Arthroscopic Bankart Procedure: Clinical Outcomes with a Minimum Follow-Up of 10 Years.

Objective  To evaluate the functional outcome of patients submitted to arthroscopic Bankart repair in the long-term. Methods  Retrospective evaluation of 41 patients (45 shoulders) operated between 1996 and 2009 followed-up for a mean period of 14.89 years. Functional scores were analyzed by the University of California, Los Angeles (UCLA) and Carter-Rowe scores, physical examination, and analysis of medical records. Results  The Carter-Rowe score showed an average improvement of 46.11 points, with a final average of 85.89 points, and the UCLA score showed an average improvement of 31.33 points. Ten patients (22.22%) relapsed, with the number of preoperative dislocations being the most correlated factor. Conclusion  It was demonstrated that the number of preoperative dislocations negatively influenced the failure rate. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Arthroscopic Bankart surgery has shown fewer complications, reduced surgical time, lower morbidity, and less postoperative pain when compared with open surgery. 1 2 3 However, its results deteriorate over time. If, in the short follow-up, the recurrence ranges between 8 and 11%, in the long follow-up, they are between 12.5 and 35%. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

The purpose of the present study is to evaluate the recurrence rate and the factors predisposing to its occurrence in patients submitted to arthroscopic repair of Bankart lesions with a minimum follow-up of 10 years. Secondly, the study seeks to identify whether there was an improvement in functional scores with surgery. We believe that relapse rates are close to 30% and that there are predisposing factors to surgical failure.

Materials and Methods

The present study was approved by the Research Ethics Committee and did not receive funding for its realization. The patients registered their consent through the free and informed consent form.

The present study retrospectively analyzed patients submitted to arthroscopic Bankart surgery as a primary form of treatment of recurrent anterior shoulder instability from January 1996 to November 2009. The evaluations at the end of the follow-up period were made through a new summoning of the patients. Patients with a minimum follow-up of 10 years who presented a complete record of their information were included. Patients with complete associated rotator cuff rupture were excluded, along with those who had a glenoid bone loss > 25% measured by radiography in the incidence of Bernageau profile, 16 in addition to those diagnosed with multidirectional instability and those unable to complete all evaluations.

The measurement of glenoidal bone loss was performed using the Bernageau profile method, as described in his work, evaluating the affected side through the image of the "strict profile" of the glenoid. For this, the lower two thirds of the glenoid were divided into 4 equal parts and, thus, the percentage of bone loss was measured as < 25%, between 25 and 50%, between 50 and 75%, or > 75%. 16

To evaluate osteoarthrosis, the patients underwent shoulder x-rays at true anteroposterior incidence with the arm in neutral rotation. The results were classified into 3 types, according to Samilson et al.: 17 mild – osteophyte < 3 mm; moderate – osteophyte from 3 to 7 mm and mild irregularity of the joint surface; severe – osteophyte > 7 mm, loss of joint space, and bone sclerosis.

All procedures were performed in lateral decubitus under general anesthesia and brachial plexus block. Three arthroscopic portals (posterior, anterosuperior and anteroinferior) and 30° optics were used. The repair of the lesions was performed with 3.5 mm metal anchors loaded with high-strength wires.

Information such as gender, laterality, dominance, sports practice (pre- and postoperative), type of sport (contact or contactless), level of participation (amateur or professional), mechanism of trauma, and age at the first episode of instability were collected from medical records. The time elapsed between the first episode of instability and surgical treatment was also recorded, as well as the age at which the procedure was performed, the number of recurrences until its performance, and the return to sports practice.

For functional evaluation, the Carter-Rowe and the University of California, Los Angeles (UCLA) scores were used. 18 19 The first was comparatively evaluated before and after the surgical procedure. The second was evaluated only postoperatively. The results of the UCLA score were grouped, being considered excellent scores 34 and 35, good 28 to 33, regular 21 to 27, and bad < 20. Regarding the Carter-Rowe score, it was considered an excellent result when the score was between 90 and 100, good between 75 and 89, reasonable between 51 and 74, and bad when < 50 points.

