Postoperative Evaluation of Patients Submitted to Arthroscopic Repair of Anterior Shoulder Instability.

Objective  To clinically evaluate the results of patients undergoing arthroscopic surgical treatment of anterior shoulder instability. Methods  A retrospective study of 94 patients. With a minimum follow-up of 24 months, we sought to correlate the characteristics of the patients and the surgery, such as age, gender, type of injury (traumatic or atraumatic) and the patient's position during surgery (lateral decubitus and beach chair) with the results obtained, the recurrence rate, the lateral rotation loss, the residual pain, and the functional scores of Carter-Rowe, University of California at Los Angeles (UCLA), and Constant-Murley. Results  We observed a recurrent dislocation rate of 11.7%, lateral rotation loss in 37.23% of the patients, and some degree of residual pain in 51.6% of them. We obtained a mean Carter Rowe score of 85.37, representing 86% of good/excellent results. In the UCLA score, we obtained 88% of good/excellent results, similar to those obtained in the Constant-Murley score (86%). Conclusion  The arthroscopic treatment of the anterior instability of the shoulder presents satisfactory results and low index of important complications, being the method of choice for most patients.

Introduction

Anterior glenohumeral dislocation is the most common kind of shoulder dislocation. It results from damage to the capsulolabral complex in the anteroinferior portion of the glenoid, and is also referred to as Bankart lesion or essential lesion. 1 2 3 4

Surgical repair, either open or arthroscopic, is indicated for recurrent dislocations. Among the surgical treatments for shoulder stabilization, arthroscopic repair has become increasingly popular due to reduced movement loss, milder surgical aggression, subscapularis preservation and low morbidity compared to open surgery. 5

Several patient-related factors contributing to the recurrence risk following the Bankart arthroscopic repair have been reported, including younger age at surgery, male gender, bilateral instability, ligamentous hyperlaxity, participation in collision sports, and early return to contact sports. 6 Injury-associated risk factors, such as erosion or glenoid deficiency, Hill-Sachs lesion size, and anterior glenoid border involvement were also implicated. 7 Accurate identification of the risk factors associated with Bankart arthroscopic repair failure and capsular dislocation helps the surgeon stratify the risk for an individual patient, enabling proper counseling.

Therefore, the present study aims to perform a functional assessment and to analyze the factors influencing the outcome of patients with anterior shoulder instability submitted to the arthroscopic treatment of anterior shoulder instability.

Materials and Methods

From March to May 2017, 94 patients were retrospectively analyzed through a review of medical records and subsequent clinical evaluation. All patients underwent arthroscopic surgical treatment for anterior shoulder instability in two private hospitals and by four independent surgeons between January 2010 and December 2014. Ten patients operated on during this period were excluded due to non-attendance at the follow-up.

The medical records had the following information: patient identification, clinical history characterizing the cause of the instability (traumatic or atraumatic), functional limitation, preoperative physical examination, preoperative imaging, and surgical description. The postoperative follow-up time ranged from 24 to 72 months, with a mean period of 40 months, to assess the functional limitation, decreased lateral rotation, instability, pain, the and functional scores of Carter-Rowe, University of California at Los Angeles (UCLA) and Constant-Murley through clinical and physical examinations performed by an external physician.

The present study included patients with recurrent anterior shoulder instability (dislocation or subluxation) and Bankart lesion, all operated arthroscopically and with a minimum postoperative follow-up time of 24 months. The exclusion criteria were traumatic dislocation associated with neurovascular injury, fracture on other sites of the shoulder girdle, glenoid bone loss greater than 25%, Hill-Sachs fracture involving more than 1/4 of the humeral head, previous surgeries at the involved shoulder, and multidirectional instability.

Two surgeons performed the procedures with the patients in lateral position. The surgical procedure was performed under general anesthesia and brachial plexus block. The limb was kept at approximately 70° of abduction and 20° of flexion, and fixed and vertical longitudinal traction with 4- to 7-kg weights was applied.

The other two surgeons performed the procedures with the patients in the beach chair position, that is, with a trunk elevation of at least 70°, around 30° of knee flexion, and gentle lateral inclination opposite to the operated side.

The surgeons used conventional arthroscopic portals (posterior, anterosuperior and anteroinferior). During the procedure, the joint was inspected to assess the presence of associated lesions. Subsequently, the anteriorinferior labral lesion and its extension were observed, followed by capsulolabral release and glenoid border scarification; next, the labral lesion was fixed with two to four bioabsorbable anchors.

Postoperatively, the patients remained with continuous immobilization on a Velpeau sling for three weeks. Pendular motion and passive self-motion were then initiated over the following two weeks; lateral rotation movements beyond 20° were allowed from the 6th week onwards. Muscle strengthening was dependent on the range of motion of the operated shoulder, and usually began in the third postoperative month. Return to contact or collision sports activities was allowed from the sixth month onwards.

In the descriptive analysis, the observed data were presented as tables; the continuous and quantitative variables were expressed as medians and interquartile ranges (IQRs), whereas the categorical and qualitative variables were expressed as frequencies (n) and percentages (%).

