Occupation and maternal mortality in Brazil.

OBJECTIVE: To estimate maternal mortality ratio according to occupation in Brazil.
METHODS: This is a mortality study conducted with national data from the Mortality Information System (SIM) and the Live Birth Information System (SINASC) in 2015. Maternal mortality ratios were estimated according to the occupation recorded in death certificates, using the Brazilian Classification of Occupation (CBO), version 2002.
RESULTS: A total of 1,738 maternal deaths records were found, corresponding to a maternal mortality ratio of 57.6/100,000 live births. It varied among occupational groups, with higher estimates among service and agricultural workers, particularly for domestic workers (123.2/100,000 live births), followed by general agricultural workers (88.3/100,000 live births). Manicurists and nursing technicians also presented high maternal mortality ratio. Maternal occupation was not reported in 17.0% of SIM registers and in 13.2% of SINASC data. Inconsistent records of occupation were found."Housewife" prevailed in SIM (35.5%) and SINASC (39.1%).
CONCLUSIONS: Maternal mortality ratio differs by occupation, suggesting a work contribution, which requires further research focusing occupational risk factors. Socioeconomic factors are closely related to occupation, and their combination with work exposures and the poor access to health services need to be also addressed.

INTRODUCTION

The death of women in reproductive age, due to problems of pregnancy, childbirth or puerperium, is unacceptable as it is commonly preventable. Although the maternal mortality ratio (MMR) reduction is a global priority and the existing declining time trend, it has remains at high levels worldwide, as for 216/100,000 live births (LB) in 2015[1]. According to the 10th Revision of the International Classification of Diseases (ICD-10)[2], maternal death corresponds to “death during pregnancy or up to 42 days after the end of pregnancy, regardless of the duration or location of pregnancy, due to any cause related to or aggravated by pregnancy or by measures in relation to it.” Therefore, it does not include deaths from accidental causes. The codes used are from Chapter XV of ICD-10, “Pregnancy, Childbirth and Puerperium” (excluding codes O96 and O97), in addition to those that occurred during the pregnancy-puerperal status, specifically: disease caused by the human immunodeficiency virus (HIV; B20-B24), neoplasia of uncertain or unknown behavior of the placenta (D39.2), hypopituitarism (E23.0), puerperal osteomalacia (M83.0) obstetric tetanus (A34), and mental and behavioral disorders associated with puerperium (F53)[3].

In a systematic literature review[4], worldwide, direct causes of maternal death were the most common (73%), particularly hemorrhages (27.1%) and hypertension (14%), while abortion reaches 7.9%. Among the indirect causes, comorbidities predominated, especially HIV infection, corresponding to 5.5%. Factors related to health care, i.e., quality and access, were also analyzed, but with conflicting findings regarding the absence of prenatal care[5], reduced number of prenatal care visits[6] or other aspects of the services organization[7,8]. Research on factors associated with maternal death prevails in countries from the European Union and Africa, among other regions. Associated factors were young[8,9] or old age[6,10], single status[6,13], low schooling[5], rural housing[8], and belonging to ethnic minorities[12,15], specifically Black African or Caribbean[12], non-Western migrants, Suriname and Dutch Caribbean, other foreigners in the Netherlands[9], and non-natives in Spain[11]. Smoking was also most common among victims of maternal death[14]. In Brazil, maternal mortality ratio decreased from 2001 to 2012[16]. A study has shown the predominance of direct obstetric causes, especially hypertension, hemorrhages, puerperal infections and abortion[10], and the association of maternal death with limitations in quality and access to health services[10]. Morse et al.[10] also pointed to the maternal death relation with social inequalities, revealed by the higher risk among the black, those having lower education or low socioeconomic status. In general, the findings related to socioeconomic conditions suggest that poverty, analyzed with distinct variables, is associated with maternal death, and with vulnerable ethnic groups, migration or occupation, which may play the role of mediators or effect modifiers. Interestingly, despite the multiple evidence that exposure to occupational risk agents (such as chemical substances, physical overload and psychostressors, among others) affects maternal health, reproductive outcomes related to work are still poorly studied.

From few studies showing findings for occupation and maternal death, a number presents only proportions of occupations among cases, but no MMR estimates by occupational groups, in addition to large workers’ groups of types of placement in the labor market, which prevents an adequate understanding of the possible role of work for maternal death. In a study from Mexico, no association was found for unemployment and maternal death[6], or employment and maternal death in the United Kingdom[15] or France[7]. In Kenya, a study showed no maternal death differences between women having formal or informal employment when compared with the unemployed[5]. In Tanzania, no distinctions were found across occupations in business or agriculture trades or for those holding temporary jobs when compared with the unemployed[13]. However, with data from the United Kingdom, unemployed (mortality Odds ratio, ORM = 2.50; 95%CI 1.18–5.28)[14] or those having manual jobs (ORM = 2.19; 95%CI 1.03–4.68) had a higher risk of maternal death than those in managerial occupations[12]. In Brazil, only one study reported no association of paid jobs and maternal death in the city of Campinas, São Paulo[17]. Many of these studies were carried out with small number of subjects wich limits conclusions. This study aims at to estimate the maternal mortality ratio specific for occupational groups in Brazil.

METHODS

This is a descriptive study of maternal mortality in Brazil in the year 2015. Data sources were the Mortality Information System (SIM), composed by death certificates records, used to retrieve all maternal deaths, according to definition presented further. Live births were obtained from the Live Birth Information System (SINASC), corresponding to live birth declaration (LBD) records, both having national coverage. Anonymous individual databases, from SIM and SINASC, have open acess on the internet at the DATASUS. The referent population comprises all mothers who gave live births. The study population were 10 to 49 years of age, the childbearing age range. The study year corresponds to the one taken for the global evaluation of the Millennium Development Goals.

Maternal deaths cases correspond to SIM records having as the underlying cause, ICD-10 codes O00 to O99, excepting O96 (late maternal death), O97 (death from sequelae of direct obstetric cause), and also deaths considered maternal and non-accidental classified in other chapters (ICD-10 A34, F53, M83.0, B20 to B24, D39.2 and E23.0), with positive answers to questions 43 or 44 of the death certificate, indicating that death occurred with the pregnancy-puerperal cycle. The type of maternal death could be direct-obstetric, “caused by obstetric complications during pregnancy, childbirth or puerperium from interventions, omissions, incorrect treatment or a chain of events resulting from any of these causes” (ICD-10 O00.0 to O08.9, O11 to O23.9, O24.4, O26.0 to O92.7, D39.2, E23.0, F53 and M83.0), or indirect, “caused by diseases previous to pregnancy or which developed during this period, not related to direct obstetric causes, but aggravated by the physiological effects of pregnancy” (ICD-10 O10.0 to O10.9, O24.0 to O24.3, O24.9, O25, O98.0 to O99.8, A34 and B20 to B24), in addition to unspecified obstetric deaths, i.e., those coded as O95 ICD-10.

The central descriptive variable is the “main occupation”, registred in death certificates and LBD, which corresponds “to the type of job that the deceased has developed in most of her productive life.”[18] These two documents indicate that for retirees or unemployed, one must inform the last usual occupation.[18] There is also guidance to note “student” when “the person only studied, developing no regularly paid activity.”[18] The occupation is recorded using the Brazilian Classification of Occupations (CBO), which is based on the International Standardized Classification of Occupations (ISCO), under the responsibility of the International Labor Organization (ILO).