The physical examination of the patients at the end of the follow-up included the comparative measurement of the lateral rotation of the right and left shoulders with the limb abducted close to the body and the use of a goniometer. They were also submitted to the previous apprehension test, and impending joint instability was considered as positivity. The presence of pain was not considered as a positive result of the test. Capsule-ligamental hyperlaxity analysis was performed according to the criteria of Beighton et al. 20 This condition was defined by a score ≥ 4.

The occurrence of a new episode of dislocation or of subluxation was considered a criterion for postoperative recurrence. The persistence of positivity in the apprehension test was recorded without the presence of recurrence, emphasizing that positivity alone in this test was not considered a failure in our study.

The statistical evaluation was divided into descriptive, association, and logistic regression analyses. Data analyses were performed using IBM SPSS Statistics for Windows, version 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). The tests used to analyze the associations of qualitative variables were the Pearson chi-squared test and the Monte Carlo test, when necessary. The Kruskall-Wallis test and the Mann-Whitney U test were used to analyze the associations of quantitative variables. Multiple logistic regression was used to identify the main risk factors associated with recurrence. The significance level used in the entire study was of 5%.

Results

After applying the inclusion and exclusion criteria, 41 patients (45 shoulders) were included in the sample. The mean follow-up time was 14.89 years (minimum of 10 years and maximum of 23 years). The qualitative and quantitative variables can be observed in Tables 1 and 2 . Recurrences totaled 22.20% (9 dislocations and 1 subluxation), and in 2 of these cases there, were bone Bankart lesions < 25% of the glenoid, and both evolved with dislocation. At the end of the follow-up, four patients had a positive apprehension test.

Table 1

Clinical characterization (qualitative variables) of the sample

Variable		n	%
Gender	MaleFemale	347	82.9217.07
Laterality	RightLeft	2322	51.1148.89
Dominance	Right-handedLeft-handed	356	85.3614.63
Hyperlaxity	YesNo	239	4.8795.12
Sports practice	YesNo	338	80.4819.51
Type of sport	ContactNon-Contact	1716	51.5148.48
Level of sports practice	AmateurProfessional	2310	69.6930.30
Trauma mechanism in the first episode	TraumaSeizureOther	4212	93.332.224.44

Table 2

Clinical characterization (quantitative variables) of the sample

Variable	n	Average	Standard deviation	Minimum	Maximum
Age at the first episode of dislocation (years)	45	28.60	11.35	12.00	62.00
Time between first episode and surgery (years)	45	3.37	5.32	0.04	25.00
Number of relapses before surgery	45	8.60	8.48	1.00	30.00
Age at surgery (years old)	45	31.76	11.10	18.00	63.00
Time between surgery and relapse (years)	10	5.40	3.47	1.00	10.00
Age at relapse (years)	10	34.20	9.13	24.00	49.00
Number anchors	45	3.13	0.73	2.00	5.00
Lateral rotation limitation (degrees)	45	7.38	8.59	0.00	30.00

The results of the Carter-Rowe score are shown in Table 3. There was an improvement of 46.11 points on average (39.79 to 85.89 points). At the end of the follow-up, the UCLA score totaled 31.33 points on average. Considering this score, 19 patients presented excellent results, 17 were classified as good, 7 had regular results, and only 2 had poor results ( Table 4 ).

Table 3

Results of the Carter-Rowe score

	Carter-Rowe
	Preoperative	Postoperative
Excellent	1	34
Good	1	2
Reasonable	5	0
Bad	38	9
Total operated shoulders	45	45

Table 4

Results of the UCLA score at the end of follow-up

Variable		n	%
UCLA categorized	Bad	2	4.44
	Regular	7	15.56
	Good	17	37.78
	Excellent	19	42.22

Abbreviation: UCLA, University of California, Los Angeles.

Arthrosis was absent in 41 shoulders (91.11%) in the preoperative period. At the end of the follow-up, 19 shoulders (42.23%) of operated patients had arthrosis, with 16 cases (35.56%) being type 1, 3 cases (6.67%) type 2, and no type 3 cases ( Table 3 ).