The inferential analysis employed the following methods:

the association of the Carter-Rowe, UCLA and Constant-Murley scores with the clinical variables (age, gender, type of injury and surgical position) was assessed by the Mann-Whitney test for categorical data and the Spearman correlation coefficient for numerical data; and

the association of dislocation recurrence, residual pain, loss of lateral rotation and apprehension with the clinical variables was analyzed by the Chi-squared (χ 2 ) or Fisher exact test for categorical data and by the Mann-Whitney test for numerical data.

A nonparametric method was applied because the variables under study did not present normal (Gaussian) distribution due to the rejection of the normality hypothesis by the Shapiro-Wilks test. The significance was determined as a 5% level. The statistical analysis was performed using Statistical Analysis System (SAS, SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, US) software, version 6.11.

All patients signed the Informed Consent Form. The present study was approved by the Committee of Ethics in Research with Human Beings under Opinion no. 2,197,472, CAAE 70807917.6.0000.0023.

Results

In total, 94 patients were evaluated in the present study, with a follow-up period of 2 to 6 years after surgery; 74 subjects (78,7%) were male, and 20 (21,3%) were female, with ages at the surgical procedure ranging from 17 to 62 years ( Table 1 ). A total of 11 (11.7%) patients presented dislocation recurrence, 35 (37.23%) had decreased lateral rotation, 48 (51.06%) reported some degree of residual pain, and 23 (24.46%) were positive at the apprehension test ( Table 2 ).

Table 1

General description of the variables

Variable	N	%
Gender
Male	74	78.7
Female	20	21.3
Age at surgery (years)
Median value (Q1–Q3)	34 (28–43)
Injury type
Traumatic injury	85	90.4
Atraumatic injury	9	9.6
Position
Beach chair	23	24.5
Lateral recumbency	71	75.5
Carter-Rowe score (points)
Median value (Q1–Q3)	95 (80–100)
University of California at Los Angeles (UCLA) score (points)
Median value (Q1–Q3)	33 (31–35)
Constant-Murley score (points)
Median value (Q1–Q3)	95 (87–100)

Table 2

General description of the variables

Redislocation	N	%
Yes	11	11.7
No	83	88.3
Residual pain
Yes	48	51.1
No	46	48.9
External rotation loss
Yes	35	37.2
No	59	62.8
Apprehension
Yes	23	24.5
No	71	75.5

Traumatic instability was prevalent, representing 90.4% of cases (85 patients). The most common surgical positioning was that of lateral decubitus, with 71 of the operated patients (75.5%) of patients underwent surgery in this position. At the clinical evaluation, the median Carter-Rowe score was of 95 ( Table 3 ), with 67 excellent outcomes (71,3%), 14 good outcomes (14,9%), 2 regular outcomes (2,1%) and 11 bad outcomes (11,7%) ( Figure 1 ). Bad outcomes were associated with dislocation recurrence, and they occurred in 9 male patients (81,8%) and in 2 female patients (18,2%). Although more prevalent in male patients, our study found no statistically significant difference between gender and dislocation recurrence. Similarly, there was no significant correlation between the Carter-Rowe score and age at the time of surgery (r s  = 0.162; p  = 0.011).

Table 3

Functional scores

Variable	n	Median value	Interquartile range			Minimum	Maximum
Age at surgery (years)	94	34	27.8	–	43	17	62
Score (points)
Carter-Rowe	94	95	80	–	100	15	100
University of California at Los Angeles (UCLA)	94	33	31	–	35	23	35
Constant-Murley	94	95	87	–	100	68	100

Fig. 1

Carter-Rowe score.

In the UCLA score evaluation, there were 83 patients (88,3%) with good/excellent outcomes and 11 patients (11,7%) with bad/regular outcomes ( Figure 2 ). There was a significant direct correlation between the UCLA score and the patient's age at the time of surgery (r s  = 0.250; p  = 0.015). Therefore, the older the age, the higher the expected score.

Fig. 2

University of California at Los Angeles (UCLA) score.

In the Constant-Murley score evaluation, there were 65 patients (69,2%) with excellent outcomes, 18 (19,1%) good outcomes, 10 (10,7%) regular outcomes and 1 poor outcome (1%) ( Figure 3 ). None of the three scores presented a statistically significant correlation with gender, type of injury or surgical position.

Fig. 3

Constant-Murley score.

In addition, there was no statistically significant correlation between the clinical variables (gender, age, type of injury and surgical position) and dislocation recurrence, residual pain, loss of lateral rotation and apprehension ( Tables 4 , 5 , 6 , 7 ). The subgroup with residual pain, however, was significantly younger than the subgroup without residual pain ( p  = 0.016).