In CBO, occupations are distributed, classified, coded and named in a hierarchical structure, composed of great groups, main subgroups, subgroups, families and occupations (job titles), according to the number of digits used in the corresponding codes. The main occupation, registered in SIM and SINASC with CBO codes (version 2002), was analyzed according to great groups: 1) members of the armed forces, police and military firefighters; 2) senior members of public authorities, leaders of public interest organizations and companies, managers; 3) science and arts professionals; 4) mid-level technicians; 5) administrative service workers; 6) service workers, retail sellers from stores and supermarkets; 7) agricultural, forestry and fishing workers; 8) workers of industrial goods and services production; 9) workers in repair and maintenance services. In addition, although absent in CBO and conceptually inconsistent the following records were separately analyzed: 1) student; 2) housewife; 3) retired/pensioner; 4) unemployed. Moreover, when greater disaggregation was required, occupations were analyzed with codes having more than one digit.

Other descriptive variables were: age in years categorized as age groups (10–14, 15–19, 20–34, 35 and older), race/skin color (white, black, brown, others), marital status (single, married, consensual union, others, ignored), years of schooling (none, 1–3, 4–7, 8–11, 12 and more, ignored), state (Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Para, Amapá, Tocantins, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Paraíba Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás) and the Federal District, and country region (North, Northeast, Southeast, Midwest and South).

The maternal mortality ratio (MMR) corresponds to the division between the number of maternal deaths and the number of live births multiplied by 100,000 over a time unit. The overall and specific MMR were estimated by categories of the each descriptive variable. Based on the stratum-specific MMR, MMR ratios (MMR-R) were estimated for great groups of occupations, main subgroups and occupations, using as referent categories, science and arts professionals, and for the remaining, social and human sciences professionals, respectively. Diagnoses of the underlying cause of death, coded by the ICD-10, were analyzed using up to three digits.

Analyses were carried out with the Statistical Analysis Software, version 9.4. We also used Microsoft Office Excel, version 2007, worksheets for exploratory data analysis, and to setup tables. Because these are all secondary data retrieved from open access information systems, of universal coverage, it is not required approval by the National Commission of Ethics in Research (CONEP), Resolution No. 510, April 7, 2016.

RESULTS

In Brazil, in the year 2015, 1,738 maternal deaths and 3,017,203 live births were registered, corresponding to MMR=57.6 deaths per 100,000 LB. From the total, 17.0% death records from SIM and 13.2% from the mothers of live births database (SINASC) have no maternal occupation data. Table 1 shows that most maternal deaths were from the age group of 20 - 34 years (61.5%) had 8 - 11 years of schooling (40.0%), were single (47.5%) and have brown-skin color (53.9%).

Table 1

Distribution of maternal deaths and live births by maternal sociodemographic variables in Brazil, 2015.

Sociodemographic characteristics	Maternal deaths		Mothers of live births
	N	%	N	%
Age group in years
10–14	13	0.7	26,700	0.9
15–19	222	12.8	520,864	17.2
20–34	1,068	61.5	2,081,723	69.0
35 and older	435	25.0	387,916	12.9
Years of schooling
None	39	2.4	16,683	0.6
1–3	183	11.3	84,278	2.8
4–7	430	26.5	561,506	18.8
8–11	648	40.0	1,755,605	58.8
12 or more	175	10.8	553,180	18.5
Ignored	145	9.0	16,620	0.5
Marital status
Single	783	47.5	1,246,029	41.6
Married	485	29.4	990,620	33.0
Consensual union	268	16.3	710,362	23.7
Others	53	3.2	37,880	1.3
Ignored	60	3.6	12,231	0.4
Race/skin color
White	559	33.3	1,062,962	37.1
Black	176	10.5	149,906	5.2
Brown	903	53.9	1,616,650	56.5
Others	38	2.3	33,044	1.2

Note: Totals differ due to missing data.

Women living in the São Paulo state (17.9%) and the Southeast region (36.3%) prevailed among maternal deaths. Direct obstetric causes were the most common (66.5%), specifically eclampsia (9.4%), postpartum hemorrhage (7.3%), gestational hypertension (6.9%), obstetric embolism (4.0%), abnormalities of uterine contraction (3.8%), puerperal infection (3.6%), postpartum complications (2.9%), placental abruption (2.8%), other complications of labor and childbirth (2.2%), genitourinary tract infections (2.1%), ectopic pregnancy (2.0%) and abortion (2.0%). Infectious and parasitic maternal diseases contribute most for indirect causes (2.5%) and other maternal diseases that complicate pregnancy, childbirth and puerperium (24.3%). Obstetric deaths of unspecified cause corresponded to 2.5% of the total. Data not presented.

Table 2 shows that the highest MMR were estimated for the great occupational groups of service workers, retail sellers from stores and supermarkets (72.6/100,000 LB) and agricultural, forestry and fishing workers (61.9/100,000 LB); and minors MMR for science and arts professionals (30.0/100,000 LB) and administrative service workers (43.2/100,000 LB). The first two occupational groups mentioned had R MMR=2.4 and 2.1, a maternal death risk over twice higher than the referent group. The occupation data registered as “housewife” was the most frequent in both, SIM (35.6%) and SINASC (39.1%). The corresponding MMR for “housewives” was 52.4/100,000 LB. A total 31 cases of maternal deaths had occupation recorded as ignored.

Table 2

Distribution of maternal deaths (SIM) and live births (SINASC), maternal mortality ratio (MMR) and ratio of maternal mortality ratio (R MMR) specific to great groups of maternal occupation. Brazil, 2015.

Great groups (BCO 2002)	Maternal deaths		Mothers of live births		MMR (per 100,000 live births)	R MMR
	N	%	N	%
[2] Science and arts professionalsa	71	4.1	236,611	7.8	30.0	1.0 (referent)
[5] Service workersretail sellers from stores and supermarkets	209	12.0	287,787	9.5	72.6	2.4
[6] Agricultural, forestry and fishing workers	179	10.3	289,131	9.6	61.9	2.1
[4] Administrative service workers	89	5.1	206,175	6.8	43.2	1.4
[3] Mid-level technicians	58	3.3	117,282	3.9	49.5	1.7
[7-8] Workers of industrial goods and services production	37	2.1	71,927	2.4	51.4	1.7
[1] Senior members of the public authorities, leaders of public interest organizations and companies, managers	27	1.6	53,933	1.8	50.1	1.7
Housewifeb	618	35.6	1,180,364	39.1	52.4	1.7
Studentb	101	5.8	150,413	5.0	67.1	2.2
Others	22	1.3	18,083	0.6	-	-
Ignored	31	1.8	7,493	0.3	-	-
Missing	296	17.0	398,004	13.2	-	-
Total	1,738	100.0	3,017,203	100.0	57.6	-

CBO 2002: Brazilian Classification of Occupations 2002:

a Main subgroup of maternal occupation used as referent to estimate the R MMR.

b Categories that, although present in the information systems employed in the study, they are not occupations classified in the CBO 2002.