At the end of the follow-up, 75.56% of the patients returned to sports practice, being predominantly contactless sports (61.76%) and amateur level (52.94%).

A statistically significant association was observed between the number of episodes of instability before surgery and failure of the Bankart procedure ( p  = 0.019).

Multiple binary logistic regression analysis showed that each recurrence of instability preoperatively is associated with an increase in the chance of surgical failure by 1.118 times (95% confidence interval [CI]: 1.0–1.2; p  = 0.012).

Discussion

The present study showed a failure rate of 22.22% in arthroscopic Bankart surgery at the end of the ten-year minimum follow-up; on average, the failure occurred 5.4 years after surgery. This finding is consistent with the literature, which presents failure rates of between 12.5 and 35% when evaluated in the long-term. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

The literature shows that 50% of recurrences occur in the first 2 years after the procedure, with an increase of 25% at the end of 5 years. 6 15 21 This information was confirmed by evaluating the arthroscopic repair of Bankart lesions with a minimum follow-up of 2 years performed by our group, which observed 8.9% of failures and residual apprehension in 2.2%, 5 and another national study with the same follow-up time found rates of 11.7 and 24.46%, respectively. 22 It is noteworthy that the evaluation criteria are divergent and some authors consider a persistently positive apprehension test indicative of recurrence. 23 This factor was not considered in our study.

Several authors have demonstrated a satisfactory functional gain with arthroscopic Bankart surgery when evaluated in long-term follow-up. Considering the Carter-Rowe score postoperatively, our study found at the end of the evaluation period an average of 85.89 points, and this value is consistent with the results of other authors, whose mean ranged from 76.0 to 90.5 points. 7 8 13 24 25 Regarding the UCLA score at the end of the follow-up, our group found an average of 31.33 points, similar to the value found by Castagna et al., 8 who obtained an average of 32.1 points at the end of the evaluation period.

Aboalata et al. 7 demonstrated a direct relationship between surgical recurrences and the number of episodes of preoperative dislocations. Our study confirmed this trend with statistical significance and corroborates the importance of early surgical intervention. This proposal aims to reduce recurrences and consequent bone losses of the glenoid, already observed by several authors as a negative influence factor on the outcome of Bankart surgery. 26 27 28 Its impact can be observed in our results that found dislocation at the end of the follow-up in the 2 cases of the sample with bone Bankart.

Of the patients in the sample, 42.23% developed osteoarthrosis secondary to Bankart arthroscopic repair, a value similar to that reported in the literature, in which rates range from 39 to 80%. 8 10 23 29 30

In our opinion, the present study is the first in the national literature to report the results of arthroscopic Bankart with a minimum follow-up of 10 years. The main limitation refers to the retrospective character consisting of a series of cases composing a small sample, treated surgically at a time when the effects of bone losses on recurrences were underestimated and poorly quantified by the methods used.

Conclusions

In a minimum follow-up of 10 years, the recurrence rate of the arthroscopic Bankart procedure was of 22.20%, similar to that described in the literature. The number of preoperative recurrences was the main impacting factor in failures after surgery.

Introdução

A cirurgia de Bankart artroscópica tem apresentado menos complicações, tempo cirúrgico reduzido, menor morbidade e menos dor no pós-operatório quando comparada à cirurgia aberta. 1 2 3 Entretanto, foi observada uma deterioração dos seus resultados ao longo do tempo. Se, no seguimento curto, a recidiva oscila entre 8 e 11%, no seguimento longo ela se encontra entre 12,5 e 35%. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

O propósito do presente estudo é avaliar a taxa de recidiva e os fatores predisponentes à sua ocorrência em pacientes submetidos ao reparo artroscópico da lesão de Bankart com seguimento mínimo de 10 anos. Secundariamente, o estudo busca identificar se houve melhora dos escores funcionais com a cirurgia. Acreditamos que as taxas de recidiva estão próximas de 30% e que existam fatores predisponentes à falha cirúrgica.

Materiais e Métodos

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e não recebeu financiamento para sua realização. Os pacientes registraram sua anuência através do termo de consentimento livre e esclarecido.