Table 4

Association between the clinical variables and redislocation

Variable	With redislocation		Without redislocation		p -value
Gender
Male	9	81.8	65	78.3	0.57
Female	2	18.2	18	21.7
Age at surgery (years)
Median value (Q1–Q3)	32 (23–38)		34 (28–43)		0.10
Injury type
Traumatic injury	11	100	74	89.2	0.31
Atraumatic injury	0	0	9	10.8
Surgical position
Beach chair	4	36.4	19	22.9	0.26
Lateral recumbency	7	63.6	64	77.1

Note: The categorical data were expressed as frequencies and percentages, and they were compared using the Chi-squared test or the Fisher exact test; age was expressed as medians and interquartile ranges and was compared using the Mann-Whitney test.

Table 5

Association between the clinical variables and residual pain

Variable	With residual pain		Without residual pain		p -value
Gender
Male	41	85.4	33	71.7	0.085
Female	7	14.6	13	28.3
Age at surgery (years)
Median value (Q1–Q3)	32 (25–38)		37 (30–44)		0.016
Injury type
Traumatic injury	43	89.6	42	91.3	0.52
Atraumatic injury	5	10.4	4	8.7
Surgical position
Beach chair	12	25.0	11	23.9	0.9
Lateral recumbency	36	75.0	35	76.1

Table 6

Association between the clinical variables and lateral rotation loss

Variable	With external rotation loss		Without external rotation loss		p -value
Gender
Male	29	82.9	45	76.3	0.45
Female	6	17.1	14	23.7
Age at surgery (years)
Median value (Q1–Q3)	35 (25–44)		34 (28–40)		0.53
Injury type
Traumatic injury	30	85.7	55	93.2	0.20
Atraumatic injury	5	14.3	4	6.8
Surgical position
Beach chair	6	17.1	17	28.8	0.20
Lateral recumbency	29	82.9	42	71.2

Table 7

Association between clinical variables and apprehension

Variable	With apprehension		Without apprehension		p -value
Gender
Male	19	82.6	55	77.5	0.42
Female	4	17.4	16	22.5
Age at surgery (years)
Median value (Q1–Q3)	31 (25–40)		34 (28–43)		0.29
Injury type
Traumatic injury	23	100	62	87.3	0.070
Atraumatic injury	0	0	9	12.7
Surgical position
Beach chair	5	21.7	18	25.4	0.72
Lateral recumbency	18	78.3	53	74.6

Discussion

The surgical treatment for anterior shoulder instability must be chosen based on factors such as age, previous dislocations, occupation, level of physical activity, ligament laxity, overall health status of the patient, degree of humeral head and glenoid bone involvement, and the presence of associated conditions, such as upper labral (superior labral tear from anterior to posterior, SLAP) injuries and rotator cuff tendon rupture. 8 Choosing the most appropriate treatment for each patient can influence the outcomes and minimize the risk of complications.

The best method for labral lesion repair is still debatable. 9 The anatomical procedures include open and arthroscopic Bankart surgeries, which aim to restore the original shoulder anatomy and involve labral lesion repair. 10 Bankart open surgery, which is performed with labrum mobilization and fixation, is still considered the gold standard for anterior instability treatment. 11 However, conditions such as incision size, risk of subscapularis muscle weakness, loss of shoulder range of motion (especially lateral rotation) and difficulty in accessing other intra-articular injuries have favored the choice for the arthroscopic procedure. Other advantages of arthroscopy are reduced blood loss, shorter surgery duration and greater esthetic satisfaction. 12

The dislocation recurrence rates after arthroscopic surgery have been decreasing due to technological advances and a better understanding of previous errors. In 2007, Balg and Boileau 13 described a 14.5% recurrence rate after Bankart arthroscopic surgery. Castagna et al. 14 obtained a 23% recurrence rate in a 10-year follow-up of 43 patients submitted to arthroscopy. In a meta-analysis, Petrera et al 15 compared the open Bankart and arthroscopic surgeries and found a dislocation recurrence rate 6.3% lower in the arthroscopy group.

Ahmed et al 6 also reported better results with arthroscopic techniques, with a dislocation recurrence rate of 13.2% in a total of 302 patients. In our study, all recurrence cases were associated with traumatic instability, with an 11.7% rate.

As for loss of lateral rotation, Bottoni et al 16 demonstrated that the decrease in range of motion was of 2 o to 3 o in the arthroscopic group, and of 6.5 o in the open surgery group. In our study, loss of lateral rotation was observed mostly in patients with traumatic instability, which is similar to the results reported by Ferreira Neto et al, 17 who also found a greater lateral rotation limitation in patients with such a feature. These results may be justified by the better capsular ligament accommodation in patients with atraumatic injuries when compared to patients with traumatic instability. 17 18 19 Almeida Filho et a . , 20 after performing postoperative clinical and radiographic evaluations of 49 patients, observed that despite the arthrosis-related lateral rotation decrease, it was not possible to ascertain a cause-effect relationship between them.

Residual pain is a common postoperative complaint in patients surgically treated for anterior shoulder instability. Several authors 21 22 23 attribute this complication to injuries associated with instability and that may not be diagnosed at first, especially partial rotator cuff tears, SLAP injuries, and joint degenerative changes. In our study, approximately 51% of the patients had some degree of postoperative residual pain, and there was an inverse association between age and pain. The younger the age at surgery, the greater the occurrence of postoperative pain, which may be justified by the higher level of activity of this group of patients. In addition, as noted by Almeida Filho et al, 20 there is a significant relationship between postoperative glenohumeral arthrosis development and younger age at the time of surgery and first dislocation, corroborating our observation.