For cases with consistent occupation data, estimates of MMR and R MMR are presented according to the main subgroups of maternal occupations (Table 3). The services workers showed the highest MMR, 79.4/100,000 LB, followed by agricultural workers (68.0/100,000 LB) and medium-level technicians of biology, biochemistry, health and related sciences (67.8/100,000 LB). Domestic workers had the highest MMR (123.2/100,000 LB), with R MMR almost four times higher than the referent group, as shown in Table 3. Generally, agricultural workers also presented high values of MMR (88.3/100.00 LB), who had R MMR more than twice as high as the referent, as well as manicurists (84.7/100,000 LB), sales representatives (71.4/100,000 LB) and nursing technicians (65.1/100,000 LB).

Table 3

Maternal mortality ratio (MMR) and ratio of maternal mortality ratio (R MMR) by main subgroups and maternal occupations. Brazil, 2015.

Main subgroups and occupations (CBO 2002)	MMR (per 100,000 live births)	R MMR
[2] Science and arts professionals
[23] Social and human sciences professionalsa	26.2	1.0 (referent)
[25] Teaching professionals	45.1	1.7
[22] Biological sciences, health and related professionals	26.6	1.0
[5] Service workers, retail sellers from stores and supermarkets
[51] Service workers	79.4	3.0
[5121-05] Domestic worker	123.2	4.7
[5161-20] Manicurist	84.7	3.2
[52] Sellers and trade services providers	60.2	2.3
[5211-10] Retail Seller	53.5	2.0
[6] Agricultural, forestry and fishing workers
[62] Agricultural workers	68.0	2.6
[6210-05] General agricultural worker	88.3	3.4
[6220-20] Seasonal farm worker	59.0	2.3
[61] Producers in agricultural exploitation	40.0	1.5
[6120-05] Agricultural producer	45.1	1.7
[4] Administrative service workers
[41] Clerks	44.7	1.7
[4110-10] Administrative assistant	33.5	1.3
[42] Customer service workers	41.6	1.6
[4211-25] Cash Operator	38.0	1.5
[3] Mid-level technicians
[32] Mid-level technicians of biology, biochemistry, health and related sciences	67.8	2.6
[3222-05] Nursing technician	65.1	2.5
[35] Mid-level technicians in administrative sciences	42.7	1.6
[3547-05] Sales Representative	71.4	2.7
[7-8] Workers of industrial goods and services production
[76] Workers in the textile, tanning, clothing and graphic arts industries	54.4	2.1
[1] Senior members of the public authorities, leaders of public interest organizations and companies, managers
[14] Managers	56.3	2.1

CBO 2002: Brazilian Classification of Occupations 2002:

a main subgroup of maternal occupation used as a reference to estimate the R MMR.

The case series analysis showed that among the maternal deaths from the main subgroup of service workers, domestic services, in general, prevailed (45.3%), followed by beauty and personal care services (20.3%), and hospitality and food (13.5%). In the main subgroup of mid-level technicians of biology, biochemistry, health and related sciences, all maternal deaths were technicians from human health sciences. Among the maternal deaths records, the most common specific occupations (CBO six-digit codes) were: general agricultural worker (5.0%), seasonal farm worker (3.4%), maid (2.9%), retail seller (1.7%), cash operator (1.1%), agricultural producer (1.0%), administrative assistant (1.0%), sales representative (1.0%), nursing technician (0.9%) and manicurist (0.9%). Data not presented.

DISCUSSION

In Brazil, in 2015, maternal mortality ratio varied among occupational groups. The highest maternal death risk was estimated among service and agricultural workers, suggesting that work can contribute to the occurrence of these deaths occurrence, caused by work-related risks factors, or indirectly by low social status determined by job type. Domestic workers, who comprise the main subgroup of service workers, had the highest maternal death risk, as well as manicurists, from this same occupational subgroup. In the 2nd. rank of maternal mortality ratio we found general agricultural workers. Mid-level technicians of biology, biochemistry, health and related sciences hold estimates above the average national RMM, particularly nursing technicians. Distinctively, the lowest RMM estimate corresponds to great groups of science and arts professionals and administrative service workers. Among the direct obstetric causes of maternal deaths, eclampsia, postpartum hemorrhage and gestational hypertension prevailed; specific indirect causes were diseases of the mother that complicated pregnancy, childbirth and puerperium. Most victims were young, had brown skin colour, were single and from the low years of schooling group. Missing data of maternal occupation were observed in SIM and SINASC, as well as data recorded as ignored. Inconsistent registers of occupation, such as “housewife,” absent in CBO, were the most common among maternal deaths and mothers of live birth records.

In this study, the estimated raw MMR, not adjusted by Luizaga et al.[19] proposed factors, was 60% higher than 35.0/100,000 LB, the target defined in the Millennium Development Goals; it is also far higher than the Brazilian purpose of reaching 30.0/100,000 LB by 2030[a] under the Sustainable Development Goals agenda. The several strategies adopted in the country, mainly based on the expansion of obstetric care coverage and better training of operational staff did not seem to be fully implemented or effective.

Women’s occupation directly indicates their working conditions, and common jobs tasks indicates homogeneous groups for occupational risk factors. In addition, work-related risk factors could be mediator of socioeconomic status, commonly determined by the occupation level and job tasks. The literature reports that, jobs having high physical demands are associated with adverse pregnancy outcomes, such as spontaneous abortion[20] or preterm delivery, hypertension or pre-eclampsia[21] all of them correlated to maternal death. However, studies on direct occupational causes of maternal death are scarce. Occupation was a mediator variable in the McCarthy and Maine[22] report, who also observed an association of low social status and maternal death.

The higher estimates of MMR found in the great occupational groups of service workers, retail sellers from stores and supermarkets, and agricultural, forestry and fishing workers, suggest a combination role of socioeconomic inequalities and presumable occupational exposures affecting maternal health. Our findings are consistent with those found in the United Kingdom higher risk of maternal death in manual occupations than others[12]. In this investigation, the highest risk of maternal death was estimated among service workers, most (45.3%) domestic workers. They had a risk of maternal death almost four times higher than the referent group. Domestic workers are known for long working hours, commonly above eight hours a day and more than five days a week, in more than one workplace, although they have low wages[23]. A large study on the prevalence of occupational risk factors in pregnancy from Spain found more than 20% for orthostatism, lifting load above 5 kg, intense work rhythms, continuous attention, repetitive and monotonous tasks, work-related stress, lack of support from colleagues and supervisors, social isolation, excessive noise, extreme temperatures and humidity, electromagnetic fields and other physical risk agents[24]. Moreover, in the same study, expressive proportions of pregnant women were exposed to solvents, lead, pesticides, cleaning products, other chemical agents and biological agents[24]. Among domestic workers, physical overload and a few pauses for resting are common, or exposure to chemicals used in cleaning products, such as solvents, associated with increased risk for miscarriage[25]. These factors may contribute to adverse effects on maternal health, both combined or separately, contributing to the higher relative mortality reported for women from service jobs, especially those employed in domestic services.

The occupation subgroup of services also covers beauty and personal care jobs, particularly manicurists, who had higher MMR (84.7/100,000 LB) than the national average. Manicurists manipulate sharp and cutting tools and injuries may expose workers to blood and other materials contaminated by biological agents, such as hepatitis virus, among others. About 10% of the manicurists and pedicurists who undergone serum lab exams tested positive for hepatitis B virus (HBV) and hepatitis C virus (HCV), as reported by Oliveira and Focaccia[26], with data from São Paulo. Manicurists, hairdressers and beauticians, together are also potentially exposed to chemicals such as epoxys or resins and solvents, known to affect maternal health, while formaldehyde is associated with spontaneous abortion, pulmonary edema or pneumonia, complicating pregnancy, childbirth and puerperium[25].