O presente trabalho analisou de maneira retrospectiva pacientes submetidos à cirurgia de Bankart artroscópica como forma primária de tratamento da instabilidade anterior recidivante do ombro no período de janeiro de 1996 a novembro de 2009. As avaliações do final do seguimento foram feitas através de nova convocação dos pacientes. Foram incluídos pacientes com seguimento mínimo de 10 anos que apresentavam registro completo de suas informações. Foram excluídos pacientes com rotura completa associada do manguito rotador; aqueles que apresentavam uma perda óssea da glenóide > 25% mensurada pela radiografia na incidência de perfil de Bernageau, 16 além daqueles que possuíam diagnóstico de instabilidade multidirecional e os impossibilitados de completar todas as avaliações.

A mensuração da perda óssea glenoidal foi realizada através do método de perfil de Bernageau, conforme descrito em seu trabalho, avaliando o lado acometido através da imagem do “perfil estrito” da glenóide. Para tal, dividiu-se os 2 terços inferiores da glenóide em 4 partes iguais e, dessa forma, foi mensurado o percentual de perda óssea em < 25%, de 25 a 50%, de 50 a 75%; ou > 75%. 16

Para avaliação da osteoartrose, os pacientes realizaram radiografias de ombro na incidência anteroposterior verdadeira com o braço em rotação neutra. Os resultados foram classificados em 3 tipos, segundo Samilson et al.: 17 leve – osteófito < 3 mm; moderado – osteófito de 3 a 7 mm e suave irregularidade da superfície articular; grave – osteófito > 7 mm, perda do espaço articular e esclerose óssea.

Todos os procedimentos foram realizados em decúbito lateral sob anestesia geral e bloqueio do plexo braquial. Foram utilizados 3 portais artroscópicos (posterior, anterossuperior e anteroinferior) e ótica de 30°. O reparo das lesões foi executado com âncoras metálicas de 3,5 mm carregadas com fios de alta resistência.

Foram coletadas informações de prontuários como gênero, lateralidade, dominância, prática esportiva (pré- e pós-operatória), tipo de esporte (contato ou não contato), nível de participação (amador ou profissional), mecanismo de trauma e idade no primeiro episódio de instabilidade. Foram também registrados o tempo transcorrido entre o primeiro episódio de instabilidade e o tratamento cirúrgico, assim como a idade em que o procedimento foi realizado, o número de recidivas até sua realização e o retorno à prática esportiva.

Para avaliação funcional, foram utilizados os escores de Carter-Rowe e University of California, Los Angeles UCLA. 18 19 O primeiro foi avaliado de forma comparativa antes e após o procedimento cirúrgico. O segundo foi avaliado somente no pós-operatório. Os resultados do escore UCLA foram agrupados, sendo considerados pontuação excelente 34 e 35, bom 28 a 33, regular 21 a 27, e ruim < 20. Em relação ao escore de Carter-Rowe, foi considerado resultado excelente quando a pontuação foi de 90 a 100, bom de 75 a 89, razoável de 51 a 74, e ruim quando < 50 pontos.

O exame físico dos pacientes ao final do seguimento englobou a mensuração comparativa da rotação lateral dos ombros direito e esquerdo com membro aduzido junto ao corpo e utilização do goniômetro. Os mesmos ainda foram submetidos ao teste de apreensão anterior, sendo considerada positividade a iminência da instabilidade articular. A presença de dor não foi considerada positividade do teste. A análise de hiperfrouxidão capsuloligamentar foi realizada seguindo os critérios de Beighton et al. 20 Essa condição foi definida por uma pontuação do escore ≥ 4.

Foi considerado critério de recidiva pós-operatória a ocorrência de um novo episódio de luxação ou subluxação. Foi registrada a persistência da positividade no teste de apreensão sem a presença de recidiva, ressaltando que positividade desse teste isolada não foi considerada falha em nosso trabalho.