Some studies 13 24 25 26 27 have shown that younger patients are at an increased risk of recurrence after arthroscopic surgical stabilization, but no age has been defined. According to Ahmed et al, 6 age alone is not sufficient to determine the treatment offered to younger patients, but it is clearly an important factor to predict the risk of recurrence. In our series, there was no statistically significant correlation between age and dislocation recurrence; the median age of patients with and without recurrence was similar (32 versus 34 years old).

Three functional scores, the UCLA, Carter-Rowe and Constant-Murley scores, were used for outcome evaluation. The median Carter-Rowe score was 95, with 67 excellent outcomes, 14 good outcomes, 2 regular outcomes and 11 poor outcomes. As for the UCLA score, there were 83 patients with good/excellent outcomes and 11 patients with bad/regular outcomes. Using the Constant score, 65 patients presented excellent outcomes, 18 had good outcomes, 10 had regular outcomes, and 1 had a poor outcome. Regarding the three scores, all patients with regular/poor outcomes were those with dislocation recurrence.

The results reported by Boileau et al 28 in 91 patients showed a mean Carter-Rowe score of 77.8 points (ranging from 15 to 100 points). Balg and Boileau 13 observed an average Carter-Rowe score of 81.5 points (range: 10-100 points) after evaluating 131 operated patients. Neri et al, 29 analyzing 11 patients, found a Carter-Rowe score of 74.5 points (range: 35-100 points), and an average UCLA score of 29.6 points (ranging from 24 to 35 points), with good/excellent outcomes in 8 patients (72.7%) and regular/poor outcomes in 3 subjects (27.3%). In a study evaluating 314 shoulders from 302 patients, Godinho et al 30 demonstrated an average Carter-Rowe score of 91.8, ranging from 25 to 100 points, and an UCLA score of 33.8 points, with 97.6% of good/excellent outcomes. Our series presented a significant direct correlation between the UCLA score and age (r s  = 0.250; p  = 0.015), indicating that, the older the age, the higher the expected UCLA score.

Regardless of the method used, the main postoperative complication is dislocation recurrence, which is associated with the previously mentioned risk factors. Thus, the use of scores such as the Instability and Severity Index Score (ISIS) may indicate the technique that provides the greatest benefits for patients. The score includes age at time of surgery, degree of sports participation, type of sport practiced, ligamentous laxity, presence of Hill-Sachs lesion, and loss of glenoid contour to generate a total of 10 points. According to Balg and Boileau, 13 patients with scores of up to six points benefit most from the arthroscopic technique, while lower scores are indications for open surgeries, especially the Latarjet procedure.

The main limitations of the study include its retrospective nature, which did not enable a rigorous preoperative functional assessment, the short follow-up period, and the non-normal data distribution, requiring the use of nonparametric tests.

Conclusions

We conclude that the arthroscopic repair of anterior shoulder instability has satisfactory outcomes in the functional scores at the short/medium-term, with a low rate of severe, limiting complications, and it can be a method of choice for most patients. Bad/regular outcomes were associated with dislocation recurrence. Postoperative pain was associated with younger age at surgery, whereas lateral rotation limitation was related to the type of instability (traumatic injury).

Introdução

O tipo mais comum de luxação glenoumeral é a anterior, determinada pela lesão do complexo capsulolabral na porção anteroinferior da glenoide, conhecida como lesão de Bankart, e também chamada de lesão essencial. 1 2 3 4

Nos casos de luxações recorrentes, é indicado o reparo cirúrgico, podendo este ser realizado de forma aberta ou artroscópica. Entre os tratamentos cirúrgicos existentes para estabilizar o ombro, o reparo por via artroscópica tem se tornado cada vez mais popular devido a vantagens como menor perda de movimento, menor agressão cirúrgica, preservação do subescapular e baixa morbidade, em comparação com a cirurgia aberta. 5

Vários fatores relacionados ao paciente que contribuem para o risco de recorrência após o reparo artroscópico de Bankart têm sido relatados, incluindo idade mais jovem no momento da cirurgia, gênero masculino, instabilidade bilateral, hiperfrouxidão ligamentar, participação em esportes de colisão, e o retorno precoce para esportes de contato. 6 Fatores de risco associados à lesão, como erosão ou deficiência da glenoide, o tamanho da lesão de Hill-Sachs, e se a lesão está envolvendo a borda anterior da glenoide também foram implicados. 7 A identificação precisa dos fatores de risco associados ao insucesso do reparo artroscópico de Bankart e do deslocamento capsular oferece ao cirurgião a capacidade de estratificar o risco para o paciente individualmente, e permite o aconselhamento adequado.

Deste modo, o objetivo do presente estudo é a avaliação funcional e a análise dos fatores que influenciam nos resultados de pacientes submetidos ao tratamento artroscópico da instabilidade anterior do ombro.