In addition to the occupational groups of services, general agricultural workers had a risk of maternal death more than twice as higher as the referent group. A study[8] found that living in rural areas, common among farm workers, was associated with maternal death. Farming jobs are characterized by high physical demands in almost all tasks performed, in addition to exposure to excessive heat[27], contact with pesticides[28] – many of which are endocrine disruptors[29] – materials and biological agents[30,31] and animal injuries[31], among other factors that affect health. Little is known about the working conditions of farm worker women in Brazil, but an important feature is the “naturalization” of occupation, commonly considered only as “help” and not a true job. Therefore, women who work in agriculture, are not likely to be recognized as farm worker, being informed about occupational risks they face and how to prevention them, or whether exposed how they will compromise their health[30,31]. Access to adequate medical care, such as prenatal care, is commonly lower in rural areas[32], where precarious quality and provision of health services also prevail, which deserves further specific studies.

Another occupational group with MMR higher than the referent group was the mid-level technicians of biology, biochemistry, health and related sciences (67.8/100,000 LB), which comprises only workers from human health sciences. Nursing technicians had MMR of 65.1/100,000 LB, more than the double the comparison group, suggestive of underlying occupational factors. Health professionals, such as nursing technicians, are commonly exposed to high risk of being in contact to biological materials, including infectious agents that cause maternal death, such as HIV infection reported by Tlou et al.[33] with odds ratio mortality of 2.5 (95%CI 1.5–4.2). Other communicable diseases such as measles, rubella, chickenpox, tuberculosis, pertussis, meningitis, including also infections caused by influenza virus, cytomegalovirus, HBV, HCV and parvovirus B19[25] may be indirectly associated with maternal death. Other relevant occupational risk factors are long worktime, emotional and physical stress, exposure to anesthetic gases and radiation[34]associated with reproductive effects. Cesarean section, which is associated with hemorrhages, one of the most common causes of maternal death, is more frequent in nurses than in other workers[35].

However, most studies that addressed the analysis of employment or occupation and type of work did not find differences in the risk of maternal death when compared with referent groups[5], consistently with the findings of Cecatti et al.[17]. Conclusions are limited, because studies are from very distinct contexts, notably in culture and socioeconomic background, or type of occupations among other. Notably, most studies were conducted with very small samples and restricted statistical power.

The results of this study show occupation-related variation in maternal mortality ratio, suggesting that, in addition to the social determinants already known, working conditions may be relevant information for the prevention of this public health problem. SIM data are limited in scope for not allowing analyses that include factors known to be associated with maternal death, such as socioeconomic status, access, conditions and quality of prenatal care, or even occupation group, for adjustment or stratification. In this sense, our conclusions should be considered with caution. Among the methodological limits, under-registration of maternal death are likely to occur. This was shown by Luizaga et al.[19]: data on under-enumeration of maternal deaths from SIM, which although reducing, still reached 21.4%. Another relevant methodological limit is the poor quality and missing occupation data from SIM and SINASC. Missing data on occupation were more common in SIM than in SINASC, which may be a consequence of distinct informants used in each data source, revealing differences when these information systems are compared. In SIM, the occupation can be obtained from the deceased identification papers, available to the attestant, or information from someone close to them, while for SINASC the informant is the mother herself. Moreover, the registered occupation may not be the true, considering the large number of CBO codes to be consulted, limiting the registration, which support the need for better training for the attesting staff. This could be see in the large number of inconsistencies, such as the high proportion of “housewives” (35.5%).Although it is an occupation used for social security purposes, does not integrate the CBO. In Brazil, maternal occupation was also no longer recorded in 14.8% in live birth declarations[36]. Considering that the under-reporting of maternal deaths or missing occupation data are plausible and unequal across country regions and federation units, or occupations, biases may occur limiting the national estimates presented. The use of distinct data sources, SIM and SINASC, which have operational differences in data completion and flow, may lead to bias, although both are housed in DATASUS and subject to similar control and retrieving mechanisms. Moreover, although the investigation of maternal deaths has been advancing across the country, it has been implemented heterogeneously; however, it did not occur in the occupation field record.

Research on occupational determinants of maternal death requires investments, especially for studies conducted with detailed primary data on working and socioeconomic conditions, among others. The findings of this study may contribute to a better visibility of the problem and alert to new contributions aimed at the most vulnerable occupational groups. Efficient strategies, in this sense, should integrate lawsuits and supervision, regulations and implementation of special programs, in addition to legislation aimed to guarantee human and labor rights.

INTRODUÇÃO

A morte de mulheres em idade reprodutiva, decorrente de problemas da gravidez, parto ou puerpério, é inaceitável por ser comumente evitável. Apesar de a redução da razão de mortalidade materna (RMM) ser prioridade global e haver uma tendência geral de queda, vem se mantendo ainda em níveis elevados mundialmente, como o de 216/100.000 nascidos vivos (NV) em 2015[1]. Segundo a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)[2], morte materna corresponde à “morte durante a gestação ou até 42 dias após o término da gestação, independente da duração ou da localização da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas em relação a ela”. Portanto, não inclui as ocorridas por causas acidentais. Os códigos utilizados são do Capítulo XV da CID-10, “Gravidez, Parto e Puerpério” (excluídos os códigos O96 e O97), além das que comprovadamente ocorreram durante o estado gravídico-puerperal, especificamente: doença causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV; B20-B24), neoplasia de comportamento incerto ou desconhecido da placenta (D39.2), hipopituitarismo (E23.0), osteomalácia puerperal (M83.0), tétano obstétrico (A34) e transtornos mentais e comportamentais associados ao puerpério (F53)[3].

Em uma revisão sistemática de literatura recente[4], no mundo, as causas diretas da morte materna foram as mais comuns (73%), entre as quais destacaram-se as hemorragias (27,1%) e doenças hipertensivas (14%), enquanto o aborto representou 7,9%. Entre as causas indiretas predominaram as comorbidades, especialmente a infecção pelo HIV, que contribuiu com 5,5%. Analisaram-se também fatores relativos ao cuidado, qualidade e acesso, com achados controversos em relação à ausência de atendimento pré-natal[5], número reduzido de consultas[6] ou outros aspectos da organização dos serviços[7,8]. Pesquisas sobre fatores associados à morte materna se concentraram em países da União Europeia e África, entre outras regiões. Fatores associados foram a idade jovem[8,9] e mais avançada[6,10], o estado civil solteira[6,13], a baixa escolaridade[5], residência em área rural[8] e pertencimento a minorias étnicas[12,15], especificamente negros africanos ou caribenhos[12], migrantes não ocidentais, do Suriname e Caribe holandês, demais estrangeiros na Holanda[9] e não nativos na Espanha[11]. O hábito de fumar também foi mais comum entre as mulheres vítimas de morte materna[14]. No Brasil, a mortalidade materna apresentou tendência de queda entre 2001 e 2012[16]. Um estudo demonstrou a predominância de causas obstétricas diretas, especialmente as doenças hipertensivas, hemorragias, infecções puerperais e o aborto[10], e associação da morte materna com limitações da qualidade e do acesso aos serviços de saúde[10]. Morse et al.[10] também apontaram para a relação com as desigualdades sociais, evidente no risco maior de morte materna para mulheres negras, de menor escolaridade ou de baixo nível socioeconômico. Em geral, os achados relativos às condições socioeconômicas sugerem que a pobreza, analisada com diferentes variáveis, se associa à morte materna, bem como a grupos étnicos vulneráveis, a migração ou mesmo a ocupação, que podem ser mediadoras ou modificadoras de efeito. Interessante é que, a despeito das múltiplas evidências de que a exposição a agentes de risco ocupacionais (como substâncias químicas, sobrecarga física e psicoestressores, entre outros) afeta a saúde materna, os desfechos reprodutivos relacionados ao trabalho são ainda pouco estudados.

