et al. (61,5%) y otras (49-67%)9, 10.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.