Materiais e Métodos

No período de março a maio de 2017, foram analisados retrospectivamente 94 pacientes por meio de revisão de prontuários e posterior avaliação clínica. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico artroscópico da instabilidade anterior do ombro em dois hospitais particulares e por quatro cirurgiões independentes, entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014. No total, dez pacientes operados neste período foram excluídos pelo não comparecimento para revisão.

Os prontuários apresentavam as seguintes informações: identificação do paciente, anamnese caracterizando a causa da instabilidade (traumática ou atraumática), limitação funcional, exame físico pré-operatório, exames de imagem pré-operatórios, e descrição cirúrgica. A avaliação pós-operatória teve um seguimento de 24 a 72 meses, com média de 40 meses, buscando verificar pela clínica e pelo exame físico a limitação funcional, a diminuição da rotação lateral, a instabilidade e dor, além da aplicação dos escores funcionais de Carter-Rowe, da University of California at Los Angeles (UCLA) e de Constant-Murley aos pacientes por um examinador externo.

Foram incluídos neste estudo pacientes que apresentavam instabilidade anterior recorrente (luxação ou subluxação) e lesão de Bankart, todos operados por via artroscópica e com um mínimo de 24 meses de acompanhamento pós-operatório. Entre os critérios de exclusão utilizados, se encontram os casos de luxação traumática associada a lesão neurovascular, fratura acometendo outros locais da cintura escapular, perda óssea maior do que 25% da glenoide, fratura de Hill-Sachs envolvendo mais de 1/4 da cabeça do úmero, cirurgias prévias no ombro envolvido, e instabilidade multidirecional.

No total, dois cirurgiões realizaram as cirurgias com o paciente em decúbito lateral. O procedimento cirúrgico é realizado sob anestesia geral e bloqueio de plexo braquial. O membro é mantido em abdução de aproximadamente 70° e flexão de 20°, aplicando-se tração longitudinal fixa e vertical com pesos entre 4 kg e7 kg.

Os outros dois cirurgiões realizaram as cirurgias com o paciente em posição de cadeira de praia, na qual ele fica com elevação do tronco de pelo menos 70°, com flexão de joelho em torno de 30°, e com inclinação lateral suave oposta ao lado operado.

Os portais artroscópicos utilizados pelos cirurgiões foram os convencionais (posterior, anterossuperior e anteroinferior). Durante o procedimento, era realizada inspeção articular para avaliar a presença de lesões associadas. Subsequentemente, observava-se a lesão labral anteroinferior e sua extensão, realizava-se liberação capsulolabral e escarificação da borda da glenoide, e, posteriormente, fixava-se a lesão labral utilizando-se de duas a quatro âncoras bioabsorvíveis.

No pós-operatório, os pacientes permaneceram com imobilização contínua em tipoia tipo Velpeau pelo período de três semanas. Foram, então, iniciados movimentos pendulares e autopassivos nas duas semanas seguintes, e movimentos de rotação lateral além de 20° a partir da sexta semana. O fortalecimento muscular dependeu da amplitude de movimento do ombro operado, e geralmente começava no terceiro mês de pós-operatório. O retorno às atividades esportivas de contato ou colisão foi liberado a partir do sexto mês.

Na análise descritiva, os dados observados, expressos pela mediana e pelo intervalo interquartílico (IIQ) para dados contínuos (quantitativos) e pela frequência (n) e pelo percentual (%) para dados categóricos (qualitativos), foram apresentados em tabelas.

A análise inferencial foi composta pelos seguintes métodos:

a associação entre os escores Carter-Rowe, da UCLA e de Constant-Murley com as variáveis clínicas (idade, gênero, tipo de lesão e posição da cirurgia) foi avaliada pelo teste de Mann-Whitney para dados categóricos e pelo coeficiente de correlação de Spearman para dados numéricos; e

a associação entre recidiva da luxação, dor residual, perda da rotação lateral e apreensão com as variáveis clínicas foi analisada pelo teste do qui-quadrado (χ 2 ) ou exato de Fisher para dados categóricos, e pelo teste de Mann-Whitney para dados numéricos.

Foi aplicado método não paramétrico, pois as variáveis em estudo não apresentaram distribuição normal (Gaussiana), devido à rejeição da hipótese de normalidade pelo teste de Shapiro-Wilks. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico Statistical Analysis System (SAS, SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA), versão 6.11.

Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. Este estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, com número de parecer 2.197.472, CAAE 70807917.6.0000.0023.

Resultados

Com um seguimento de 2 a 6 anos após a cirurgia, 94 pacientes foram avaliados neste estudo; desses, 74 (78,7%) eram do gênero masculino, e 20 (21,3%), do gênero feminino, com a idade no procedimento cirúrgico variando de 17 a 62 anos ( Tabela 1 ). Entre os pacientes, 11 (11,7%) apresentaram recidiva da luxação, 35 (37,23%) apresentaram diminuição da rotação lateral, 48 (51,06%) relataram algum grau de dor residual, e 23 (24,46%) apresentaram teste de apreensão positivo ( Tabela 2 ).