Entre os raros estudos que mostram achados ocupacionais para a morte materna, boa parte limita-se à apresentação de proporções de ocupações entre os casos mas não mostram estimativas da RMM por grupos de ocupação, ou realizou apenas comparações de grandes grupos relativos à inserção no mercado de trabalho, o que impede a adequada compreensão sobre o possível papel do trabalho na morte materna. Em um estudo realizado no México, não houve associação entre desemprego e morte materna[6], assim como não houve associação entre emprego e a morte materna no Reino Unido[15] e na França[7]. No Quênia, também não foram encontradas diferenças na morte materna entre mulheres com emprego formal e informal quando comparadas às desempregadas[5], nem na Tanzânia, ao serem analisados grupos ocupacionais de negócios, agricultura e com vínculos temporários em comparação ao grupo de desempregadas[13]. Todavia, com dados do Reino Unido, verificou-se que mulheres desempregadas (Odds ratio da mortalidade, MOR = 2,50; IC95% 1,18–5,28)[14] ou em atividades de trabalho manual (MOR = 2,19; IC95% 1,03–4,68) apresentavam maior risco de morte materna quando comparadas às de ocupações administrativas[12]. No Brasil, apenas um estudo apresentou achados de não associação com o emprego remunerado no município de Campinas, São Paulo[17]. Muitos desses estudos foram conduzidos com amostras pequenas que limitam as conclusões. Neste estudo, pretende-se estimar a razão de mortalidade materna por grupo ocupacional no Brasil.

MÉTODOS

Este é um estudo descritivo da mortalidade materna no Brasil para o ano de 2015. A fonte de dados foi o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), que congrega registros de declarações de óbito (DO), dos quais foram selecionados os óbitos maternos, conforme definição adiante. Dados sobre nascidos vivos foram obtidos do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), dos registros de declaração de nascido vivo (DNV), ambos para todo o território nacional. Bases de dados individuados, anônimos, do SIM e Sinasc estão disponíveis publicamente no Datasus. A população de referência compreende todas as mães de nascidos vivos. A população de estudo tinha idade entre 10 e 49 anos (idade fértil). O ano de estudo foi escolhido por ser o da avaliação global dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio.

Casos de morte por causa materna correspondem a registros no SIM classificados segundo o Capítulo XV da CID-10, códigos de O00 a O99, com exceção dos códigos O96 (morte materna tardia) e O97 (morte por sequela de causa obstétrica direta), e também as mortes consideradas maternas e não acidentais classificadas em outros capítulos (CID-10 A34, F53, M83.0, B20 a B24, D39.2 e E23.0), com respostas positivas às questões 43 ou 44 da DO, indicando que a morte ocorreu no ciclo gravídico-puerperal. O tipo de morte materna poderia ser obstétrica direta, “que ocorre por complicações obstétricas durante gravidez, parto ou puerpério devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de qualquer dessas causas” (CID-10 O00.0 a O08.9, O11 a O23.9, O24.4, O26.0 a O92.7, D39.2, E23.0, F53 e M83.0), ou indireta, “resultante de doenças que existiam antes da gestação ou que se desenvolveram durante esse período, não provocadas por causas obstétricas diretas, mas agravadas pelos efeitos fisiológicos da gravidez” (CID-10 O10.0 a O10.9, O24.0 a O24.3, O24.9, O25, O98.0 a O99.8, A34 e B20 a B24), além de obstétrica não especificada, que abrange óbitos codificados pela CID-10 como O95.

A variável descritora principal é a ocupação habitual, presente na DO e DNV, que corresponde “ao tipo de trabalho que o falecido desenvolveu na maior parte da sua vida produtiva”[18]. Nesses dois documentos indica-se que para aposentadas ou desempregadas deve-se informar a última ocupação habitual[18]. Há também a orientação para anotar “estudante” quando “apenas estudava e não desenvolvia nenhuma atividade regularmente remunerada”[18]. A ocupação é registrada empregando-se a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), que se baseia na International Standardized Classification of Occupations (ISCO), de responsabilidade da Organização Internacional do Trabalho (OIT).

Na CBO, as ocupações são distribuídas e classificadas em uma estrutura hierárquica, composta por grandes grupos, subgrupos principais, subgrupos, famílias e ocupações, nominados de acordo com o número de dígitos dos códigos. A ocupação, registrada no SIM e Sinasc com os códigos da CBO (versão 2002), foi analisada segundo grandes grupos: 1) membros das forças armadas, policiais e bombeiros militares; 2) membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de interesse público e de empresas, gerentes; 3) profissionais das ciências e das artes; 4) técnicos de nível médio; 5) trabalhadores de serviços administrativos; 6) trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados; 7) trabalhadores agropecuários, florestais e da pesca; 8) trabalhadores da produção de bens e serviços industriais; 9) trabalhadores em serviços de reparação e manutenção. Além desses, foram considerados os seguintes grupos de “ocupações”, assim denominados, ainda que inconsistentes do ponto de vista conceitual e da CBO: 1) estudante; 2) dona de casa; 3) aposentada/pensionista; 4) desempregada. Ademais, quando necessária maior desagregação, a ocupação foi analisada com códigos de mais de um dígito.

Outras variáveis descritoras são: idade em anos classificada em faixa etária (10–14, 15–19, 20–34, 35 e mais), raça/cor (branca, preta, parda, outras), estado civil (solteira, casada, união consensual, outros, ignorado), escolaridade em anos de estudo (nenhum, 1–3, 4–7, 8–11, 12 e mais, ignorada), procedência por unidade da federação (Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Para, Amapá, Tocantins, Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás, Distrito Federal) e região geográfica (Norte, Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e Sul).

A razão de mortalidade materna (RMM) corresponde à divisão entre o número de mortes maternas e o de nascidos vivos multiplicada por 100 mil. Estimou-se a RMM geral e a específica para as categorias das variáveis descritoras. Posteriormente, calculou-se a partir da RMM específica a razão da RMM (R RMM) para os grandes grupos, subgrupos principais e ocupações, utilizando-se como referência para os primeiros as profissionais das ciências e das artes e para os demais as profissionais das ciências sociais e humanas. Diagnósticos da causa básica de óbito, codificados pela CID-10, foram analisados de acordo com as categorias de três caracteres.

As análises foram realizadas com o programa estatístico Statistical Analysis Software, versão 9.4. Também foi utilizado o programa Microsoft Office Excel, versão 2007, para tabulação e análise exploratória dos dados, apresentados em forma de tabelas. Por se tratar de estudo com dados secundários extraídos de sistemas de informação de cobertura universal e acesso público, não foi necessária a submissão à Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), conforme a Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016.