A avaliação estatística foi dividida na análise descritiva, de associação, e de regressão logística. As análises dos dados foram realizadas no programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 23.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). O teste utilizado para a análise das associações das variáveis qualitativas foi o teste de qui-quadrado de Pearson e o de Monte Carlo, quando necessário. Para a análise das associações das variáveis quantitativas, foram utilizados os testes de Kruskall-Wallis e U de Mann-Whitney. Regressão logística múltipla foi utilizada para identificar os principais fatores de risco associados à recidiva. O nível de significância utilizado em todo o estudo foi de 5%.

Resultados

Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, 41 pacientes (45 ombros) totalizaram a amostra. O tempo médio de seguimento foi de 14,89 anos (mínimo de 10 anos e máximo de 23 anos). As variáveis qualitativas e quantitativas podem ser observadas nas Tabelas 1 e 2 . As recidivas totalizaram 22,20% (9 luxações e 1 subluxação), sendo que em 2 destes casos havia lesões de Bankart ósseo < 25% da glenóide, e ambas evoluíram com luxação. Ao final do seguimento, quatro pacientes apresentavam teste de apreensão positivo.

Tabela 1

Caracterização clínica (variáveis qualitativas) da amostra

Variável		n	%
Gênero	MasculinoFeminino	347	82,9217,07
Lateralidade	DireitoEsquerdo	2322	51,1148,89
Dominância	DestroSinistro	356	85,3614,63
Hiperfrouxidão	SimNão	239	4,8795,12
Prática esportiva	SimNão	338	80,4819,51
Tipo de esporte	ContatoNão Contato	1716	51,5148,48
Nível da prática esportiva	AmadorProfissional	2310	69,6930,30
Mecanismo de trauma no primeiro episódio	TraumaConvulsãoOutros	4212	93,332,224,44

Tabela 2

Caracterização clínica (variáveis quantitativas) da amostra

Variável	n	Média	Desvio padrão	Mínimo	Máximo
Idade no primeiro episódio de luxação (anos)	45	28,60	11,35	12,00	62,00
Tempo entre primeiro episódio e cirurgia (anos)	45	3,37	5,32	0,04	25,00
Número de recidivas até a cirurgia	45	8,60	8,48	1,00	30,00
Idade no momento da cirurgia (anos)	45	31,76	11,10	18,00	63,00
Tempo entre cirurgia e recidiva (anos)	10	5,40	3,47	1,00	10,00
Idade na recidiva (anos)	10	34,20	9,13	24,00	49,00
Número de âncoras	45	3,13	0,73	2,00	5,00
Limitação de rotação lateral (graus)	45	7,38	8,59	0,00	30,00

Os resultados do escore Carter-Rowe estão evidenciados na Tabela 3 . Houve uma melhora de 46,11 pontos em média (de 39,79 para 85,89). Ao final do seguimento, o escore de UCLA totalizou 31,33 pontos em média. Desses, 19 pacientes apresentaram excelentes resultados, 17 foram classificados como bons, 7 apresentaram resultados regulares, e apenas 2 tiveram resultados ruins ( Tabela 4 ).

Tabela 3

Resultados do escore de Carter e Rowe

	Carter Rowe
	Pré-operatório	Pós-operatório
Excelente	1	34
Bom	1	2
Razoável	5	0
Ruim	38	9
Total de ombros operados	45	45

Tabela 4

Resultados do escore de UCLA ao final do seguimento

Variável		n	%
UCLA categorizado	Ruim	2	4,44
	Regular	7	15,56
	Bom	17	37,78
	Excelente	19	42,22

Abreviação: UCLA, Universidade da Califórnia, Los Angeles.

A artrose estava ausente em 41 ombros (91,11%) da amostra no período pré-operatório. Já no final do seguimento, 19 ombros (42,23%) operados apresentavam artrose, sendo 16 casos (35,56%) tipo 1, 3 casos (6,67%) do tipo 2 e nenhum caso tipo 3 ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Avaliação da presença de osteoartrose pela classificação de Samilson e Prieto

Variável		n	%
Samilson pré operatório	Ausência de artrose	41	91,11
	Artrose leve	4	8,89
Samilson ao fim do seguimento	Ausência de artrose	26	57,78
	Artrose leve	16	35,56
	Artrose moderada	3	6,67

Ao final do seguimento, 75,56% pacientes retornaram à prática esportiva, sendo predominantemente sem contato (61,76%) e de nível amador (52,94%).