Tabela 1

Descrição geral das variáveis

Variável	N	%
Gênero
Masculino	74	78,7
Feminino	20	21,3
Idade na cirurgia (anos)
Mediana (Q1–Q3)	34 (28–43)
Tipo de lesão
Traumática	85	90,4
Atraumática	9	9,6
Posição
Cadeira de praia	23	24,5
Decúbito lateral	71	75,5
Escore de Carter-Rowe (pontos)
Mediana (Q1–Q3)	95 (80–100)
Escore da University of California at Los Angeles (UCLA) (pontos)
Mediana (Q1 - Q3)	33 (31 - 35)
Escore Constant (pontos)
Mediana (Q1–Q3)	95 (87–100)

Tabela 2

Descrição geral das variáveis

Reluxação	N	%
Sim	11	11,7
Não	83	88,3
Dor residual
Sim	48	51,1
Não	46	48,9
Perda da rotação lateral
Sim	35	37,2
Não	59	62,8
Apreensão
Sim	23	24,5
Não	71	75,5

A instabilidade traumática foi prevalente, representando 90,4% dos casos (85 pacientes). O posicionamento cirúrgico mais utilizado foi o de decúbito lateral, sendo 71 dos pacientes operados dessa maneira (75,5%) dos pacientes operados dessa maneira. Na avaliação clínica usando o escore de Carter-Rowe, obtivemos a pontuação mediana de 95 ( Tabela 3 ), sendo 67 (71,3%) resultados excelentes, 14 (14,9%) bons, 2 (2,1%) regulares e 11 (11,7%) ruins ( Figura 1 ). Os resultados ruins foram associados à recidiva da luxação, ocorrendo em 9 pacientes do gênero masculino (81,8%) e em 2 pacientes do gênero feminino (18,2%). Apesar de ser mais prevalente em pacientes do gênero masculino, em nosso estudo não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre a variável gênero e a recidiva da luxação. Igualmente, não houve correlação significativa entre o escore de Carter-Rowe e a idade na época da cirurgia (r s  = 0,162; p  = 0,011).

Tabela 3

Escores funcionais

Variável	N	Mediana	Intervalo interquartílico			Mínimo	Máximo
Idade na cirurgia (anos)	94	34	27,8	–	43	17	62
Escore (pontos)
Carter-Rowe	94	95	80	–	100	15	100
University of California at Los Angeles (UCLA)	94	33	31	–	35	23	35
Constant-Murley	94	95	87	–	100	68	100

Fig. 1

Escore de Carter-Rowe.

Na avaliação do escore da UCLA obtivemos 83 pacientes (88,3%) com resultados bons/excelentes e 11 pacientes (11,7%) com resultados ruins/razoáveis, sendo estes últimos pacientes os mesmos que apresentaram recidivas ( Figura 2 ). Constatou-se que há uma correlação direta significativa entre o escore da UCLA e a idade do paciente no momento da cirurgia (r s  = 0,250; p  = 0,015). Sendo assim, quanto maior a idade, maior a pontuação.

Fig. 2

Escore da University of California at Los Angeles (UCLA).

Na avaliação do escore Constant-Murley, obtivemos 65 pacientes (69,2%) com excelentes resultados, 18 bons (19,1%), 10 razoáveis (10,7%) e 1 resultado ruim (1%) ( Figura 3 ). Observou-se que não existe correlação estatisticamente significativa dos três escores com o gênero, o tipo de lesão, e a posição da cirurgia.

Fig. 3

Escore de Constant-Murley.

Além disso, também não foi observada correlação estatisticamente significativa entre as variáveis clínicas (gênero, idade, tipo de lesão e posição da cirurgia) com a recidiva de luxação, a dor residual, a perda da rotação lateral e a apreensão ( Tabelas 4 5 6 7 ). Apenas observou-se que o grupo com dor residual apresentou idade significativamente menor do que o subgrupo sem dor residual ( p  = 0,016).

Tabela 4

Associação entre as variáveis clínicas e reluxação

Variável	Com reluxação		Sem reluxação		Valor de p
Gênero
Masculino	9	81,8	65	78,3	0,57
Feminino	2	18,2	18	21,7
Idade na cirurgia (anos)
Mediana (Q1–Q3)	32 (23–38)		34 (28–43)		0,10
Tipo de lesão
Traumática	11	100	74	89,2	0,31
Atraumática	0	0	9	10,8
Posição da cirurgia
Cadeira de praia	4	36,4	19	22,9	0,26
Decúbito lateral	7	63,6	64	77,1

Nota: Os dados categóricos foram expressos pela frequência e percentual, e comparados pelo teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, e a idade foi expressa pela mediana e intervalo interquartílico, e comparada pelo teste de Mann-Whitney.