RESULTADOS

No Brasil, em 2015, foram registrados 1.738 óbitos maternos e 3.017.203 nascidos vivos, o que corresponde a uma RMM de 57,6 óbitos a cada 100 mil NV nesse ano. Houve dados faltantes para a ocupação materna em 17,0% dos registros de óbitos no SIM e 13,2% das mães de nascidos vivos no SINASC. Na Tabela 1 observa-se que a maior parte das mortes maternas representava mulheres de 20 a 34 anos de idade (61,5%) e 8 a 11 anos de estudo (40,0%), solteiras (47,5%) e pardas (53,9%).

Tabela 1

Distribuição dos óbitos maternos e nascidos vivos por variáveis sociodemográficas maternas no Brasil, 2015.

Variáveis sociodemográficas	Óbitos maternos		Mães de nascidos vivos
	N	%	N	%
Faixa etária em anos
10–14	13	0,7	26.700	0,9
15–19	222	12,8	520.864	17,2
20–34	1.068	61,5	2.081.723	69,0
35 e mais	435	25,0	387.916	12,9
Anos de estudo
Nenhum	39	2,4	16.683	0,6
1–3	183	11,3	84.278	2,8
4–7	430	26,5	561.506	18,8
8–11	648	40,0	1.755.605	58,8
12 e mais	175	10,8	553.180	18,5
Ignorado	145	9,0	16.620	0,5
Estado civil
Solteira	783	47,5	1.246.029	41,6
Casada	485	29,4	990.620	33,0
União consensual	268	16,3	710.362	23,7
Outros	53	3,2	37.880	1,3
Ignorado	60	3,6	12.231	0,4
Raça/cor
Branca	559	33,3	1.062.962	37,1
Preta	176	10,5	149.906	5,2
Parda	903	53,9	1.616.650	56,5
Outras	38	2,3	33.044	1,2

Nota: Totais diferem devido a dados sociodemográficos faltantes.

Mulheres procedentes do estado de São Paulo (17,9%) e da região Sudeste (36,3%) predominaram entre os óbitos maternos. Causas obstétricas diretas foram as mais prevalentes (66,5%), especificamente a eclampsia (9,4%), hemorragia pós-parto (7,3%), hipertensão gestacional (6,9%), embolia de origem obstétrica (4,0%), anormalidades da contração uterina (3,8%), infecção puerperal (3,6%), complicações do puerpério (2,9%), descolamento prematuro de placenta (2,8%), outras complicações do trabalho de parto e do parto (2,2%), infecções do trato geniturinário (2,1%), gravidez ectópica (2,0%) e aborto (2,0%). Predominaram entre as causas indiretas as doenças infecciosas e parasitárias maternas (2,5%) e outras doenças da mãe que complicam a gravidez, o parto e o puerpério (24,3%). Mortes obstétricas de causa não especificada corresponderam a 2,5% do total. Esses dados não foram apresentados.

Na Tabela 2 verifica-se que as maiores RMM foram estimadas para os grandes grupos ocupacionais das trabalhadoras dos serviços, vendedoras do comércio em lojas e mercados (72,6/100.000 NV) e trabalhadoras agropecuárias, florestais e da pesca (61,9/100.000 NV); e os menores para as profissionais das ciências e das artes (30,0/100.000 NV) e trabalhadoras de serviços administrativos (43,2/100.000 NV). Os dois primeiros grupos ocupacionais mencionados tiveram R RMM 2,4 e 2,1 maiores que o grande grupo de referência. Dentre os registros no campo ocupação, “dona de casa” foi o mais frequente no SIM (35,6%) e no Sinasc (39,1%). Sob essa denominação ocupacional, a RMM correspondente foi de 52,4/100.000 NV. Foram 31 casos de mortes maternas com registros de ocupação ignorada.

Tabela 2

Distribuição de óbitos maternos (SIM) e nascidos vivos (Sinasc), razão de mortalidade materna (RMM) e razão da razão de mortalidade materna (R RMM) específicas por grandes grupos de ocupação materna. Brasil, 2015.

Grandes grupos (CBO 2002)	Óbitos maternos		Mães de nascidos vivos		RMM (por 100.000 nascidos vivos)	R RMM
	N	%	N	%
[2] Profissionais das ciências e das artesa	71	4,1	236.611	7,8	30,0	1,0 (referente)
[5] Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados	209	12,0	287.787	9,5	72,6	2,4
[6] Trabalhadores agropecuários, florestais e da pesca	179	10,3	289.131	9,6	61,9	2,1
[4] Trabalhadores de serviços administrativos	89	5,1	206.175	6,8	43,2	1,4
[3] Técnicos de nível médio	58	3,3	117.282	3,9	49,5	1,7
[7-8] Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais	37	2,1	71.927	2,4	51,4	1,7
[1] Membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de interesse público e de empresas, gerentes	27	1,6	53.933	1,8	50,1	1,7
Dona de casab	618	35,6	1.180.364	39,1	52,4	1,7
Estudanteb	101	5,8	150.413	5,0	67,1	2,2
Outros	22	1,3	18.083	0,6	-	-
Ignorada	31	1,8	7.493	0,3	-	-
Sem informação	296	17,0	398.004	13,2	-	-
Total	1.738	100,0	3.017.203	100,0	57,6	-

CBO 2002: Classificação Brasileira de Ocupações de 2002

a Grande grupo de ocupação materna utilizado como referência para estimar a R RMM.

b Categorias que, embora estejam presentes nos sistemas de informação empregados no estudo, não são ocupações classificadas na CBO 2002.

Para os casos com informações ocupacionais consistentes, apresentam-se estimativas da RMM e R RMM de acordo com subgrupos principais de ocupações maternas (Tabela 3). As trabalhadoras dos serviços apresentaram a maior RMM, 79,4/100.000 NV, seguidas das trabalhadoras classificadas na exploração agropecuária (68,0/100.000 NV) e técnicas de nível médio das ciências biológicas, bioquímicas, da saúde e afins (67,8/100.000 NV). Empregadas em serviços domésticos tiveram a mais alta RMM (123,2/100.000 NV), com R RMM quase quatro vezes maior que o grupo de referência, conforme apresentado na Tabela 3. Também apresentaram valores elevados da RMM as trabalhadoras da agropecuária em geral (88,3/100.00 0NV), que tiveram R RMM mais de duas vezes maior do que o referente, bem como manicures (84,7/100.000 NV), representantes comerciais autônomas (71,4/100.000 NV) e técnicas de enfermagem (65,1/100.000 NV).

Tabela 3

Razão de mortalidade materna (RMM) e razão da razão de mortalidade materna (R RMM) específicas por subgrupos principais e ocupações maternas. Brasil, 2015.