Foi observada uma associação estatisticamente significativa entre o número de episódios de instabilidade antes da cirurgia e falha do procedimento de Bankart ( p  = 0,019).

A análise de regressão logística binária múltipla demonstrou que cada recidiva da instabilidade, no pré-operatório, está associada a um aumento na chance de falha cirúrgica em 1,118 vezes (intervalo de confiança [IC] 95%: 1,0–1,2; p  = 0,012).

Discussão

O presente estudo evidenciou 22,22% de falha do Bankart artroscópico ao final do seguimento mínimo de 10 anos, com ocorrência em média 5,4 anos após a cirurgia. Este achado condiz com a literatura, que demonstra taxas entre 12,5 e 35% quando avaliadas a longo prazo. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A literatura evidencia que 50% das recidivas ocorrem nos primeiros 2 anos após o procedimento, com acréscimo de 25% ao final de 5 anos. 6 15 21 Esta informação foi confirmada através de avaliação do reparo artroscópico de Bankart com seguimento mínimo de 2 anos realizada por nosso grupo, que observou 8,9% de falhas e apreensão residual em 2,2%, 5 sendo que outro trabalho nacional com o mesmo tempo de seguimento encontrou taxas de 11,7 e 24,46%, respectivamente. 22 Vale ressaltar que os critérios de avaliação são divergentes e que alguns autores consideram um teste de apreensão persistentemente positivo indicativo de recidiva. 23 Este fator não foi considerado em nosso trabalho.

Vários autores demonstraram um ganho funcional satisfatório com a realização da cirurgia de Bankart artroscópica quando avaliada em seguimento longo. Considerando o escore de Carter-Rowe pós-operatório, nosso estudo encontrou ao final do período de avaliação uma média de 85,89, e este valor condiz com os resultados de outros autores, cujas médias variaram entre 76,0 e 90,5. 7 8 13 24 25 Em relação ao escore de UCLA no final do seguimento, nosso grupo encontrou uma média de 31.33, semelhante ao valor encontrado por Castagna et al., 8 que obtiveram uma média de 32,1 ao final do período de avaliação.

Aboalata et al. 7 demonstraram relação direta entre as recidivas cirúrgicas e o número de episódios de luxações pré-operatórios. Nosso trabalho confirmou essa tendência com significância estatística e corrobora a importância de uma intervenção cirúrgica precoce. Essa proposta visa reduzir as recidivas e consequentes perdas ósseas da glenóide, já observadas por diversos autores como fator de influência negativa no resultado da cirurgia de Bankart. 26 27 28 Seu impacto pode ser observado em nossos resultados que constataram luxação ao final do seguimento nos 2 casos da amostra com Bankart ósseo.

Dos pacientes da amostra, 42,23% desenvolveram osteoartrose secundária ao reparo artroscópico de Bankart, valor semelhante ao que foi relatado na literatura, em que as taxas variam de 39 a 80%. 8 10 23 29 30

No nosso entendimento, o presente estudo representa o primeiro na literatura nacional a reportar os resultados do Bankart artroscópico com seguimento mínimo de 10 anos. A principal limitação refere-se ao caráter retrospectivo formado por uma série de casos compondo uma amostra pequena, tratada cirurgicamente em uma época em que os efeitos das perdas ósseas sobre as recidivas eram subestimados e precariamente quantificadas pelos métodos utilizados.

Conclusões

Em seguimento mínimo de 10 anos, a recidiva do procedimento de Bankart artroscópico foi de 22,20%, sendo semelhante ao descrito na literatura. O número de recidivas pré-operatórias foi o principal fator impactante nas falhas após a cirurgia.

Table 5

Evaluation of the presence of osteoarthrosis by the classification of Samilson and Prieto

Variable		n	%
Preoperative Samilson	Absence of arthrosis	41	91.11
	Mild arthrosis	4	8.89
Samilson at the end of the follow-up	Absence of arthrosis	26	57.78
	Mild arthrosis	16	35.56
	Moderate arthrosis	3	6.67