Tabela 5

Associação entre as variáveis clínicas e dor residual

Variável	Com dor residual		Sem dor residual		Valor de p
Gênero
Masculino	41	85,4	33	71,7	0,085
Feminino	7	14,6	13	28,3
Idade na cirurgia (anos)
Mediana (Q1–Q3)	32 (25–38)		37 (30–44)		0,016
Tipo de lesão
Traumática	43	89,6	42	91,3	0,52
Atraumática	5	10,4	4	8,7
Posição da cirurgia
Cadeira de praia	12	25,0	11	23,9	0,9
Decúbito lateral	36	75,0	35	76,1

Tabela 6

Associação entre as variáveis clínicas e perda da rotação lateral

Variável	Com perda da rotação lateral		Sem perda da rotação lateral		Valor de p
Gênero
Masculino	29	82,9	45	76,3	0,45
Feminino	6	17,1	14	23,7
Idade na cirurgia (anos)
Mediana (Q1–Q3)	35 (25–44)		34 (28–40)		0,53
Tipo de lesão
Traumática	30	85,7	55	93,2	0,20
Atraumática	5	14,3	4	6,8
Posição da cirurgia
Cadeira de praia	6	17,1	17	28,8	0,20
Decúbito lateral	29	82,9	42	71,2

Tabela 7

Associação entre as variáveis clínicas e a apreensão

Variável	Com apreensão		Sem apreensão		Valor de p
Gênero
Masculino	19	82,6	55	77,5	0,42
Feminino	4	17,4	16	22,5
Idade na cirurgia (anos)
Mediana (Q1–Q3)	31 (25–40)		34 (28–43)		0,29
Tipo de lesão
Traumática	23	100	62	87,3	0,070
Atraumática	0	0	9	12,7
Posição da cirurgia
Cadeira de praia	5	21,7	18	25,4	0,72
Decúbito lateral	18	78,3	53	74,6

Discussão

A escolha adequada do tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro deve ser influenciada diretamente por fatores como a idade, luxações pregressas, ocupação, nível de atividade física, frouxidão ligamentar, saúde geral do paciente, grau de acometimento ósseo da cabeça umeral e da glenoide, além da presença de patologias associadas, como lesões do lábio superior ( superior labral tear from anterior to posterior , SLAP) e ruptura de tendões do manguito rotador. 8 A escolha do tratamento mais adequado para cada paciente pode influenciar os resultados, minimizando os riscos de complicações.

Ainda existem controvérsias quanto ao melhor método de reparo das lesões labrais. 9 Entre os procedimentos anatômicos, destacam-se as cirurgias aberta e artroscópica de Bankart, que visam o restabelecimento da anatomia original do ombro e envolvem o reparo da lesão labral. 10 A cirurgia aberta de Bankart, realizada com mobilização e fixação do lábrum, ainda é considerada o padrão-ouro para o tratamento da instabilidade anterior. 11 Entretanto, condições como o tamanho da incisão, risco de fraqueza do músculo subescapular, perda de amplitude de movimento do ombro (principalmente rotação lateral) e dificuldade de acessar outras lesões intra-articulares têm favorecido a escolha do procedimento artróscopico. Outras vantagens da artroscopia são a menor perda sanguínea, menor duração da cirurgia e a maior satisfação estética. 12

As taxas de recidivas de luxação após a cirurgia artroscópica vêm diminuindo devido aos avanços tecnológicos e o melhor entendimento dos erros até então cometidos. No ano de 2007, Balg e Boileau 13 descreveram uma taxa de 14,5% de recidiva após cirurgia artróscopica de Bankart. Castagna et al 14 obtiveram uma taxa de 23% de recidivas em um seguimento de 10 anos, acompanhando 43 pacientes operados por via artróscopica. Em uma meta-análise, Petrera et al, 15 ao compararem a cirurgia artroscópica com a aberta de Bankart, encontraram uma taxa de recidiva de luxação 6,3% menor no grupo artroscópico.

Ahmed et al 6 também relataram melhores resultados com técnicas artroscópicas, sendo a taxa de recidiva de luxação de 13,2% em um total de 302 pacientes. Em nosso estudo, todos os casos de recidivas estavam associados à instabilidade traumática, com taxa de 11,7%.

Quanto à perda de rotação lateral, Bottoni et al 16 demonstraram uma diminuição de 2° a 3° no grupo artroscópico, enquanto, no grupo de cirurgias abertas, houve uma perda de aproximadamente 6,5° da amplitude de movimento. Em nosso estudo, a perda de rotação lateral foi mais observada nos pacientes que apresentavam instabilidade traumática, dado semelhante aos resultados de Ferreira Neto et al, 17 que também encontraram maior limitação da rotação lateral em pacientes com essa característica. Tais resultados podem ser justificados pela melhor acomodação capsuloligamentar em pacientes com lesões atraumáticas quando comparados aos pacientes com instabilidade traumática. 17 18 19 Em seu estudo, Almeida Filho et al, 20 após avaliação de 49 pacientes com análise clínica e radiográfica pós-operatória, observaram que, apesar de a diminuição da rotação lateral estar relacionada com a presença de artrose, não foi possível concluir a relação causa–efeito entre ambas.