Subgrupos principais e ocupações (CBO 2002)	RMM (por 100.000 nascidos vivos)	R RMM
[2] Profissionais das ciências e das artes
[23] Profissionais das ciências sociais e humanasa	26,2	1,0 (referente)
[25] Profissionais do ensino	45,1	1,7
[22] Profissionais das ciências biológicas, da saúde e afins	26,6	1,0
[5] Trabalhadores dos serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados
[51] Trabalhadores dos serviços	79,4	3,0
[5121-05] Empregado doméstico nos serviços gerais	123,2	4,7
[5161-20] Manicure	84,7	3,2
[52] Vendedores e prestadores dos serviços do comércio	60,2	2,3
[5211-10] Vendedor de comércio varejista	53,5	2,0
[6] Trabalhadores agropecuárias, florestais e da pesca
[62] Trabalhadores na exploração agropecuária	68,0	2,6
[6210-05] Trabalhador agropecuário em geral	88,3	3,4
[6220-20] Trabalhador volante da agricultura	59,0	2,3
[61] Produtores na exploração agropecuária	40,0	1,5
[6120-05] Produtor agrícola polivalente	45,1	1,7
[4] Trabalhadores de serviços administrativos
[41] Escriturários	44,7	1,7
[4110-10] Assistente administrativo	33,5	1,3
[42] Trabalhadores de atendimento ao público	41,6	1,6
[4211-25] Operador de caixa	38,0	1,5
[3] Técnicos de nível médio
[32] Técnicos de nível médio das ciências biológicas, bioquímicas, da saúde e afins	67,8	2,6
[3222-05] Técnico de enfermagem	65,1	2,5
[35] Técnicos de nível médio nas ciências administrativas	42,7	1,6
[3547-05] Representante comercial autônomo	71,4	2,7
[7-8] Trabalhadores da produção de bens e serviços industriais
[76] Trabalhadores nas indústrias têxtil, do curtimento, do vestuário e das artes gráficas	54,4	2,1
[1] Membros superiores do poder público, dirigentes de organizações de interesse público e de empresas, gerentes
[14] Gerentes	56,3	2,1

CBO 2002: Classificação Brasileira de Ocupações de 2002

a Subgrupo principal de ocupação materna utilizado como referência para estimar a R RMM.

A análise da casuística mostrou que, entre as mortes maternas do subgrupo principal de trabalhadoras dos serviços, predominaram as empregadas em serviços domésticos em geral (45,3%), dos serviços de embelezamento e cuidados pessoais (20,3%) e de hotelaria e alimentação (13,5%). No subgrupo principal das técnicas de nível médio das ciências biológicas, bioquímicas, da saúde e afins, 100% dos óbitos maternos foram de técnicas da ciência da saúde humana. Entre os registros de óbitos maternos, as ocupações específicas (com códigos de seis dígitos na CBO) mais frequentes foram: trabalhadora agropecuária em geral (5,0%), trabalhadora volante da agricultura (3,4%), empregada doméstica (2,9%), vendedora de comércio varejista (1,7%), operadora de caixa (1,1%), produtora agrícola polivalente (1,0%), assistente administrativa (1,0%), representante comercial autônoma (1,0%), técnica de enfermagem (0,9%) e manicure (0,9%). Esses dados não foram apresentados.

DISCUSSÃO

No Brasil, em 2015, a razão de mortalidade materna variou entre as categorias ocupacionais, com as maiores estimativas para as trabalhadoras de serviços e da agropecuária, achados sugestivos de que o trabalho pode influenciar a ocorrência desses óbitos, seja por fatores de riscos relacionados à atividade ocupacional, ou pelas desigualdades sociais determinadas pelo tipo de trabalho. Empregadas domésticas, que integram o subgrupo principal das trabalhadoras de serviços, apresentaram o maior risco de morte materna, como também as manicures deste mesmo subgrupo. Em segundo lugar ficaram as trabalhadoras agropecuárias em geral. Com estimativas acima da média nacional situaram-se as técnicas de nível médio das ciências biológicas, bioquímicas, da saúde e afins, especificamente as técnicas de enfermagem. Distintamente, a menor estimativa corresponde aos grandes grupos das profissionais das ciências e das artes e trabalhadoras de serviços administrativos. Entre as causas obstétricas diretas prevaleceram a eclampsia, hemorragia pós-parto e hipertensão gestacional; entre as indiretas, doenças da mãe que complicaram a gravidez, o parto e o puerpério. A maior parte era de mulheres jovens, pardas, solteiras e de baixa instrução. Dados faltantes de ocupação materna foram observados no SIM e Sinasc, como também o registro como ignorada. Registros inconsistentes da ocupação, como “dona de casa”, não incluídos na CBO, foram os mais frequentes entre os óbitos maternos e mães de nascidos vivos.

Neste estudo, a RMM geral estimada, sem a aplicação de fatores de correção empregada por Luizaga et al.[19], foi 60% superior à meta de 35,0/100.000 NV definida nos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, como também distante da meta brasileira de 30,0/100.000 NV até 2030[a] para os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável. As diferentes estratégias adotadas no país, sustentadas principalmente na ampliação da cobertura do atendimento em obstetrícia e capacitação do corpo funcional das instituições de saúde, parecem não ter sido implementadas ou efetivas.

A ocupação da mulher indica diretamente as condições de trabalho, ao representar grupos homogêneos de fatores de riscos ocupacionais, além da mediação do status socioeconômico comumente determinado pela qualificação do emprego e atividade ocupacional. Na literatura, altas demandas físicas no trabalho se associam a efeitos adversos na gestação, como o aborto espontâneo[20] ou o parto pré-termo e hipertensão ou pré-eclampsia[21] envolvidos na morte materna. Estudos sobre causas diretamente ocupacionais da morte materna são escassos. Mas a ocupação foi encontrada como variável de mediação por McCarthy e Maine[22] que observaram para o efeito da condição social na determinação da morte materna.

As maiores estimativas da RMM apresentadas pelos grandes grupos ocupacionais das trabalhadoras dos serviços, vendedoras do comércio em lojas e mercados e trabalhadoras agropecuárias, florestais e da pesca sugerem desigualdades socioeconômicas e prováveis exposições ocupacionais que afetam a saúde materna. Esses achados são consistentes com os encontrados no Reino Unido de que mulheres que trabalhavam em atividades manuais tiveram maior risco de morte materna que as demais[12]. Nesta investigação, o maior risco de morte materna foi estimado entre trabalhadoras dos serviços, entre as quais grande parte (45,3%) é representada por trabalhadoras dos serviços domésticos em geral. As empregadas domésticas tiveram risco de morte materna quase quatro vezes maior que o grupo de referência. As condições de trabalho desse grupo são conhecidas por extensas jornadas de trabalho, comumente acima de oito horas diárias e mais de cinco dias por semana, em mais de um local de trabalho e com baixos salários[23]. Um amplo estudo sobre a prevalência de fatores de risco ocupacionais na gravidez desenvolvido na Espanha estimou valores acima de 20% para ortostatismo, elevação de carga acima de 5 kg, ritmos intensos de trabalho, exigência de atenção constante, tarefas repetitivas e monótonas, estresse laboral, falta de apoio de colegas e supervisores, isolamento social, ruído excessivo, temperaturas extremas e umidade, campos eletromagnéticos e outros agentes de risco físico[24]. Ademais, nesse mesmo estudo estimaram-se expressivas proporções de gestantes expostas a solventes, chumbo, pesticidas, produtos de limpeza, outros agentes químicos e agentes biológicos[24]. No emprego em serviços domésticos são comuns excessos de carga física e poucas pausas para descanso, como também a exposição a produtos químicos presentes em materiais de limpeza, a exemplo de solventes, que se associam ao aumento de risco para o aborto espontâneo[25]. Combinados ou separadamente, esses fatores podem contribuir para efeitos adversos sobre a saúde materna, concorrendo para a maior mortalidade relativa do grupo de trabalhadoras dos serviços, em especial das empregadas em serviços domésticos.