A dor residual é uma queixa comum encontrada no pós-operatório dos pacientes tratados cirurgicamente para instabilidade anterior do ombro. Vários autores 21 22 23 atribuem essa complicação a lesões que estão associadas à instabilidade e podem não ser diagnosticadas em um primeiro momento, sendo essas principalmente rupturas parciais do manguito rotador, lesões SLAP e alterações degenerativas articulares. No nosso estudo, aproximadamente 51% dos pacientes apresentaram algum grau de dor residual no pós-operatório, sendo observada uma associação inversa entre os fatores idade e dor. Nesse sentido, constatou-se que, quanto menor a idade no momento da cirurgia, maior a ocorrência de dor pós-operatória, o que pode ser justificado pelo maior nível de atividade executado por esse grupo de pacientes. Além disso, conforme observado por Almeida Filho et al, 20 há relação significativa entre o desenvolvimento de artrose glenoumeral pós-operatória e pacientes mais jovens no momento da cirurgia e da primeira luxação, corroborando nossa observação.

Alguns estudos 13 24 25 26 27 mostraram que pacientes mais jovens apresentam um risco aumentado de recorrência após a estabilização cirúrgica artroscópica, mas nenhuma idade foi definida. Segundo Ahmed et al, 6 a idade, por si só, não é uma base suficiente para decisões sobre qual tratamento oferecer aos pacientes mais jovens; no entanto, é claramente um fator importante na previsão do risco de recorrência. Em nossa casuística, não houve correlação estatisticamente significativa entre idade e recidiva da luxação, ficando a idade mediana dos pacientes vítimas de recidiva semelhante à dos pacientes sem recidiva (32 anos versus 34 anos).

Nós utilizamos três escores funcionais para avaliação dos resultados: UCLA, Carter-Rowe e Constant-Murley. Na avaliação clínica usando o escore de Carter-Rowe, obtivemos a pontuação mediana de 95, sendo 67 resultados excelentes, 14 bons, 2 regulares e 11 ruins. Na avaliação do escore da UCLA, obtivemos 83 pacientes com resultados bons/excelentes e 11 pacientes com resultados ruins/razoáveis. Já com relação ao escore de Constant-Murley, obtivemos 65 pacientes com resultados excelentes, 18 bons, 10 razoáveis e 1 resultado ruim. Nos três escores, observamos que todos os pacientes com resultados razoáveis/ruins eram os que apresentavam recidiva das luxações.

Os resultados apresentados por Boileau et al 28 em 91 pacientes evidenciaram pontuação média segundo os critérios de Carter-Rowe de 77,8 pontos (variando de 15 a 100 pontos). Balg e Boileau 13 encontraram média de 81,5 pontos (variação de 10 a 100 pontos) no escore de Carter-Rowe após avaliação de 131 pacientes operados. Neri et al, 29 analisando 11 pacientes, encontraram índice de Rowe de 74,5 pontos (variação de 35 a 100 pontos), e no escore da UCLA, média de 29,6 pontos (variando de 24 a 35 pontos), com resultados bons/excelentes em 8 pacientes (72,7%), e razoáveis/ruins em 3 (27,3%). Em trabalho avaliando 314 ombros de 302 pacientes, Godinho et al 30 obtiveram, no escore de Carter-Rowe, variação de 25 a 100 pontos, com média de 91,8, e, no da UCLA, 33,8 pontos, com 97,6% de resultados bons/excelentes. Pudemos observar, em nossa casuística, uma correlação direta significativa entre o escore da UCLA e a idade (r s  = 0,250; p  = 0,015). Isto significa que, quanto maior a idade, maior a pontuação no escore da UCLA.

Independente do método utilizado, a principal complicação pós-operatória é a recorrência das luxações, sendo estas associadas a fatores de risco previamente citados. Com isso, o uso de escores como o Instability and Severity Index Score (ISIS) pode indicar a técnica que promoverá maiores benefícios para os pacientes. O escore utiliza como critérios a idade no momento da cirurgia, o grau de participação esportiva, o tipo de esporte praticado, a frouxidão ligamentar, a presença de lesão de Hill-Sachs e a perda de contorno da glenoide, gerando 10 pontos no total. De acordo com os resultados de Balg e Boileau, 13 pacientes com até seis pontos se beneficiam mais da técnica artroscópica, enquanto aqueles com menor pontuação são indicados para cirurgias abertas, principalmente de Latarjet.

As principais limitações do presente estudo incluem a sua natureza retrospectiva, que não permitiu a obtenção rigorosa de uma avaliação funcional no pré-operatório, o curto tempo de seguimento, e a distribuição não normal dos dados, que obrigou ao uso de testes não paramétricos.

Conclusões

Concluímos que o reparo artroscópico da instabilidade anterior do ombro apresenta resultados satisfatórios nos escores funcionais em curto e médio prazos, com baixo índice de complicações graves que gerem limitações, podendo ser um dos métodos de escolha para a maioria dos pacientes. Os resultados ruins/regulares nos escores estiveram associados às recidivas da luxação. A dor pós-operatória esteve associada à idade mais jovem no momento da cirurgia, e a limitação da rotação lateral está relacionada com o tipo de instabilidade (traumática).