O subgrupo ocupacional de serviços também abrange atividades de embelezamento e cuidados pessoais, com destaque para as manicures, que apresentaram elevada RMM (84,7/100.000 NV) em relação à média nacional. Manicures manipulam instrumentos e materiais perfurocortantes, e acidentes com lesões podem gerar o contato com sangue e outros materiais contaminados por agentes biológicos causadores de doenças, como as hepatites, entre outras. Cerca de 10% das manicures e pedicures avaliadas tinham sorologia positiva para o vírus da hepatite B (VHB) e vírus da hepatite C (VHC) no estudo de Oliveira e Focaccia[26], realizado em São Paulo. Juntamente com cabelereiras e esteticistas, essas profissionais também estão potencialmente expostas a produtos químicos, como epóxis ou resinas e solventes, conhecidos por afetarem a saúde materna, enquanto o formaldeído se associa ao aborto espontâneo, edema pulmonar ou pneumonia, complicando a gravidez, o parto e puerpério[25].

Além dos grupos ocupacionais de serviços, trabalhadoras da agropecuária em geral tiveram risco de morte materna mais de duas vezes maior que as do grupo de referência. Em um estudo[8] foi encontrada associação de residência na área rural, comum em agricultoras, com a morte materna. Essa ocupação se caracteriza por altas exigências físicas em quase todas as atividades envolvidas, além de exposição ao calor excessivo[27], contato com agrotóxicos[28] – muitos dos quais são disruptores endócrinos[29] –, materiais e agentes biológicos[30,31] e acidentes com animais[31], entre outros fatores que afetam a saúde. Pouco se sabe sobre as condições de trabalho de agricultoras no Brasil, mas um aspecto importante é a “naturalização” da ocupação, considerada comumente apenas como “ajuda” e não trabalho de fato. Com isso, mulheres que exercem atividades na agricultura, ao não serem reconhecidas como agricultoras não são informadas sobre os agentes de risco ocupacionais e medidas de prevenção, nem que são expostas a esses fatores que comprometem sua saúde[30,31]. O acesso à assistência médica adequada, como o pré-natal, comumente é menor em áreas rurais[32], onde prevalecem também a precariedade da qualidade e oferta de serviços de saúde, o que merece estudos específicos.

Um outro grupo ocupacional afetado por RMM em maior nível que o de referência foi o das técnicas de nível médio das ciências biológicas, bioquímicas, da saúde e afins (67,8/100.000 NV), que compreendia apenas trabalhadoras das ciências da saúde humana e afins. Técnicas de enfermagem apresentaram a RMM de 65,1/100.000 NV, mais que o dobro do grupo de comparação, o que sugere fatores ocupacionais envolvidos. Profissionais de saúde, a exemplo das técnicas de enfermagem, estão comumente expostas a situações que favorecem a ocorrência de acidentes de trabalho com exposição potencial a materiais biológicos, entre os quais agentes infecciosos que causam morte materna, como a infecção por HIV relatada por Tlou et al.[33] com a odds ratio da mortalidade de 2,5, (IC95% 1,5–4,2). Outras doenças transmissíveis como o sarampo, rubéola, varicela, tuberculose, coqueluche, meningite, incluindo também as infecções causadas pelo vírus da influenza, citomegalovírus, VHB, VHC e parvovírus B19[25] podem se associar indiretamente à morte materna. Outros fatores de riscos ocupacionais relevantes são as jornadas prolongadas, estresse emocional e físico, exposição a gases anestésicos e radiação[34], associados a efeitos reprodutivos. A realização de parto por cesariana, que se associa a hemorragias, uma das causas mais comuns de morte materna, é mais frequente em enfermeiras que nas demais trabalhadoras[35].

Entretanto, a maior parte dos estudos que trataram da análise de emprego ou ocupação e tipo de vínculo de trabalho não encontraram diferenças no risco de morte materna quando comparados a grupos de referência[5], em concordância com os achados de Cecatti et al.[17]. As conclusões referentes às comparações desses resultados de estudos conduzidos em contextos bastante diversos – notadamente nos aspectos culturais, socioeconômicos e, consequentemente, do tipo de ocupação – são limitadas. Vale notar que grande parte desses estudos foram realizados com amostras muito pequenas e restrito poder estatístico.

Os achados do presente estudo mostram variações ocupacionais na razão de mortalidade materna, sugerindo que, além dos determinantes sociais já conhecidos, condições de trabalho podem ser informações importantes para a prevenção desse problema de saúde pública. Os dados do SIM têm escopo limitado por não permitirem análises que incluam fatores conhecidamente associados à morte materna, como o nível socioeconômico, condições de acesso e qualidade da atenção pré-natal, ou mesmo especificidades da ocupação, para ajuste ou estratificação. Nesse sentido, as conclusões devem ser consideradas com cautela. Dentre os limites metodológicos, é possível ter havido sub-registro de casos de morte materna. Esse problema foi demonstrado por Luizaga et al.[19]: ao estimar subenumeração de mortes maternas do SIM, que embora tenha se reduzido, ainda chegou a 21,4%. Um outro entrave metodológico relevante é a má qualidade e falta dos registros da ocupação no SIM e Sinasc, como foi documentado nos resultados deste estudo. Dados faltantes da ocupação foram mais comuns no SIM que no Sinasc, o que pode ser consequência da diferença de informantes relativa à fonte de dados, provocando assimetrias entre esses sistemas de informação. No SIM, a ocupação pode ser obtida de documentos da falecida, disponíveis para o atestante, ou de informação de alguém próximo, enquanto para o Sinasc a informante é a própria mãe. Além disso, a ocupação registrada pode não ser a verdadeira, considerando-se que as diferenças entre as múltiplas denominações e códigos da CBO limitam a real identificação e consequentemente o registro, o que remete à necessidade de melhor treinamento dos atestantes. Isso ficou evidente no grande número de registros inconsistentes, como a alta proporção de “donas de casa” (35,5%), que, embora seja uma ocupação empregada para fins previdenciários, não integra a CBO. No Brasil, a ocupação materna também deixou de ser registrada em 14,8% nas declarações de nascidos vivos[36]. Como é plausível a ocorrência desigual desses problemas de sub-registro de óbitos maternos ou a falta de dados sobre a ocupação entre regiões, unidades da federação ou entre as próprias ocupações, vieses podem ocorrer e distorcer os resultados nacionais apresentados. Uma outra possível origem de vieses é o uso de diferentes fontes, SIM e Sinasc, que podem ter diferenças operacionais no registro e fluxo de dados, embora ambas estejam abrigadas no Datasus e sujeitas a mecanismos de controle e implantação semelhantes. Ademais, a investigação de óbitos maternos vem avançando no país, ainda que de forma heterogênea; todavia, isso não vem ocorrendo no registro do campo ocupação.

A pesquisa sobre determinantes ocupacionais da morte materna necessita de investimentos, especialmente para estudos conduzidos com dados primários, detalhados, sobre as condições de trabalho e socioeconômicas, dentre outras. Os achados deste estudo podem contribuir para uma melhor visibilidade do problema e alertar para novos aportes voltados para grupos ocupacionais mais vulneráveis. Estratégias eficientes, nesse sentido, devem integrar ações judiciais e de fiscalização, regulamentações e a implementação de programas especiais, além de legislação destinada a garantir direitos humanos e trabalhistas.